Erytrocytimmunisering under graviditet

RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
1 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Erytrocytimmunisering under graviditet
Sammanfattning
Beskrivning av erytrocytimmunisering under graviditet, screening,
handläggning av provsvar, gränsvärden samt behandling.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Bakgrund ...................................................................................................... 2
Förutsättningar ............................................................................................. 2
Screening för erytrocytimmunisering på barnmorskemottagning .............. 2
Provtagning ......................................................................................... 3
Erytrocytantikroppar – bedömning ........................................................... 3
Bedömning av titer enligt IAT, allmänt ...................................................... 4
Genomförande ............................................................................................. 4
Handläggning RhD-negativa gravida utan erytrocytimmunisering ............ 4
Handläggning gravida med immunisering mot RhD ................................. 4
Handläggning av RhD-immuniserade gravida med positivt fetalt RhD
samt övriga erytrocytimmuniserade gravida ............................................. 5
Handläggning, övriga provsvar från Transfusionsmedicin ........................ 6
Handläggning av RhD-immuniserade gravida med positivt fetalt RhD och
titer på ≥ 64 på antenatalmottagningen .................................................... 6
Kvantifiering av antikroppar ................................................................. 6
Gränsvärden för åtgärder .................................................................... 6
Ultraljud med bedömning av tecken till fetal anemi och HDFN............. 6
ACM-PSV < 1,30 MoM: ....................................................................... 7
ACM-PSV 1,30-1,50 MoM ................................................................... 7
ACM-PSV > 1,50 MoM: ....................................................................... 7
ACM-PSV ≥ 1,7 MoM: ......................................................................... 7
Diagnoser ................................................................................................ 7
Åtgärdskoder ........................................................................................... 7
Dokumentinformation ................................................................................... 9
Länkförteckning ............................................................................................ 9
Nyheter i denna uppdatering
Blodgruppering (ABO- och RhD-bestämning och antikroppsscreening) utförs
på alla gravida två gånger under graviditeten.
Blodgruppering på RhD-negativa gravida i vecka 35 utgår.
Provtagning av fetalt RhD i maternellt blod på gravida med RhDimmunisering.
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
2 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Bakgrund
Erytrocytimmunisering innebär att kvinnans immunsystem kommit i kontakt
med främmande erytrocytantigen och har bildat irreguljära antikroppar av
IgG-klass. Om barnafadern är enkel anlagsbärare (heterozygot) för anlaget är
risken 50 % att fostret har antigenet. Om han är dubbel anlagsbärare
(homozygot) har även fostret antigenet som kan stimulera antikroppsvaret
hos modern. IgG-antikroppar passerar över placenta och binder till fostrets
erytrocyter om antigenet finns där. Detta kan leda till nedbrytning av
erytrocyter och anemi. Allvarlighetsgraden kan variera från mild hemolys till
svår sjukdom (hemolytisk sjukdom hos foster eller nyfödda, HDFN). Bland
vanliga orsaker till immunisering är tidigare transfusioner, spontan fetomaternell blödning under tidigare graviditet eller förlossning, sen abort,
trauma, amniocentes och vändningsförsök. I analysen ”blodgruppering”
(blgr) ingår ABO- och RhD-bestämning samt screening för irreguljära
erytrocytantikroppar. Detta innebär att man testar patientens plasma mot
några kända testblodkroppar med Indirekt Antiglobulin Test (IAT). IAT
innebär att patientens IgG-antikroppar fäster till motsvarande antigen hos
testblodkropparna utan agglutination (sensibilisering). För att få en synlig
positiv reaktion tillsätts därefter ett antiglobulin (sekundär antikropp) riktat
mot IgG-antikroppar.
På patienter med redan kända erytrocytantikroppar eller de som utfaller
positivt i antikroppsscreening utförs en utvidgad IAT-utredning mot paneler
av kända testblodkroppar. Direkt Antiglobulin Test (DAT) utförs alltid i
samband med antikroppsundersökning. Positivt DAT innebär att röda
blodkroppar är mantlade av globuliner (antikroppar och/eller komplement) in
vivo. Risken för fosterpåverkan varierar beroende av typ och koncentration
av erytrocytantikroppen. Noggrann uppföljning av den gravida kvinnans
irreguljära antikroppar, fosterövervakning och tillgång till högspecialiserad
behandling är väsentliga för god prognos. Rutinen att genom blodprov på den
RhD-negativa gravida kvinnan undersöka om fostret är RhD-positivt eller
RhD-negativt införs nu. Om fostret är RhD-negativt kan man avstå
ytterligare undersökning av RhD-immunisering under graviditeten. Alla
andra erytrocytimmuniseringar följs noggrant under graviditet för att i tid
upptäcka fall med risk för allvarliga komplikationer. Nedan och i
flödesschema benämns antikroppar mot RhD, RhC, Rhc, RhE och Rhe
endast med respektive bokstav
(-D, C, -c, E-, -e).
Förutsättningar
Screening för erytrocytimmunisering på barnmorskemottagning
För kvinnor med tidigare allvarlig immunisering, oavsett antikroppstiter,
remitteras kvinnan till antenatalenheten på KK för vårdplanering så tidigt
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
3 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
som möjligt i graviditet. Kan handläggas via kontaktlistan, kräver ej
akutkontakt med jouren.
Provtagning
Provtagning sker enligt Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2009:29).

Graviditetsvecka 10+0-12+6:
- Två EDTA-rör tas på alla gravida för blodgruppering och screening
av erytrocytantikroppar. Angivet intervall är optimalt för provtagning
men om kvinnan av någon anledning kommer senare för inskrivning
tas provet så snart som möjligt.
 Graviditetsvecka 27+0-29+6:
- Två EDTA-rör tas på alla gravida för screening av erytrocytantikroppar.
Följande information anges på remissen för varje prov som sänds till
Transfusionsmedicin:





Om RhD-profylax har givits de senaste sex månaderna, helst med datum,
detta för att rätt tolka serologiska fynd.
Om kvinnan tidigare varit gravid.
Tidigare transfusioner.
Ägg- eller spermiedonation eller stamcellstransplantation.
Aktuell graviditetsvecka och beräknat förlossningsdatum (enligt
önskemål från Transfusionsmedicin).
Erytrocytantikroppar – bedömning






Erytrocytantikroppar med hög aktivitet (risk för svår HDFN):
Anti-D, -K, -c
Erytrocytantikroppar med möjlig hög aktivitet:
Anti-C, -e, -E, -k, Fya, Fyb, -U
Erytrocytantikroppar med låg aktivitet (möjlig utveckling av mild
HDFN):
Anti-Cw, -f, -Jka, -Jkb, -M,-S, -s, -G, -Lua, -Lub, -Kpa, -Kpb, -Yta, -Coa,
-Cob, -Ge2,3
Det finns även andra ovanliga antikroppar som kan behöva följas upp,
enligt ordination från Transfusionsmedicin.
Köldagglutininer, anti-P1, -Lea och -Leb är antikroppar av IgM-typ som
inte passerar placenta. De ger aldrig upphov till hemolys hos fostret.
Antikroppar i ABO-systemet fångas inte i screening för irreguljära
antikroppar och åtgärdas därför inte under graviditet. De kan vara kliniskt
relevanta i fall av ABO-inkompatibilitet mamma-barn, vilket kan
upptäckas om det nyfödda barnet utreds för hyperbilirubinemi eller
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
4 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
hemolys. Vid konstaterad erytrocytimmunisering analyseras
antikroppstitern.
Bedömning av titer enligt IAT, allmänt
Titer 1-8:
Ingen fosterpåverkan, men indikation för fortsatt
provtagning.
Titer 16-32:
Sannolikt ingen allvarlig fosterpåverkan men
hyperbilirubinemi förekommer ofta, med behov av
ljusbehandling efter förlossning.
Titer ≥64:
Skärpt övervakning med mätning av blodflödeshastigheten i
arteria cerebri media. Neonatalt blodbyte kan bli aktuellt.
Titer ≥ 128:
Indikation för övervakning med flödeshastighet arteria
cerebri media. Intrauterin transfusion/neonatalt blodbyte kan
bli aktuellt.
Titer > 1000:
Högriskpatient.
Specialfall:



Anti-D: se nedan ”Handläggning, gravida med immunisering mot RhD”.
Anti -K och -c: noggrann uppföljning krävs oavsett titer.
Titer ≥ 64 före vecka 18 av någon antikropp eller en väsentlig
titerstegring (≥ 2 titersteg) kan vara kliniskt relevant och innebära hög
risk för allvarlig HDFN.
Genomförande
Handläggning RhD-negativa gravida utan erytrocytimmunisering



Patienten informeras om att hon kommer att få Rh-profylax efter
förlossningen om barnet är RhD-positivt (se separat PM).
Dokumentera avvikande provsvar i MHV3, genom att skriva av texten på
provsvaret.
Provtagning graviditetsvecka 29, enligt ovan.
Handläggning gravida med immunisering mot RhD
Handläggs av obstetrisk specialist. Fetal RhD-typning (realtids-PCR) skall
göras för att bedöma om antikropparna har relevans för den aktuella
graviditeten. Analysen utförs på Karolinska Universitetssjukhuset/Stockholm
och måste ha anlänt där senast 3 dygn efter provtagningen, varför kontakt
skall tas med laboratoriet i Borås för att ordna tidseffektiv provtagning och
transport.
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
5 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Provet tas i 1 st EDTA-rör (7 ml, välfyllt rör) efter vecka 10+0. Remissen
finns för utskrift under följande länk:
http://karolinska.se/contentassets/e8b80a1469c1486191754d835ab46125/rem
iss-for-fetal-rhd-screening.pdf
Remissen skall vara ifylld med:





Kvinnans personuppgifter
Identitetskontroll
Uppgift om tidigare graviditeter
Beräknad partus
Datum för eventuell given Rh-profylax
Provet skickas till:
Karolinska Universitetssjukhuset
Huddinge Transfusionsmedicin C2:58
141 86 Stockholm
Följande svarsalternativ förekommer:
Fetalt RhD negativt: Transfusionsmedicin anger på svaret att kontrollprov
för fetalt RhD (1 EDTA-rör) önskas graviditetsvecka 20 för att verifiera
negativt fetalt RhD. Följ rutinen ovan för bestämning av fetalt RhD, då även
detta prov skickas till Stockholm. Om kontrollprovet är negativt behövs inga
fler prov förrän vecka 29. Syftet med provet i vecka 29 är att utesluta
immunisering mot andra erytrocytantikroppar.
Fetalt RhD positivt: Remiss till antenatalmottagningen. Fortsatt
övervakning enligt nedan. Detta gäller även i avvaktan på resultat av taget
fetalt RhD-prov.
Handläggning av RhD-immuniserade gravida med positivt
fetalt RhD samt övriga erytrocytimmuniserade gravida







Anti-c eller anti-K oavsett titer: remiss till antenatalmottagning för
vårdplanering
Titer < 32 av anti-D: blgr var 4:e vecka
Titer = 32 av anti-D: blgr var 2:a vecka
Titer ≥ 64 av anti-D: remiss till antenatalmottagning
Titer < 64 av övrig högaktiv (se ovan) erytrocytantikropp: blgr var 4:e
vecka
Titer < 64 av lågaktiv (se ovan) erytrocytantikropp: blgr var 8:e vecka
Titer ≥ 64 av hög- eller lågaktiv erytrocytantikropp: remiss till
antenatalmottagning för vårdplanering
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
6 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik

Ovanliga immuniseringar (ej nämnda ovan), oavsett titer: remiss till
antenatalmottagning för vårdplanering
Samtliga provsvar på immuniserade gravida kvinnor visas via söndagslistan
för läkare som dokumenterar i MHV3 att hen tagit del av svaret och ordinerar
provtagningsintervallet enligt ovan.
Remiss till antenatalmottagningen vid ovan angiven titer skrivs av
barnmorska. Läkare på antenatalmottagningen ansvarar, i samråd med läkare
på Transfusionsmedicin för utredning, uppföljning och ordination avseende
immuniseringen.
Vårdplan och ordination dokumenteras i journalen.
Vid titer ≥ 64 av RhD utförs kvantifiering av anti-D på samma rör (nytt prov
behövs ej) och svaret skickas till antenatalmottagningen, men inte längre till
BMM.
Handläggning, övriga provsvar från Transfusionsmedicin
Om transfusionsmedicin anger att barnafadern ska provtas avseende blgr +
fenotyp (= antigenet den gravida har antikroppar mot) ska på barnafaderns
remiss (vanlig blgr-remiss) skrivas ´”Partner till personnummer XXXXXXXXXX, immuniserad”.
Handläggning av RhD-immuniserade gravida med positivt
fetalt RhD och titer på ≥ 64 på antenatalmottagningen
Kvantifiering av antikroppar
Koncentration av IgG (µg/ml) i blod vid Rh-immunisering är en känslig
metod att utvärdera blodgruppsimmuniserings-graden. Kvantifiering utförs
vid titer > 64
Kvantifiering < 0,8 µg/ml; inga svåra fall av hemolytisk sjukdom hos fostret
Kvantifiering 0,8 – 1,4 µg/ml; allvarlig sjukdom kan ej uteslutas
Kvantifiering > 1,4 µg/ml; hög risk för hemolytisk sjukdom
Gränsvärden för åtgärder
Titer IAT ≥64 och/eller kvantifiering ≥ 0,8 µg/ml är cutoff nivåer för
intervention under graviditet. Cutoff för värden på maximala
flödeshastigheten i arteria cerebri media är beroende av gestationslängd.
Ultraljud med bedömning av tecken till fetal anemi och HDFN
 Förekomst av ascites, pleuravätska, perikardvätsak, subkutana ödem?
 Fetal hjärtfrekvens
 Fetal rörelser
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
7 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik

Flöde i arteria cerebri media (ACM): maximal systolisk flödeshastighet
(peak systolic velocity PSV) korrelerar med graden för anemi. OBS!: för
korrekt mätning av flödeshastighet bör insonationsvinkeln vara så nära 0
som möjligt, använd vinkelkorrektur i flödesfönstret!
ACM-PSV < 1,30 MoM:
 Ingen anemi
 Undersökningen utförs varannan vecka
 Patienten induceras efter v 37+0
ACM-PSV 1,30-1,50 MoM
 Sannolikt mild/måttlig anemi
 Undersökningen utförs varje vecka
 Patienten induceras efter v 37+0
ACM-PSV > 1,50 MoM:
 Svår fetal anemi möjligt:
- före v 35+0: kontakt med Centrum för Fostermedicin Karolinska
universitetssjukhuset Huddinge (tel: 08-5858 1620 kl 8-21 alla dagar)
för planering av intrauterin transfusion (IUT)
- efter v 35+0: undersökningen utförs 2 gånger per vecka, CTG vid
varje besökstillfälle, förlossning övervägs
ACM-PSV ≥ 1,7 MoM:
 Kvinnan ska förlösas direkt om > 35+0
Diagnoser
O36.0
Vård av blivande moder för Rh immunisering (avser anti-D,
anti-C, anti-c, anti-E, anti-e)
O36.1
Vård av blivande moder för annan immunisering (avser alla
andra erytrocytantikroppar)
O36.2
Vård av blivande moder för hydrops fetalis (om orsakad av
immunisering bör det kombineras med någon av koderna ovan)
Z36.5
Prenatal undersökning avseende immunisering
Åtgärdskoder
DR026
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
Rh-profylax
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
8 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
AM016
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet
Obstetriskt ultraljud med dopplerundersökning av andra fetala
kärl
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-09-07
28079
9 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Förlossningsenhet
2016-07-13
2018-07-13
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Kvinnoklinik
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Antje Johannsmeyer, Mödrahälsovårdsöverläkare, Kvinnokliniken, Södra
Älvsborgs sjukhus
Fastställt av
Serney Bööj, verksamhetschef
Nyckelord
Graviditet, immunisering, erytrocytimmunisering, blodgrupp, RhD, HDFN
(hemolytic disease of the fetus and newborn)
Länkförteckning

www.gravimm.se (Stockholms PM, kontaktuppgifter, patientinformation)
Dokumentbenämning
Erytrocytimmunisering under graviditet