Screeningsundersökning av gravida för blodgruppsimmunisering på
MVC.
•
•
•
Första besöket på MVC; Endast vid tidigare känd immunisering göras blodgruppering med
antikroppsundersökning.
Graviditetsvecka 25; Antikroppsundersökning på alla.
Graviditetsvecka 35; Antikroppsundersökning på alla Rh-negativa kvinnor.
I Sydöstra sjukvårdsregionen i Sverige bedöms blodgrupps-immuniseringens art och eventuella
svårighetsgrad på avdelningen för
Transfusionsmedicin & Klinisk Immunologi
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Tel 013 – 22 32 70
och
Kvinnokliniken i Östergötland
Universitetssjukhuset
581 85 Linköping
Tel 013 – 22 20 00
Vid förekomst av klinisk betydelsefull immunisering med risk för hemolytisk
sjukdom
rapporteras svaret varje vecka till dels respektive MVC dels Kvinnoklinikens medicinsk
ansvariga i blodgruppsimmunisering. Sistnämnda kontakter remitterande MVC och modern i
de fall där det rekommenderas fortsatt bedömning med ultraljud, navelsträngsprov
(cordocentes), behandling (IVIg, plasmaferes) eller induktion av förlossning (ev. i Linköping).
Tests för mätning av förekomst av antikroppar:
# DAT = Direkt agglutinationstest: antikroppar (vanligen av IgM-typ) som direkt
agglutinerer erytrocyter som bär respektive blodgruppsantigen på cellytan.
# IAT = Indirekte agglutinationstest: antikroppar (vanligen av IgG-typ) som inte kan
agglutinera erytrocyter genom att binda sig till sitt antigen. Dessa antikroppar binder sig enbart
till antigenet (sensibilisering). För att invitro få synlig agglutination måste man tillsätta
antiglobulin serum innehållande fex anti-IgG eller anti-C3d. Härmed kan antikropparna som
finns i serum binda ihop sensibiliserade erytrocyter och först då sker en agglutination.
Blodgruppsantikroppar
IgG-typ:
Rhesus-systemet; anti-c, -C, -Cw, -D, -E, -e,
Kell-systemet; anti-K, -k,
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
011-22 33 29
[email protected]
Duffy-systemet; anti-Fya, -Fyb,
Kidd-systemet; anti-Jka, -Jkb,
MNS-systemet; anti-S, -s,
ABO-systemet; fångas INTE i rutinscreening! Endast av klinisk betydelse för barnet om
modern har blodgrupp O och anti-A respektiva anti-B titer ≥120. Ingen åtgärd under
graviditeten.
IgM-typ:
Ex P, Lewis (Le), Köldagglutinin har ringa eller ingen betydelse och föranleder ingen kontroll
eller provtagning under graviditeten.
Bedömning av immuniseringens svårighetsgrad
Titer enl agglutinationstest.
Titer 1-8 saknar betydelse.
Titer 16-32 tycks ej påverka barnet så att blodbyte behövs efter förlossningen, men
hyperbilirubinemi förekommer ofta.
Titer ≥ 64 blodbyte kan bli aktuellt.
Titer > 1000 högrisk!
Kvantifiering.
Koncentrationen av IgG (μg/ml) i blod vid Rh-immunisering är en känslig metod att utvärdera
blodgruppsimmuniserings -graden. Kvantifiering utförs vid titer > 32.
Kvantifiering < 0,8 finns ingen svåra fall av hemolytisk sjukdom rapporterad.
Kvantifiering 0,8-1,4 ”gråzon”.
Kvantifiering > 1,4 hög risk för hemolytisk sjukdom.
Provtagningsregler
Provtagning var 14:e dag: titer ≥16 för IgG-antikroppar. Om antikroppsspecificiteten är c, D,
Kell följs titern från titer 1.
Provtagning en gång/månad: Titer 1-8 för IgG-antikroppar. Undantag c, D, Kell, enl ovan.
Vid antikroppstiter < 1 för IgG.
Ingen upprepad provtagning: Vid IgM antikroppar.
Isogrupper av IgG
IgG1-4, kan identifiera subklasser av immuniseringer som anses mer aggressiva.
IgG3 är även vid låga koncentrationer allvarlig och aktiva åtgärder bör övervägas tidigare
under förloppet.
IgG4 passerar snabbt över placenta.
Faderns blodgrupp
bör alltid inkluderas vid blodgruppsimmunisering.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
011-22 33 29
[email protected]
Fostrets blodgrupp
kan mätas antigen genom cordocentes eller i maternellt blod mha. ännu inte utvärderad metod
(Lund).
Cordocentes (navelsträngsblodprov)
vid kvantifiering > 0,7 i maternellt blod kan cordocentes övervägas för bedömning av fetalt
Hb.
DAT positivt foster?
Nej ⇒ Fostret är inte immuniserad.
Ja ⇒ Fetalt Hb avgör behandling enl nedan.
Graviditet < 36:
Fetalt Hb > 100 g/L ⇒ lätt påverkat foster, IVIg, antikroppsmätning/vecka, cordocentes/v.a.v.
Fetalt Hb 70-100 g/L ⇒ måttligt påverkat foster, förlossning, IVIg eller intruterin transfusion.
Fetalt Hb < 70 g/L ⇒ svårt påverkat foster, förlossning eller intrauterin transfusion.
Graviditet > 36:
Kvantifiering > 0,7 ⇒ Förlossning
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
011-22 33 29
[email protected]
Hög dos immunglobulin-behandling (IVIg), Plasmaferes
Inaktivering eller elimination av antikroppar mot blodgruppsantigen kan påbörjas vid höga
kvantifieringar, över 1,5 eller högre med IVIg eller i utvalda sällsynta fall plasmaferes.
Provtagningsintervallet om 2 veckor grundar sig på att den aktuella fetala antikroppshalten är
ungefär den som modern hade 14 dagar tidigare.
Blodgruppsimmunisering av typ anti-c, -D och -Kell följs från låga titrar pga. att dessa
specificiteter är aggressiva med risk för intrauterin sjukdom och fosterdöd vid snabb
titerökning.
Titerintervallet 1-8 kan bero på andra förklaringar än aktuell blodgruppsimmunisering, såsom
tidigare blodtransfusion med tillförsel av antikroppar. För alla specificiteter är det tillräckligt
att upptäcka ev titerökning inom 4 veckor. Undantag: anti-c, -D, -Kell!
Titer < 1 kräver känslig mätteknik och det räcker att inom 4 veckor påvisa ev. titerökning.
IgM passerar ej placenta
Bevakningslista
Om ett titer/kvantifieringsvärde rapporteras ut blir mamman automatisk uppsatt på
bevakningslista och bedöms enligt ovan.
Gränsvärden för åtgärder
Titer ≥128 och/eller kvantifiering ≥0,7 är cut-off nivåer för intervention under graviditet. Titer
och kvantifiering bedöms alltid tillsamman (enl ovan), men kvantifieringsvärdet är mer
associerad till fostersjukdom pga. känsligare analysteknik utan subjektiv variation av
mätresultat eller teknik som kan förekomma vid titeranalys.
Åtgärder vid förlossningen när modern är Rh-negativ eller immuniserad
Om modern är Rh-negativ men INTE immuniserad tas navelvenprov för blodgruppering och
DAT (direkt Coomb´s test) för analys under dagtid.
Om modern är immuniserad bestäms akut i navelvenprov från barnet: Hb, EVF,
blodgruppering och DAT.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
011-22 33 29
[email protected]
Prevention av Rh-immunisering när kvinnan är Rh-negativ och inte immuniserad
Vid medicinsk avbrytande av graviditet, spontant abort i tidig graviditet utan kirurgisk
intervention (1:a trimester) ges ingen Rhesonativ.
Vid kirurgisk ingrepp i tidig graviditet (1:a trimester) vid spontan abort, legal abort eller
extrauterin graviditet samt vid amniocentes, chorion-villi biopsi ges 125 μg Rhesonativ (antiD) intramuskulärt.
Vid graviditetskomplikationer eller kirurgisk intervention i senare graviditet (fr.o.m. 2:a
trimester), t.ex. abruptio placentae, placenta praevia, intrauterin fosterdöd, legal abort,
amniocentes, cordocentes, extern vändning av foster ges 250 μg Rhesonativ (anti-D)
intramuskulärt.
Vid Rh-negativa kvinnor med Rh-positiva nyfödda barn ges inom 48-72 timmar efter
förlossningen 250 μg Rhesonativ (anti-D) intramuskulärt.
Postadress
Besöksadress
Telefon, sekr
E-post
Kvinnokliniken
Vrinnevisjukhuset
601 82 Norrköping
Gamla Övägen
011-22 33 29
[email protected]
