Blodgruppsimmunisering, handläggning under graviditet

MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-01-21
9687-2
1 (5)
Blodgruppsimmunisering, handläggning under graviditet
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Provtagning för Blodgruppering med antikroppsundersökning sker:
 Vid inskrivningsbesöket på MVC
- inför fosterdiagnostik
- alla Rh negativa
- immunisering vid tidigare graviditet
 Alla i graviditetsvecka 25
 Alla i graviditetsvecka 35
Vid förekomst av antikroppar bedöms svaret på Specialistmödravården och en
planering för vidare provtagning skrives i MHV 3 under immuniseringssökord samt en
notering i patientnoteringar. I de fall MVC inte har obstetrix datajournal skickas en
kopia på anteckningen till berörd MVC. Patientens barnmorska kallar patienten för ny
provtagning. Vid immunisering av betydelse skall barnafadern blodgrupperas och
hans zygoti fastställas. Om barnafadern saknar aktuellt antigen finns ingen risk för
hemolytisk sjukdom hos fostret. Om barnafadern är homozygot skall graviditeten
följas enligt nedan. Om barnafadern är heterozygot skall graviditeten följas enligt
nedan men i de fall det gäller RhD kan fostrets blodgrupp i utvalda fall analyseras via
fetalt DNA i maternell plasma. 2 EDTA rör skickas till Transfusionsmedicin, Huddinge,
Universitetssjukhus, 141 86 Huddinge (08-585 85 211/08-585 85 206) och skall
analyseras inom 48 timmar.
Tester för mätning av förekomst av antikroppar
 IAT = Indirekt Antiglobulin Test: påvisar så kallade irreguljära antikroppar i
patientens plasma. Dessa antikroppar är i regel av IgG-typ. På laboratoriet testas
(in vitro) förekomst av och specificitet hos ev maternella antikroppar genom
tillsättning av test- erythrocyter samt antiglobulin reagens (riktade mot IgG samt
C3d) varvid en agglutination av test-erythrocyter erhålls vid förekomst av IgGantikroppar.
 DAT = Direkt agglutinationstest: används i detta sammanhang för att påvisa
antikroppsbeklädda erythrocyter hos fostret/barnet vid cordocentes eller efter
förlossning vid en immunisering.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Annette Gunnarsson
Stellan Högstedt
Stellan Högstedt
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-01-21
9687-2
2 (5)
Blodgruppsimmunisering, handläggning under graviditet
Blodgruppsantikroppar
IgG-typ:
 Rhesus-systemet; anti-c, -C, -Cw, -D, -E, -e,
 Kell-systemet; anti-K, -k, -Kpa, -Kpb
 Duffy-systemet; anti-Fya, -Fyb,
 Kidd-systemet; anti-Jka, -Jkb,
 MNS-systemet; anti-S, -s,
ABO-systemet; fångas INTE i rutinscreening! Ger ej immunisering under graviditet.
Endast av klinisk betydelse för barnet om modern har blodgrupp O och IgG anti-A
respektive anti-B titer ≥120. Observans för bilirubinstegring hos barnet efter
förlossning.
IgM-typ:
Ex P, Lewis (Le), Köldagglutinin har ringa eller ingen betydelse och föranleder ingen
kontroll eller ytterligare provtagning under graviditeten.
Bedömning av immuniseringens svårighetsgrad
Titer enligt IAT:
 Titer 1-8 saknar betydelse för fostret.
 Titer 16-32 tycks ej påverka fostret så att blodbyte behövs efter förlossningen,
men hyperbilirubinemi förekommer med behov ljusbehandling efter
förlossningen.
 Titer ≥ 64 blodbyte kan bli aktuellt.
 Titer > 1000 högrisk!
Kvantifiering av anti-D
Vid RhD -immunisering är koncentrationen av IgG anti-D (μg/mL) i maternellt blod ett
prov för att bedöma immuniseringsgraden.
Kvantifiering utförs vid en IAT titer > 32.




Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Kvantifiering < 0,8: finns inga svåra fall av hemolytisk sjukdom rapporterad.
Kvantifiering 0,8-1,4: ”gråzon”.
Kvantifiering > 1,4: risk för hemolytisk sjukdom.
Kvantifiering > 3,0: hög risk för hemolytisk sjukdom hos fostret.
Annette Gunnarsson
Stellan Högstedt
Stellan Högstedt
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-01-21
9687-2
3 (5)
Blodgruppsimmunisering, handläggning under graviditet
Provtagningsregler
Provtagning en gång/månad:
 Vid antikroppstiter < 1 för IgG -antikroppar.
 Titer 1-16 för IgG-antikroppar som ej är anti-D/-Kell/-c.
Provtagning var 14:e dag: titer ≥32 för IgG-antikroppar
 Om antikroppsspecificiteten är D, Kell eller c följs titern från titer 1.
Provtagning varje vecka:
 Vid allvarlig immunisering där intrauterin behandling kan vara aktuell eller snar
förlossning bör göras.
Ingen upprepad provtagning: Vid IgM antikroppar.





Provtagningsintervallet om 2 veckor grundar sig på att den aktuella fetala
antikroppshalten är ungefär den som modern hade 14 dagar tidigare.
Blodgruppsimmunisering av typ anti-D, -Kell och -c följs från låga titrar p g a att
dessa är aggressiva med risk för intrauterin sjukdom och fosterdöd vid snabb
titer ökning.
Titer intervallet 1-8 kan bero på andra förklaringar än aktuell
blodgruppsimmunisering, såsom tidigare blodtransfusion med tillförsel av
antikroppar. För alla specificiteter är det tillräckligt att upptäcka ev titer-ökning
inom 4 veckor. Undantag: anti-D, -Kell, -c!
Titer < 1 kräver känslig mätteknik och det räcker att inom 4 veckor påvisa ev titerökning.
IgM passerar ej placenta
Gränsvärden för åtgärder
Titer ≥ 64 och/eller kvantifiering ≥0,8 är cut-off nivåer för särskild observans, ev
intervention under graviditet.
Ultraljud, fetalt blodflöde arteria cerebri media (PSV-MCA)
 Vid risk för betydlig immuniseringspåverkan görs blodflödesmätning med
mätning av maxhastighet i a cerebri media där höga flödeshastigheter indikerar
risk för fetal anemi. Hastigheten bedöms i relation till graviditetslängden.
 Efter graviditetsvecka 35 finns inga säkra referensvärden.
 Man gör även en bedömning av hjärtstorlek, fostervattenmängd och eventuell
förekomst av hydrops samt kontroll av CTG.
 Vid risk för fetal anemi kontaktas fostermedicinska jouren, Akademiska
sjukhuset.
 Cordocentes och intrauterina transfusioner utförs på Karolinska sjukhuset.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Annette Gunnarsson
Stellan Högstedt
Stellan Högstedt
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-01-21
9687-2
4 (5)
Blodgruppsimmunisering, handläggning under graviditet
Förlossning
 Vid svår immunisering med risk för fetal anemi remitteras patienten till Uppsala
efter kontakt med den fostermedicinska jouren på telefon 018-6115737.
 Om risk finns för att fostret behöver blodbyte efter förlossningen remitteras
patienten till Akademiska sjukhuset för förlossning.
 Vid immunisering av anti D, Kell eller c om inte indikation för förlossning funnits
tidigare induceras förlossningen i v 37-38.
 Övriga erytrocytimmuniserade utan allvarlig immunseringsgrad induceras i
beräknad tid.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Annette Gunnarsson
Stellan Högstedt
Stellan Högstedt
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2014-01-21
9687-2
5 (5)
Blodgruppsimmunisering, handläggning under graviditet
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Annette Gunnarsson
Stellan Högstedt
Stellan Högstedt
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet