>> konferensreferat
Evidensbaserat
ätande – finns det?
Vad går att mäta och vad går
att bevisa när det gäller mat
och nutrition? Det är avgörande för råd och rekommendationer om kost och näring,
och ämnet för SNF:s minisymposium i anslutning till huvudmannamötet på Ideon i Lund
den 23 april i år.
J
ust nu pågår en intensiv debatt
om kostrekommendationer, och
för den som står utanför är det
obegripligt hur man kan komma
till så olika slutsatser med samma
utgångspunkter, inledde SNF:s ordförande förre landshövdingen i Skåne län
Bengt Holgersson.
Hur hårda krav ska man ställa på
bevisningen? Är det rimligt att kräva
samma stränga hantering som kring
läkemedel? Det är ju bara mat det
handlar om.
Medicinsk utgångspunkt
– Idén om ett evidensbaserat ätande är
hämtat från den medicinska vetenskapstraditionen, förklarade Kjell
Asplund, före detta generaldirektör i
Socialstyrelsen och ordförande i expertgruppen för SBU:s projekt Mat vid
diabetes. Det bygger på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag från studier
som rapporterar utfall av stor betydelse
för enskilda personer.
I medicinsk forskning rangordnas
olika typer av studier. Först sker en
mellan intervention och observation,
sedan mellan randomiserat eller icke
randomiserat. Vid reviews, kunskapsöversikter, läggs större vikt vid syste34 Nordisk Nutrition 2 • 2009
matiska än icke systematiska sammanställningar.
– Ekologiska studier och fallkontrollstudier håller som regel inte
måttet. Exempel på ekologiska studier
är om man jämför befolkningar, exempelvis boende i medelhavsländer och
Skandinavien.
Noggrannhet och precision
En modell som har högre värde är så
kallade nested fall-kontrollstudier, där
man med utgångspunkt från kartläggning av en större population följer en
klinisk diagnos, exempelvis bröstcancer
bakåt. Matchade kontroller till fallen
hämtas från den ursprungligen undersökta populationen. Den modellen
används exempelvis i den stora Malmö
Kost Cancer-studien.
En annan viktig aspekt som Kjell
lyfte fram var balansen mellan intern
och extern validitet, noggrannhet och
precision gentemot tillämpbarhet på
andra grupper än den som ingick i
studien.
– Hög intern validitet får man genom
precisa mätningar av intaget, av att det
är en tillräckligt stor studie för att göra
skillnader mätbara, och av korrekta
mätningar av utfall med tillräcklig hänsyn till störfaktorer i observationer, till
exempel socioekonomi och utbildning.
Korrektion för störfaktorer har ytterst
sällan blivit gjort i studier inom exempelvis diabetesområdet.
– Studien måste även ha tillräcklig
varaktighet för att vara relevant. Ett
särskilt problem är om studiegrupperna verkligen håller sig till den i studien
beskrivna kosten.
Riktig rapportering viktig
– Det finns olika sätt att mäta vad en
människa äter, förklarade Anna-Karin
Lindroos, MRC Human Nutrition
Research vid University of Cambridge.
Exempelvis kostregistrering, 24-timmars recall, kostenkäter, kosthistorisk
intervju och de försök som pågår med
bildanalys. Metoden bestäms av vilken
detaljrikedom som behövs, resurser
och förmåga att analysera data.
Enligt Anna-Karin ger kostregistrering bra data, medan 24 timmars recall
omfattar en relativt kort period och
kräver att man kommer ihåg rätt.
– Många faktorer påverkar vår förmåga att rapportera kostintag, sådant
som medvetenhet, minne, förmåga
att uppskatta mängder och hur ofta
något äts.
Felrapportering är både medveten
och omedveten.
Vid en valideringsstudie, med kontroll genom biomarkörer visade det sig
att ungefär hälften av försökspersonerna underrapporterar intaget av energin
vid användning av frekvensformulär.
– Underrapportering är vanligare ju
mer överviktig man är, men kan även
vara kopplat till mätmetoden.
Överskattad studie
Anna-Karin tog också upp den välkända amerikanska Nurses Health
Study, som startade 1976 och omfattar
140 000 gifta sjuksköterskor. Trots att
den är ambitiös och omfattande är den
behäftad med vissa problem.
– I NHS registrerades kostvanorna
med frekvensformulär, och frågan är
om kvaliteten på data är sådan att det
går att dra några slutsatser om samband. Exempelvis noteras generellt
låga kaloriintag som varierar stort vid
samma BMI. Det är också stor spridning avseende glykemiskt index (GI)
inom en och samma typ av livsmedel,
som exempelvis ris.
Ingvar Bosaeus
Intressanta data med
matmönster
Kjell Asplund
Mycket av den metodik som tillämpas
inom nutritionsforskningen härstammar från den traditionella medicinska
forskningen, där man relativt enkelt
kan identifiera effekter av enskilda substanser genom att ge försökspersonerna
antingen aktiv substans eller placebo.
Det är dock betydligt svårare att isolera
enskilda effekter av näringsämnen,
eftersom det ofta finns samvariation
mellan olika näringsämnen. Livsmedel
kan då ses som fysiologiska korrekta
förpackningar. Men även livsmedel
äts i ett sammanhang, och därför är
matmönster intressant att studera
närmare, vilket Elisabet Wirfält, nutritionsepidemiolog på Lunds universitet,
poängterade.
– Matmönster underlättar tolkningen
av epidemiologiska studier. För att få
tillförlitliga data registrerar vi avvikande rapportörer rutinmässigt och gör
bara slutanalys på dem som rapporterar
adekvat. Vi exkluderar också dem som
ändrat matvanor i det förflutna, eftersom de antas vara mer ombytliga.
Exempel på en i förhand bestämd
matmönstermetod är kostindex,
ett poängsystem som visar i vilken
utsträckning försökspersonen följer en
i förväg definierad kosttyp. Data från
registrering av kostmönster lämpar sig
också väl för faktor- och klusteranalys
som reducerar stora datamängder och
identifierar underliggande strukturer.
Faktoranalys gör det möjligt att klassa
grupper på grund av frekvens av olika
livsmedel, och klusteranalys grupperar
individer så att varje individ tillhör en
grupp.
– I Malmö Kost Cancer har vi med
klusteranalys delat in individerna i sex
olika grupper. En av grupperna som
Anna-Karin Lindroos
rapporterar bäst kost, ”low fat, high
fibre”, har samtidigt högst BMI. I denna
grupp verkar dock även underrapporteringen vara hög. Möjligen finns i
den här gruppen flest aktiva bantare.
När det gäller kopplingar till metabola
syndromet är ”vitabrödgruppen” en
riskgrupp.
Svårt äta energisnålt
Ett område där frågan om kostregistrering och hur väl man efterföljer kostråd
är högst relevant är viktminskning.
Viktutvecklingen i så gott som alla
bantningsstudier följer inte alls den
förväntade kurvan, och efter en period
av viktnedgång brukar sedan vikten
närma sig utgångsläget i stället för att
stabiliseras på en lägre nivå. Energibalans är den basala mekanismen vid
många tillstånd, men är förknippad
Elisabet Wirfält
med mätproblem både avseende intag
och förbrukning.
– I de studier som gjorts är viktnedgången bara en bråkdel av den förväntade, i bästa fall 25–50 procent. Varför,
undrade professor Ingvar Bosaeus,
Sahlgrenska universitetssjukhuset.
– Teoretiskt tänkbara förklaringar är
förbättrad energiabsorption, förändrad energiförbrukning eller felaktigt
rapporterat energiintag. Det finns inga
vetenskapliga belägg för att energiabsorptionen skulle ändras, och de
begränsade data som finns med bästa
tillgängliga metodik talar inte för att
energiförbrukningen förändras påtagligt. Den mest troliga förklaringen är
därför den mänskliga faktorn, att man
inte orkar upprätthålla den föreskrivna
kosten mer än en begränsad tid. ••
Av Lennart Wikström
Ordlista
• Interventionsstudie: Försökspersonerna
observeras då de utsätts för en medveten åtgärd.
• Observationsstudie: Försökspersonerna
observeras utan att någon aktiv åtgärd
genomförs.
• Randomiserad studie: Försökspersonerna delas slumpmässigt in i grupper.
• Systematisk översikt: Bygger på studier
som valts ut och sammanställs efter en
viss i förväg specificerad mall, t ex avseende sökord.
• Fall – kontrollstudier: Jämför en grupp
med en annan vid en viss tidpunkt eller
ett kort tidsintervall. ”Fallen” är de
personer som har det problem som ska
studeras.
• Ekologiska studier: Jämför grupper i
olika geografiska områden, till exempel
två länder.
• Kohortstudie: Utförs på en grupp indi-
vider med någon bestämd ”gemensam
nämnare” inom en viss tidsperiod. En
födelsekohort är det vanligaste exemplet, ett annat exempel är "överlevnad
efter hjärtinfarkt" ett visst år.
• Nested fall-kontrollstudie: Individer som
deltagit i en framåtblickande kohortstudie väljs ut som kontroller för att ingå
i en bakåtblickande fall-kontrollstudie.
• Prospektiv: Framåtblickande
• Retrospektiv: Bakåtblickande
• Kostregistrering: Försökspersonen
noterar allt den äter under en viss
tidsperiod (nutid).
• 24 timmars-recall: Försökspersonen
intervjuas om allt den ätit det senaste
dygnet.
• Frekvensformulär: Försökspersonen
anger hur ofta olika livsmedel konsumeras, i genomsnitt under till exempel
det gångna året.
Nordisk Nutrition 2 • 2009 35
