Innehåll

Innehåll
5
innehåll
förord
1
11
inledning 13
1.1 Utgångspunkter 13
1.2 Vetenskapliga frågeställningar 15
1.3 Normstudiens teoriram och metod 18
1.3.1 Rättsvetenskaplig metod 18
1.3.2 Fördelningspolitik och styrpolitik 23
1.3.3 Legitimitet 26
1.3.4 Bevisning 29
1.4 Intervjustudiens teoriram och metod 31
1.5 Ärendestudiens teoriram och metod 35
1.6 Disposition 36
I
NORMSTUDIEN
39
2
fakta och värderingar som utgångspunkter för
statlig styrning 41
3
rättslig organisation ur ett
styrningsperspektiv 51
3.1 Statens styrning av Försäkringskassan 51
3.2 Försäkringskassans organisation 56
3.3 Försäkringskassans offentliga förvaltning 62
3.4 Styrningseffekterna och deras inverkan på legitimiteten
5
65
4
principerna ”försäkringsmässighet” och
”arbetslinjen” i ett styrningsperspektiv 71
4.1 Lag i stället för avtal 72
4.2 Socialförsäkringens begrepp i rättslig mening 75
4.3 Försäkringsmässighet idag 78
4.3.1 Riskövertagande och riskselektering 79
4.3.2 Försäkrad i befintligt skick 81
4.3.3 Frihet och obligatorium 84
4.4 Arbetslinjen idag 85
4.4.1 Utgångspunkter 85
4.4.2 Arbetslinjen som kontroll, uppfostran och
rättighet 87
4.5 Styrningseffekterna och deras inverkan på
legitimiteten 91
5
ärendeslagens rättsliga grundvillkor i ett
styrningsperspektiv 95
5.1 Sjukdomsbegreppet 95
5.1.1 Förarbetena 95
5.1.2 Medicinska sjukdomsbegrepp 96
5.1.3 Vanligt språkbruk 98
5.1.4 Rättstillämpningen 99
5.1.5 Ett förtydligande av sjukdomsbegreppet? 101
5.1.6 Styrningseffekterna och deras inverkan på
legitimiteten och bevisningen 103
5.2 Arbets(o)förmåga 109
5.2.1 Förarbetena 109
5.2.2 Det renodlade arbetsoförmågebegreppet 110
5.2.3 Arbetsoförmåga vid långa sjukfall och vid
rehabilitering 112
5.2.4 Styrningseffekterna och deras inverkan på
legitimiteten och bevisningen 118
6
de rättsliga aktörerna i ett
styrningsperspektiv 123
6.1 Försäkringskassehandläggaren 123
6.1.1 Vem är försäkringskassehandläggaren? 123
6.1.1.1 Yrkesklassificeringar 124
6.1.1.2 Handläggarens utbildning 125
6
6.1.1.3 Information till nyanställda handläggare 129
6.1.1.4 Anställningsform och ekonomisk
ersättning 130
6.1.2 Handläggarens utredningsskyldighet 131
6.1.2.1 Allmänt 131
6.1.2.2 Utredning i sjukpenning- (och rehabiliterings)
ärenden 131
6.1.2.3 Utredning i sjukersättningsärenden 135
6.1.2.4 Utredning i arbetsskadeärenden 138
6.1.3 Handläggarens bevisprövning 143
6.1.4 Handläggarens beslutsfattande 146
6.1.5 Handläggarens styrningsmöjligheter 150
6.2 Försäkringsläkaren (försäkringsmedicinska rådgivare) 150
6.2.1 Vem är försäkringsläkaren? 150
6.2.1.1 Försäkringsläkare och försäkringsmedicinsk
rådgivare 150
6.2.1.2 Försäkringsläkarens plats i det
försäkringsrättsliga systemet 152
6.2.1.3 Försäkringsläkarens utbildning 155
6.2.1.4 Anställningsform och ekonomisk
ersättning 157
6.2.2 Försäkringsläkarens uppgifter 158
6.2.3 Arbetsgången 159
6.2.4 Försäkringsläkarens styrningsmöjligheter 160
6.3 Den sjukskrivande läkaren 162
6.3.1 Allmänt om hälso- och sjukvården 162
6.3.2 Utbildning och behörighet 163
6.3.3 Läkarens intygsskrivande 165
6.3.3.1 Läkarintygets syfte och konstruktion 165
6.3.3.2 Läkarintyget som bevishandling 169
6.3.4 Styrningen av intygsskrivandet 171
6.3.4.1 Föreskrifter och allmänna råd 171
6.3.4.2 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd 174
6.3.4.3 Uppföljning av en ”ny”
sjukskrivningsprocess 178
6.3.5 Den sjukskrivande läkarens styrningsmöjligheter 179
7
7
analys av inom- och utomrättslig styrning
i sjukförsäkringen och dess betydelse för
bevisning och legitimitet 181
II
8
191
utvärdering av intervjumaterialet 193
8.1 Syfte och tillvägagångssätt 193
8.2 Profession, modernitet, progressivt och konservativt
tänkande 196
8.3 Genomförandet av undersökningen 203
8.4 Utfallet av undersökningen 208
8.4.1 Läkarintygets roll och förändringar i denna 208
8.4.2 Förändringar i sjukdomsbegreppet 210
8.4.3 Professioner och arbets(o)förmåga
p.g.a. sjukdom 214
8.4.4 Läkarintyg och sjuktal 220
8.4.5 Stat och politik 222
8.4.6 Arbetsmarknad och ansvar 225
8.4.7 Individ och rätt 228
8.4.8 Symptom och biologi 231
8.5 Diskussion och slutsatser 234
III
9
INTERVJUSTUDIEN
ÄRENDESTUDIEN
243
utvärdering av ärendematerialet
9.1 Syfte och tillvägagångssätt 245
9.2 Presentation av materialet 248
9.3 Handläggarens roll 260
9.3.1 Sjukpenningärendena 260
9.3.2 Sjukersättningsärendena 265
9.3.3 Arbetsskadeärendena 271
9.4 Försäkringsläkarens roll 277
9.4.1 Sjukpenningärendena 277
9.4.2 Sjukersättningsärendena 279
9.4.3 Arbetsskadeärendena 283
8
245
9.5 Den sjukskrivande läkarens roll 287
9.5.1 Sjukpenningärendena 287
9.5.2 Sjukersättningsärendena 290
9.5.3 Arbetsskadeärendena 293
9.6 Sammanfattning av ärendestudien 296
10 avslutande diskussion och slutsatser
litteratur 307
Statens offentliga utredningar 307
Propositioner 308
Annan offentlig litteratur 309
Annan litteratur 310
9
301
1 Inledning
1.1 Utgångspunkter
Moderniteten i västvärlden med dess industrialisering och teknologiska
utveckling har inneburit framväxten av sociala välfärdssystem. Dessa system har undantagslöst en legal konstruktion, vilken kommit att utgöra
den objektiva grund som sociala myndigheter baserat och baserar sina
beslut på. Besluten har inte enbart rört omständigheter som är av generell betydelse för samhället, utan sådant som även har direkt betydelse
för individen, såsom frågan om när en person är att betrakta som sjuk
och arbetsoförmögen, en situation då rätt till ersättning från det sociala
trygghetssystemet aktualiseras. Sådana ersättningar till personer, som
med ett läkarintyg som grund betraktas som sjuka, har utgivits enligt
en juridisk konstruktion, som har till syfte att garantera samhällets individer rättvisa. Den juridiska konstruktionen innebär att den enskilde
inte ensam ska bära de ekonomiska nackdelarna av sjukdom och arbetsoförmåga. Systemet bygger på ett samspel mellan statens maktutövning
genom försäkringskassehandläggaren, dvs. den rättsliga hanteringen av
försäkringsärendena, den medicinska professionens läkarexpertis och
den enskilda individen. Sett ur ett ersättningsrättsligt perspektiv finns
redan från början inbyggt en konflikt mellan de rättsliga/administrativa
och medicinska professionerna, vilkas kunskapsanspråk inte alltid helt
överensstämmer sinsemellan. Dessa överensstämmer inte heller med de
utomrättsliga krav som myndigheterna har, ibland på enhetlig ”objektiv” kunskap, ibland på politisk flexibilitet.
Det komplexa samspelet mellan olika sociala intressen, mellan staten,
professioner och enskilda individer, för att nå konsensus om vad som är
sjukdom har fört med sig också en förändring av det kulturella mönstret
13
14
1 Inledning
för vad som betraktas som friskt och sjukt. Bruket av läkarintyget för
att bekräfta olika tillstånd som sjukdom har inneburit en legitimering
av vad man i västvärlden ofta tidigare såg som psykisk ohälsa eller personlig svaghet. Med införandet av läkarintyget som grund för vad som
ska betraktas som sjukt och friskt har normsystemet förtydligats i flera
avseenden.
De aspekter som ligger till grund för hur vi avgör vad som är sjukt
och friskt i det moderna samhället och dess försäkringsrättsliga konsekvenser är centrala för att förstå de fördelnings- och styrpolitiska
konsekvenserna. De höga sjuktalen torde delvis ha sin bakgrund i de
filosofiska alieneringsbegreppen och frågan om organisering och ägande
överhuvudtaget i det moderna samhället. De som arbetar i stora företag
har såväl internationellt som i Sverige ganska litet utrymme att påverka
den egna arbetssituationen. Den allmänna utvecklingen av ekonomin
ges ofta skulden för stora omorganiseringar eller direkta avsked, och den
enskilda individens sårbarhet och maktlöshet inför förändringarna har
förmodligen stor betydelse för upplevd ohälsa i hela västvärlden.
Socialförsäkringssystemets förlitan på läkarintyget som en objektiv
grund för ersättning vid arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom och avgöranden
i försäkringsfrågor har kommit att ifrågasättas. Orsaken är främst de
höga sjuktalen. Det framgår av statsmakternas förändrade förhållningssätt till den medicinska professionen, att man är fast besluten, att den
s.k. försäkringsrättsliga ”renodlingen” ska fortsätta. Från att i decennier
ha ”ridit” på det goda anseende och den legitimitet som den medicinska
vetenskapen har ”spillt över” dels på sjukförsäkringen och andra försäkringar, dels på en rad andra rättsliga fenomen som krävt läkarutlåtanden
och medicinsk sakkunskap för rimliga och goda rättsliga beslut, beskyller
man nu läkarna för att bidra till de höga ohälsotalen. Staten vill inte ha
en yrkeskår som intar en självständig hållning i förhållande till statsmakten och inte effektuerar den politiska majoritetens beslut. Kåren ska
därför utbildas i intygsskrivande, dvs. i försäkringsmedicin. Endast vissa
läkare ska få syssla med intygsskrivande. Försäkringskassans egna läkare,
försäkringsläkarna (försäkringsmedicinska rådgivare), som inte tillhör
kategorin hälso- och sjukvårdspersonal, har fått ett ökat inflytande.
Av detta framgår att staten vill skapa en speciell kategori av lojala
medicinskt sakkunniga, som tolkar sjukdoms- och arbetsoförmågebegreppen i enlighet med den politiska meningen. Staten har inte längre
behov av läkarkårens legitimitet. Denna har snarare framstått som ett
1 Inledning
15
hinder för den politiska maktutövningen under senare år. Nu ska delar
av läkarkåren användas som ”gate-keepers” för att klara finansieringen
av försäkringarna.1
Med denna samhällsuppfattning som bakgrund ska läkarintyget
undersökas ur tre olika synvinklar. Den första rör de rättsliga styrningseffekter som läkarintyget är tänkt att ha inom ramen för det rättsliga
systembyggandet och hur dessa kan kollidera med utomrättslig styrning i form av kvasirättsliga normer, av ekonomiska överväganden, av
professionsstrukturer, av organisationstekniska och/eller rent politiska
uttalanden. Den andra rör frågan huruvida systemet med läkarintyg i
sjukförsäkringsprocessen är legitimitetsskapande, dvs. huruvida det har
sådan utformning och hanteras på sådant sätt att man kan förvänta sig
rättssäkra beslut. Den tredje rör läkarintygets funktion som bevismedel.
Hur fungerar läkarintyget som underlag för försäkringskassehandläggarens beslutsfattande? Läkarintygets rättsliga kontext är hämtad från det
svenska socialförsäkringssystemet, närmare bestämt från sjukpenning-,
sjukersättnings- och arbetsskadeförsäkringssystemen.
1.2 Vetenskapliga frågeställningar
Läkarintyget i sjukförsäkringsprocessen ska således undersökas ur styrnings-, legitimitets- och bevissynvinkel. Detta kräver en god bild av den
kontext som omger läkarintyget, såsom sjukförsäkringens organisation, dess natur, dess rättsliga förutsättningar och dess rättsliga aktörer.
Nedan görs en mycket kortfattad bestämning av vad vi menar ligger i
begreppen styrning, legitimitet och bevisning. De beskrivs utförligare i
1.3, där teori och metod diskuteras.
Regleringarna rörande socialförsäkringssystemet tillhör de viktigare
offentligrättsliga normeringarna ur styrningssynvinkel. Vi delar upp
styrningen i fördelningspolitik och styrpolitik. Den offentliga försäkringen utgör ett centralt fördelningsinstrument. Att genom försäkringar
som fördelningspolitiskt verktyg skydda sig mot olika risker i livet är det
socialpolitiska system som vunnit allmän acceptans både i Sverige och i
1
Söderberg, E och Alexanderson, K Gatekeepers in sickness insurance: a systematic review of
the literature on practices of social insurance officers, s. 211–223.
16
1 Inledning
övriga världen. Den risk2 som en offentlig sjukförsäkring avser att täcka
är arbetsoförmåga p.g.a. sjukdom. Fördelningens syfte är att skapa rättvisa mellan friska och sjuka. Fördelningspolitik används i detta arbete
såsom liktydigt med rättvis fördelning.
Styrpolitiska ageranden när det gäller socialförsäkringar brukar innefatta en önskan att uppnå andra politiska syften än de som utgör
huvudsyftet med lagregleringen i stort, i detta fall att åstadkomma en
rättvis fördelning av social trygghet. Så har sjukförsäkringen använts i
syfte att snäva in kretsen av ersättningsberättigade genom att tillämpa
lagstiftningen på ett annorlunda sätt än tidigare, ofta med det föregivna
syftet att spara pengar3, vidare att föra över den sjukförsäkrade till andra
försäkrings och/eller bidragsformer4, att använda den idag mycket starka
fuskdebatten till att minska inträdet i försäkringen5, m.m. De styrpolitiska syftena kommer som regel på kollisionskurs med de fördelningspolitiska eller medför förändringar/inskränkningar i dessa.6
Regler eller beslut som har tagits i viss stipulerad ordning med en
majoritet av landets invånare bakom sig uppfattas som legitima.7 Man
kan här tala om formell legitimitet. Men legitimiteten är också beroende
av medborgarnas sociala medvetenhet, värdeskalor och värderingar.
Peczenik framhåller att legitimiteten är etisk till sin natur. Om normeringen inte motsvarar medborgarnas sociala medvetenhet, värdeskalor
och värderingar, dvs. medborgarnas ”ideologi”, uppkommer ett krav på
förändring.8 Normeringen saknar materiell legitimitet. Ett krav för att
fastlägga rättsordningens och rättstillämpningens materiella legitimitet
är att öppenhet och insyn samt en klar och utförlig argumentation är för
handen, så att kontroll möjliggörs.9
2
3
4
5
6
7
8
9
Ewald, F, Die Versicherungsgesellschaft, s. 385 ff. Se även Vahlne Westerhäll, L, Den starka
statens fall?, s. 204 ff. och Touri, K, Välfärdsstaten, risksamhället och den sociala rätten, s. 12.
Vahlne Westerhäll, L, Den starka statens fall?, s. 326 ff. och 348 f.
A.a. s. 569.
Larsson, T, Den galopperande sjukfrånvaron, Arbetshälsa, s. 26–31. Se även SOU 2006:48
Bidragsbrott och SOU 2006:86 Mera försäkring och mera arbete.
Den s.k. ”grindvaktsfunktionen” i de norska, danska, finska, holländska, engelska,
tyska och franska sjukförsäkringssystemen är ungefär densamma. Läkarna förefaller
göra ungefär likartade bedömningar av när sjukskrivningsbehov anses föreligga, hur
lång sjukskrivningen ska vara och när sjukpenningen ska övergå till en varaktig ersättning, såsom sjukersättning, se Ds 2003:63, s. 99.
Strömholm, S, Rätt, rättskällor och rättstillämpning, s. 273.
Peczenik, A, Vad är rätt? Om demokrati, rättssäkerhet, etik och juridisk argumentation, s. 49.
A.a. s. 49.
1 Inledning
17
Inom förvaltningsrätten gäller principen om fri bevisföring. Detta
innebär att den som är part i ärendet fritt får framföra olika slag av bevis.
Myndigheten får sedan i sin tur fritt bedöma värdet av dessa, enligt den
s.k. principen om fri bevisvärdering. Myndigheten får härvid ta hänsyn
till alla de faktorer som påverkar bevisningen, såsom den allmänna trovärdigheten hos parten och dennes sakkunskap. Inom förvaltningsrätten gäller officialprincipen, vilket innebär att ansvaret för utredningen
huvudsakligen ligger på myndigheten. Denna gäller även vid brister i
bevisningen men räcker här olika långt. Den enskilde själv har beträffande gynnande beslut som huvudregel bevisbördan för att hon/han har
rätt till den förmån som sökts.
De frågor som ska ställas i detta arbete är följande:
1) Den rättsliga normeringen av läkarintyget är central för detta arbete.
Hur gestaltar sig styrningen i det regelkomplex som rör utformningen
och hanteringen av läkarintyget och i ändamålsbestämningar rörande
detsamma? Hur ser styrningen ut i lagtext och lagförarbeten rörande
de för de tre förmånsslagen gemensamma rättsliga villkoren, nämligen
sjukdoms- och arbetsoförmågevillkoren? Finns extern styrning från
kvasirättsligt material (Försäkringskassans inte bindande normgivning,
se nedan) av de båda begreppen? Hur ser styrningen ut i lagtext och förarbeten vad gäller de rättsliga aktörerna inom undersökningsområdet,
nämligen Försäkringskassan som övergripande myndighet, försäkringskassehandläggaren som fattar beslut i sjukpenning-, sjukersättnings- och
arbetsskadeärenden, försäkringsläkare som bistår handläggaren i dennes
beslutsfattande och slutligen den sjukskrivande läkaren? Hur ser den
kvasirättsliga styrningen ut?
Dessa frågor ska söka besvaras med rättsvetenskaplig metod utifrån ett socialkonstruktivistiskt perspektiv (se nedan). Denna metod
används i det vi kallar ”normstudien” eller ”den rättsliga studien”.
Den ”traditionella” rättsvetenskapliga metod som kallas rättsdogmatik
används inte här, då syftet inte är att fastställa vad som är ”gällande
rätt”. Det empiriska materialet i det vi kallar ”intervjustudien” (se
nedan) belyser styrning som en upplevelse hos de rättsliga aktörerna på
området, nämligen försäkringskassehandläggarna, försäkringsläkarna
och sjukskrivande läkare. Samtliga aktörer finns omnämnda i den rättsliga regleringen.
18
1 Inledning
2) För att ersättningsfördelningen ska upplevas som rimlig och riktig
har läkarintygets legitimerande funktioner stor betydelse. Hur påverkas
det rättsliga systemets legitimitet av olika rättsliga och kvasirättsliga
styrmekanismer, som måhända kan komma på kollisionskurs med varandra, dvs. vilka slutsatser kan man dra med rättssäkerhetskriterierna
som verktyg om läkarintyget såsom legitimitetshandling? Vilka rättsligt
normativa slutsatser kan man dra om läkarintygets möjligheter att bidra
till att rättssäkra beslut kan fattas?
Frågorna ska i första hand besvaras med den rättsvetenskapliga metoden som utgångspunkt, men slutsatser om legitimiteten ska också försöka dras utifrån det empiriska materialet i nämnda intervjustudie och
i det vi kallar ”ärendestudien”, en studie bestående av försäkringskasseärenden rörande sjukpenning-, sjukersättnings- och arbetsskadeersättningsärenden.
3) Fungerar läkarintyget som bevismedel för rättvis fördelning? Vilken
plats har läkarintyget i beslutsunderlaget i jämförelse med andra faktorer
som kan ingå i detta? Vilken inverkan på läkarintygets beviseffekt har de
försäkringsmedicinska utlåtandena? Vilken beviseffekt har försäkringsläkarnas bedömning? Har det skett förändringar i beviskraven och bevisvärderingarna över tid?
Frågorna ska söka besvaras dels inomrättsligt, dvs. inom ramen för
det rättsliga normsystemet, dels inom ramen för det utomrättsliga normsystem, som vi valt att kalla kvasirättsligt (se nedan), dels med empiriskt
material i form av de nämnda ärende- och intervjustudierna.