INKOMSTUPPGIFT
Box 88, 665 23 Kil
Besöksadress: Ö:a Torggatan 2
Tel: 0554-191 00
för hemtjänst
Handläggare:
Gunilla Heyle
Tel: 0554-193 66
Återsändes senast……………………
Personuppgifter för sökanden:
Namn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Medsökande:
Namn
Personnummer
Eventuella utgifter för god man per år
Annat
Aktuell bostadskostnad: Hyra eller uppgifter om egen bostadsfastighet. Kommunen använder
Pensionsmyndighetens schabloner för uppvärmning, drift och underhåll av bostadshus
Hyra per månad
Fastighetstaxering
Boenderäntor per år
Bostadsyta
Värdeår
Inkomst per månad (före skatt):
Sökande:
Inkomst av tjänst
Medsökande:
Inkomst av tjänst
Behöver ej uppge tilläggspension, garantipension
Inkommer från Pensionsmyndigheten
Behöver ej uppge tilläggspension, garantipension
Inkommer från Pensionsmyndigheten
KPA
KPA
AMF
AMF
Privata pensionsförsäkringar
Privata pensionsförsäkringar
Övriga pensioner
Övriga pensioner
Bostadsbidrag/Bostadstillägg
Bostadsbidrag/Bostadstillägg
Inkomst av kapital
Inkomst av kapital
Betalar kyrkoavgift till trossamfund
Betalar kyrkoavgift till trossamfund
2
Övriga upplysningar:
Närmast anhörig (frivilligt):
Namn
Adress
Telefonnummer
Namn
Adress
Telefonnummer
Annan mottagare av avgiftsbeslut och räkning:
Avgiftsbeslut
Relation:
Namn
förvaltare
anhörig
annan
Räkning
Relation:
Namn
förvaltare
anhörig
annan
Adress
Adress
Postadress
Postadress
Telefonnummer
Telefonnummer
Jag vill inte lämna uppgifter om ekonomiska förhållanden som rör mig eller make/maka.
Jag är införstådd med att någon beräkning av inkomst, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme inte kan göras och att jag därmed accepterar att betala full avgift enligt
kommunens taxa.
Jag försäkrar härmed att de lämnade uppgifterna är kompletta och korrekta
…………………………………………
……………………………………………
Ort och datum
Underskrift
