Typ 1 diabetes
Snabbt insjuknande
Polyuri/polydipsi
Debuterar i alla åldrar, men
vanligast hos barn, ungdom och
under 35 å å
Viktnedgång
Oftast normal kroppsvikt
Övergående synrubbning
Trötthet
Kan debutera med ketoacidos
Trötthet
Nils Adner 2011
1
Ketoacidos
Polyuri, törst
Tachycardi, dehydrering
Anorexi och avmagring
Acidos med Kussmalandning
Buksmärtor
Från vaken till somnolent eller coma
Illamående och kräkning
Ibland bukstatus
Andfåddhet
Syrabasstatus med ph >7,3
B-ketoner över 3
Leukocytos
Glukos över 15 oftast dock betydligt
högre
Sjunkande medvetande, 10 % coma
Du finner påverkad pat
Nils Adner 2011
2
Hur skilja typ 1 och typ 2
Ärftlighet
pos. för typ 1
pos. för typ 2
Debutform
plötslig
gradvis
Symtom
allvarlig ev coma
kan saknas
Viktminskning
oftast
kan finnas
BMI
mager
övervikt vanlig
Ketos
ofta
saknas
C-peptid
lågt
normalt
Immunitet
ofta pos. GADak
saknas
Lipider
normala
Ålder
oftast under 35
oftast över 35
Nils Adner 2011
3
Hur skilja typ 1 och typ 2
LADA (latent autoimmune diabetes of adults)
Vuxna individer
Debuterar oftast långsamt
Misstas ofta som typ 2 diabetes
Stegrad nivå av GAD-ak
Optimal behandling inte klar
Kräver långsiktigt ofta insulinbehandling
Nils Adner 2011
4
Incidens av typ 1 diabetes
650 barn 0-14 å å injuknar årligen
400 vuxna 15-34 å å insjuknar årligen
Viss ökning av incidens
Insjuknandeålder för barn sjunker
Vanligare bland män efter pubertet
Lägst insjuknande under sommaren
Av 1000 nyfödda barna får 4 typ 1 före 15 å å och 7 före 35 å å
Nils Adner 2011
5
Immunologi
Autoimmun destruktion av betaceller
Infiltration av makrofager-insulit
Klinisk debut då 15-20 % av betacellsfunktion kvar
Observera remission d.v.s. smekmånadfas med kvarvarande egen
insulinbehandling, lågt insulinbehov
Kvarstår ofta några år
Tidsförloppet i nedgången i betacellsfunktionen variabel men ofta
långsam
Kombination av genetiska risk och möjliga initerande faktorer
Ingen enskild riskfaktor bedöms kunna föklara.
Nils Adner 2011
6
Immunologi forts
Samband med AB0 och Rh immunisering
Samband med ändrad livsstil-längdtillväxt
Kort amningstid ökar risken något
Skyddande effekt av D-vitamin?
Olika virusinfektioner
Kongenital rubella
Andra intrauterina infektioner?
CoxackieB?
Ljunganvirus?
Hygienhypotesen: immunsystemet tränas inte tidigt-jfr allergi
Nils Adner 2011
7
Genetik
Enäggstvillingar får typ 1 i 30-50 %
Livstidsrisken för syskon 6-8% (om HLA identitet 20-30%)
Om mamman har diabetes 2-3 % dubbelt så hög om pappan har typ 1
Endast i 10 % finns vid nyupptäckt diabetes släkting med diabetes
Samband med transplantationsantigen (HLA human leukocyte antigen)
HLA på kromosm 6
Klass II molekyler bildas och inducerar immunförsvar mot främmande antigen
Presenterar kroppsegna antigen (autoantigen) under nyföddhetsperioden.
Inducerar immunologisk tolernas dv.s. att immunsystemet inte reagerar
mot egen vävnad.
Insulingenen på kromosom 11 (10 % av den genetiska risken)
Nils Adner 2011
8
Typ 1 diabetes ger ökad risk för andra
autoimmuna sjukdomar
Hypotyreos
Adison
Hypertyreos
Atrofisk gastrit (B-12 brist)
Postpartum tyroidit
Vitiligo
Celiaki
Alopeci
Nils Adner 2011
9
Insulinbehandling
Substitution- basal/bolusbehandling
Blodglukoskurva före och 1½ timmer efter måltid
Humaninsulin används nu sällan. Långsamt isättande effekt.
Insulin subkutant bildar en hexamer (6 molekyler). Behöver lösas upp
vilket kan ta ½ timme innan insulinet tas upp.
Insulinanaloger med specifika egenskaper
Direktverkande med omedelbar effekt (bildar inte hexamerer). Mer
fysiologisk profil liknande den normala insulinstegringen hos friska. Tas
omedelbart före måltid. Kortare effekt än humant insulin vilket blir
betydelsefullt vid mer uttalad insulinbrist.
Nils Adner 2011
10
Insulinbehandling forts
På marknaden Humalog, Novorapid och Apidra med jämförbar effekt.
Basalt insulin viktigt för att uppnå stabila glukosvärden.
Observera kroppen behöver tillräckligt med insulin 24 timmar av
dygnet. Bra glukoskontroll kan inte uppnås utan att basal
insulintillförsel fungerar.
Förlängd insulineffekt uppnås genom insulinets upptag från subkutan
vävnad påverkas och durationen av insulinet förlängs.
Olika alternativ NPH insulin med duration 12-14 timmar.
Nils Adner 2011
11
Insulinbehandling forts
Moderna analoger där insulineffekten förlängs genom på olika
sätt såsom insulin glargin (Lantus) och Detemir (Levemir) med
effekt 18-24 timmar. Ges 1 ibland särskilt Levemir 2 gånger
dagligen. Jämnare effekt och mindre dag till dag variation kan ge
stabilitet och mindre hypoglykemi framför allt nattetid.
Efter några års sjukdom då smekmånadsfasen (remissionen) gått
tillbaka har merparten av typ 1 diabetespat glädje av modern
basalinsulinbehandling.
Nils Adner 2011
12
Insulinbehandling forts
Insulinet kan också tillföras med pump. Insulinet tillföres via en nål oftast i
bukhud. Denna nål bytes c:a var tredje dag. Direktverkande insulin ges
kontinuerligt dygnet runt. Dels har pat en basal insulindos som kan varieras
och snabbt anpassas efter behov. Dels tar man enkelt bolusdoser till måltid
och ibland även mellanmål. Pumpen ger hos många pat bättre stabilitet i
glukosvärdena. Indikationen kan var högt Hba1c, otydliga och frekventa
insulinkänningar, generellt labil glukoskontroll. Insulindosen kan alltså bättre
anpassas t.ex. i samband med träning. Behandlingen är dock dyrare än vanlig
behandling.
Nils Adner 2011
13
Insulinbehandling forts
Insulindosens storlek avhängig av bl.a. kvarvarande egen
insulinproduktion, kroppsvikt och graden av fysisk aktivitet. Stor
individuell variation. Mediandosen kring 0,7 E/kg och dygn.
Insulinbehovet ökar vid viktuppgång, minskad fysisk aktivitet,
infektion, kortisonbehandling, hypertyreos.
Insulinbehovet minskar vid fysisk aktivitet (observera att effekten
kvarstår natten efter att man tränat under dagen). Vidare minskad
insulindos vid viktminskning, tilltagande njurinsufficiens, hypotyreos,
kortisolsvikt.
Vid insulinställning generellt åtgärda oftast låga glukosvärden först.
Se till att pat får adekvat dos basalt insulin.
Regelbundenhet ökar möjligheten att få stabila glukosvärden.
Nils Adner 2011
14
Hypoglykemi
Vanligaste komplikationen
I sällsynta fall dödsorsak
Vid plasmaglukos <3,5 mmol/l. Många patienter upplever dock
inte känningar förrän glukos kring 2,5 mmol/l
Symtomen kan indelas i
autonoma: blekhet, kallsvett, hjärtklappning, oro, hungerkänsla,
tremor.
Neuroglykopena: oförmåga att tänka logiskt och klart, domningar
stickningar, kramper, pareser, coma.
Nils Adner 2011
15
Hypoglykemi forts
Svår hypoglykemi är en känning som kräver hjälp av annan person (även
alltså vaken pat som inte kan häva känningen själv).
Normalt har pat autonoma symtom först och känner då
insulinkänningarna tydligt.
”unawareness” kan drabba pat. Då tappar man de tydliga
känningssignalerna och får direkt neuroglykopena symtom med risk för
allvarlig känning. Ofta drabbar unawareness pat med frekventa
hypoglykemier. Genom att aktivt motverka hypoglykemierna kan man
återfå tydligare känningssignaler. Tillståndet är alltså oftast reversibelt.
Nils Adner 2011
16
Hypoglykemi forts
Hormonell motregulation med framför allt adrenalin. Hos friska bildas insulins
grannhormon glukagon vid lågt socker. Faller oftast bort vid diabetes.
Däremot bildas kortisol och tillväxthormon med mer fördröjd antagonistisk
effekt mot hypoglykemin. Dessa glukoshöjande hormon bidrar till den s.k.
rekylen. Rekylen är alltså ett högt glukos efter en insulinkänning. Dock beror
mycket av rekylen i vardagen av att pat överkompenserar med kolhydrat vid
en känning.
Nils Adner 2011
17
Hypoglykemi forts
Utlösande faktorer:
Missbedömd insulindos i förhållande till kolhydratintag
Extra insulindos på kvällen
Motion och hårt kroppsarbete typ arbete i trädgården hela dagen
Alkohol. När alkohol förbränns bildar levern mindre glukos. Man löper
då risk att få nattlig hypoglykemi. Ge råd att då alltid äta för
sänggående.
Endokrina sjukdomar, njurinsufficiens
Nils Adner 2011
18
Hypoglykemi forts
Behandling: Kolhydrat per os såsom druvsocker.
Glukagon kan injiceras av anhörig.
I svåra fall glukos i.v.
Kan vid svår hypoglykemi ta tid innan återhämtning skett. Bör då
obswerveras några timmar eller tills symtomen helt gått tillbaka.
Minihaveriutredning vilket innebär att säkerhetsmarginaler i
insulinbehandlingen ses över generellt. Naturligtvis också bedömning
av utlösande faktorer hypoglykemidagen. Meddela diabetesmott.
Nils Adner 2011
19
Prevention av typ 1 diabetes
Immunosuppression anti T-cellstrategi
Anti CD3 monoklonala antikroppar möjligen viss effekt men effektduration
sannolikt kort
Rituximab anti B-cells antikropp?
Immunreglering: GAD vaccination?
Sammantaget ingen säkert framgångsrik startegi många studier pågår nu.
Förhoppningsvis i framtiden möjlig behandling för att bevara den
insulinproduktion man har kvar vid debut (15-20 % av den ursprungliga).
Nils Adner 2011
20
Terapi
Ö-transplantation?
Stamceller?
Generellt förebygga initierande faktorer-identifiera och
eliminera riskfaktorer
Reversera autoimmunitet
Nils Adner 2011
21
