Överdiagnostik
Evalueringen av Norska
mammografiscreeningprogrammet
The Independent UK panel on Breast Cancer Screening October 2012
Utan överdiagnostik
Med överdiagnostik
The Independent UK panel on Breast
Cancer Screening October 2012
Definition
Upptäckt av en cancer som inte skulle
ha diagnosticerats utan screening:
Alltså inte blivit kliniskt märkbar under
kvinnans kvarvarande livstid.
(IARC 2002).
Bestämningsfaktorer
•
•
•
•
Åldersintervall för screening
Förväntad kvarvarande livstid
Screeningprogrammets prestanda
“Pool” av långsamväxande tumörer i
befolkningen
• Patologi-diagnostik
Kunskapslucka
• Biomarkör för “indolent cancer” saknas
• Är det en “gråskala” av tillväxthastigheter och
malign potential snarare än en kvalitativ
skillnad?
• Tillbakabildas vissa tumörer t ex på grund av
genetisk instabilitet?
Beräkningsgrund
• Skillnad i incidens mellan population inbjuden till
screening och i (idealt samma) population utan
screening
• DCIS medräknas eller ej?
• Nämnaren hanterats olika:
– Antal cancrar hos motsvarande grupp kvinnor som ej
inviterats till screening
– Antal cancrar hos kvinnor som inviterats till screening
– Endast under tiden för programmet eller med
uppföljning så långt möjligt efteråt
Observationella studier
• Incidens utan screening måste estimeras
• Självselektion till deltagande i screening
• I avsaknad av prospektivt protokoll brist på
information:
– Exponering för screening (inkluderande screening
hos icke inviterade och efter program-slut)
– Viktiga confounders
Estimates of overdiagnosis in the Norwegian Breast Cancer Screening
Programme
Duffy SW, Michalopoulos D
Final report to the Research Council of Norway, 2014
Observerade data och modellering.
Modellantaganden svåra att verifiera.
Hantering av lead time i modellerna.
Ingen korrigering för konkurrerande dödlighet.
Överdiagnostik 15-17% inkluderande DCIS
Overdiagnosis of breast cancer in the Norwegian Breast Cancer
Screening Program estimated by the Norwegian Women and
Cancer cohort study.
Lund E, Mode N, Waaseth M, Thalabard JC.
BMC Cancer. 2013;13:614.
Individ-data, även på riskfaktorer för bröstcancer.
Direkt observerade incidenser utan antaganden.
Deltagare vs icke deltagare.
Relativt liten studie. Prevalens-screening ej med.
Självrapporterad exponering.
Estimat 18%.
Overdiagnosis in the Norwegian Breast Cancer Screening Program –
estimation based on record linkage and questionnaire information in
the Norwegian Women and Cancer study
Lund E, Nakamura A, Mode N, Kumle M, Thalabard JC
Submitted manuscript
Individ-data: självrapporterade + programdata.
Direkt observerade incidenser utan antaganden.
Deltagare vs icke deltagare.
Antalet icke screenade litet. Prevalens-screening
ej med. Begränsad justering för riskfaktorer.
Estimat 7%.
Overdiagnosis of breast cancer after 14 years of mammography
screening.
Zahl PH, Mæhlen J.
Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 Feb 21;132(4):414-7.
Ekologisk studie utan individdata.
Studerar period-förändringar.
Osäker beräkning av incidenser.
Inga individuella uppgifter om exponering.
Hänsyn inte taget till incidens efter screening.
Extrapolerat data från pilot-fylken till hela landet.
Estimat 50%
Research-based evaluation of the Norwegian mammography screening
programme; effectiveness, side-effects and cost-effectiveness
Van Luijt PA, Heijnsdijk EAM, de Koning HJ
Final project report to the Research Council of Norway, 2014
MISCAN modellen.
Norska empiriska data i modellen.
Modeller svårt att förklara Norsk incidenstrend.
Lägger ihop opportunistisk och program-screening.
Estimat 2-3% eller 7-8% beroende på modell.
Overdiagnosis among women attending a population-based
mammography screening program.
Falk RS, Hofvind S, Skaane P, Haldorsen T
Int J Cancer 2013; 133(11): 2756-7.
Observerade individ-data applicerade
på syntetisk cohort.
Självselektion till screening. Post screening
incidens följd till 79 års ålder. Estimerat till
99 års ålder.
Estimat mellan 16 och 19%.
Overdiagnosis of invasive breast cancer due to mammography
screening: Results from the Norwegian screening program
Kalager M, Adami HO, Bretthauer M, Tamimi RM.
Ann Intern Med 2012;156:491-499.
Kombination av individ-data och ekologiska data.
Hänsyn tagen till post screening incidens och
lead time.
Möjlig felklassificering av exponering och person-år
bland exponerade.
Relativt kort uppföljning.
Estimat 18-25%
Overdiagnosis in publicly organised mammography screening
programmes: systematic review of incidence trends.
Jørgensen KJ, Gøtzsche PC.
BMJ. 2009 Jul 9;339:b2587.
Review av studier som rapporterat incidens före
och efter införande av screeningprogram.
Endast aggregerade data i publikationer.
Ekologiska data utan individinformation.
Osäker kompensation för underliggande incidenstrend.
Estimat 52%
Summering
• Modellerings-studier gav låga estimat, men
har icke verifierbara antaganden
• Studier med individ-data och med
kompensation för lägre incidens efter
screening ger estimat i linje med UK panel
• Ekologiska trendstudier ger höga estimat
Beräkningsgrund
• Skillnad i incidens mellan population inbjuden till
screening och i (idealt samma) population utan
screening
• DCIS medräknas eller ej?
• Nämnaren hanterats olika:
– Antal cancrar hos motsvarande grupp kvinnor som ej
inviterats till screening = UK A
– Antal cancrar hos kvinnor som inviterats till screening
= UK B
– Endast under tiden för programmet eller med
uppföljning så långt möjligt efteråt
Studie
Design
Postscr inkl
UK A
UK B
Duffy
Obs
data+modell
Lead time adj
-
(15-17%)
Van Luijt
Modell
Ja
-
2-19%
Lund
Cohort
ja
22%
-
Lund
Cohort
ja
7%
-
Zahl
Ekologisk
trend
nej
-
(50%)
Kalager
Cohort/ekologi delvis
sk
18-25%
15-20%
Falk
Cohort
ja
16-19%
Jørgensen
Ekologisk
trend
delvis
-
(52%)
Kommitteens bedömning
Invasiv cancer + DCIS
• UK panel modell A: 15-25%
• UK panel modell B: 15-20%
• UK panel modell C: 20-30%
– Nämnaren är samma som för UK panel B men
bara för åren för deltagande i programmet
