Information från läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län
Centrala
beslut
för nya
och dyra
läkemedel
Mikael Carlsson på Länssjukhuset Ryhov
i undersökningsrummet för hepatit C.
Prenumerera på nyhetsflödet på nätet: www.lj.se/lakemedel
Nr 3 2014
FÖRSKRIVAREN 3/2014
1
Vilka ska vi behandla
och vilka har vi
inte råd att behandla?
– Vi hamnar i knipa, patienten påminns
ofta om sitt gamla missbruk, känner sig
pestsmittad och vill naturligtvis få den
bästa vården.
Idag finns 35-40 patienter i stadium 4 i
vårt landsting vilket innebär en vårdkostnad runt trettio miljoner kronor.
– Ett ordnat införande av nya dyra läkemedel blir ett stöd för oss förskrivare, menar Mikael Carlsson. Där kan man centralt
enas om principerna, de svårast sjuka ska få
behandling först och efterhand kan allt fler
erbjudas den nya behandlingen.
Otis innebär att varje landsting ska rapportera användningen. TLV ska involvera
alla landsting i beslutsprocessen, alla landsting ska vara med för bättre förutsättningar
för jämlik vård.
VI BEFINNER OSS I EN TID med ständiga förändringar.
Läkemedelsområdet har flera utmaningar som har tillkommit sista
året.
Kommunerna har stora svårigheter att klara det ökande antalet
dosettdelningar som har skett i samband med minskningen
av antalet som har apodos. Ibland har man svårigheter att
tolka läkemedelslistor. Vi har ordnat tillgång för kommunerna
beträffande läskopia. Anne Hiselius leder ett projekt för att förbättra
läkemedelshantering i ordinärt och särskilt boende med fokus på
uppföljning av behandlingsresultat. IVO granskar den riskanalys
som landstinget har genomfört avseende pascal och apodos samt den
dubbeldokumentation som vi har tvingats till. En integration mellan
cosmic och pascal dröjer sannolikt flera år.
Vad är bäst för patienten just nu? Det är en komplex bild. Jag tror
att landsting och kommuner måste samarbeta. Vi har kriterier på
intranetet avseende patienter som är lämpliga att ha i apodos. Har man
dosett ”bredvid” kan man ibland ordinera aktuella läkemedel i pascal.
Har man läkemedel som inte kan dispenseras via apodos är dosett
enbart kanske bäst. Det behövs ett systematiskt arbete. Kostnaden för
apodostjänsten har vi nu lagt på läkemedelskommitten.
Efterlängtad behandling
VI HAR MYCKET STORA UTMANINGAR med kostnader för nya
läkemedel. Jag tror att det kommer att bli en utmaning att hantera
detta för samhället. Situationen är redan sådan att vi inte kan behandla
alla som skulle ha nytta av det. Artikeln avs. hepatit C behandling
belyser detta. Freddi Lewin, aktuell senast i TV-programmet Agenda,
och vi har skrivit debattartiklar i ämnet. SKL och TLV samarbetar med
landstingen för att bygga upp en nationell struktur via NLT-gruppen.
Organisationen är liten och antalet nya läkemedel stort. Arbetet leds
nationellt av professor Jan Liliemark från SBU under namnet ordnat
införande i samverkan. Tiden från att läkemedelsverket godkänner
en substans till att samhället har prövat ur hälsoekonomisk synvinkel
måste kortas. Det är mycket viktigt att vi samarbetar med övriga
regioner. Nya läkemedel kan inte införas utan att man entydigt har
beslutat om detta nationellt och via landstingets regelverk för central
budget för nya läkemedel.
VI BEHÖVER EN JÄMLIK SJUKVÅRD. Vilka behandlar vi, och vilka kan
vi inte behandla? Det är där vi befinner oss nu. Vi får förhålla oss till
det. Hitta en modell som är möjlig. Det kommer inte att bli lätt, men
vi måste.
Mårten Lindström
ordförande
Läkemedelskommittén
[email protected]
Förskrivaren innehåller information från Läkemedelskommittén, Landstinget i Jönköpings län.
Utgivare: Läkemedelskommittén Landstingets kansli Box
1024, 551 11 Jönköping Tel 036-32 40 00 vx
Redaktör: Sven Magnusson
2
FÖRSKRIVAREN 3/2014
Mikael Carlsson ser fram emot en samlad bedömning på nationell nivå av nya och dyra läkemedel. Det första
läkemedlet som bedöms nationellt är Sovaldi (substans: sofosbuvir) vid behandling av hepatit C.
Nationella beslut underlättar när nya och
dyra läkemedel kommer på marknaden
Dyra läkemedel ska hanteras lika över hela landet. Som
ett första steg har Otis (Ordnat införande i samverkan) tagit
beslut om behandling vid hepatit C, där enbart läkemedelskostnaderna för tre månaders behandling ligger på 600
000 kronor per patient.
– För mig som läkare kan det vara ett stöd i kontakten med
patienten att berätta att vi inte skiljer oss från övriga riket,
att patienter i andra landsting får samma behandling, säger
Mikael Carlsson, överläkare och verksamhetschef på Infektion i Jönköping.
Allt fler diagnoser får idag allt dyrare läkemedel. Reumavården och
cancervården är två tidiga exempel. Hepatit C-patienter i stadium 4
Vi hamnar
ofta i knipa
- då blir ett ordnat
införande över hela
landet ett stöd för
oss.
(cirrhos eller skrumplever) med stor risk att utveckla levercancer är en
annan diagnos där sofosbuvir (Sovaldi) godkändes tidigare i år för att
behandla hepatit C. Sofosbuvir är en polymerashämmare och kan användas för att behandla alla genotyper av hepatit C
– En behandling med det nya läkemedlet kan bota patienten med
95-procents säkerhet, säger Mikael Carlsson, överläkare och nytillträdd
verksamhetschef på Infektionskliniken på Länssjukhuset Ryhov.
Ett problem är att en tolvveckors behandling kostar 600 000 kronor.
Totalkostnaden för en patient hamnar över miljonen.
Välinformerade patienter
Och patienterna idag är välinformerade om möjligheten:
– De kommer hit med Illustrerad Vetenskap under armen och kollar
att vi har förstått hur de ska behandlas, säger Mikael Carlsson med en
mild ironi i rösten.
Mikael Carlsson poängterar att den nya
behandlingen är efterlängtad:
– Först och främst är vi ju glada över
att hepatit C nu går att bota hos minst 95
procent av våra patienter. Allt fler har nu
haft infektionen i över trettio år och börjar
uppnå pensionsåldern när riskerna för levercancer ökar, säger han.
Han beräknar att det finns cirka 1 500
hepatit C-smittade i länet och att åtminstone 400 av dem har en sjukdomsutveckling som gör det angeläget att behandla. En
uppskattning är att 150 – 200 bör behandlas inom tre år och de första fyrtio påbörjas
inom ett halvår.
Över miljonen/patient
– De med cirros bör behandlas under 24
veckor till en kostnad just nu av 1,2 miljoner/patient. Framöver kommer behandlingstiderna att kunna kortas (halveras?)
och priserna kanske att gå ned något när
fler mediciner registreras.
Kostnaderna är alltså stora och begränsar användningen.
– Vi arbetar med att få patienterna att
förstå att alla inte kan få behandling omedelbart och att vi måste starta med de svårast sjuka. Vi möter oftast förståelse hos
patienterna när de får veta detta, och att de
kommer att få behandling om deras sjukdom förvärras. Och att indikationerna för
behandlingen sannolikt kommer att vidgas
framöver när behandlingen blir kortare
och billigare.
FÖRSKRIVAREN 3/2014
3
Även om man
inte jobbar inom en
specialitet som sysslar
med antikoagulantiabehandling så bör ma
n
vara bekant med dessa
läkemedel.
Staffan Ekedahl ser faktagruppens betydelse när nya rutiner nu ska införas
inom hela landstinget.
nar ju i regel på sjukhuset där antikoagulantiabehandling initieras.
– AK-mottagningarna med sina kompetenta sjuksköterskor fyller en viktig uppgift att hålla koll på antikoagulantiabehandlade patienter - inte minst
följa njurfunktionsprover på NOAK-patienter, liksom förstås INR/PK på
warfarinbehandlade, fortsätter Regina Lindberg.
– De patienter som redan står på välfungerande Waran/warfarinbehandling bör fortsätta med detta, betonar hon.
Märk patientens journal och meddela AK-mottagningen
AK-mottagningen kan också hjälpa till i samband med planerad kirurgi och
även annan typ av rådgivning. Information till patienten är nödvändig för
compliance.
– Vi måste givetvis meddela AK-mottagningen, via särskilda blanketter (i
Cosmic), vid nyinsättning, i samband med utskrivning efter sjukhusvistelse
samt inför planerad kirurgi. Viktigt att inte glömma märka patientens journal under ”Observanda”.
Det föreligger fortfarande ett behov av att sprida information om NOAK
till sjukvården. Även om man inte jobbar inom en specialitet som sysslar
med antikoagulantiabehandling, så bör man vara bekant med dessa läkemedel, för att veta hur man skall hantera dem, t ex i samband med kirurgi, eller
vid blödningar eller vid insättning av andra läkemedel som kan interagera.
Under oktober - november hålls NOAK-föredrag på samtliga tre sjukhus i
länet som är öppna för all sjukvårdspersonal. Föredragen är ett resultat av ett
samarbete med representanter för referensgruppen NOAK Jönköpings län.
Bland andra föreläser Ulrika Orrhede Eksjö, Regina Lindberg Jönköping
och blivande kardiologen Veronica Widgren Värnamo.
Andreas Granath i samtal med Mårten Lindström.
Dawid Kusiak diskuterar med Peter J Svensson och Ulrika
Orrhede.
Tre personer som deltog i seminariet i Jönköping; överläkaren och kardiologen Regina Lindberg, Länssjukhuset Ryhov, primärvårdsläkaren Susanne Ekedahl, som
är ordförande i Faktagrupp kardiologi samt professor Peter J Svensson MD PhD professor och överläkare vid Hematologi- och koagulationskliniken på Skånes
universitetssjukhus i Malmö.
Nyinsättning av NOAK ökar snabbt
I början av sommaren drogs riktlinjerna upp för ett brett införande av NOAK (nya orala antikoagulantia) inom landstinget.
Nyinsättning av NOAK ökar nu tämligen snabbt.
– På AK-mottagningen på Länssjukhuset Ryhov har vi dagsläget cirka 270
patienter registrerade, berättar kardiolog Regina Lindberg, som tillsammans
med kollegan och hematologen Ulrika Orrhede i Eksjö arbetar med att implementera de nya behandlingsrutinerna.
– För närvarande är Xarelto-patienterna flest för oss på Ryhov (fördelat
ganska jämnt mellan indikationerna förmaksflimmer och venös tromboembolism), ganska tätt följt av Eliquis (tills nyligen enbart förmaksflimmer-indikation) medan Pradaxa (tills nyligen enbart förmaksflimmer- indikation)
inte ökat lika mycket, säger Regina Lindberg.
4
FÖRSKRIVAREN 3/2014
Peter J Svensson, som är överläkare vid hematologi- och koagulationskliniken
på Skånes universitetssjukhus i Malmö, under ett seminarium i Jönköping i
början på juni då det drogs upp riktlinjerna för ett brett införande av NOAK.
Regina Lindberg och Susanne Ekedahl är båda med i faktakruppen kardiologi
(Susanne är ordförande) som kommer att få en central betydelse när de orala
antikoagulantia nu ska användas betydligt bredare inom landstinget.
Stefan Jakobsson, kardiolog, Ryhov(i röd skjorta) poängterade vikten av information till alla patienter. Framför sitter blivande kardiolog Veronica Widgren.
Ulrika Orrhede och Peter J Svensson under paneldiskussionen om de nya orala
antikoagulantia.
Samma indikationer
Sedan ett par månader tillbaka har alla tre NOAK samma indikationer, dvs
stroke/artäremboliprofylax vid non-valvulärt förmaksflimmer, behandling
av venös trombos/lungemboli + recidivprofylax samt trombosprofylax vid
knäleds- eller höftledsplastik.
– Generellt kan man säga att våra patienter är tämligen nöjda med sin
NOAK-behandling. Det finns dock magbesvär rapporterat på Xarelto och
Pradaxa. Vi önskar att eventuella biverkningar/blödningar rapporteras till
AK-mottagningen. Pradaxatabletterna upplevs något besvärliga att hantera
eftersom att de inte går att dela i apodos eller vanlig dosett. (Dock har en
”specialdosett” nyligen presenterats, där man lägger in hela kartan).
Regina Lindberg upplever att kollegorna inom primärvården successivt
har blivit mer bekanta med NOAK när det gäller nyinsättning av patienter
med förmaksflimmer. Patienter med djup ventrombos och lungemboli ham-
FÖRSKRIVAREN 3/2014
5
Vi måste
ha primärvården
med oss - det är där
doktorerna finns.
1:
I samband med hemgång från sjukhuset. Insatt
på nytt insulin x2. Humalog Mix25 Kwikpen, samt
Novorapid vid behov.
Hemsjukvårdteamet saknar info i Meddix vid tidpunkt för hemgång.
Maka önskar hjälp med insulingivning och pglukoskontroller. Patienten fick med sig två insulinpennor hem. Övrigt material saknades som kanyler,
p-glukosmätare och dylikt. Ssk i kommunen ringer
utskrivande avdelning och efterfrågar dessa saker,
får vända sig till primärvården. Denna dag är inte
diabetessjuksköterskan i tjänst. Ssk i kommunen får
försöka få tag i det som behövs. Det lokala apoteket
har inte heller detta på lager.
Öka förståelsen mellan
slutenvård och hemsjukvård
• Lär känna varandras rutiner – hospitera mera mellan slutenvård och hemsjukvård.
• Stärk vårdplaneringsprocessen, följ upp patienten i hemmiljön.
• Se till att det finns en ansvarig primärvårdsdoktor så patienten inte vänder sig till slutenvård om det uppstår problem efter
utskrivningen.
• Undvik slentrian i läkemedelsordinationen.
Ulla Henriksson, socialchef i Eksjö sedan 2007, är engagerad i diskussionen
om hur patienter ska få en så bra övergång som möjligt mellan olika vårdnivåer. Hon har själv en bakgrund inom vården, var tidigare MAS i Eksjö och
innan dess bland annat akutsjuksköterska i Kalmar.
Hennes fyra punkter här ovan bygger på fokus på den enskilde.
– Hur ska jag underlätta för nästa steg i kedjan för att det ska bli bättre för
patienten, frågar hon.
Ulla Henriksson var aktiv i det stora Ester-projektet på höglandet:
Fyra frågor till (avgående) socialdirektör Cecilia Grefve, Jönköping:
• Om du var verksamhetschef på en vårdenhet och
skulle sända hem en patient till kommunens ansvar.
Hur skulle du vilja att vårdövergången gick till?
Det absolut viktigaste är ju att verksamhetschefen eller
motsvarande för diskussionerna med patienten så att
denne verkligen är huvudperson i sin egen vårdprocess.
Därefter är vårdcentralernas ansvar oerhört viktigt i vårdövergången.
Det är ju inte så att patienten skrivs ut från sluten vård enbart till kommunal hemsjukvård. Det är viktigt att det finns en ansvarig primärvårdsläkare
(namngiven).
Det är också viktigt att informera patienten om att det efter hemkomsten
kommer att ske en bedömning av om behovet av hälso- och sjukvård behöver tillgodoses i hemmet eller om det kan ske på vårdcentral eller någon
annan mottagning.
6
FÖRSKRIVAREN 3/2014
2:
12/10 skriver patienten ut sig själv. Får med sig dosett hem över helgen. Rapport till ssk i hemsjukvården att vi ska hjälpa till med Innohep.
13/10 kommer jag som ssk för att ge Innohep samt
dela dosetten vidare. Finns inga läkemedel hemma,
ber patienten hämta på apoteket. Tittar på dosett
som är medskickad från sjukhuset, det finns inga
läkemedel kvar i så jag vet inte om han fått enligt
ordination. Patienten tar en taxi till apoteket, finns
inga recept på nyinsatta läkemedel där. Frun ringer
tillbaka till avd på sjukhuset och nya recept ska ordnas. Patienten helt förtvivlad när jag kommer tillbaka för att dela dosetten, ska han behöva ta taxi
igen för att hämta ut? Jag löser detta åt honom men
Innohep fortfarande inte insatt vid mitt besök på
apoteket. Jag ringer återigen avdelningen för att få
Innohep insatt samt kollar med ssk som jobbade i
fredags om det var rätt läkemedel i dosetten. Hon
bedyrar att det var det.
– Då hospiterade vi hos varandra och det har vi fortsatt med för att få
förståelse mellan slutenvården och hemsjukvården. Samtidigt måste vi ha
primärvården med oss, det är där doktorerna finns. Och en ansvarig doktor
måste finnas och ta över efter slutenvårdsdoktorerna. Det skapar trygghet
för den enskilde som slipper kontakta sjukhuset om något händer hemma.
Svag länk
Hon ser vårdplaneringsprocessen som en svag länk i processen.
– Informationsöverföringen där epikris, läkemedelslista och Pascal inte
alltid har samma information om aktuella läkemedel. Den välinställda patienten på sjukhuset kanske dessutom fungerar annorlunda i hemmet, med
annan kost och andra förhållanden.
Anne Hiselius, klinisk apotekare, lyssnar på samtalet och känner igen
många problem:
– Ett exempel är patienter som får Innohep på kvällen på sjukhuset. Hemma kommer sjuksköterskan helst under dagtid, då kan det vara smart att
förbereda för dosering på morgonen/dagen istället för att hemsjukvården
ska behöva göra besök på kvällen samma dag som patienten kommit hem
från sjukhuset.
• Hur kan landstinget bli bättre på att underlätta för kommunsköterskan?
Det handlar snarare om hur hela vårdkedjan kan förbättras. Vi behöver utveckla och bygga samverkansrutiner som stödjer den enskilde patienten genom hela vårdkedjan. En stor utmaning i detta arbete är ju att skapa processer och flöden utifrån patienten oavsett organisationernas/huvudmännens
gränser och begränsningar.
• Kan patienten involveras mer - t.ex tränas på att bli mer självständig?
Detta handlar om att låta patienten ta ansvar och inte vara för snabb att
hjälpa till och att hjälpa till på rätt sätt. Det kräver också att det finns flexibilitet i till exempel läkemedelsprocessen.
Patienten kanske behöver mycket hjälp under en period för att sedan när
hälsan återkommit återfå ansvaret och kontrollen över sin läkemedelsbehandling. Det är också en svår fråga att hantera för ansvarig sjuksköterska,
en avvägning mellan ansvar för patientsäkerheten och patientens självständighet och värdighet.
Patientfall
Socialchefen i Eksjö Ulla Henriksson och Anne Hiselius, klinisk apotekare, deltar både i diskussionen om
hur övergången mellan olika vårdnivåer ska fungera så bra som möjligt för patienterna.
Den processen måste starta redan inom sluten
vård för att man inte ensidigt från en huvudman
ska arbeta på denna fråga. Utgångspunkten för
all personal, oberoende av huvudman, borde
vara att stödja patientens förmåga till självständighet och egenvård.
Genom åren kan jag självkritiskt tycka att våra
samverkansdiskussioner ibland har tenderat att
handla om hur vi i professionerna skall samverka.
Det blir lätt ett organisatoriskt, ekonomiskt
och/eller ett personellt perspektiv när det egentligen borde handla om perspektivbyte - på vilket
sätt organisationerna skall samverka för att frigöra och utveckla patienternas egna resurser och
i det ha tilltro till den enskildes eget ansvar.
• Hur ser du på dosetter/apodos?
Den utveckling som skett efter att Landstingets
förskrivare inte nyinsätter patienter till ApoDos
har lett till att sjuksköterskorna i hemsjukvården,
i både särskilt och ordinärt boende, delar allt fler
dosetter.
Det finns stora patientsäkerhetsrisker vid användandet av dosetter och arbetsbelastningen för
kommunernas sjuksköterskor är mycket stor.
Det bidrar i sin tur till att mindre tid kan läggas på att fokusera på patienten, till exempel att
följa upp behandlingen av läkemedel. Det kan
också orsaka att patienten blir mindre självständig i sin läkemedelsbehandling då många patienter har svårt att hantera en dosett utan behöver
hjälp med detta från personal i kommunen.
3:
Ordinationen av smärtplåstret anger byte var
tredje dag.
”Om bytet infaller en söndag, så byter jag själv
plåstret”, säger den äldre damen, ”för då har inte
hemsjukvården tid för detta.”.
Den äldre kvinnan fick plåstret i samband med
sjukhusvistelse för 1 år sedan. Initiativet att hon
behövde kommunens hemsjukvård kom från slutenvårdens enhet. Hon uppskattar besöken, ”de är så
trevliga när de kommer”.
Kvarstår behovet av att en sjuksköterska byter
plåstret 1 år senare? Om behovet kvarstår, varför
kvarstår det inte på söndagar?
Att få stöd av en sjuksköterska med medicineringen hemma kan i ett kortare perspektiv vara klokt,
men vi följer inte alltid upp om det medicinska behovet kvarstår över tid.
Kanske övergår ett medicinskt behov till ett socialt
behov och kanske är det sociala behovet möjligt att
tillfredsställa på annat sätt?
FÖRSKRIVAREN 3/2014
7
Andel %
Olämpliga läkemedel till personer som är 75 år eller äldre.
16
14
12
10
8
6
4
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Febr
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Aug
Sept
Okt
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Dec
Staplarna visar hur förskrivningen av olämpliga läkemedel till äldre minskat i länet under åren 2012-2014. Den röda stapeln längst till
höger är förskrivningen i hela landet under 2014. Förskrivningen i vårt län ligger alltså i år under riksgenomsnittet.
Markant minskning av olämpliga
läkemedel till äldre i länet
Under de två åren, som den nationella satsningen pågått, har Jönköpings län uppnått den största
minskningen av olämpliga läkemedel och antiinflammatoriska läkemedel i jämförelse med övriga
län. Målet har uppnåtts även för neuroleptika.
Exempel på de vanligaste
läkemedlen (substanser)
som generellt bedöms som
olämpliga för personer 75
år eller äldre är:
• Tramadol
• Propiomazin
• Hydroxicin
• Amitryptilin
• Diazepam
• Tolterodin
• Solifenacin
• Flunitrazepam
• Nitrazepam
8
Nov
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jan
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
Jkpg - 2012
Jkpg - 2013
Jkpg - 2014
Riket - 2014
2
FÖRSKRIVAREN 3/2014
För landstinget i Jönköpings län fastställer Läkemedelskommittén varje år förskrivningsmålen, som överensstämmer
med de nationella målen (SKL).
Det är många som har hjälpts åt med att informera om
olämpliga läkemedel samt diskutera god läkemedelsförskrivning till äldre, på uppdrag från Läkemedelskommittén.
Till exempel i form av besök på vårdcentralerna från Vårdvalsenheten, distriktsläkarinformation av kliniuska apotekare, FAKTA-utbildningar med mera, samt utbildningar till
sjuksköterskor /undersköterskor på SÄBO, i hemsjukvården
i länets alla kommuner.
Distriktsläkarna Per Malm och Staffan Ekedahl har besökt samtliga primärvårdsenheter i länet.
Per Malm var tidigare läkare i bland annat Gislaved och
Gnosjö, men arbetar idag på Vårdvalsenheten.
De har diskuterat förskrivning av långtidsverkande bensodiazepiner, NSAID, Propavan, Tramadol, pregabalin (Lyrica), neuroleptika för att ta några exempel.
– Vi visar vårdcentralens resultat för att stimulera till en
bättre förskrivning och stöttar processen, till exempel genom ekonomisk ersättning för genomförda läkemedelsgenomgångar, säger Per Malm.
Även om vårdcentralerna inte har några ekonomiska in-
citament för att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel har det blivit en stor förändring - detta gäller såväl
privata som landstingsdrivna vårdcentraler, poängterar Per
Malm.
– Det finns en stor förståelse för att vi måste minska förskrivningen av vissa utvalda läkemedel till äldre som ofta
har sämre njur- och leverfunktioner, säger han.
Under möten med kollegorna på vårdcentralerna visas
den exakta förskrivningen med hjälp av aktuella data från
Diver. Både vårdcentralens egen förskrivning och det som
förskrivs av andra vårdgivare, så som slutenvården, specialistmottagningar, privata vårdgivare .
– Tidigare hade vi inte den uppdelningen, men idag kan
vi särskilja exakt var den aktuella förskrivningen sker.
Diskussionen fortsatt
Vid fortsatt hög förskrivning av olämpliga läkemedel har
diskussionen fortsatt efter tre månader.
– Då har vi förväntat oss att se en förbättring, säger Per
Malm, som tar Gnosjö (läs mer i senaste numret av Pulsen)
som ett bra exempel.
Det kan handla om att byta läkemedel eller kanske sätta
ut/ trappa ut medicinen helt.
– I vissa fall kan man också prova icke-farmakologiska
metoder istället för läkemedel, till exempel sjukgymnastik,
arbetsterapi, artrosskola, sömnskola etc.
En effekt av diskussionerna har blivit att vissa morfinanaloger som Tramadol ersatts av ökad förskrivningen av
riktiga morfinpreparat istället. (Se nästa uppslag).
Det är
läkaren som
håller
i pennan som
kan göra skillnad
Förskrivningen av olämpliga läkemedel minskar mest
inom vårt landsting jämfört med övriga landsting i landet just nu.
För Judit Dénes, klinisk apotekare som länge följt förskrivningen inom såväl öppen- som slutenvården är resultatet glädjande:
– Jag har märkt att medvetenheten ökat markant bland
läkarna, säger hon. Det är en annan inställning idag.
Samtidigt ser hon det dilemma som många läkare står inför:
– Läkaren kan göra avsteg, i vissa fall, från rekommendationerna.
De ser till den enskilde patientens bästa och kanske tycker att ett
NSAID-preparat eller Tramadol kan fungera som smärtlindrande
om patienten inte har dålig njurfunktion eller andra riskfaktorer.
– Till viss del har blivit svårare att välja lämpligt smärtläkemedel
till de äldre. Alternativen kan kanske bara vara paracetamol och /
eller en stark opioid. Finns risk även för en ökning av receptfritt
NSAID användningen.
– Propavan kan vara ett annat dilemma för läkarna. Det är inte så
länge sedan vi hade en diskussion om hög förskrivning av långtidsverkande bensopreparat och då rekommenderades att gå över till
Propavan och Atarax som inte är beroendeframkallande, idag vet vi
att de ger biverkningar hos äldre.
Ser värdet av rekommendationerna
Hon ser tydligt värdet av att följa rekommendationerna - att vara
försiktig med många läkemedel till äldre idag:
– Vi får allt mer erfarenhet av hur de äldre reagerar på läkemedelsbehandling, vilka biverkningar de kan orsaka. Till exempel kan
antikolinerga läkemedel orsaka demensliknande symtom.
– Därför är uppföljningen viktig, dels det förändrade förskrivningsmönstret enligt rekommendationerna, men även vilka läke-
medel som förskrivs istället.
Samtidigt som man ska vara försiktig när läkemedel ordineras till
de äldre, kan de hos enskilda patienter ändå fungera. Viktigast är
uppföljningen av insatt läkemedelsbehandling, betonar hon.
– För att vi vill uppnå bra behandlingsresultat, inte bara siffror,
säger Judit Dénes.
Regelbundna besök
Tillsammans med de kliniska apotekarna Ann-Charlotte Mattson (Jönköping) och Anna Wiberg (Eksjö) gör Judit Dénes, med sin
bas i Värnamo, regelbundna besök (2 ggr/år) på alla vårdcentraler
i länet.
– Äldre och läkemedel är en stående punkt i vår information till läkarna. Vi för samtal om förskrivning av
olämpliga läkemedel samt andra relevanta läkemedelsrelaterade frågor.
Viktigt med transparens
Hon tror att transparensen i uppföljningen har stor
betydelse - att vårdcentralerna kan direkt jämföra sig
med varandra.
– Resultaten presenteras i form av tydliga diagram som gör att
det är lätt att ta till sig information.
– Att minska förskrivningen av olämpliga läkemedel ger ingen
direkt ekonomisk vinst, de flesta är relativt billiga. Däremot ger
det en kvalitetshöjning i de äldres läkemedelsbehandling som kan
minska sjukhusinläggningar som en följd av biverkningar.
– Färre sjukhusinläggningar och bättre livskvalitet för den äldre
genererar även en bättre totalekonomi för landstinget, säger Judit
Dénes.
Hon vill också berömma läkarna för den förändring som skett:
– Det är ju läkarna som håller i pennan och rätt beslut i varje
enskilt fall gör stor skillnad, säger Judit Dénes.
Judit Dénes.
FÖRSKRIVAREN 3/2014
9
Förskrivning av morfinpreparat har ökat med
30 % i åldersgrupperna över 65 år (bild 1)
100 000
Ökad användning
av morfin hos äldre patienter
DDD Opioider i åldersgrupper
90 000
80 000
70 000
60 000
sept 2011-2012
sept 2012-2013
sept 2013-2014
50 000
Samtidigt som förskrivningen av NSAID minskat hos patienter över 65 år så har användningen av morfin ökat.
40 000
30 000
20 000
10 000
20
-24
25
-29
30
-34
35
-39
40
-44
45
-49
50
-54
55
-59
60
-64
65
-69
70
-74
75
-79
80
-84
85
-89
90
-95
96
-99
Bild 1 Förskrivningen av morfinpreparat inom Jönköpings läns landsting. Tendensen är tydlig, det sista året (de gröna staplarna) har förskrivningen ökat. Statistiskt mest i landet.
Förskrivning av NSAID har minskat med
18 % i åldersgrupperna över 65 år (bild 2)
500 000
DDD Opioider i åldersgrupper
450 000
400 000
SBU gjorde 2009 en systematisk litteraturgenomgång av äldres
läkemedelanvändning. Slutsatsen blev att äldre ofta har många
läkemedel, vilket kan vara ett problem, men ett större problem
ansågs vara att äldre patienter ordinerats läkemedel som är
olämpliga att ta vid hög ålder.
Socialstyrelsen publicerade senare en lista på läkemedel som
bedömdes särskilt olämpliga. Listan innefattar för närvarande
antikolinerga preparat, långverkande benzodiazepiner, tramadol och propiomazin. Man betonar från Socialstyrelsen vikten
av regelbundna läkemedelsgenomgångar, men ger inte råd om
alternativa läkemedel till de olämpliga.
Fanns inte initialt
350 000
300 000
sept 2011-2012
sept 2012-2013
sept 2013-2014
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
20
-24
25
-29
30
-34
35
-39
40
-44
45
-49
50
-54
55
-59
60
-64
65
-69
70
-74
75
-79
80
-84
85
-89
90
-95
96
-99
NSAID finns med på Socialstyrelsens lista över olämpliga läkemedel till äldre. Inom Jönköpings läns landsting har förskrivningen minskat
stadigt.
10
Förskrivningen av NSAID har minskat inom vårt
landsting. Samtidigt har förskrivningen av morfinpreparat ökat mer än något annat landsting i landet.
Förmodligen är alternativet bättre för äldre än Tramadol och NSAID, men det är viktigt att vi följer upp
förskrivningen, skriver Anders Tengblad, forskningsledare vid Futurum.
FÖRSKRIVAREN 3/2014
Läkemedel mot värk och inflammation, NSAID, fanns inte
initialt med på listan över olämpliga läkemedel, men flera vetenskapliga rapporter har påvisat en ökad risk för magsår och
hjärtsvikt vid användning av NSAID hos äldre.
SKL har i projektet ”Bättre liv för sjuka äldre” avsatt prestationspengar för åtgärder som förbättrar
förutsättningarna för äldres hälsa. Bland an”I sept 2013 inskränkte
nat mäts förskrivning av olämpliga läkemedel
FDA, den amerikanska
och en sjunkande förskrivning ger prestaläkemedelsmyndigheten,
tionsersättning till kommuner och landsting.
indikationerna så att morHit räknas Socialstyrelsens lista på olämpliga
fin inte längre är godkänt
läkemedel, men även NSAID och psykosläkeatt förskriva vid medelsvår
medel.
smärta”.
De senaste åren har förskrivningen av
NSAID minskat påtagligt i hela landet. I ett
nationellt perspektiv har Jönköpings landsting minskat förskrivningen mest. Förskrivningen av NSAID de senaste tre
åren visas i figur 2. Analys av den totala förskrivningen under
samma tidsperiod visar nu att förskrivning av morfin och andra
opioidpreparat har ökat. Se figur 1. Ökningen är nästan helt förbehållen åldersgruppen över 65 år. För patienter över 65 år har
förskrivning av morfinpreparat ökat med 30% den senaste två
års perioden. Vid jämförelse nationellt är ökningen i Jönköping
störst i landet.
Förebyggande mot biverkningar
Morfin behöver inte vara ett dåligt alternativ för den äldre patienten. Vid cancersmärta är morfin väl etablerat. Långverkande morfinpreparat kan användas även vid icke-malign smärta,
särskilt om man samtidigt ger förebyggande medel mot opioidbiverkningar som förstoppning och illamående.
Det är dock viktigt att aktivt följa upp smärtbehandlingen
eftersom äldre även kan rea”Man betonar från Socialgera med sedering, konfusion
styrelsen vikten av regeloch hallucination av morbundna läkemedelsgenomfin. I FAKTA-dokumentet
”Smärtbehandling hos äldre”
gångar, men ger inte råd
ges både allmänna råd om
om alternativa läkemedel
smärtbehandling men också
till de olämpliga”.
specifika råd om användning
av morfin till den äldre patienten.
Morfin har traditionellt använts restriktivt i öppen vård, med
undantag för behandling av cancersmärta. I ett internationellt
perspektiv har morfin använts mer i USA och en av de negativa
konsekvenser man upplevt är ett ökat problem med opioidberoende.
Ingen ökning bland yngre
I sept 2013 inskränkte FDA, den amerikanska läkemedelsmyndigheten, indikationerna så att morfin inte längre är godkänt
att förskriva vid ”medelsvår smärta”. FDA uppmanar också till
aktivare uppföljning av morfinförskrivning i syfte att minska
risken för morfinberoende.
Vi ser inte någon ökning av förskrivning av morfinpreparat
till yngre åldersgrupper, där sannolikt beroendepotentialen är
större.
Det är rimligt att anta att en väl avvägd användning av morfin vid svåra smärttillstånd hos äldre är bättre än de olämpliga
alternativen Tramadol och NSAID. Det är dock viktigt att fortsätta följa upp förskrivning av morfinpreparat både för den enskilde förskrivaren och för landstinget som helhet.
Anders Tengblad
distriktsläkare, Med dr
forskningshandledare, Futurum
FÖRSKRIVAREN 3/2014
11
FÖRSKRIVAREN.
Större ansvar för läkaren
för samlad läkemedelsbedömning
Patienter utreds och behandlas ofta av olika läkare för olika sjukdomar på skilda avdelningar
och mottagningar.
Sällan har någon enskild läkare det samlade läkemedelsansvaret.
Nu har Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik (RLIM) tillsammans med Nätverket för Sveriges
Läkemedelskommittéer (LOK) tagit fram en modell för
hur läkemedelsordinationer bör hanteras.
I diskussionerna har också Socialstyrelsen och NEPI
(Nätverket för läkemedelsepidemiologi) deltagit.
Modellen man har enats om innehåller åtta punkter:
(några av punkterna, delvis förkortade här)
• En läkemedelsordination innebär ansvar för plan för
uppföljning och avslutning av behandlingen.
• Samtliga ändringar av pågående ordinationer innebär
ett nytt beslut - och alltså en ny läkemedelsordination.
(Även förnyelse)
• Varje läkare som ordinerar ett läkemedel har ansvar för
att denna ordination är lämplig i förhållande till övriga
läkemedel.
• Varje läkare som ordinerar läkemedel har också ansvar
för behandling och uppföljning om ej annat överenskommits med kollega.
• Om patientens hälsotillstånd leder till att pågående behandling behöver omvärderas har läkaren ansvar oavsett
vem som ordinerat behandlingen.
• Om patientens hälsotillstånd är oförändrat tar den läkare som möter patienten inte över ansvaret för behandling
som ordinerats tidigare.
Svårt att förskriva rätt adrenalinpenna
I mallarna i Cosmic finns just nu Epipen, Emerade och
Jext (rekommenderat av LM-kommittén). Som en följd av
restnoteringar ”fram och tillbaka” är det svårt att veta vilket preparat/vilken penna som finns tillgänglig på det lokal
apoteket.
Vilket preparat du än väljer så finns därför risken att
apoteket kommer att kontakta dig och önskar byta till något annat.
Då pennorna inte är exakt lika varandra kan det kännas
tryggare för patienten att vänta 1-2 dagar tills apoteket får
hem ”rätt penna”. Dessa pennor är därför inte med bland
de som apoteken ”byter” automatiskt.
Ett exempel: I Eksjö fanns nyligen ej Epipen, ej Jext, ej
Anapen (restnoterad i hela Sverige 2014-10-14), utan Emerade på apoteket.
Om patienten vill undvika att gå till apoteket två gånger
så kan han/hon gå in i FASS och se om det lokala apoteket
har det preparat man önskar på lager eller kontakta apoteket och förbeställa.
Anne Hiselius, klinisk apotekare
Stopp för paracetamol i butiker nästa år?
Läkemedelsverket föreslår att receptfria tabletter med paracetamol inte längre ska få säljas på andra försäljningsställen än apotek efter den 1 mars 2015.
Bakgrunden är en ökning av antalet förgiftningsfall de
senaste åren där man kan se ett samband med den ökade
tillgängligheten. Förslaget berör endast tabletter med paracetamol. Paracetamol i till exempel flytande form och brustabletter berörs inte.
Sedan november 2009 tillåts vissa receptfria läkemedel att
säljas utanför apotek, och idag finns ca 5600 försäljningsställen anmälda till Läkemedelsverket. Det finns 884 receptfria läkemedel godkända i Sverige, varav 615 får säljas
utanför öppenvårdsapotek.
Ett av de vanligaste receptfria läkemedlen som säljs innehåller paracetamol, som används mot smärta och feber. Rätt
använt är paracetamol säkert att använda under kortare tid.
12
FÖRSKRIVAREN 3/2014
Vid överdosering finns dock risk för mycket allvarliga biverkningar som kan leda till dödsfall eller leverskada.
Antalet samtal till Giftinformationscentralen (GIC) från
hälso- och sjukvård och allmänhet avseende paracetamolförgiftning steg från 2500 under år 2006 till knappt 4400
under år 2013.
Antalet samtal till GIC från hälso- och sjukvård, som kan
kopplas till enskilda patienter som vårdats på sjukhus på
grund av paracetamolförgiftning, ökade från 529 under år
2006, till 1161 under år 2013. Samma tendens ses fortsatt
under 2014.
– Det kan dessutom finnas fler fall ute i sjukvården som
inte kommit Giftinformationscentralen till känna, säger direktör Anders Carlsten vid Läkemedelsverket. Vi bedömer
att det finns skäl att begränsa tillgängligheten av paracetamol för att skydda folkhälsan.
Kontaktperson
mellan vård och
industri
Mårten Lindström, ordförande i läkemedelskommittén, har av landstingsledningen utsetts att vara
landstingets kontaktperson
för samverkansreglerna
mellan vård och industri.
Sveriges Kommuner
och Landsting (SKL) har
tillsammans med Läkemedelsindustriföreningen,
Swedish Medtech och
Swedish Labtech utarbetat
en gemensam överenskommelse om samverkansregler
för den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, läkemedelsindustrin,
medicintekniska industrin
och laboratorietekniska industrin. Överenskommelsen
gäller från 1 januari 2014.
Värnamo bäst
på patientinfo
I september rapporterades
patientsäkerhetsarbetet som
rör läkemedelsanvändning
till SKL. Fokus är skriftlig
information till patienten
om deras fortsatta läkemedelsbehandling
Blanketten ”Information
om din vårdtid” ger patienten skriftlig information
om vad som hänt under
sjukhusvistelsen, vilka
läkemedelsförändringar
som gjorts och hur planerad
uppföljning ser ut. Från
Diver hämtar vi data hur
användningen av blanketten
ser ut i länet.
Värnamo sjukhus är
det sjukhus som anammat arbetssättet bäst. På
psykiatriska och geriatriska
kliniken får 9 av 10 patienter blanketten när de skrivs
ut från sjukhuset.
