Åtgärder vid Källan
Hantering av läkemedel inom Stockholm Vattens
upptagningsområde
– lägesbeskrivning och förslag till åtgärder
Rapport nr 8 -2009
Bernt Wistrand
Åtgärder vid källan
Hantering av läkemedel inom Stockholm Vattens upptagningsområde lägesbeskrivning och förslag till åtgärder
I samarbete med Stockholm Vatten VA AB
Bernt Wistrand
Swepro Project Management AB
Juli 2008
Innehåll
1 Sammanfattning
2 Inledning
2.1
Bakgrund
2.2
Arbetsmetod och avgränsningar
3 Läkemedelshanteringen inom Stockholms läns landsting
3.1
Landstingets organisation
3.2
Landstingets mål och visioner
3.3
Landstingets miljöarbete avseende läkemedel
3.4
Hantering av läkemedelsrester
3.4.1
Cytostatika och antibiotika
3.4.2
SLSO- sjukvård i hemmet, Vårdcentraler
3.4.3
Akutsjukhusen
4 Läkemedelshanteringen inom Stockholms stad
4.1
Vården i Stockholm Stad
4.2
Läkemedelshantering inom den kommunala vården
5 Läkemedel i hemmen
6 Veterinärmedicin
6.1
Försäljningsvolymer
6.2
Användningsområden och spridningsvägar
6.3
Djursjukhus och kliniker
6.4
Exempel på åtgärder
7 Apoteket
7.1
Läkemedelsavfall
7.2
Apotekets försäljningsstatistik
7.3
Effektivisering av läkemedelsförråden
8 Övriga (tull, polis, laboratorier, läkemedelsproduktion)
8.1
Polis och tull
8.2
Laboratorier
8.3
Läkemedelsproduktion
9 Källor till läkemedelutsläpp och spridningsvägar
10 Förslag till åtgärder
Referenser
Personlig kontakt
Rapporter, informationsmaterial mm
Länkar/hemsidor
Bilagor
Omslagsbilden är tagen på Stureby sjukhem. Foto: Bernt Wistrand
1 Sammanfattning
Hanteringen av läkemedel i samhället är komplex. I varje hanteringsled finns alltid en risk för
att läkemedelssubstanser sprids till omgivande miljö. Lite förenklat uppstår en risk för
spridning vid forskningen, tillverkningen, distributionen, försäljningsledet, användningen och
avfallshanteringen.
På olika håll i Stockholm sker läkemedelsforskning vilket oftast sker i laboratoriemiljö.
Laboratorierna, privata eller statliga, har rutiner för uppsamling och destruktion av
läkemedelsavfall. Inom klinisk forskning som sker i nära samarbete med landstingens sjukhus
är laboratoriernas rutiner i huvudsak lika. Tillverkningen av läkemedel är relativt liten i
Stockholm Stad. Endast tre företag har tillstånd för läkemedelstillverkning och miljöpåverkan
är marginell.
Vården som bedrivs av, eller i uppdrag av landstinget eller kommunen har utarbetade rutiner
för hantering av läkemedel och läkemedelsavfall. Rutinerna för uppsamling av läkemedelsavfall skiljer sig åt men har generellt sett samma innebörd. En samstämmighet av rutiner bör
eftersträvas och här finns en viss utvecklingspotential, framförallt i tydlighet. Inte minst
efterlevnad och uppdatering av rutiner är viktig. Stockholms stad har som ambition att
utveckla samstämmiga rutiner i kommunen generellt men en granskning av läkemedelsrutiner
har ännu inte varit aktuell.
På sjukhusen är läkemedelsanvändningen mer koncentrerad än i övriga samhället vilket också
syns på utsläppshalter av olika läkemedelssubstanser i sjukhusavloppen. Mängden som
används inom både sluten- och öppenvård utgör ca 10 % av den totala mängden humanläkemedel som används i samhället. Sjukhusen för statistik över läkemedelsanvändningen
vilket öppnar för riktade insatser för att minska särskilt miljöstörande läkemedel. Statistiken
tydliggör var de största problemen ligger och kan på så sätt ge underlag för målformuleringar.
Många sjukhusavdelningar har ett onödigt brett sortiment av läkemedel. Detta medför att
mediciner som används intermittent och för mycket speciella ändamål, sk udda sortiment,
ofta får kasseras för att de blivit för gamla. Genom att satsa på ett anpassat bassortiment av
vanligt förekommande läkemedel på varje enskild avdelning och ett särkilt gemensamt förråd
för uddasortiment för samtliga avdelningar, vilket ger en större omsättning, så kan man
komma runt problemet.
När landstinget upphandlar läkemedel ges tillfälle att rikta krav på olika förpackningsstorlekar
och utesluta läkemedel med stark miljöpåverkan när det finns likvärdiga alternativ.
Den största läkemedelsanvändningen sker i hemmen. Privatpersoner kan lämna in sina överblivna läkemedel till apoteken (numera även cytostatika). För att minska risken att läkemedel
hälls i avloppet eller slängs i soporna måste man kontinuerligt arbeta med information riktad
till patienten. Informationsansvaret ligger på flera aktörer t ex läkemedelstillverkarna,
apoteken, myndigheter och VA-verken eller dess branschorganisation.
Destruktion av läkemedelsavfall sker idag på ett effektivt och säkert sätt. Slutna behållare går
från apoteken och olika vårdinrättningar direkt till förbränning utan att blandas med annat
avfall innan. Risken för spridning av läkemedelssubstanser från destruktionsledet måste anses
som liten.
2 Inledning
2.1 Bakgrund
Inom miljömiljardsprojektet ”Läkemedel – förekomst i vattenmiljön, förebyggande åtgärder
och möjliga reningsmetoder” ingår delprojektet ”Åtgärder vid källan”. Syftet med denna
projektrapport är att ge en översiktlig bild av hur läkemedelsrester hanteras i samhället samt
ge exempel på åtgärder som innebär att utsläppen och därmed miljöpåverkan av
läkemedelssubstanser minskar.
En förorening som förekommer koncentrerat är lättare att åtgärda än när den sprids i en stor
volym eller över en stor yta. Med uttrycket ”Åtgärder vid källan” menas bl a att läkemedelsrester från hem och sjukvård samlas in och destrueras, innan de har blivit ett problem i
avloppsreningsverken, deponier eller i sjöar och hav. Även de läkemedelssubstanser som
lämnar kroppen kan påverkas vid ”källan” genom att man utvecklar läkemedel som är mer
lättnedbrytbara och mindre giftiga än de som finns idag. Detta kräver givetvis ett stort
miljöengagemang från läkemedelsföretagen och ett tydligt uttalat önskemål från
användarledet.
Varje år skrivs en stor mängd läkemedel ut i Sverige. 2006 sålde Apoteket läkemedel för ca
31 miljarder kronor till vårdsektorn och allmänheten. 2007 såldes läkemedel för knappt 34
miljarder kronor. Över 1000 ton överblivna läkemedel lämnades in på apoteken under 2007.
Det är en ökning med 12 procent jämfört med 2006 då 913 ton lämnades in. Läkemedelsavfall
betraktas som farligt avfall och omgärdas därmed av olika krav, t ex att man endast får anlita
transportörer som har tillstånd för denna avfallsfraktion och att man upprättar transportdokument som signeras av avsändare och mottagare.
En del av de verksamma substanserna läcker ut i den omgivande miljön och
spridningsvägarna kan vara olika. En betydande spridning sker genom de
läkemedelssubstanser som utsöndras ur kroppen och via avloppsreningsverk och privata
reningsanläggningar läcker ut i sjöar, hav och mark.
Substanserna sprids även i olika grad i tillverkningsskedet, eventuellt också från deponiernas
lakvatten och inte minst i användarledet om överblivna läkemedel spolas ner i avloppet.
Läkemedel som t ex kastas i kökssoporna kan möjligen utgöra ett problem även om soporna
skickas till förbränning. Om läkemedlet blandas med vått avfall skulle det kunna lösas upp
och därmed utgöra en risk för diffus spridning genom läckage i fordon, på omlastningsstationer och under transport. En annan risk skulle kunna uppstå om sopor under en period
läggs deponi pga. att man har driftavbrott i sopförbränningsanläggningen.
Vissa substanser bryts ner helt i kroppen vid medicinering medan andra utsöndras med olika
grad av bibehållen biologisk effekt och når så småningom ett avloppsreningsverk. Även i
avloppsreningsverken bryts vissa läkemedelssubstanser ner i olika grad medan andra tycks
passera reningsverken relativt opåverkade ut till recipienten. Detta har också bekräftats genom
vattenanalyser som gjorts i några sjö- och havsvattenområden som utgör recipient för
avloppsreningsverken. Intresset för läkemedlens miljöeffekter har ökat de senaste åren men
2
många frågor är fortfarande obesvarade, t ex långsiktiga effekter och vilka delar av
näringskedjorna som är extra känsliga.
Eftersom reningsverken inte klarar av att bryta ner alla läkemedelssubstanser bör man som en
försiktighetsprincip begränsa utsläppen så långt det är möjligt och utveckla mindre miljöstörande mediciner.
Givetvis måste alla få de läkemedel de behöver men ju mindre mängd ”onödiga” läkemedel
som är i omlopp desto bättre är det ur miljösynpunkt. Ofta förskrivs mer läkemedel än vad
patienten behöver pga. att förpackningarna bara finns i vissa storlekar. Ibland avbryts en
medicinering, t ex när patienten får starka biverkningar eller om läkemedlet inte ger önskad
effekt. I dessa fall får man läkemedel över. Genom att använda startförpackningar kan man
minska mängden onödiga läkemedel. En startförpackning innehåller inte mer läkemedel än att
man kan utvärdera effekt och eventuella biverkningar. Om behandlingen avbryts blir svinnet
relativt litet och om behandlingen fungerar kan man skriva ut en större förpackning.
Förutsättningen är att läkemedelsföretagen tillhandahåller startförpackningar.
Landstinget är en stor beställare av läkemedel. Vid varje upphandling ges tillfälle att rikta
krav på olika förpackningsstorlekar och utesluta läkemedel med stark miljöpåverkan när det
finns likvärdiga alternativ. Denna möjlighet kan utnyttjas alltmer när nya mer miljöanpassade
läkemedel tas fram. För att detta ska fungera krävs information om de miljörisker som varje
enskild läkemedelssubstans utgör vid nuvarande användning och hur miljöfarligt det är.
Stockholms läns landsting driver därför sedan några år tillbaka ett arbete för att successivt
klassificera läkemedel utifrån dessa premisser. Ca två tredjedelar av försäljningsvolymen
räknat i definierade dygnsdoser är klassificerade. Detta är en process där förskrivare av
läkemedel och upphandlingsfunktionen med gemensamma miljömål sätter tydliga krav på
tillverkarna.
Tillverkningen av läkemedel är relativt väl reglerad genom miljölagstiftningen och
myndighetskontroll. Hanteringen i användarledet är däremot svårare att ha kontroll över.
Risken finns att överblivna läkemedel, av oaktsamhet eller okunnighet, slängs eller spolas ned
i avloppet. Här är givetvis en återkommande information till allmänheten viktig. Informationen kan t ex ske muntligt av förskrivande läkare, annan vårdpersonal eller via apoteket.
Skriftlig information kan bifogas receptet eller när läkemedlet hämtas ut. Informationen är
särskilt viktig när vissa särskilt miljöpåverkande läkemedel skrivs ut, t ex hormonpreparat och
antibiotika. Annonskampanjer är ytterligare ett sätt att nå ut till allmänheten.
Ett väl fungerande insamlingssystem finns. Apoteket tar emot överblivna läkemedel från
allmänheten och ser till att de skickas till en säker förbränning.
Inom vårdsektorn förekommer läkemedelsanvändningen mer koncentrerat än i samhället i
övrigt och vissa mediciner eller diagnossubstanser som t ex röntgenkontrastmedel används
bara på sjukhusen och större vårdcentraler.
Ca 90 % av humanläkemedlen används i hemmen och övriga inom vårdinrättningar och
sjukhus. Ungefär 1.7 % av Apotekets totalförsäljning av läkemedel 2007 används inom
veterinärmedicin. Samtliga dessa sektorer berörs i rapporten.
3
2.2Arbetsmetod och avgränsningar
Underlaget till rapporten har dels tagits fram genom intervjuer av personal, främst inom
vårdsektorn, och dels från rapporter, hemsidor och annan skriftlig information. Stockholm
Vatten AB har också deltagit i en arbetsgrupp som sett över landstingets rutiner för hantering
av läkemedelsrester. En del av faktaunderlaget är hämtat från detta samarbete. Rapporten
avgränsas i huvudsak till situationen i Stockholms stad men för att belysa vissa sammanhang
som är relevanta för Stockholm har exempel från andra regioner i landet tagits upp. Exempel
från kommuner som är anslutna till Stockholm Vatten AB s upptagningsområde för avloppsvatten tas med (Huddinge sjukhus mm). Rapporten är avsedd att ge en översiktlig bild av
läkemedelshanteringen inom Stockholms Stad och Stockholm Vatten AB:s upptagningsområde för avloppsreningsverken. Strävan har varit att urvalet av personer, rapporter och
annan information ska representera de huvudsakliga aspekterna av läkemedelshanteringen
mm i Stockholm.
3 Läkemedelshanteringen inom Stockholms läns landsting, SLL
Här berörs Stockholms läns landstings verksamhet i Stockholms Stad samt de privata
vårdgivare som de har avtal med.
3.1 Landstingets organisation
Stockholms läns landsting delar in hälso- och sjukvården i olika huvudgrupper. En del
vårdinrättningar, t ex vissa vårdcentraler och närsjukhus drivs av privata företag på uppdrag
av Landstinget.
Närsjukvård är vård som erbjuds patienten nära hemmet. Inom närsjukvården finns
vårdcentraler/husläkarmottagningar, drygt 170 stycken i länet, mödra- och barnavårdscentraler, psykiatriska öppenvårdsmottagningar, geriatrik, beroendevård, rehabilitering,
avancerad hemsjukvård mm. Närsjukhusen/närakuten, 14 stycken, utgör ett komplement till
vårdcentraler och akutsjukhus där man snabbt kan få hjälp med lättare akuta besvär.
Närsjukvården ingår i Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, och är en del av Stockholms
läns landsting. Inom SLSO arbetar ca 13 000 människor på ca 800 enheter.
Allvarligare akuta tillstånd behandlas främst på akutsjukhus. Det finns 8 akutsjukhus inom
landstinget varav ett är ett ögonsjukhus.
Specialistläkarvård, till exempel hos gynekolog, urolog eller öron-, näsa- och halsspecialist,
kan man få dels på akutsjukhusen, dels hos privatpraktiserande specialistläkare.
Folktandvården består av ca 100 mottagningar i länet. Här ingår även folktandvårdens
akutmottagning. De yrkesverksamma privatpraktiserande tandläkarna i Stockholmsregionen
uppgår till ca 1100. I förhållande till sjukvården använder tandvården relativt lite läkemedel.
4
Både den privata och offentliga tandvården har väl etablerade insamlingssystem för
specialavfall (stickande och skärande avfall samt fasta och flytande läkemedel). Att vid
förskrivning välja det läkemedel som har minst negativ påverkan på miljön bör givetvis även
gälla tandläkare.
3.2 Landstingets mål och visioner
I det miljöpolitiska programmet för SLL 2007-2011 anges visionen att ”landstingets
verksamhet tillför inga miljöstörande läkemedelsrester till mark, vatten eller luft”. Målet är:
”år 2011 är nivåerna av de mest miljöstörande läkemedlen i utsläppen från reningsverken eller
i ytvatten lägre än 2005”. Man avser bl a att miljöriskbedöma alla läkemedel som används
inom landstinget och prioritera läkemedel som inte är skadliga för miljön.
3.3 Landstingets miljöarbete avseende läkemedel
Samtliga vårdenheter inom landstinget ska ha skrivna rutiner för hantering av läkemedelsavfall. Dessa rutiner är i stort sett lika men kan ha mindre lokala variationer beroende på
vilken typ av verksamhet man bedriver. Nedan följer några exempel på vad som görs inom
landstinget och som har relevans för hanteringen av läkemedelsrester.
År 2003 påbörjade Stockholms läns landsting ett arbete med att miljöbedöma
läkemedel med hjälp av data från läkemedelsindustrin. Man klargjorde ämnenas
inneboende förmåga att påverka miljön (miljöfarligheten). Farlighetsmodellen
utarbetades av SLL och Apoteket AB och resultaten av bedömningarna presenterades
varje år i landstingets broschyr ”Miljöklassificerade läkemedel”. Som en vidareutveckling av SLLs arbete samarbetar idag Läkemedelsindustriföreningen (LIF),
Läkemedelsverket, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Apoteket AB och SLL
genom att utöver farlighetsbedömningen också göra miljöriskbedömningar. Dessa
beskriver risken för akut giftighet i vattenmiljön för de olika läkemedlen baserat på
deras aktuella använda mängder. Miljöinformationen läggs in på tre olika nivåer i
www.fass.se. FASS är läkemedelsbranschens samlade förteckning över humanläkemedel och finns både som webversion och i tryckt form för patienter och förskrivare.
Målet är att till år 2011 ska alla läkemedel vara miljöbedömda. I SLLs broschyr
beskrivs också hur man i sitt dagliga arbete i vården kan minska risken för läkemedels
negativa miljöpåverkan. Både SLL:s broschyr och miljöinformationen i www.fass.se
ger läkarna möjlighet att i vissa fall välja det mest miljöanpassade av två olika
läkemedel som har samma terapeutiska effekt.
År 2006 tillsatte Landstinget en arbetsgrupp som skulle uppdatera de övergripande
rutinerna för alla typer av vård inom Landstingets verksamhetsområde. Stockholm
Vatten AB och Apoteket AB medverkade i arbetsgruppen. Arbetet resulterade i en
”guide för kassation av läkemedel” som nu lagts ut på landstingets webbplats,
janusinfo, om läkemedel (se bilaga 2). De avdelningar, vårdcentraler etc. som vill kan
tillämpa guiden som den är eller använda den som en mall för mer detaljerade rutiner i
den egna verksamheten.
Landstinget har en webbplats för information om läkemedel, Janusifo
(www.janusinfo.se). Informationen är riktad till läkare och sjukvårdspersonal och
innehåller även en del som beskriver sambandet, läkemedel och miljö. Här finns bl a
5
information om miljöklassade läkemedel. En stor fördel med Janusinfo ur
miljösynpunkt är att den används frekvent av den personal som hanterar läkemedel
och att informationen snabbt kan kompletteras och göras aktuell.
I skriften ”Läkemedel och miljö” beskriver olika intressenter sambandet mellan
läkemedel, hälsa och miljö. Skriften har gjorts i ett samarbete mellan Stockholms läns
landsting, Apoteket och Stockholms Universitet. Ett av avsnitten har skrivits av
Stockholm Vatten AB.
Södersjukhuset och Karolinska Sjukhuset Solna och Huddinge har ett inköpssystem,
Alphaquest (landstingsövergripande) där man enkelt kan få ut inköpsstatistik för
läkemedel. Systemet är ett instrument för att hitta verksamheter/avdelningar som
använder mycket av en viss typ av läkemedel och ger ett övergripande underlag för
styrning av läkemedelsanvändningen. På Södersjukhuset sköter en person per
avdelning detta, oftast chefsjuksköterskan. En inventering av läkemedelsinköpen sker
varje år där man bl a tittar på PBT* för mediciner. Detta kan sen användas som
underlag för att ändra rutiner för hantering eller inköp av ett enskilt läkemedel.
På Karolinska Universitetssjukhusen i Huddinge och Solna har man 2005 och 2006
utfört provtagningar på utgående avlopp för att analysera halten av olika
läkemedelssubstanser. 2007 gjordes provtagning i Solna men kunde detta år inte
utföras i Huddinge. Man har försökt se sambanden mellan den mängd av olika
läkemedel som använts på sjukhusen under åren och vilka ämnen som återfinns i
avloppsvattnet. Måtten blir grova och inte helt entydiga. Mängden paracetamol som
analyserats i avloppsvattnet kan t ex vara större än den mängd som använts av
sjukhusets patienter. En trolig orsak till detta är att akutsjukhusen är relativt
personalintensiva varvid även personalens och besökarnas läkemedelsanvändning
påverkar resultatet.
Med uppföljande provtagningar under kommande år får man ändå ett mått på vilka
läkemedelssubstanser som ökar respektive minskar. En osäkerhetsfaktor i
provtagningen är att den förekommer under en relativt kort tid, en vecka per år, och
kanske inte speglar den genomsnittliga användningen av vissa läkemedel under hela
året.
Varje sjukvårdsområde inom landstinget, SLSO, har egna miljöombud på de olika
vårdenheterna. Miljöombuden, totalt ca 500, går på utbildningar och har möten där
man diskuterar hur miljöarbetet ska bedrivas, förändras och förbättras. En viktig del i
deras roll som miljöombud är att föra informationen vidare till sina arbetskamrater.
*PBT är termer som uttrycker en substans inneboende miljöskadliga egenskaper:
Persistens- hur lätt eller svårt en substans bryts ner i en vattenmiljö
Bioackumulation- ansamling i fettväv hos vattenlevande organismer
Toxicitet- ett ämnes giftighet för vattenlevande organismer.
6
3.4 Hantering av läkemedelsrester
Sedan flera år tillbaka finns det väl inarbetade rutiner för hantering av fast läkemedelsavfall.
Avfallet samlas in och skickas till särskild förbränning som säkerställer att alla läkemedelssubstanser destrueras.
Hanteringen av flytande läkemedel har tydliggjorts under de senaste åren. Rena näringslösningar hälls i avloppet men allt annat som innehåller läkemedel går till förbränning på
samma sätt som fast läkemedelsavfall. Vissa förpackningar som har varit i direktkontakt med
läkemedlet, t ex glasampuller och sprutor hanteras ibland som läkemedelsavfall beroende på
innehållet.
De gula lådorna försluts när de är fulla och hämtas av godkänd transportör. Lådorna öppnas aldrig
utan går direkt till förbränning. Foto: Bernt Wistrand
3.4.1 Cytostatika och antibiotika
Hanteringen av cytostatika omgärdas av stränga krav genom arbetsmiljölagstiftningen och
kräver en särskild behörighet. Både förpackningar och överblivna läkemedel hanteras som
läkemedelsavfall. Cytostatikabehandlingen sker ofta med ett infusionsdropp på en
dagavdelning under några timmar. I vissa fall har patienten en kateter. En del typer av
cytostatika bryts ner relativt snabbt, ca 20 minuter, efter det att substansen har lämnat
kroppen. Av arbetsmiljöskäl, som också gynnar yttre miljö, avvaktar man minst en halv
timme innan kateterpåsen töms i toaletten. Men i de flesta fall har patienten ingen kateter.
7
Vissa cytostatika sägs kunna förstöras om man tillsätter ett basiskt ämne men det är ingen
metod som tillämpas idag. Det sker inte heller någon uppsamling/behandling av urin från
patienter som får intensiv antibiotikabehandling.
Det återstår att utreda om uppsamling och särskild hantering av urin med rester av
läkemedelssubstanser behövs samt vilken arbetsinsats som i så fall krävs.
3.4.2 SLSO- sjukvård i hemmet
Inom en del av SLSOs verksamhet bedrivs sedan ca 10 år tillbaka avancerad sjukvård i
hemmet, ASIH. Detta är en verksamhet som fortfarande växer. Läkemedel från avbrutna
behandlingar ute i hemmen tas tillbaka till vårdenheten för att skickas till destruktion.
Cytostatikabehandling i hemmen förekommer relativt sällan. I de fall det förekommer så läggs
avfallet i en vakuumbehållare i hemmet eller på den vårdenhet som sjukvårdsteamet utgår
ifrån. Cytostatika bereds på sjukhuset och aldrig i hemmen.
Inom SLSO används dosetter (doseringslådor som kan fyllas på för en veckas läkemedelsbehov i taget för en enskild patient) i stor utsträckning i den avancerade hemsjukvården. Detta
pga. att man mycket ofta får göra förändringar i ordinationerna, speciellt inom den palliativa
vården, dvs. vård i livets slutskede, som utgör den största delen inom ASIH. Landstinget
samarbetar också med den kommunala vården inom särskilda boenden såsom servicehem och
gruppboenden där Landstinget står för läkarinsatserna och förskrivningar medan kommunen
sköter den praktiska vården. Här är användandet av apodoser vanligast, dvs. patientanpassade
engångsförpackningar med en veckas läkemedel som kan beställas från apoteket. När man en
patient ”skrivs in” i hemsjukvården görs oftast en total översyn av patientens förskrivna
läkemedel och man tar då bort de läkemedel som är inaktuella eller som ersätts av andra.
Även inom psykiatrin är apodoser vanligt förekommande.
Från att tidigare jobbat med enskilda förpackningar för varje patient har man nu basläkemedel
på enheten som delas ut från stora förpackningar. I och med att patientförpackningarna till
stor del har tagits bort så minskar mängden läkemedel som behöver kasseras när en
behandling avbryts.
Skrivna rutiner finns för hanteringen av läkemedelsavfall men ambitionsnivån att fortlöpande
utbilda och uppdatera personalen inom ämnesområdet varierar mellan olika ASIH-enheter.
Patienternas egna överblivna läkemedel (som är förskrivna av privat läkare) ansvarar inte
hemsjukvårdens personal för. Det händer dock att de tar med sig dessa till apoteket.
3.4.3 Akutsjukhusen
En förutsättning för att bedriva ett effektivt miljöarbete i en stor organisation, är att miljöfrågor integreras på ett systematiskt sätt i den dagliga verksamheten och samtidigt görs till en
ledningsfråga. För att säkerställa detta är alla större sjukhus är numera miljöcertifierade vilket
bl a innebär att man arbetar med miljöledningssystem. Sjukhusen gör interna miljörevisioner
och får årligen även besök av en extern miljörevisor. Vid de interna revisionerna deltar
sjukhusets miljöombud samt den som är verksamhetsansvarig, i regel en klinikchef eller
avdelningschef.
8
Trenden på Karolinska sjukhuset, Solna och Huddinge är att man har en ökande mängd
apodoser, dvs. att man för varje enskild patient beställer några dagars eller en veckas doser
färdigförpackade från apoteket. På de större sjukhusen finns apotek som med relativt kort
varsel, några timmar, kan ändra apodoserna om patientens behov plötsligt förändras.
En större användning av färdigförpackade läkemedel innebär att mängden läkemedel som
behöver förvaras på avdelningarna minskar och att mängden läkemedel som kasseras pga.
utgånget datum också minskar.
Privata vårdgivare som sköter verksamheten på akutsjukhus, t ex S:t Görans sjukhus och
Nacka sjukhus, har i regel höga krav på sin verksamhet ur miljösynpunkt, vilket även
inbegriper kassation av läkemedel.
Stockholms läns landsting har undersökt hur stor andel läkemedel som används i
slutenvården, dvs. de större sjukhusen. Av de drygt 40 substanser som används mest inom
landstinget används i medeltal endast 1,5 % i slutenvården. (Ek, 2006).
Halterna av olika läkemedelssubstanser är väsentligt högre i sjukhusavlopp jämfört med
vanligt hushållsspillvatten. Däremot är den totala mängden läkemedelssubstanser som
kommer från sjukhusen betydligt mindre än den som kommer från det övriga samhället (hem
och arbetsplatser). I en rapport från Naturvårdsverket (Naturvårdsverket, 2008) belyses detta
förhållande i tabell 1 för några utvalda substanser. Av substanserna i tabellen förekommer
alla, utom terbutalin, som är ett medel mot astma, i högre halter i avloppen från Huddinge
sjukhus och Södersjukhuset än i inkommande till reningsverken.
Tabell 1. Mätta och beräknade kvoter mellan koncentrationer i sjukhusavlopp (Sjuk; Huddinge
sjukhus HS; Södersjukhuset SÖS) och i samlat avlopp till kommunala avloppsreningsverk (ARV) för
ett antal läkemedelssubstanser med stor användning. (modifierad tabell, Naturvårdsverket 2008)
Substans
Kvot för halt
Sjukh/ARV hela
landet, analyserat
(SLL 2007)
Kvot för halt
HS/ARV
Beräknat
(Ek 2006)
Kvot för halt
SÖS/ARV
Beräknat
(EK 2006)
Diazepam
Ciprofloxacin
Sulfametoxazol
Trimetoprin
Terbutalin
Furosemid
Dextropropoxifen
Diklofenak
Paracetamol
38
18
12
12
7,3
5,2
4,7
3,1
2,5
11
7,9
50
11
0,7
10
22
7,0
23
12
7,5
75
10
0,4
8,2
46
9,9
22
9
4 Läkemedelshanteringen inom Stockholms Stad
4.1 Vården i Stockholm Stad
Stockholms stad erbjuder en rad olika boendeformer för personer med olika grad av vårdbehov. Ansvaret för vården är uppdelat på stadens 14 stadsdelsförvaltningar inom deras
geografiska område. Varje förvaltning har en nämnd som är politiskt ansvarig. Den dominerande delen ligger på äldreomsorgen där boendet kan kombineras med olika typer av vård.
Exempel på boendeformer är:
– Sjukhem för personer med stort omvårdnadsbehov
– Ålderdomshem med omsorg dygnet runt
– Seniorboende som består av vanliga lägenheter men med gemensamma lokaler för
olika aktiviteter
– Servicehus med omsorg dygnet runt och en del service som fotvård, frisör, restaurang
och gemensamma lokaler
– Gruppboenden med ett litet antal lägenheter och gemensamt kök. Boendeformen är
vanligast för äldre med demenssjukdomar.
Andra boendeformer för personer med vårdbehov är boende för funktionshindrade samt vårdoch omsorgsboende för de som har ett stort omvårdnadsbehov. För de som har ett långvarigt
behov av vård finns även hemsjukvård att tillgå.
Vården bedrivs direkt av, eller på uppdrag, av Stockholm Stad. En del av vårdtjänsterna
upphandlas alltså från privata företag men däremot görs inga upphandlingar av läkemedel.
Vid förskrivning av läkemedel ska läkarna istället följa landstingets upphandlingsavtal. Vid
upphandlingen ställs allmänna miljökrav och att vårdföretaget ska kunna visa en miljöstrategi
för sin verksamhet. Ett av de större privata vårdföretagen som arbetar på uppdrag av
kommunen utgår från ”Kloka listan” när de använder läkemedel och de har också utformat
rutiner för hantering av läkemedelsrester i enlighet med stadsdelarnas rutiner. Privata
vårdgivare tycks generellt följa kommunernas rutiner. När kommunen upphandlar en
vårdentreprenad bör man ställa tydliga krav på vad en rutin för kassation av läkemedel minst
ska uppfylla.
4.2 Läkemedelshanteringen inom den kommunala vården
Varje stadsdel har skrivna rutiner för hur läkemedelsrester ska hanteras. Rutinerna skiljer sig
åt i detaljeringsgrad och utformning men är lika i den meningen att fast och flytande
läkemedelsavfall samlas in och skickas iväg för destruktion.
Verksamhetschefen på varje stadsdelförvaltning har det övergripande ansvaret för att utforma
rutiner för läkemedelshanteringen. På stadsdelsförvaltningarna finns minst en medicinskt
ansvarig sjuksköterska (MAS) som har det operativa ansvaret för att de olika vårdenheterna
tillämpar rutinen. Vid utformningen av rutinerna har man bl a utgått från SOSFS 2000:1,
10
Stureby sjukhemsområde, Enskede – Årsta stadsdelsförvaltning. Foto: Bernt Wistrand
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och
sjukvården, samt från Avfallsförordningen (2001:1063). Man har också hämtat inspiration
från rutindokument från landstinget och Apoteket (Sundström, 2007).
De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna har regelbundna möten, ca 6 gånger per år, där
tillfälle ges att diskutera avfallshanteringen. Stockholms stad eftersträvar generellt att rutiner
och policys ska vara samstämmiga inom likartade områden. Man har dock inte behandlat
rutinerna för hantering av läkemedelsavfall i detta avseende ännu.
Läkemedlen i den kommunala vården och omsorgen tillhör oftast vårdtagaren. Hanteringen av
läkemedelsrester kan därför ske på olika sätt. När personal på t ex ett service- eller ålderdomshem sköter doseringen har man större kontroll på hanteringen av läkemedelsresterna. Ofta
fungerar det så att personalen hjälper patienten att lämna överblivna läkemedel till apoteket
(om inte vårdenheten har ett eget serviceavtal med en mottagare av specialavfall). När mer
sjukhusliknande vårdformer bedrivs, t ex på sjukhem, har sjukvårdspersonalen oftast full
rådighet över läkemedlen.
Exempel från rutiner för kasserade läkemedel finns i bilaga 1.
11
5 Läkemedel i hemmen
En betydande del av de läkemedelsrester som inte lämnas tillbaka till apoteken förvaras i
hemmen för att eventuellt användas senare (Socialstyrelsen , 2006). Detta innebär både en
hälso- och miljörisk. Om läkemedlen blir för gamla kan det innebära att de inte har fullgod
terapeutisk effekt. Miljöriskerna beror på hanteringen dvs. hur man till slut gör sig av med
läkemedelsresterna.
Personal i äldreomsorgen har berättat att det förekommer att släktingar till personer som
avlidit städar upp i lägenheten kastar stora mängder läkemedel för att snabbt kunna bli av med
de praktiska bestyren i en sorgesituation. Med ganska enkla rutiner och informationsinsatser
från äldreboenden skulle ett sådant problem kunna avhjälpas.
Det är överlag viktigt att äldre personer, som relativt sett använder mycket läkemedel, får
hjälp med att lämna in överblivna läkemedel till apoteket oavsett om de flyttat till
äldreboenden eller bor kvar i sin gamla bostad.
Återkommande informationskampanjer via annonsering mm är ett sätt att nå ut till
allmänheten om vikten att lämna in läkemedelsrester. År 2006 hade Stockholm Vatten AB en
annonskampanj i tunnelbanan. Under vintern 2006/2007 genomförde Apoteket,
Läkemedelsindustriföreningen och VA-verkens branschorganisation Svenskt Vatten en
gemensam kampanj för att informera allmänheten om vikten av att lämna in överblivna
läkemedel och riskerna med läkemedel som spolas ner på toaletten. Kampanjen utgjordes
främst av annonsering tidningar men också genom affischering på offentliga platser och
information på apoteken.
En anledning till att läkemedel blir över är att behandlingen avbryts i förtid t ex för att
effekten inte blivit den önskade eller att man velat undvika biverkningar som uppstått. Med sk
startförpackningar skulle en stor del av svinnet kunna undvikas. Startförpackningen är
tillräckligt stor för att kunden ska kunna testa läkemedlet. Antalet startförpackningar som säljs
är fortfarande ganska blygsam, 2006 såldes 4-5 startförpackningar per 1000 expedierade
läkemedel.
6 Veterinärmedicin
Apoteken tillhandahåller humanläkemedel såväl som djurläkemedel. Vissa apotek i Sverige,
ca 110, har specialkompetens och ett extra brett sortiment av djurläkemedel. Totalt finns ca
7600 farmaceutiska produkter att tillgå på apoteken vara 400 är avsedda för djur.
6.1 Försäljningsvolymer
Det kan vara intressant att se hur stor del av läkemedlen som används i Sverige som utgörs av
djurläkemedel. Apoteket AB redovisar inte DDD för djurläkemedel och därför får jämförelsen
med humanläkemedel göras genom försäljningspris eller varurader (antal expedieringar).
Enligt Apotekets försäljningsstatistik såldes 2007 djurläkemedel för 657 Mkr vilket är en
ökning med 7,4 % jämfört med 2006.
12
Enligt försäljningsstatistiken 2007 så motsvarar djurläkemedelsanvändningen knappt 2 % av
den totala läkemedelsförsäljningen.
6.2 Användningsområden och spridningsvägar
Från boskap sprids läkemedelsrester via urin och fekalier på de områden där de betar
alternativt med det gödsel som samlas in under den tid som djuren står inne och som sedan
sprids på jordbruksmark. Användningen av antibiotika har varit stor inom djurnäringen men
har under senare år minskat betydligt. Anledningen till att man har blivit mer restriktiv är att
man vill minska risken för selektion av sjukdomsframkallande resistenta bakteriestammar.
Veterinärmedicinsk
behandling av
djurbesättningar inomhus
Behandlade djur som går
utomhus, ängar etc.
Spridning:
Gödsel
Jordbruksmark
Skog och mark
Avrinning, läckage
Infiltration
Akvatiska system (bäckar, åar,
sjö, hav)
Grundvatten
Figur 1. Exempel på spridningsvägar från veterinärmedicinsk behandling av t ex kor, grisar och hästar
(modifierad figur. Läkemedelsverket 2004)
När det gäller husdjur utsöndras läkemedel där de rastas vilket gör att de via dagvatten kan nå
reningsverken eller gå direkt ut i recipienten. Läkemedelssubstanser kan också nå avloppet via
nedspolad kattsand etc.
Vanliga mediciner för behandlig av husdjur som hålls i hemmen är antiparasitära läkemedel,
t ex behandling mot mask, smärtstillande medel och hormonpreparat. Det förekommer inte
sällan en överdosering av antibiotika, framförallt när hundar behandlas.
Givetvis finns även här problematiken med överblivna läkemedel som kan hanteras felaktigt
genom att det t ex hälls i avloppet eller att substanser sprids från tillverknings- eller
distributionsledet.
13
Naturvårdsverket har under 2006-2007 låtit utföra en screening av hur veterinärmedicin sprids
i jordbruksområden (WSP, 2007). Prover togs på och nedströms gårdar i mellersta och södra
Sverige med relativt stora besättningar av slaktsvin eller mjölkkor. Totalt togs 63 prover i
flytgödsel, gödslad jord, grundvatten, ytvatten och sediment. Proverna analyserades på 50
olika substanser inom grupperna antibiotika och antiparasitära ämnen. Resultatet av
analyserna visade att inget av proverna innehöll något ämne över rapporteringsgränsen
(= 3-5 x detektionsgränsen). Rapportens slutsats är att behandling av kor, hästar och grisar
med antibiotika och antiparasitära ämnen inte leder till en allmän miljöpåverkan i Sverige.
Detta har ett tydligt samband med hur ofta och hur mycket man medicinerar sin boskap. I
USA används t ex antibiotika rutinmässigt som tillväxtbefrämjare för boskap. Här kan man
följaktligen vänta sig högre halter av antibiotika i miljön än vad man kan finna i Sverige
under nuvarande omständigheter.
Enligt en rapport från Fiskhälsan (2007) var användningen av antibiotika på fiskodlingar för
laxartad fisk ca 16 kg 2007. 1990 var användningen drygt 1000 kilo vilket visar en drastisk
minskning av användandet.
6.3 Djursjukhus och kliniker
Djursjukhusen har liknande insamling av läkemedelsrester som vanliga sjukhus har.
Kostnaden för djursjukhusens avfallshantering är högre än för vanliga sjukhus pga. att man
levererar relativt små volymer. Rutiner finns för insamling av fast och flytande avfall. Den
största enskilda enheten inom veterinärmedicin i Stockholm Stad är Bagarmossens
regiondjursjukhus. Här samlas överblivna läkemedel i kartonger/backar och hämtas av en
extern transportör.
Inom kommunen finns också några större djurkliniker. Flera av dessa använder ett kärl som
man kan köpa för några hundralappar på apoteket. När kärlet är fullt lämnas det tillbaka till
apoteket. Enskilda privatpraktiserande veterinärer kan också utnyttja denna tjänst eller andra
insamlingssystem som erbjuds på marknaden.
6.4 Exempel på åtgärder
Det finns exempel inom djurhållningen där man försöker minimera användningen av
läkemedel. På en gård för gödsvin har man undvikit användandet av antiparasitära läkemedel
genom att man avmaskar unga grisar som köps in innan de släpps in till gårdens
grisbesättning. Ett annat exempel är en gård med ett stort antal mjölkkor. Korna får aldrig
vistas med andra djurbesättningar och kor utifrån köps inte in i syfte att minska risken för
parasiter.
För husdjur i allmänhet gäller i princip samma förhållande som för humanmedicin t ex:
-
Minska användningen av miljöstörande mediciner om det finns andra alternativ
Minska förskrivningsmängderna t ex genom införande av startförpackningar
Informera djurägarna om hur läkemedelsrester ska hanteras
Använd alternativa metoder (se ovan) för att undvika antiparasitära eller andra
läkemedel
(Sternbeck m fl, 2007)
14
7 Apoteket
Apoteket har under lång tid varit leverantör av läkemedel och även mottagare av
läkemedelsavfall för landstingen i Sverige. Hanteringen av avfall har numera till stor del
övergått till andra aktörer på den privata marknaden.
Apoteket har fortfarande en monopolställning för försäljning av läkemedel men även det
kommer att förändras. En utredare tillsatt av regeringen har föreslagit att en del av apoteken
säljs och att Apoteket AB därmed får en mindre andel på marknaden. Regeringen har ställt sig
positiv till en försäljning av en del av apoteken med början 2009, hur många är dock inte
fastställt.
En avreglering innebär att flera andra aktörer börjar sälja läkemedel i landet. Den informationsinsats som görs av Apoteket AB och de enskilda apoteken idag är viktig för att driva
utvecklingen mot en mer miljöanpassad läkemedelsanvändning. Det blir därför viktigt att de
nya bolagen på marknaden kan förmås att ta ett liknande ansvar.
7.1 Läkemedelsavfall
Under 2007 år har Apoteket tagit emot ca 1000 ton förpackningar med överblivna läkemedel
som har skickats för destruktion. Enligt ett pressmeddelande från Apoteket är det en ökning
med ca 12 % jämfört med föregående år. Ökningen kan bero på att man sålt mer läkemedel
men också på att miljömedvetenheten hos allmänheten successivt har blivit bättre. Enligt
Socialstyrelsens beräkningar kasseras ca 5 % av alla sålda läkemedel.
Apotekets försäljningsstatik utgår från försäljningsvärde och antal sålda dygnsdoser men
uppgifter om antal ton sålda läkemedel finns inte och därför kan man inte på detta sätt
verifiera hur stor osäkerhet som ligger i SIFOS enkätundersökning.
År 2004 gjordes en SIFO-undersökning som visade att ca 60 % av Sveriges befolkning fick
läkemedel över. Av dessa angav 42 % att de lämnade tillbaka dem till apoteket medan 54 %
lät dem stå kvar hemma. 3 % av de tillfrågade angav att de slängde de överblivna medicinerna
i soporna. Ungefär hälften av de som sparade överbliven medicin hemma angav att de skulle
återlämna dem till apoteket när sista hållbarhetsdatum har gått ut. (Apoteket AB, 2005).
En liknande SIFO-undersökning från början av 2007 visar att 73 procent av de kunder som
fått läkemedel över lämnar tillbaka dem till apoteket, vilket alltså är en ökning sedan 2004.
Undersökningen visade också att fler tycker att det är viktigt att lämna in läkemedlen till
apoteket än som faktiskt gör det.
För att öka återlämningen av överblivna läkemedel har man diskuterat frågan om man skulle
kunna införa ett pantsystem på läkemedel. Det har visat sig att ett pantsystem är svårt att
genomföra på grund av flera olika faktorer:
– en del av läkemedlen är subventionerade genom läkemedelsförmånen och det blir
oklart vem som då ska ha panten
– risken finns att patienter begär mer läkemedel än vad som behövs
15
– om en burk ursprungligen innehåller 100 piller vilken pant ska man då få
om man återlämnar 2 eller 98 piller?
Trots dessa problemfaktorer kan det enligt Apoteket ändå vara möjligt att införa pant för vissa
typer av läkemedel med hög koncentration, t ex hormonplåster.
7.2 Apotekets försäljningsstatistik
Tabell 2 Total försäljning - uppdelat per kundtyp (försäljningssätt)
Öppenvård recept: Vanliga recept och recept till apodoskunder.
Egenvård: Receptfria läkemedel.
Sluten vård beställning: De läkemedel som beställs av (och används på) sjukhus.
Öppen vård beställning: Beställningar till öppenvårdsmottagningar.
(Apotekets statistikenhet januari 2008)
Alla varor
Apotekens totala
försäljning
Öppenvård recept
varav Apodoser
varav vanliga recept
Egenvård
varav läkemedel
Sluten vård beställning
Öppen vård beställning
exkl. moms Mkr
2007
Procent av
totalförsäljningen
Miljoner
DDD
Förändring DDD %
sen 2006
39 200
26 733
2 512
24 221
5 855
3 048
6 062
100 %
68 %
6%
62 %
15 %
8%
15 %
6 619
5 467
609
4 858
905
210
3,5
3,6
5,5
3,3
3,3
4,9
550
1%
37
- 10,5
I tabell 2 är försäljningen av både human- och djurmedicin inräknad liksom handelsvaror (t ex
tandkräm, solkräm och hygienprodukter) och naturläkemedel samt vissa utvärtes läkemedel
som är avsedda för att behandla enklare sjukdomstillstånd hos människor och djur. 2007
såldes humanläkemedel för 32 871 miljoner kronor (en ökning med 6,2 % från 2006). Den
ökade kostnaden för humanläkemedel beror på att vi använder mer per individ och/eller att
fler använder läkemedel. Uttryckt som definierade dygnsdoser (DDD) har försäljningsvolymen ökat 3,5 %. För djurläkemedel finns inte DDD men däremot finns statistik över antal
expedieringar per år. Dessa har ökat med 6,1 % sen 2006. I öppenvård recept ingår även
förbrukningsartiklar för stomi och övriga förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen. Trenden är att antalet apoteksförpackade doser, sk apodoser, ökar.
7.3 Effektivisering av läkemedelsförråden
Apoteket säljer specialtjänster till vårdsektorn. En relativt ny tjänst är att hjälpa olika
vårdenheter inom kommun och landsting att sköta läkemedelsförråden så att inte för många
preparat hålls i lager, i synnerhet inte sådana som förblir oanvända och så småningom
kasseras.
Apoteket gjorde en studie på det udda läkemedelssortimentet (specialläkemedel som inte
används så ofta) på tre vårdavdelningar inom verksamhetsområdet Internmedicin på Södersjukhuset hösten 2007. Totalt fanns hos de tre avdelningarna drygt 720 olika läkemedel i det
16
udda sortimentet och ca 200 läkemedel i sitt bassortiment (läkemedel som används i stora
volymer). Bara genom att plocka bort dubbletter (även tripletter!) i det udda sortimentet skulle
man för de tre avdelningarna kunna spara ca 75 000 kr i läkemedelskostnad. Om man alltså
hade ett gemensamt förråd för udda läkemedel skulle mycket kunna vinnas ekonomiskt och
miljömässigt.
Tyvärr är det inte lätt att få till lokaler för stora gemensamma förråd för udda läkemedel.
Gävle sjukhus har lyckats och där delar hela sjukhuset på ett gemensamt förråd vilket har varit
mycket lyckosamt hittills. På Södersjukhuset delar två ortopedavdelningar på ett udda
sortiment, där den ena avdelningen lagerhåller det hela. Capio Diagnostik som driver en stor
del av vården på S:t Görans sjukhus använder sig av tjänsten och är mycket nöjda. Man har
konstaterat att man på detta sätt spar in pengar på minskad läkemedelskassation. Inom kort
ska Apoteket AB utvärdera arbetssättet i syfte att se hur mycket man har lyckats minska
sjukhusens beställningar av läkemedel.
Läkemedelsservicen minskar sortimentsbredden med 7-10 %. Apoteket fyller på och sköter
förråden vilket innebär att sjuksköterskorna avlastas, säkerheten blir större och man får bättre
överblick över hanteringen.
8 Övriga (tull, polis, laboratorier, läkemedelsproduktion)
8.1 Polis och Tull
De läkemedel som beslagtas av polisen i Stockholm transporteras genom deras egen försorg
till förbränning i Högdalenverket. En del av läkemedlen skickas till Statens kriminaltekniska
laboratorium i Linköping för analys. Ungefär samma tillvägagångssätt används av tullmyndigheterna dvs. alla beslagtagna läkemedel skickas till förbränning. Av förklarliga skäl så
varierar den årliga mängden beslagtagna läkemedel mycket.
8.2 Laboratorier
Det finns ett flertal laboratorier i länet som hanterar läkemedel, många av dem är kopplade till
Stockholm Vatten AB s avloppsnät bl a vid Karolinska sjukhuset i Huddinge. Ett exempel är
kliniskt forskningscentrum (KFC) som har drygt 50 forskningslaboratorier och tillhandahåller
service för kliniska studier. Här jobbar ett trettiotal forskningsgrupper i ca 150 olika projekt
(2008). Kliniskt Forskningscentrum drivs i samverkan mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. Institutionen för biovetenskap och näringslära är relativt
stor och tillhör KI. Den är fristående från KFC.
KFC ingår i sjukhusets tillstånd. Man tillämpar sjukhusets rutiner för läkemedelsavfall för alla
som hyr in sig hos KFC, dvs att fast och flytande avfall ska samlas in förutom rena näringslösningar eller liknande.
Mängden antibiotika som används i odlingslösningar har minskat mycket under de senaste
fem åren på KFC (Hassan, 2008). Idag är halterna låga < 1 volymprocent och de totala
mängderna små. I sina rutiner begränsar man utsläppen till maximalt 1 liter odlingslösning per
dygn. De antibiotika som är vanligast i detta sammanhang är penicillin och streptomycin.
17
Halten av antibiotika i som används i olika odlingslösningar varierar beroende på vad man ska
studera. Inom cellodling styrs halterna beroende på vilka celler som odlas. Halterna ligger
runt 100 units för penicillin och 100 mg/l för streptomycin (Spets, 2008)
Desinfektionsmedlet Virkon (pH 2,4-2,7) hälls i färdiganvända cellodlingslösningar för att
avdöda bakterier, celler etc. samt denaturera antibiotika (Hassan, 2008).
KI Science Park har nyligen (2008) öppnat för uthyrning av laboratorier till privata
läkemedels/forskningsföretag. Här kan en offentlig insyn vara nödvändig t ex genom
kommunernas tillsyn enligt miljöbalken (1998:808). All verksamhet som kan vara miljöfarlig
måste rätta sig efter miljöbalkens krav bl a att man kontinuerligt arbetar för att förebygga och
förhindra störningar (utsläpp) genom sk egenkontroll. Egenkontrollen innebär bl a att man ska
dokumentera de kemiska produkter som används och hur man i verksamheten hanterar avfall.
Man ska även ha kännedom om skötsel och funktion hos eventuell reningsutrustning. I
Miljöbalken ställs även ett kunskapskrav som innebär att verksamhetsutövaren ska hålla sig
underrättad om verksamheten och hur den påverkar miljön samt välja teknik/metod och
kemikalier som innebär så liten miljöpåverkan som möjligt.
Karolinska Institutets miljöenhet har utarbetat en manual för laboratorier, ”Rekommendationer för behandling av antibiotikaavfall”. Här tar man upp olika sätt att denaturera
antibiotika innan det hälls ut i avloppet. Om man hanterar antibiotika där man är osäker på om
det går att denaturera på ett enkelt sätt så uppmanas man att sända iväg det för förbränning. Se
bilaga 3.
8.3 Läkemedelsproduktion
I Stockholms Stad är tillverkningen av läkemedel är relativt liten och miljöpåverkan är
marginell. Tre företag har tillstånd för läkemedelstillverkning:
Octapharma i Hornsberg: Tillverkar mediciner baserade på blodplasma bl a för personer med
blödarsjuka eller immunbristsjukdomar.
Recipharm AB i Årsta: Brett utbud av produkter inom egenvård och infektionssjukdomar.
Biovitrum i Hornsberg: Forskning inom bl a metabola sjukdomar samt tillverkning av bl a
proteinläkemedel t ex mot blödarsjuka.
9 Källor till läkemedelutsläpp och spridningsvägar
Läkemedelssubstansers spridningsvägar och källor har beskrivits tidigare i olika delar av
rapporten men sammanfattas här mer överskådligt. I figur 2 visas en förenklad bild av
läkemedelsflödet i samhället. Det dominerande flödet av läkemedelssubstanser som läcker ut i
omgivande miljö går via medicineringen av oss människor vidare till avloppsreningsverken
och slutligen till vattenrecipienten (markerat med fet pil i figuren).
18
Tillverkning
Försäljning, distribution
Medicinering av människor
(hushåll, vårdinrättningar)
Medicinering av djur
(sällskapsdjur, boskap,
djurhållning)
Oanvända läkemedel
Gödsel
Avloppsreningsverk
Reningsverksslam
Deponi
Förbränning
Mark
Vattenrecipient/grundvatten
Figur 2. Förenklad bild av läkemedelssubstansers flöde i samhället (modifierad figur,
Läkemedelsverket 2004)
Några kommentarer till bilden:
-
Tillverkningen av läkemedel skulle t ex kunna kompletteras med mindre flöden som
går till avloppsreningsverk, deponi, förbränning och vattenrecipient. I Sverige
fungerar kontrollen av tillverkningen och eventuella utsläpp väl. Utsläppen från
läkemedelstillverkning i Stockholms Stad är av marginell betydelse.
19
-
I rutan som symboliserar förbränning visas inget flöde ut. Utgångspunkten här har
varit att alla läkemedelssubstanser genomgår en fullständig förbränning.
-
Frågan om hur reningsverksslam ska hanteras har diskuterats länge och åsikterna går
isär. Slam används idag på olika sätt, bl a till jordförbättringsmedel för jordbruksmark
och täckning av gruvmark samt för tillverkning av tätskikt för deponier. Allt slam som
producerades på Henriksdals reningsverk 2007 och en ca en tredjedel av Brommaverkets slam användes för täckning av gruvmark och sandmagasin i norra Sverige.
Övrigt slam från Brommaverket har gått till den gamla deponin i Lövsta där slammet
blandats med flygaska för tillverkning av tätskikt. Förbränning av slam anses för dyrt.
-
Hushållssopor läggs inte längre på deponi utan bränns. Däremot finns sopor (och
läkemedelsrester) i gamla deponier där läkemedelssubstanser kan läcka ut via
lakvattnet. Om man har kapacitetsproblem vid förbränningsanläggningen, t ex vid
renovering av en ugn, så finns möjligheten att mellanlagra hushållssopor i balar på
deponi i avvaktan på förbränning.
-
Medicinering av djur och spridningsvägar har beskrivits mer utförligt i avsnitt 6
Veterinärmedicin.
-
Oanvända läkemedel gör ingen skada så länge de lagras. Till slut måste de dock
användas eller kasseras. Det viktiga är att de kasseras på rätt sätt. Risken med
oanvända läkemedel i hemmen är att de spolas ned i avloppet t ex vid en storstädning.
- När vi använder läkemedel så utsöndras i många fall rester av den verksamma
substansen via urinen. Hur mycket som går ut till avloppet varierar beroende på
läkemedel. Läkemedelssubstanser och metaboliter som når avloppsreningsverken
bryts också där ner i varierande grad. De kan brytas ner helt, delvis eller passera
genom reningsverken i relativt oförändrad form.
10 Förlag till åtgärder, sammanfattning
För varje förslag listas även några tänkbara aktörer/intressenter som kan anses ha ett ansvar
för att åtgärden genomförs (skrivs kursivt).
Startförpackningar bör användas i möjligaste mån. Små startförpackningar är en
fördel om man behöver byta ut läkemedlet pga. att patienten inte svarar på medicineringen eller får alltför stora biverkningar. Det minskar mängden läkemedel som
kasseras. Fler läkemedel måste finnas tillgängliga som startförpackningar vilket bl a
tydligt bör begäras vid landstingets upphandlingar. Ansvar: läkemedelsföretag,
uppköpare av läkemedel (landstinget) samt förskrivare.
Miljöklassificering av läkemedel. Detta arbete pågår i länet genom Stockholms läns
landsting och förs in i den s.k. ”Kloka listan”. De substanser som är bedömda (2008)
utgör ungefär två tredjedelar av försäljningsvolymen i Stockholms län räknat i
definierade dygnsdoser (DDD). Klassificeringen tydliggör vilka läkemedel som har
20
störst negativ påverkan på miljön och om det finns ersättningsalternativ. Om
läkemedlet inte kan ersättas kan man ha som målsättning att använda det mer
restriktivt. Man kan ta ett samlat grepp och identifiera de mest använda läkemedlen
och se över möjligheten att minska de med PBT 9-4 och där det är en hög risk att de
kommer ut i miljön. Numera finns också mijöinformation om läkemedel på
www.fass.se. Ansvar: SLL, enskilda förskrivare, LIF, läkemedelsföretag,
Läkemedelsverket, Apoteket AB.
Information om hantering/kassering bör alltid ges till patienter som får läkemedel
förskrivna som är särskilt miljöpåverkande eller förekommer i hög koncentration, t ex
p-spiraler, stavar och plåster. Informationen kan ges muntligt och/eller skriftligt av
förskrivaren eller där läkemedlet lämnas ut. Allmän information om läkemedels
miljöpåverkan kan t ex spridas via annonskampanjer eller med broschyrer i väntrum
mm (Apoteket tillhandahåller broschyrer på sina försäljningsställen). Information
skulle också kunna medfölja läkemedelsförpackningen genom läkemedelbolagens
försorg. Ansvar: Läkemedelsföretag, Apoteket, VA-verk, myndigheter.
Utbildning av vårdpersonal är essentiellt för att hanteringen av överblivna läkemedel
ska fungera. Utbildningen bör vara återkommande så att man uppdateras om
förändringar, nyanställda måste introduceras, för att skapa motivation kan miljöarbetet
behöva sättas in i ett större sammanhang. Att vika tid för utbildning kan ibland vara
problematiskt om man har ett pressat arbetsschema. Här är en framåtblickande
planering viktig. Förskrivande personal bör gå en särskild utbildning om sambandet
mellan läkemedel och miljö. Ansvar: kommunen och landstinget.
Användning av lokala reningstekniker på särskilt läkemedelsintensiva avdelningar
har diskuterats men ibland avfärdats pga. att man inte anser det som kostnadseffektivt.
Möjligheten bör dock kunna belysas djupare än vad som hittills har skett. En intressant
fråga är om man kan/bör rena samlat avloppsvatten från onkologiavdelningar. Här
stöter man dock på en del praktiska besvär pga. att avdelningarna ofta inte ligger
samlade och att cellgiftsbehandlingar sker på flera andra typer av avdelningar. Enklare
behandling av urin som innehåller rester av cytostatika från slutenvårdspatienter skulle
kunna ske på respektive avdelning men kan medföra arbetsmiljöproblem. Ansvar: (t ex
genom samarbetsprojekt), landstinget, sjukhus, universitet och högskolor,
myndigheter, VA-verk eller Svenskt Vatten.
Införandet av ett anpassat miljöledningssystem enligt ISO 14001 eller liknade ger en
tydlig ansvarsfördelning av miljöarbetet samt följer systematisk upp hur om uppsatta
mål uppfylls och eventuella avvikelser. Här görs målen tidsatta och mätbara vilket är
drivande i sig. Exempel på mål kan vara att:
- minska den totala mängden sömnmedel till < X DDD per 1000 invånare och
dag jämfört med Y DDD per 1000 invånare och dag år 2010 (t ex zopiklon och
zolpidem)
- användningen av fluorokinoloner ökar inte jämfört med 2007 års nivå, 0,9 DDD
per 1000 invånare och dag”
- öka andelen startförpackningar av den totala mängden försålda förpackningar från
X% till Y%
21
Samtliga större sjukhus i Stockholmregionen har ett anpassat miljöledningssystem
vilket även skulle kunna tillämpas på mindre enheter som vårdcentraler och läkarhus.
Ansvar: sjukhus och vårdinrättningar (ev. krav från landsting och kommun)
Utveckling av hanteringsrutiner för läkemedelsavfall och läkemedelsrester. Detta är
ett kontinuerligt arbete där man med fördel kan utbyta erfarenheter med andra vårdenheter t ex mellan stadsdelsförvaltningarna, inom landstinget och mellan landstinget,
kommunen och apoteket. Ansvar: kommunen och landstinget.
I Syfte att öka återlämningsgraden till apoteket kan man införa ett pantsystem för
vissa koncentrerade läkemedel där risken är stor att de kommer ut i miljön, t ex
hormonplåster. Ansvar: Apoteket, centrala myndigheter.
Effektivisering av olika vårdenheters förråd i syfte att minska mängden läkemedel
som kasseras. Ansvar: Sjukhus och vårdinrättningar.
Prova i vissa fall livsstilsförändringar före läkemedelsordination. Den ideella
organisationen ”Läkare för miljön” för fram detta argument som en väg att minska
läkemedelsanvändningen. Livsstilsförändringar kan innebära t ex ändrad kosthållning
och motion. Ansvar: Läkare och annan medicinsk personal, myndigheter.
Patienter som använder mycket läkemedel bör regelbundet erbjudas en genomgång av
deras totala medicinering i syfte att ta bort läkemedel som inte längre behövs.
Landstingets revisorer i Jönköping har undersökt hur mycket läkemedel som gamla
äter. På 17 undersökta äldreboenden fanns det 28 personer som fick mer än 15 olika
mediciner per dag vilket kan leda till förgiftning. Revisorerna vill nu att läkarna bättre
kontrollerar hur mycket medicin patienterna äter. De vill också att läkarna tar bort
onödiga mediciner. Man kommer att gå vidare för att kontrollera eventuella
biverkningar. Ansvar: Förskrivande läkare, landstinget.
22
Referenser
Personlig kontakt
Susanne Adler Vilent miljö- och kvalitetschef Sabbatsbergs sjukhus
Ingemar Ahlandsborg Novum Bio City
Yvonne Bergensund miljösamordnare Södersjukhuset
Staffan Castensson Apoteket AB
Agneta Dehman Citypolisen
Maria Ekelund, MAS Attendo Care (privat vårdföretag)
Gustav Eriksson KI, miljöavdelningen
Lottie Fohlin kliniskt forskningscenter i Huddinge
Bo Glückman Stena recycling
Marie Grunnesjö Nacka närsjukhus Proxima
Bo Gunnarsson Apoteket AB
Annika Hahlin apotekare, Apoteket AB
Christina Hallgren Karolinska institutet
Lotta Hansson Konsumentförvaltningen
Mustafa Hassan Experimentell cancermedicin, KFC, 2008
Jonas Hullberg NV om veterinärmedicin
Sirpa Hådeby ASHI Geriatrik klinik Sabbatsbergs sjukhus ch sjuksköterska.
Märit Johansson Novum Bio City
Inger Johed karolinska universitetssjukhuset, Avfalls- och säkerhetsrådgivare.
Anna Jutevik Miljösamordnare Karolinska Universitetssjukhuset
Jonas Karlsson Tullverket
Ulla-Stina Kronqvist Lsf Miljö, Stockholms läns landsting
Lisa Larsson Uppsala energi
23
Maria Larsson projektledare. Stockholms stad.
Therese Ljustermo, Stockholms djurklinik
Siv Martini Stockholms läns landsting
Anette Nederberg fd MAS Enskede –Årsta stadsdelförvaltning.
Agneta Nilsson kliniskt forskningscenter i Huddinge
Anita Parsby fd miljösamordnare Enskede –Årsta stadsdelförvaltning.
Tiina Rantanen konsumentförvaltningen
Lena Rosdahl fd omsorgschef Enskede Årsta
Lena Rönnholm, Bagarmossens regiondjursjukhus
Fredrik Sandlund ASIH Långbro Sjukhus (biträdande chef)
Charlotta Sare Miljöansvarig på S:t Erik
Kennet Spets In vitro Biomedical products
Marie Sundström, MAS Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning
Kristina Ström Medicinskt ansvarig sjuksköterska Skarpnäcks stadsdelsförvaltning
Carin Swanlund Stockholms läns landsting SLSO, verksamhetsstöd personal/miljö,
miljösamordnare
Monika Torines fd miljösamordnare Södersjukhuset
Ann-Marie Wass övergripande ansvar läkemedel/kemikalier för landstinget (sitter på KI).
Åke Wennmalm miljödirektör Stockholm läns landsting
Anders Willén Vattenfall Uppsala (förbränning av läkemedelsavfall)
Eva Öhrn miljöansvarig S:t Görans sjukhus
Kristina Österling Upphandlare Stockholms Stad
Rapporter, informationsmaterial mm
Apoteket AB, 2005. Läkemedel och Miljö. Bok med ISBN 91-85574-54-6
24
Apoteket AB. Effektivisering av läkemedelsförråden. Oktober 2005
Ek, Mats (2006) Hur stor del av olika läkemedel används i slutenvården, dvs. främst vid de
stora sjukhusen? IVL Svenska miljöinstitutet (för Stockholms läns landsting)
Fiskhälsan FH AB Användning av läkemedel och vacciner till odlad fisk under 2007. 2008
Landstinget i Jönköpings län Handlingsplan läkemedel och miljö 2007-06-15.
Landstinget i Östergötland Rapport 2006:1, Läkemedel i miljön.
Läkemedelsverket. Miljöpåverkan från läkemedelsamt kosmetiska och hygieniska produkter.
Rapport 2004
Naturvårdsverket Rapport 5794 februari 2008 Avloppsreningsverkens förmåga att ta hand om
läkemedelsrester och andra farliga ämnen
Socialstyrelsen genom Kemi & Miljö. Krakenberger Bertil (2006) Specialavfall från
hemsjukvården.
Sternbeck John, Österås Ann Helén (2007) Screening of veterinary medicines in agricultural
areas. WSP.
Stockholm Vatten AB, Årsrapport 2007
Stockholms läns landsting Kloka listan 2008 (med tillägg för specialiserad öppen och sluten
vård). LÄKSAK
Stockholms läns landsting Läkemedelsstrategi 2008-2012.
Stockholms läns landsting Miljöklassificerade läkemedel 2006.
Stockholms läns landsting, Miljöpolitiskt program 2007-2011.
Länkar/ hemsidor
Apoteket www.apoteket.se
FASS www.fass.se
Fiskhälsan http://www.fiskhalsan.se
Janusinfo (Stockholms läns landsting) www.janusinfo.se
Jordbruksverket www.sjv.se
Kronans Droghandel. Krav på bl a transportörer. www.kronansdroghandel.se
Landstingsförbundet www.lf.se
25
LIF www.lif.se
Läkare för miljön http://www.dnsy.se/lfm/Sjukvardens_miljofragor/
Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se
Naturvårdsverket www.naturvardsverket.se
Privattandläkarföreningen http www.ptl.se
Stiftelsen håll Sverige rent www.hsr.se
Stockholm Vatten AB www.stockholmvatten.se
STRAMA www.strama.se
Tamro www.tamro.se
Bilagor
1 Rutin för hantering av läkemedelsrester Enskede, Årsta och Vantörs stadsdelsförvaltning
2 Guide för hantering av läkemedelsrester, Stockholms läns landsting
3 Rekommendationer för behandling av antibiotikaavfall Karolinska institutet.
4 Utdrag av rutin för läkemedelshantering KFC (kliniskt forskningscenter Huddinge)
26
Bilaga 1
ENSKEDE-ÅRSTA-VANTÖRS
STADSDELSFÖRVALTNING
SID 1 (36)
2008-01-18
STABEN
KASSERING AV LÄKEMEDEL
Läkemedel som ordinerats individuellt genom recept eller apoteksdoserade ägs av vårdtagaren
även om läkemedlet förvaras i gemensamt förråd.
Vid övertagandet av den enskildes läkemedelshantering ska vårdtagaren och dennes anhöriga
vara införstådda och överens om att det är sjuksköterskan som ansvarar för all kassering av de
läkemedel som inte längre används. Överenskommelsen ska dokumenteras. Vid detta
förfarande behöver inte tillstånd inhämtas av vårdtagaren/närstående när läkemedlet kasseras.
Om vårdtagaren avlidit görs anteckning i omvårdnadsjournalen om kasserade läkemedel.
Lokala rutiner gällande kassering av läkemedel ska utformas för respektive enhet.
I rutinerna skall framgå hur man tagit hänsyn till miljön, tex kassation av flytande läkemedel,
stickande/ skärande.
Läkemedel, vars sista förbrukningsdatum passerats kasseras och återsänds i avsett kärl.
Läkemedel i ”plåsterform” ska också kasseras i avsett kärl (det kan finnas läkemedelsrester
kvar i plåstret).
Flytande läkemedel återsänds i originalförpackning. Dessa får icke hällas i vask eller avlopp.
Kassation av narkotiska preparat utförs i samtliga fall av två sjuksköterskor tillsammans, som
båda undertecknar kassationen med datum och sina respektive namnteckningar i
narkotikaförbrukningsjournal. Läkemedlen tas ur sina originalförpackningar och kasseras i
kassationskärlet för att på det sättet avidentifiera preparaten.
Bilaga 2
2
Bilaga 3, sid 1
3
Bilaga 3, sid 2
4
Bilaga 4
5
6
Detta är en publikation inom projektet Läkemedel – förekomst i vattenmiljön,
förebyggande åtgärder och möjliga reningsmetoder. Projektet är finansierat av
Miljömiljarden, Stockholms stad.
Andra publikationer inom projektet är:
Rapport 9-2009. Förekomst av läkemedel och deras metaboliter, samt östrogener,
östrogenlika ämnen och triclosan i avloppsvatten som behandlats med moderna
reningstekniker
Stockholm Vatten VA AB
106 36 Stockholm
Telefon 08-522 120 00
www.stockholmvatten.se
