Utredning, expektans eller
behandling enligt
Nationella vårdprogrammet för
cervixcancerprevention
Christina Björkenfeldt Havel Överläkare Kvinnokliniken Skaraborgs sjukhus Skövde
Jävsdeklaration: Inga kommersiella bindningar
Kolposkopistens roll
Px : Alltid ? Hur många?
• Normal kolposkopi:
Px kan avstås om indexprov är LSIL-cyt
(undantag peristerande HPV )
CIN 2+ kan förekomma, men är ovanligt vid
samtidig LSILcyt/ASCUS
Persisterande HPV : 60% risk HSIL
• Avvikande kolposkopi: Motivera om px inte tas!
• Inga rekommendationer om antalet px
Hur värdera endocervix?
• Ingen metod når ner i kryptor. Excision krävs för
helt säker diagnostik
• Cytobrush likvärdig eller bättre sensitivitet än
curettage (40-95% ) Små studier.
• Curettage smärtsamt
• Formalinfixerat cytologprov inte utvärderat
• Cytobrush endocervikalt vid utredning av
skivepitelatypi och ofullständig koploskopi
• Curettage efter cylinderexcision av AIS
Cytologisk skivepielatypi och
ofullständig kolposkopi
• Åtgärder för att förbättra kolposkopin!
– Östrogen lokalt eller systemiskt
– Cytotec
• Excision om HSILcyt/ASC-H
• Excision vid presisterande HPV efter 3 år (++)
om förändring som kan biopseras inte finns
och alltid efter 6 år (++)
• LSILcyt: Nytt cellprov cytologi, ev fraktionerat
-olika handläggning efter ålder
Kolposkopiundersökningen- Krav
•
Om > 3 mån sedan cellprov, ta nytt !
•
•
Terminologi enligt IFCPC
Journaldokumentation enligt lista i väntan på nationell journalmall
•
Swedescore
•
Dokumentaion av planerad ordination /handläggning vid olika utfall av provsvar vid
uppföljning hos dysplasibarnmorska
•
Rapportering till kvalitetsregister:
Att kolposkopi är gjord
Bedömning av fynd (höggradig lesion, låggradig,
normalfynd,ofullständig)
Typ av TZ
Totalpoäng Swedescore
Indexcytologi: LSIL-cyt eller ASCUS
• Kolposkopi 3-4 mån efter indexprov om > 27
år. (++)
Kolposkopi inom 6 månader om 23-27 år (++)
• Nytt cellprov-dubbelanalys
• Om px inte tas vid avvikande kolposkopi,
motivera!
HPV-pos screeningprov visar LSILcyt/ASCUS
Indexcytologi LSILcyt/ASCUS, normal
kolposkopi ( inkl ev px)
•
•
•
Om HPV neg och cyt normalt eller ASCUS/LSILcyt: Åter GCK
Om HPV pos och cyt normal: Åter GCK (kontrollfil HPV positiva)
Om HPV pos och cyt ASCUS/LSILcyt:
Nytt cellprov dubbelanalys Dysplasibarnmorska 12 mån (+)
Om HPV neg och cyt ASCUS/LSILcyt eller normal: Åter GCK
Om HPV pos och cyt avvikande: Kolposkopi inom 3 mån
Om HPV pos och cyt normal:
Nytt cellprov HPV analys Dysplasibarnmorska 24 mån:
Om HPV neg: Åter GCK
Om HPV pos : Kolposkopi med px inom 3 mån ( 3 år efter indexprov)
Om utredning normal: Åter GCK ( Kontrollfil HPV positiva)
Rött= Dysplasibarnmorskans arbete
Indexcytologi:HSILcyt eller ASC-H
• Kolposkopi inom 3 mån
• Alltid PAD ( px eller excision)
• Behandling kan utföras utan biopsi om
kolposkopiskt fynd stämmer med HSIL
Indexcytologi :HSILcyt eller ASC-H,
kolopskopi och px visar ej dysplasi
Vagina?Vulva?
Cellprov dubbelanalys Dysplasibarnmorska 12 mån
Om HPV neg, cyt normal/ASCUS/LSILcyt: GCK
Om HPV neg, cyt HSILcyt: Kolposkopi
Om HPV pos, cyt ASCUS /LSILcyt: Kolposkopi
Om HPV pos, cyt normal:
Cellprov HPV analys Dysplasibarnmorska 24 mån
Om HPV neg: Åter GCK
Om HPV pos: Kolposkopi ( 3 år från indexprov)
Rött=Dysplasibarnmorskans arbete
Indexcytologi: ( Misstanke om)
Skivepitelcancer
• Kolposkopi utan dröjsmål
• Palpera! Klinisk cancermisstanke?
• Excision direkt om lämpligt, annars multipla
px
• Om misstanke mikroinvasiv cancer: Begär
snabbsvar på PAD
• Om stark klinisk misstanke
livmoderhalscancer: Starta SVF!
Indexcytologi: Körtelcellsatypi
eller Atypi i celler av annan/oklar
Ovanliga i screeningcelltyp
•
• Risk för cancer motsvarar risken vid HSILcyt
• Risk senare adenocancer även vid negativ
utredning med kolposkopi och biopsi
• HPV påvisas inte alltid i adenocarcinom i cervix,
men risken för cervixcancer är låg efter HPV neg
körtelcellsförändringar
• >40 år: Endometriecancer ?
• Ovarialcancer? Tubarcancer? Annan cancer?
•
•
•
•
Indexcytologi: Körtelcellsatypi
eller Atypi i celler av annan/oklar
celltyp
Kolposkopi inom 3 mån
Särskilt erfaren kolposkopist
Alltid biopsier från TZ och endocervikalt prov
Ultraljud och endometriebiopsi om > 40 år eller
HPV negativt
• MDK kan vara aktuellt före behandlingsbeslut
• Lång uppföljning – även om utredning visar
normalfynd eller LSIL ( Se schema)
(Minimum 2 kolposkopier + 3 cellprov / 4 år)
Indexcytologi: AIS eller Misstanke
om adenocarcinom
•
•
•
•
Ovanlig diagnos (2014: 171 fall i Sverige )
70% risk cancer
Ofta samtidig skivepitelförändring
Kolposkopisk värdering svårt
Indexcytologi: AIS eller Misstanke
om adenocarcinom
•
•
•
•
Kolposkopi utan dröjsmål
Särskilt erfaren kolposkopist
Ultraljud och endometriebiopsi > 40år
Hög cylinderexcision av erfaren operatör om
initial utredning inte visar endometriecancer
När utredning visar dysplasi
• Rekommendera att inte röka (+++)
Rökning ökar risken för att utveckla HSIL och cervixcancer.
Risken ökar med tiden och är dubblerad för rökare jämfört
med icke rökare
Efter rökstopp minskar risken.
Hos rökare persisterar HPV-infektion dubbelt så ofta som hos kvinnor som
aldrig rökt.
• Aktiv expektans eller behandling i samråd med
patienten
Aktiv exspektans eller
behandling?
Aktiv expektans förutsätter att kvinnan förväntas kunna följa kontrollplan
PAD
Ålder, cytologi, kolposkopibild, HPV status, framtida fertilitetsönskemål,
immunosuprimerande sjukdom/behandling
(HPV typ, rökning, kommentar i PAD/cytologiutlåtande, kvinnans önskemål....)
Samråd med
kvinnan!
Histopatologisk LSIL
• 60-80% går i regress inom 2-5 år
• Progredierar sällan till cancer
• Få prospektiva studier om progressionstakt
6-10,3% CIN 2+ inom 12 mån, ingen cancer
12% CIN 2+ inom 36 mån, ingen cancer
Histopatologisk LSIL –
Rekommendationer
• Aktiv expektans. Kolposkopi och cellprov
dubbelanalys med 24 mån intervall vid
persisterande LSIL (Grade++)
Vid normal kolposkopi, normal cytologi och
neg HPV, åter GCK
• Behandling kan väljas vid avslutat
barnafödande och persisterande LSIL, särskilt
om kvinnan röker (Grade+)
Histopatologisk HSIL
HSIL/CIN 2, HSIL/CIN 3
• Obehandlad CIN 3: 11% cancer inom 5 år, 17%
inom 10 år, 31 % inom 30 år
50% av 92 kvinnor med persisterande CIN 3 i 24
mån utvecklade cancer
• CIN 2: 40-43% regress,
35% progress till CIN 3
5% till cancer
• CIN 3: 30-32% regress
14-31% progress till cancer
HSIL/CIN2 <25år
• < 25 år :Incidens CIN2 hög, incidens cancer låg
• 40-75% går i regress inom 24 mån, ingen
cancer
• 1 prospektiv studie 95 kvinnor: 38% regress
efter 1 år, 63% efter 2 år, 68% efter 3 år
15% utvecklade CIN 3 på 3 år.
HSIL Rekommendationer
• HSIL, 25 år och äldre : Behandling (++++)
• HSIL/ CIN 3, < 25 år: Behandling (++++)
• HSIL/ CIN 2, < 25 år vid diagnostillfället: Aktiv
exspektans (++)
• Vid CIN 2 som persisterar 24 mån är behandling
att föredra (+)
• Behandling bör göras efter PAD verifikation,
men kan göras efter kolposkopibild HSIL(++)
Aktiv exspektans
vid HSIL/CIN < 25 år
• Kolposkopi, cellprov med dubbelanalys och ev px med
12 månaders intervall.
• Vid normal kolposkopi, ev. px och cytologisk analys :
Cellprov med dubbelanalys av dysplasibarnmorska
efter 12 månader.
• Vid cytologisk avvikelse: Ny kolposkopi.
• Vid endast positiv HPV-analys: Dubbelanalys efter
ytterligare 12 månader. Vid kvarstående HPVpositivitet : Ny kolposkopi.
• Vid normala prover under uppföljningen, inklusive
HPV-analys: Åter GCK.
• Vid persistens 24 mån är behandlig att föredra (+)
Behandling av skivepiteldysplasi
Målet är att avlägsna lesionen helt på ett sådant
sätt att bedömningen av histopatologi och
radikalitet blir optimal.
• Kolposkopisk kontroll
• Jodning av vagina före hysterektomi
• Val av metod och konlängd efter TZ
• Inte rutinmässigt endocervikalt prov
• Borstprov för cytologi rekommenderas inte
Behandling av skivepiteldysplasi
Rekommendationer
•
•
•
•
TZ typ 1: 6-9 mm (+++) Slyngexcision.
TZ typ 2: Tillräckligt hög. Slyngexcision.
TZ typ 3: > 15 mm (+++)
Vid dysplasi till resektatets kant, bör reoperation inte
göras utan verifikation av kvarvarande dysplasi. (+++)
• Vid kvarvarande dysplasi efter behandling bör
reexcision göras
• Hysterektomi kan väljas vid kvarstående dysplasi efter
upprepade behandlingar och avslutat
barnafödande.(+)
• Kombinerad behandling kan göras i utvalda fall. (+)
Histoplatologisk AIS
Rekommendationer
•
•
•
•
Hög excision (++++) med valfri metod(+++) i ett stycke
Cervixabrasio (++)
Erfaren operatör
Excision med fria resektionskanter krävs för att utesluta invasiv
cancer. Först därefter beslut om konservativ behandling eller
enkel hysterektomi i samråd med kvinnan (+++)
• Om HPV under uppföljning kvarstår positivt bör hysterektomi
rekommenderas efter avslutat barnafödande. (++)
• Om kvinnan har avslutat sitt barnafödande kan hysterektomi
väljas om ingen AIS fanns i resektionskanten (+++)
Behandling, allmänna
rekommendationer
• På mottagning
• Lokalanestesi med Vasopressin (++++)
• Tranexamsyra kan användas vid större excisioner
(++++)
• Behandling och excisionslängd mätt av operatören
rapporteras till kvaitetsregister (+++)
• Vid beslut om excisionsbehandling kan
östrogenbehandling diskuteras med postmenopausla
kvinnor (+)
• Råd om rimliga rutiner vid uteblivande finns i VP
Uppföljning efter
dysplasibehandling-Test of cure
•
•
•
•
Cellprov dubbelanalys (++++)
Dysplasibarnmorska
Omprov om endocervikala celler saknas
Skivepiteldysplasi: 6 mån postop (++++)
AIS: 6+18 mån postop (+)
Hysterektomi pga dysplasi: 6 mån (+)
Klin. misstanke ofullständig behandling: 4 mån
• Neg HPV och normal cytologi: Remiss Kontrollfil
efter behandling (HSIL och AIS)
Handläggning test of cure och kvinnor i kontrollfil
Screeningupptäckt
livmoderhalscancer
• 29% av livmoderhalscancer
• 54% av livmoderhalscancer< 35 år
2002-2011 enligt NKcx
Kliniska situationer:
• Kolposkopisk misstanke mikroinvasion: Px med
snabbsvar!
• Vid gynekologisk undersökning stark misstanke :
Starta SVF!
• Vid svar på PAD: Starta SVF!
SVF screeningupptäckt
livmoderhalscancer
• Vid stark klinisk misstanke vid gynekologisk
undersökning:
1. Starta SVF
2. Ta px. Märk remissen SVF
3. Beställ MRT lilla bäckenet. Märk remissen SVF
4. Mät Hb, kreatinin, längd, vikt
5. Remiss med alla uppgifter enligt SVF till regional enhet
för gynekologisk cancer med sådan rutin att den är där
nästföljande dag
6. Information till kvinnan enligt SVF
7. Ge kontaktsjuksköterska
SVF screeningupptäckt
livmoderhalscancer
• När PAD visar invasiv cancer:
1. Starta SVF enligt ovan!
Undantag: Vid stadium IA1 beställs inte MRT
För stadium IA1 och IA2 görs eftergranskning av referenspatolog.
Remittering dit enligt regionala riktlinjer.
Stadium IA1, icke neuroendokrin cancer återremitteras till dig.
2. Ta då ställning till om konisation är tillräckligt eller enkel
hysterektomi ska göras.
3. Avsluta SVF
4. Ansvara för vidare åtgårder och uppföljning
