Örebro universitet
Enheten för klinisk medicin
Medicin C, Examensarbete, 15 hp
HT 2014
Kunskapsläget om ebola bland Örebros
läkarstudenter ht 2014
VERSION 2
Författare: Johanna Karlsson
Handledare: Hans Fredlund, smittskyddsläkare, docent
Örebro, Sverige
Abstrakt
Bakgrund: Sedan december 2013 pågår ett utbrott av ebola i Västafrika och detta är det
största ebolautbrottet genom tiderna. Ebolavirus ger upphov till hemorragisk feber, vilket är
en dödlig sjukdom hos människor och icke humana primater. Risken för nosokomial smitta är
hög såvida inte rätt smittskyddsåtgärder vidtas.
Syfte: Syftet med denna studie är att utreda kunskapsläget hos läkarstudenterna i Örebro kring
den pågående ebolaepidemin i Västafrika och ebolaviruset med tanke på smittorisken hos
vårdpersonal.
Metod: Samtliga läkarstudenter vid Örebros universitet november 2014 inkluderades
(n=416). En webbaserad enkät skickades via mejl till läkarstudenterna och de hade två veckor
på sig att besvara den.
Resultat: 169 läkarstudenter besvarade enkäten, vilket ger en svarsfrekvens på 41 % . Över 80
% av studenterna visste vad ebola är för mikrob, hur den smittar samt att utbrottet är i
Västafrika. Omkring 50 % eller lägre svarade rätt kring symtom/sjukdomsbild,
skyddsutrustning, när ebolainfekterad patient är smittsam (bortsett från smittsam efter döden
(92 %)), när utbrottet startade samt hur det uppkom. Läkarstudenter som gick termin 4-8 hade
sammanlagt fler rätt jämfört med de som gick termin 1-3 (p=0,0001).
Slutsats: Kunskap om skyddsutrustning, symtom samt ebolas smittvägar var begränsad. Då
svarsfrekvensen var låg kan ingen slutsats dras kring kunskapsläget om ebola och det
pågående utbrottet på hela läkarprogrammet i Örebro. Vikten av god kunskap och rätt
skyddsutrustning för patientens bästa samt för att vårdpersonal ska känna en trygghet i sin
arbetsmiljö är viktigt. Därför borde det i slutet av läkarprogrammet tryckas extra på
arbetsmiljöfrågor och vikten av rätt skyddsutrustning.
Förkortningar
BDBV
Bundibugyo ebolavirus
CIEBOV
Côte d´Ivoire ebolavirus
DIC
Disseminerad intravaskulär koagulation (eng. Disseminated
intravascular coagulation)
EBOV
Ebolavirus
ECM
Extra cellulär matrix
EHF
Ebola hemorragisk feber
GI-kanalen
Gastrointestinala kanalen
GP1,2
Glykoprotein på ytan
IgG
Immunglobulin G
IFN-γ
Interferon-gamma
IgM
Immunglobulin M
WHO
Världshälsoorganisationen (eng. World Health Organisation)
MARV
Marburgvirus
P4-laboratorium
Laboratorium med högsta skyddsklass 4
REBOV
Reston ebolavirus
SEBOV
Sudan ebolavirus
VHF
Viral hemorragisk feber
ZEBOV
Zaire ebolavirus
Innehållsförteckning
Bakgrund................................................................................................................................... 1
Syfte ........................................................................................................................................... 5
Frågeställningar ...................................................................................................................... 5
Metod och Material .................................................................................................................. 5
Material ................................................................................................................................... 5
Metod ...................................................................................................................................... 5
Statistik ................................................................................................................................... 6
Etik.......................................................................................................................................... 6
Resultat ...................................................................................................................................... 6
Diskussion ................................................................................................................................. 8
Slutsats..................................................................................................................................... 11
Särskilt tack ............................................................................................................................ 11
Referenser ............................................................................................................................... 12
Bilaga 1- enkäten .................................................................................................................... 16
Information om studiepopulationen ...................................................................................... 16
Frågorna, alternativen och resultaten .................................................................................... 17
Bakgrund
Sedan december 2013 pågår ett utbrott av ebola i Västafrika och detta är det största
ebolautbrottet genom tiderna[1]. Det första fallet inträffade i Guinea och i mars 2014 fick
WHO vetskapen om att ett utbrott pågick[2]. Enligt WHO har den 8-9 november hittills
14098 personer insjuknat och 5160 har rapporterats döda, vilket ger en övergripande
dödlighet på 37 % [3]. Bland de första fallen låg dödligheten på 86 %[2]. I mitten av
december hade insjuknandet stigit till 17942 personer, varav 6388 avlidit[4]. De länder som är
involverade i det pågående utbrottet är fram för allt Guinea, Liberia och Sierra Leone. Ett fåtal
fall har även setts i Nigeria, Senegal, Mali, Spanien och USA[3]. Risken för smittspridning av
ebola i Sverige var i mitten av november fortfarande låg[5]. Parallellt har Demokratiska
republiken Kongo också haft ett utbrott, men är inte kopplat till utbrottet i Västafrika[6].
Ebolavirus (EBOV) ger upphov till ebola hemorragisk feber (EHF), som är en dödlig sjukdom
hos människor och icke-humana primater[7]. Det finns fler virus som kan ge upphov till viral
hemorragisk feber (VHF), vilka är marburgvirus (MARV), flavivirus (gula febern,
denguefeber), bunyavirus (Krim-Kongofeber) samt arenavirus (lassafeber). Det dessa virus
har gemensamt är att de kan ge blödningar samt att alla är höljeförsedda RNA-virus[8]. De
flesta är dessutom zoonotiska sjukdomar[9]. Marburgvirus och ebolavirus är dock de mest
fruktade med hög mortalitet[10].
EBOV är ett enkelsträngat RNA-virus som tillhör familjen filoviridae tillsammans med
MARV[8,9] och det nyligen upptäckta cuevaviruset[11]. År 1976 upptäcktes ebolavirus i
samband med två utbrott, ett i dåvarande Zaire (Demokratiska republiken Kongo) och ett i
Sudan. I Zaire och i Sudan var det två olika varianter av ebolaviruset som orsakade utbrotten
och de har därefter döpts till Zaire (ZEBOV), med en mortalitet på 90 %, och Sudan
(SEBOV), med en mortalitet på 50 %[9].
Det finns ytterligare tre varianter av ebolavirus; Côte d´Ivoire (CIEBOV), Bundibugyo
(BDBV) samt Reston (REBOV), varav bara de två förstnämnda är humanpatogena. Alla utom
REBOV är afrikanska virus och hittas istället i Filippinerna[9]. Orsaken till det nuvarande
utbrottet är en ny variant av ZEBOV[1,2].
Flertalet utbrott av ebolaviruset har förekommit och områden som drabbas är framför allt de
med bristande hygienrutiner på sjukhus, trångboddhet samt där befolkningen och
vårdpersonal inte är medvetna om hur viruset smittar[10]. Dessutom har det i många områden
i Afrika där utbrotten har skett, t.ex. Demokratiska republiken Kongo, dragit ut på
1
diagnossättningen. Orsaken till detta är att blod- eller serumprover krävs och det finns ingen
välutbildad personal, det finns brister i infrastrukturen för transport och kommunikation, brist
på provtagningsutrustning samt kulturella invändningar mot att ta blodprov och hudbiopsier
pre- och postmortem[12].
EBOV är generellt ett genetiskt stabilt virus som omges av en nukleoidkapsel och ett hölje.
Dess yta bekläds av bl.a. glykoproteiner (GP1,2) som är viktiga för vidhäftning till celler samt
fusion och tros spela en roll i dess patogenicitet[9,13,14]. Detta glykoprotein bidrar till
EBOVs virulens in vivo och har cytotoxiska effekter som gör att cellerna blir runda, att de
lossnar från ECM samt nedreglerar ytstrukturer som MHC klass 1 och integriner[14,15].
Genom att ebolaviruset kan reglera uttrycket av GP1,2 kan virusreplikation och infektivitet
variera, där ett högt uttryck innebär att viruset är mindre infektiöst samt har en minskad
replikation[16]. GP1,2 har bl.a. cytotoxiska effekter på endotelcellerna, vilket leder till en ökad
kärlpermeabilitet[17].
EBOVs naturliga reservoar har länge varit okänt. ZEBOV RNA har detekterats i gnagare
(råttdjur och näbbmöss)[18]. Däremot tyder studier numera på att den troliga reservoaren är
tre arter av fruktfladdermöss (Epomops franqueti, Hypsignathus monstrosus och Myonycteris
torquata) då dem bär på viruset utan att själva bli sjuka[19,20].
Människan smittas via kontakt med avföring, blod, organ eller andra kroppsvätskor hos djur
som har infekterats. Detta kan vara sjuka eller döda schimpanser, gorillor, andra apor,
marsvin, skogsantiloper, piggsvin eller fladdermöss[21]. Därmed kan hantering av så kallad
”bushmeat”(vilda djur som jagas för mat) vara en risk för smittöverföring[20]. Ebolavirus
smittar annars inte via vatten, luft eller mat[22] som är ordentligt tillagad då EBOV
inaktiveras vid en temperatur på 60°C[8].
EBOV kan kvarstå som infektiös på plast, glas och i vätska i omkring 50 dagar vid en
temperatur på +4°C samt 90 minuter i aerosol. Via experiment på rhesusapor har
smittöverföring av EBOV via aerosol kunnat påvisas[23]. Denna smittväg tros inte vara fallet
hos människan då det framför allt är personer som är i nära kontakt med en ebolainfekterad
patient som själv smittas[24]. EBOV överlever däremot inte en längre stund i rumstemperatur
såvida den inte omges av blod[25,26].
Smittspridning bland människor sker sedan från människa till människa via direktkontakt med
infekterade kroppsvätskor som blod, saliv, tårar, sperma, avföring och urin[1,12,21,27]. Det
kan antingen vara via slemhinnor eller skadad hud[21]. Även ytor och material som
2
kontaminerats med dessa vätskor kan vara smittsamma[21,27]. Smittspridningsfaktorn som
ligger till grund för det pågående utbrottet i Västafrika var en begravning där den avlidne hade
behandlat ebolainfekterade patienter i Guinea[1]. Enligt begravningstradition berörs, tvättas
och kysses den avlidne av anhöriga (Anja Rosdahl, personligt meddelande).
Ebola kan replikera i de flesta kroppscellers cytoplasma (förutom lymfocyter), men främst i
mononukleära fagocytiska celler. I tidigt stadium är det framför allt dendritiska celler samt
makrofager/monocyter som infekteras med EBOV och därmed hittas ebolavirus framför allt i
lever, lymfnoder och mjälte[7,26,28,29]. Detta ger en frisättning av anti- och
proinflammatoriska cytokiner samt kemokiner[30], vilket leder till intravaskulär apoptos[31].
I marsvin har man sett att det sedan är interstitiella fibroblaster och organ som njure, binjure,
lungor och pancreas som infekteras och i senare stadier endotelceller[29].
Inkubationstiden för EHF är 2-21 dagar, vanligtvis 4-10 dagar[21,32]. Människan är smittsam
först då de första symtomen debuterat[21]. Insjuknandet är oftast akut med influensaliknande
symtom som feber, huvudvärk, kraftlöshet, led- och muskelvärk och följs av gastrointestinala
symtom som diarré, kräkningar, buksmärta och illamående. Den insjuknande utvecklar ödem
och tappar oftast aptiten, vilket följs av viktnedgång. Vanligt är också hudutslag, som
uppkommer kring dag fem, samt konjunktivit och faryngitsymtom. Blödningsmanifestationer
kan uppkomma vid svår sjukdom, exempelvis som petekier, blödningar från GI-kanalen,
huden samt slemhinnor som i näsa, ögon, mun och vagina och är tillsammans med takypne
symtom på dödlig infektion[10,24,26,33]. Blödningar i kombination med en ökad
vätskeförlust leder till multiorgansvikt samt hypovolemisk chock där den sistnämnda utgör
dödsorsaken. I och med att det är långt ifrån alltid som ebola ger blödningar, samt att
blödningarna oftast inte är omfattade, är det fram för allt vätskeförlusten pga. ökad
kärlpermeabilitet, hypotension, diarré och kräkningar som är anledningen till att patienterna
avlider[8,34]. Under det pågående utbrottet i Västafrika är det symtom som svår diarré,
kräkningar och feber som dominerat. Blödning har varit mindre förekommande[2]. De
ospecifika symtomen som ebolaviruset ger initialt gör att det är svårt att skilja på ebolafeber
och differentialdiagnoser som exempelvis malaria, tyfoidfeber, andra blödarfebrar och
sepsis[10].
Laboratoriefynd vid EHF har studerats på icke-humana primater och utgörs av tidig
leukocytos pga. ökat antal neutrofiler, lymfocytopeni, trombocytopeni samt stigande
viremi[28,35]. Ebolainfektion ter sig som svår sepsis med koagulationsstörningar likt de vid
disseminerad intravaskulär koagulation (DIC). Exempelvis har en studie på rhesus makaker
3
som infekterats med ZEBOV visat en minskning av fibrinogen och protein C
(antikoagulationsprotein) i terminala delen av sjukdomen[35]. Dessutom ses varierande grad
av hepatocellulär nekros hos människan och icke-humana primater postmortem, vilket kan
bidra till koagulationsstörningen[26,28]. Ingen behandling finns i dagsläget utan behandlingen
går ut på att ersätta det som saknas i form av vätska, blod- och trombocyttransfusioner[36].
Ett välfungerat och välreglerat humoralt och cellulärt immunsvar är avgörande för
återhämtning från infektion med ebolavirus. Hos de som tillfrisknar ses en minskning av
virala antigen dagarna innan febern försvinner samt tidig förekomst av specifika IgM (dag 29) och IgG (dag 6-18), vilka aktiverar cytotoxiska T-celler. De cytotoxiska T-cellerna
uppreglerar bl.a. perforin och IFN-γ, där det är framför allt IFN-γ som kopplats till
överlevnad. Vid dödlig ebolainfektion ses ett påverkat humoralt svar med knappt mätbara
nivåer av IgM och avsaknad av IgG. Därmed fås ett dåligt T-cellssvar och nivåerna av de
virala antigenen stiger fram till döden[31,37].
Ebolavirus har, beroende på vilken variant det är, en mortalitet på 25-90 %[21]. Gravida som
infekteras med ebola har en dödlighet på närmare 100 %[8]. Mellan dag 7-16 sker de flesta
dödsfallen i ebola[34] och de som tillfrisknar återhämtar sig oftast helt. Symtom som fram för
allt artralgi och myalgi har rapporterats hos konvalescenser som problem efter
tillfrisknande[37]. Däremot kan RNA-virus kvarstå i konjunktiva, sädesvätska och bröstmjölk
i månader efter sjukdomsdebuten. Därför bör den som tillfrisknar rekommenderas att avstå
från amning, samlag utan kondom och kontakt med konjunktiva i tre månader efter kliniskt
tillfrisknande[13,27,37].
På grund av ebolavirusets smittsamhet utgör viruset en risk för vård- och laboratoriepersonal.
Risken för nosokomial smitta är hög om inte rätt smittskyddsåtgärder vidtas[38] och har under
tidigare utbrott varit en anledning till smittspridning då exempelvis nålar har använts igen[24].
Vid hantering av misstänkta samt bekräftade ebolafall gäller barriärvård, vilket innebär att
andningsskydd med skydd för ögon, handskar och heltäckande skyddsklädsel[10](vätsketät
operationsrock, täckande operationshuva, visir, plastförkläde, stövlar eller skoskydd) ska
bäras[36]. Analys och diagnostik av prover får endast ske på laboratorium med högsta
skyddsklass pga. smittorisken. I Sverige finns endast ett sådant, folkhälsomyndighetens P4laboratorium i Stockholm[10]. På universitetssjukhuset i Linköping finns utbildad och erfaren
personal, specialutrustning och anpassade lokaler samt laboratorium för att ta hand om
patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner som exempelvis blödarfebrar[36].
4
Syfte
Syftet med denna studie är att utreda kunskapsläget hos läkarstudenterna i Örebro kring den
pågående ebolaepidemin i Västafrika och om studenter är medvetna om vad ebola ger för
symtom etc. då det alltid finns en risk, även om den är väldigt liten, att möta på en
ebolasmittad patient.
FRÅGESTÄLLNINGAR
För att kunna besvara detta ställs följande frågeställningar:
1. Hur många procent av läkarstudenterna i Örebro vet vad ebolavirus är för typ av
mikrob, hur den smittar, när den är smittsam, vad den ger upphov till för symtom och
sjukdomsbild samt hur man skyddar sig från att bli smittad?
2. Hur många procent av läkarstudenterna i Örebro vet var i Afrika epidemin pågår, när
den startade och hur den uppkom?
Material & metoder
MATERIAL
Samtliga läkarstudenter som var registrerade på läkarprogrammet i Örebro november 2014
inkluderades i studien (n=416 stycken), varav 173 män och 243 kvinnor. Endast en
exkludering gjordes då författaren till studien går termin sex och inte deltog. Totalt finns det
hittills åtta terminer på läkarutbildningen, varav dessa delas i termin 1-3 och termin 4-8 i
denna studie då det är först i termin 4 som studenterna läser om sjukdomar orsakade av
mikrober.
METOD
För att kunna besvara frågeställningarna gjordes en deskriptiv enkätstudie. Enkäten som
studenterna fick besvara gjordes med hjälp av formulär på Google drive (Google, 2014).
Frågorna (17 stycken) som studenterna fick besvara samt svarsalternativen de hade att välja
mellan finns att läsa under bilaga 1 och var av varierande karaktär. Till varje fråga uppgavs
olika många alternativ där det under vissa frågor bara fanns ett svarsalternativ som var rätt,
medan det var flera på andra. Vilka frågor som fler svarsalternativ var rätt utmärktes med att
studenterna där kunde välja fler än ett alternativ samt att det var en rund cirkel framför
samtliga alternativ under den frågan. Där bara ett alternativ var det rätta gick det endast att
välja ett alternativ samt att det var en fyrkant framför. Detta fick studenterna information om
överst på enkäten. Enkäten validerades av flera personer innan den skickades ut.
5
Studenterna fick via deras studentmejl tillfrågan om att delta i studien och med mejlet följde
länken till den webbaserade enkäten. Under två veckor kunde studenterna besvara enkäten. En
påminnelse skickades ut via sociala medier efter en vecka.
STATISTIK
För att kunna jämföra antalet som svarade rätt eller fel utifrån om studenterna gick termin 1-3
eller 4-8 valdes Chi2-test då studien är oparad och utfallsvariabeln är binär (rätt/fel). Chi2testet gjordes med hjälp av Excel 2013.
ETIK
Deltagandet i studien var frivilligt. Resultatet går inte att koppla till någon student inom
läkarprogrammet då enkäten var anonym. Endast ålder, kön och termin behövde studenterna
uppge och endast kön och termin har kopplats till varandra. Något godkännande från
etikprövningsnämnden behövs därför inte.
Resultat
Av 416 läkarstudenter var det 169 som svarade, vilket ger en svarsfrekvens på 41 %. Termin
1 hade lägst svarsfrekvens på 25 % och termin sex högst på 77 %. Utav de som svarade var 69
stycken män och 100 stycken kvinnor. Totalt svarade 40 % av männen och 41 % av kvinnorna
som inkluderades. Svarsfrekvensen var högre bland termin 4-8 (47 %) än termin 1-3 (31 %).
Tabell 1. Studiepopulationen utifrån termin, antal & kön hos de som svarade samt
inkluderades.
Termin
1
2
3
4
5
6
7
8
Totalt
Totalt
S* (%)
I*
16 (9)
65
Antal läkarstudenter
Män
S/I* % S* I* S/I* %
23
26
18 (11)
58
7
27
11
31
31
26
22 (13)
55
7
21
15
34
40
33
23 (14)
58
13 24
10
34
39
54
19 (11)
44
11 24
8
20
43
46
36 (21)
47
18 21
18
26
77
86
20 (12)
41
6
16
14
25
49
38
15 (9)
48
2
17
13
31
31
12
169 (100) 416
69 173
100 243
41
40
* S=svarade, I=inkluderade, S/I=svarsfrekvensen per termin
35
44
29
40
69
56
42
41
22
11
Kvinnor
I* S/I* %
42
25
5
S*
106 personer som besvarade enkäten var mellan 20-25 år, 27 personer mellan 25-30 år och
övriga var under 20 år eller över 30 år. Samtliga resultat från enkätundersökningen finns
presenterade under bilaga 1. Här presenteras endast resultaten om hur många av
läkarstudenterna som svarade rätt alternativ på respektive fråga, se tabell 2.
6
55 % av läkarstudenterna visste vilken skyddsutrustning som skall bäras vid hantering av ett
misstänkt eller bekräftat ebolafall och 54 % att inkubationstiden är 2-21 dagar. Att ebola är
smittsam först när de första symtomen debuterar kunde 57 % och 36 % visste vilka initiala
symtom som ebola ger upphov till. 30 % hade kunskap kring att man är smittfri 3 månader
efter kliniskt tillfrisknande.
Tabell 2. Antal läkarstudenter som svarade rätt på frågorna om ebola och den pågående epidemin
utifrån totalt, kön och termin.
Om ebola och utbrottet i Västafrika
Fråga
Rätt svar
Antal som svarade rätt i %
Totalt
(n=169)
Män
(n=69)
Kvinnor
(n=100)
Termin
1-3
(n=56)
Termin
4-8
(n=113)
Om ebola
1.
Typ av mikrob?**
Virus
93
88
96
86
96
2.
Inkubationstid?**
2-21 dagar
54
49
57
43
59
3.
När är ebola smittsam?
När första symtomen
debutera
57
59
56
55
58
4.
Smittsam efter döden?**
Ja
92
94
90
87
94
5.
När är man smittfri?
Tre månader efter
tillfrisknande
30
30
30
28
31
6.
Hur smittar ebola?*
Människa till människa
Djur till människa
Samtliga kroppsvätskor
Via apor
80
52
91
17
-
-
-
-
7.
Naturliga reservoar?**
Fladdermöss
82
81
82
71
87
8.
Initiala symtom?
Feber, muskel- & ledvärk
36
38
34
30
38
9.
Symtom då man är som
mest smittsam?
Feber, kräkningar &
diarré
62
62
62
57
65
10. Skyddsutrustning?*
Plastförkläde,
andningsskydd, handskar,
engångsrock,
operationshuva, visir,
stövlar el. skoskydd
55
-
-
-
-
11. Vanligaste
dödsorsaken?*
Vätskeförlusten
45
-
-
-
-
12. Var?
Västafrika
88
97
82
82
91
13. När var första fallet?
December 2013
21
23
20
14
25
7
Om ebola och utbrottet i Västafrika
Antal som svarade rätt i %
Totalt
(n=169)
Män
(n=69)
Kvinnor
(n=100)
Termin
1-3
(n=56)
Termin
4-8
(n=113)
Fråga
Rätt svar
14. I vilket land var första
fallet?
Guinea
33
33
32
30
34
15. Utlösande
spridningsfaktor?**
Begravning
60
58
61
41
69
16. Genomsnittlig dödlighet?
37 %
7
7
6
7
6
17. Sjukhus i Sverige
anpassat för vård av
patienter med
blödarfeber?**
Linköping
41
41
42
27
49
* Kunde ange mer än ett alternativ; **Frågan är statistisk signifikant att termin 4-8 har fler rätt än termin 1-3 (p<0,05)
Av de 169 studenterna som svarade sågs ingen markant skillnad i antal procent som svarade
rätt utifrån om de var man eller kvinna. Om studenterna gick termin 4-8 hade de generellt på
samtliga frågor förutom en några procent mer rätt än studenterna som gick termin 1-3. För att
utreda om studenter som läser termin 4-8 har mer kunskap än studenterna som läser termin 13 utifrån antal rätt och fel beräknades p-värde. Signifikansnivån sattes till 95 % (p=0,05) och
vilka frågor som uppnådde statistisk signifikans ses i tabell 2. Tre av sjutton frågor (fråga 6,
10 och 11 enligt tabell 2) var frågor där fler än ett alternativ kunde uppges och hos dessa
beräknades inget p-värde eller antal som svarade rätt utifrån om studenterna var man, kvinna
eller vilken termin de gick. För de resterande fjorton frågorna beräknades ett p-värde, där
samma signifikansnivå som tidigare sattes, baserat på antal rätt/fel på samtliga frågor som
studenterna i termin 1-3 eller 4-8 hade och skillnaden i andelen rätta svar var statistiskt
signifikant (p=0,0001) med fler rätta svar i 4-8 terminsgruppen.
Diskussion
Kunskapsläget bland studenterna var av varierande karaktär beroende på vilken fråga det
gällde där majoriteten av studenterna visste vad ebola är för mikrob och hur den smittar.
Lägre var kunskapsläget kring symtom och sjukdomsbild, när ebolainfekterad patient är
smittsam (bortsett från smittsam efter döden) och vilken skyddsutrustning som ska användas
där omkring hälften eller färre kunde detta. Utav frågorna kring utbrottet i Afrika är var
utbrottet sker den viktigaste och centrala frågan och där kunde närmare 90 % detta. När
utbrottet startade och hur det uppkom är av mindre värde för vårdpersonal i Sverige, men har
stor betydelse för smittspridningen i Västafrika där säkra begravningar är en viktig åtgärd[3].
8
I det pågående utbrottet är det 639 personer som arbetar inom vård av ebolainfekterade
patienter (health-care workers) som insjuknat fram till 7 december och av dessa har 349
avlidit[4]. I början av november var det 564 stycken och 320 som avlidit[3].
Anmärkningsvärt utifrån detta är att endast 55 % av studenterna visste vilken
skyddsutrustning som behövs bäras vid misstänkt eller bekräftat ebolafall. Däremot insåg
majoriteten av studenterna vikten av att heltäckande skyddsutrustning behövs bäras då 9 %
valde alternativet där samtlig skyddsklädsel förutom stövlar eller skoskydd ingick samt 34 %
som valde alternativet där hjälm och samtlig skyddsutrustning ingick.
Att sprida kunskap om ebola bland befolkningen i de endemiska områdena är en viktig
hörnsten i att få bukt på det pågående utbrottet. Det är av högsta vikt att vårdpersonal i sådana
här situationer kan ge ut rätt information till patienter, men även sprida kunskap bland
kollegor, som är oroliga. Detta för att kunna fånga upp en patient som insjuknat i ebola i
Sverige och som vårdpersonal känna en trygghet i sin arbetsmiljö. För att kunna lugna
patienter, men även känna en trygghet som personal inom vården, krävs en förståelse för
sjukdomen och den sjukdomsbild som den ger upphov till samt hur smittöverföring kan
undvikas.
Det diffusa insjuknandet som ebola har gör det svårt att i tidigt stadie urskilja att det kan vara
en EHF det rör sig om och inte vanligare åkommor som malaria och sepsis. I Sverige är det på
hösten vanligt med snuva, halsont, feber, influensa samt vinterkräksjukan, vilket gör att även
här skulle en sådan här patient kunna missas. Därför ligger vikten på en god anamnes där
reseanamnes är centralt och det var 88 % av läkarstudenterna som visste var i Afrika som
utbrottet äger rum. Tidigt börjar studenterna undersöka egna patienter som söker för symtom
liknande de hos en patient med ebola. Bland läkarstudenterna var det 37 % som visste vilka
initiala symtom som ebola ger upphov till, vilket innebär att om tio patienter skulle träffa
läkarkandidaterna i första hand skulle ungefär 6 patienter missas.
Det var få studenter som visste vad den genomsnittliga dödligheten varit hittills i november.
Detta kan bero på att dödligheten var hög till en början. Däremot sker det fortfarande en
underrapportering av antalet fall och avlidna enligt WHO[3], vilket innebär att den egentliga
mortaliteten under detta utbrott inte är känd och är förmodligen högre än vad de officiella
siffrorna ger intryck av.
De viktigaste fynden ur patient- och vårdpersonalsynpunkt är kunskapen kring
skyddsutrustning, när en ebolainfekterad patient är smittsam och vad infektionen ger upphov
9
till för symtom/sjukdomsbild där ett högre kunskapsläge varit önskvärt och kan vara
livsavgörande för både patienten och vårdpersonalen.
I och med att det var 169 av 416 som besvarade enkäten innebär detta ett bortfall på 247
studenter (59 %). Då det var helt frivilligt att svara på enkäten och studenterna inte behövde
uppge något skäl att inte delta gör detta att det inte går att dra några slutsatser kring varför de
inte svarade. Förhoppningsvis har flertalet studenter öppnat enkäten utan att besvara den och
sökt upp information om ebola och då har studien i sig ändå haft ett syfte och ökat kunskapen
bland studenterna. Den här studien speglar därmed inte kunskapsläget på hela
läkarprogrammet utan endast tendenser kan ses hos ett urval av alla terminer. Frågan är hur
mycket resultatet hade ändrat sig om alla på läkarprogrammet hade deltagit. Under dessa två
veckor som enkäten gick att besvara såg fördelningen utav svarsalternativen på respektive
fråga i stort sett den samma ut oavsett om det var 80 studenter som hade svarat eller 169
studenter. Dessutom speglar svarsfrekvensen könsfördelningen bra hos de som inte svarade då
det är lika många kvinnor och män som har svarat utifrån hur många som läser på
läkarprogrammet.
Vilka svarsalternativ som betraktades som de rätta bygger på vad vi idag vet om ebola.
Kommande studier kan komma att visa att svarsalternativ som i den här studien betraktats
som fel mycket möjligt kommer att vara rätt svar framöver. Ett exempel är att studenterna
hade under frågan om hur ebola smittar alternativet ”via hund” att välja. Ebolaspecifika IgG
har detekterats bland hundar efter ett utbrott och hundar kan därmed infekteras av ebolavirus.
Däremot utvecklade hundarna inga symtom utan viruset gav upphov till en asymtomatisk
infektion[39]. Enligt WHO har det inte rapporterats om symtomatisk sjukdom hos hundar
eller smittöverföring från hund till människa under utbrottet i Västafrika eller tidigare
utbrott[40]. Då fler studier behövs göras kring detta bedöms frågan idag inte stämma då det
idag inte finns några rapporter kring att hundar skulle kunna föra över smittan till människan.
Någon bra data kring att ebolapatienter är som mest smittsam vid kräkningar och diarré
hittades inte, utan bygger på att vid diarré och kräkningar har personer i ens närhet lättare att
exponeras för infektiösa kroppsvätskor. Blödningarna är väldigt smittsamma, men
förekommer långt ifrån alltid, är oftast små in sin omfattning, och är på så vis lättare att
undvika för personer i den sjukes omgivning.
Två av frågorna (fråga 10 och 11 enligt tabell 2), där fler än ett alternativ kunde väljas, var
inte tänkta som detta. Detta fel uppmärksammades först då resultaten hade börjat komma in
och inga korrigeringar gjordes för att åtgärda detta. Frågorna var dock utformade på ett sådant
10
vis att det framgick att det bara var ett alternativ som gällde men det var i och med den
information som studenterna fick överst på enkäten flera studenter som uppgav fler än ett
alternativ och detta gjorde att ingen statistik kunde beräknas på dessa frågor.
Det som var viktigt i utförande av denna studie var att samtliga läkarstudenter skulle ha
möjlighet att besvara enkäten och att inte själva enkätens utförande skulle exkludera några
studenter. För att underlätta att så många som möjligt skulle besvara enkäten vägde enkelhet i
utförandet mer än säkerhet i val av metod. Därmed har studien begränsningar där metoden för
formuläret inte tillät ett svar per student så vida inte inloggning gjordes. Om
inkluderingskriterie skulle varit att bara ett svar per student gick att genomföra hade vissa
studenter automatiskt blivit exkluderade då inte alla har ett inlogg till Google. Därmed finns
en risk att vissa studenter har svarat fler än en gång. Dessutom innebär en webbaserad studie
att studenterna kan leta reda på informationen samtidigt som frågorna besvaras och svaren
speglar då inte den kunskap som studenterna har tagit till sig i samband med den
mediauppståndelse som varit kring ebola.
Att läkarstudenter som läst termin 4-8 har mer kunskap än termin 1-3 sågs om samtliga antal
rätt och fel slogs ihop, men alla frågor var inte statistisk signifikanta. Detta kan bero på att
svarsfrekvensen hade behövt vara högre för att en skillnad skulle kunna påvisas på samtliga
frågor. En annan möjlig förklaring kan vara att kunskapen som studenterna erhållit om ebola
förmodligen kommer från media då dagliga rapporter om situationen i Afrika kom för mer än
en månad sedan och att detta gör att studenterna kan ungefär lika mycket beroende på
intresse. Studenter i högre terminer har däremot fler kliniska erfarenheter och kan
förmodligen utifrån detta förvalta och bedöma kunskap på ett bättre sätt.
Slutsats
Då svarsfrekvensen var låg kan ingen slutsats dras kring kunskapsläget på hela
läkarprogrammet i Örebro kring ebola och det pågående utbrottet. Däremot kan tendenser ses
där studenter som läst fler terminer har en något större kunskap. Vikten av god kunskap och
rätt skyddsutrustning för patientens bästa samt för att vårdpersonal ska känna en trygghet i sin
arbetsmiljö är viktigt. Därför tycker jag att det i slutet av läkarprogrammet borde tryckas extra
på arbetsmiljöfrågor och vikten av rätt skyddsutrustning.
Särskilt tack
Skulle vilja ge ett speciellt tack till min handledare Hans Fredlund som tog sig an mitt projekt
då redan två veckor av kursen gått och gjorde denna studie möjlig.
11
Referenser
1. Gire SK, Goba A, Andersen KG, Sealfon RS, Park DJ, Kanneh L, et al. Genomic
surveillance elucidates Ebola virus origin and transmission during the 2014 outbreak.
Science 2014 Sep 12;345(6202):1369-1372.
2. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, et al. Emergence
of Zaire Ebola virus disease in Guinea. N Engl J Med 2014 Oct 9;371(15):1418-1425.
3. WHO. Ebola response roadmap situation report. 2014; Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141468/1/roadmapsitrep_12Nov2014_eng.pdf.
Accessed 11/13, 2014.
4. WHO. Ebola resonse roadmap- situation report. 2014; Available at:
http://www.who.int/csr/disease/ebola/situation-reports/en/. Accessed 12/15, 2014.
5. Folkhälsomyndigheten. Fortsatt låg risk för smittspridning av ebola i Sverige. 2014;
Available at: http://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-ochpress/nyhetsarkiv/2014/november/fortsatt-lag-risk-for-smittspridning-av-ebola-i-sverige/.
Accessed 11/15, 2014.
6. WHO. Democratic Republic of the Congo: The country that knows how to beat Ebola.
2014; Available at: http://www.who.int/features/2014/drc-beats-ebola/en/. Accessed
12/12, 2014.
7. Stroher U, West E, Bugany H, Klenk HD, Schnittler HJ, Feldmann H. Infection and
activation of monocytes by Marburg and Ebola viruses. J Virol 2001 Nov;75(22):1102511033.
8. Fisher-Hoch SP. Chapter 60. Viral Hemorrhagic Fevers. In: Hall JB, Schmidt GA, Wood
LDH, editors. Principles of Critical Care, 3e New York, NY: The McGraw-Hill
Companies; 2005.
9. Peters CJ. Chapter 197. Ebola and Marburg Viruses. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL,
Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine
[Elektronisk resurs]. 18e ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies; 2012.
10. Iwarson S editor. Infektionsmedicin- epidemiologi, klinik och terapi. 5e upplagan ed.
Sävedalen: Säve förlag; 2011.
11. Negredo A, Palacios G, Vazquez-Moron S, Gonzalez F, Dopazo H, Molero F, et al.
Discovery of an ebolavirus-like filovirus in europe. PLoS Pathog 2011
Oct;7(10):e1002304.
12. Formenty P, Leroy EM, Epelboin A, Libama F, Lenzi M, Sudeck H, et al. Detection of
Ebola virus in oral fluid specimens during outbreaks of Ebola virus hemorrhagic fever in
the Republic of Congo. Clin Infect Dis 2006 Jun 1;42(11):1521-1526.
12
13. Rodriguez LL, De Roo A, Guimard Y, Trappier SG, Sanchez A, Bressler D, et al.
Persistence and genetic stability of Ebola virus during the outbreak in Kikwit,
Democratic Republic of the Congo, 1995. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S170-6.
14. - Groseth A, - Marzi A, - Hoenen T, - Herwig A, - Gardner D, - Becker S, et al. - The
Ebola Virus Glycoprotein Contributes to but Is Not Sufficient for Virulence In Vivo. PLoS Pathogens (- 8):- e1002847.
15. Francica JR, Matukonis MK, Bates P. Requirements for cell rounding and surface protein
down-regulation by Ebola virus glycoprotein. Virology 2009 Jan 20;383(2):237-247.
16. Mohan GS, Ye L, Li W, Monteiro A, Lin X, Sapkota B, et al. Less is More: Ebola Surface
Glycoprotein Expression Levels Regulate Virus Production and Infectivity. J Virol 2014
Nov 12.
17. Yang ZY, Duckers HJ, Sullivan NJ, Sanchez A, Nabel EG, Nabel GJ. Identification of the
Ebola virus glycoprotein as the main viral determinant of vascular cell cytotoxicity and
injury. Nat Med 2000 Aug;6(8):886-889.
18. Morvan JM, Deubel V, Gounon P, Nakoune E, Barriere P, Murri S, et al. Identification of
Ebola virus sequences present as RNA or DNA in organs of terrestrial small mammals of
the Central African Republic. Microbes Infect 1999 Dec;1(14):1193-1201.
19. Leroy EM, Kumulungui B, Pourrut X, Rouquet P, Hassanin A, Yaba P, et al. Fruit bats as
reservoirs of Ebola virus. Nature 2005 Dec 1;438(7068):575-576.
20. Leroy EM, Epelboin A, Mondonge V, Pourrut X, Gonzalez JP, Muyembe-Tamfum JJ, et
al. Human Ebola outbreak resulting from direct exposure to fruit bats in Luebo,
Democratic Republic of Congo, 2007. Vector Borne Zoonotic Dis 2009 Dec;9(6):723728.
21. WHO. Ebola virus disease. 2014; Available at:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/en/. Accessed 11/18, 2014.
22. Centers for Disease Control and Prevention. Transmission. 2014; Available at:
http://www.cdc.gov/vhf/ebola/transmission/index.html. Accessed 11/18, 2014.
23. Johnson E, Jaax N, White J, Jahrling P. Lethal experimental infections of rhesus monkeys
by aerosolized Ebola virus. Int J Exp Pathol 1995 Aug;76(4):227-236.
24. Ebola haemorrhagic fever in Sudan, 1976. Report of a WHO/International Study Team.
Bull World Health Organ 1978;56(2):247-270.
25. Piercy TJ, Smither SJ, Steward JA, Eastaugh L, Lever MS. The survival of filoviruses in
liquids, on solid substrates and in a dynamic aerosol. J Appl Microbiol 2010
Nov;109(5):1531-1539.
26. Zaki SR, Shieh WJ, Greer PW, Goldsmith CS, Ferebee T, Katshitshi J, et al. A novel
immunohistochemical assay for the detection of Ebola virus in skin: implications for
13
diagnosis, spread, and surveillance of Ebola hemorrhagic fever. Commission de Lutte
contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S36-47.
27. Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, Kaducu F, Lukwiya M, Sanchez A, et al. Assessment
of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007
Nov 15;196 Suppl 2:S142-7.
28. Geisbert TW, Hensley LE, Larsen T, Young HA, Reed DS, Geisbert JB, et al.
Pathogenesis of Ebola hemorrhagic fever in cynomolgus macaques: evidence that
dendritic cells are early and sustained targets of infection. Am J Pathol 2003
Dec;163(6):2347-2370.
29. Connolly BM, Steele KE, Davis KJ, Geisbert TW, Kell WM, Jaax NK, et al. Pathogenesis
of experimental Ebola virus infection in guinea pigs. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl
1:S203-17.
30. Escudero-Perez B, Volchkova VA, Dolnik O, Lawrence P, Volchkov VE. Shed GP of
Ebola Virus Triggers Immune Activation and Increased Vascular Permeability. PLoS
Pathog 2014 Nov 20;10(11):e1004509.
31. Baize S, Leroy EM, Georges-Courbot MC, Capron M, Lansoud-Soukate J, Debre P, et al.
Defective humoral responses and extensive intravascular apoptosis are associated with
fatal outcome in Ebola virus-infected patients. Nat Med 1999 Apr;5(4):423-426.
32. Eichner M, Dowell SF, Firese N. Incubation period of ebola hemorrhagic virus subtype
zaire. Osong Public Health Res Perspect 2011 Jun;2(1):3-7.
33. Bwaka MA, Bonnet MJ, Calain P, Colebunders R, De Roo A, Guimard Y, et al. Ebola
hemorrhagic fever in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: clinical observations in
103 patients. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl 1:S1-7.
34. Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. The Lancet 2011 3/5–
11;377(9768):849-862.
35. Ebihara H, Rockx B, Marzi A, Feldmann F, Haddock E, Brining D, et al. Host response
dynamics following lethal infection of rhesus macaques with Zaire ebolavirus. J Infect
Dis 2011 Nov;204 Suppl 3:S991-9.
36. Socialstyrelsen. Rekommendation för handläggning av misstänkta fall av ebola. 2014;
Available at: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-6-7. Accessed 11/13,
2014.
37. Rowe AK, Bertolli J, Khan AS, Mukunu R, Muyembe-Tamfum JJ, Bressler D, et al.
Clinical, virologic, and immunologic follow-up of convalescent Ebola hemorrhagic fever
patients and their household contacts, Kikwit, Democratic Republic of the Congo.
Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl
1:S28-35.
38. Khan AS, Tshioko FK, Heymann DL, Le Guenno B, Nabeth P, Kerstiens B, et al. The
reemergence of Ebola hemorrhagic fever, Democratic Republic of the Congo, 1995.
14
Commission de Lutte contre les Epidemies a Kikwit. J Infect Dis 1999 Feb;179 Suppl
1:S76-86.
39. Allela L, Boury O, Pouillot R, Delicat A, Yaba P, Kumulungui B, et al. Ebola virus
antibody prevalence in dogs and human risk. Emerg Infect Dis 2005 Mar;11(3):385-390.
40. WHO. Ebola virus disease and household pets. 2014; Available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/141476/1/WHO_EVD_AHI_14_eng.pdf?ua=1.
Accessed 12/12, 2014.
41. Leroy EM, Baize S, Volchkov VE, Fisher-Hoch SP, Georges-Courbot MC, LansoudSoukate J, et al. Human asymptomatic Ebola infection and strong inflammatory response.
Lancet 2000 Jun 24;355(9222):2210-2215.
42. Gatherer D. The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa. J Gen Virol 2014
Aug;95(Pt 8):1619-1624.
15
Bilaga 1
Här presenteras frågorna som studenterna fick besvara, vilka alternativ de hade att välja
mellan samt samtliga resultat. Figurerna ger en övergripande blick över hur fördelningen såg
ut mellan svarsalternativen. Tabellen till höger visar vilket svarsalternativ de hade att välja
mellan längst till vänster, hur många som svarade i antal i mitten och till höger hur många
som svarade i procent. Frågorna som har en stjärna (*) efter sig är frågor där fler än ett
alternativ kunde väljas och där presenteras ingen figur.
Information om studiepopulationen
Vilken termin på läkarprogrammet går du?
T1
16
9%
T2
18
11 %
T3
22
13 %
T4
23
14 %
T5
19
11 %
T6
36
21 %
T7
20
12 %
T8
15
9%
Ålder?
18-20
19
11 %
20-25
106
63 %
25-30
27
16 %
30-35
11
7%
35-40
5
3%
Över 40 år
1
1%
Kön?
Kvinna
Man
100
59 %
69
41 %
16
Frågorna som studenterna fick besvara samt svarsalternativen och resultatet
1. Vad för typ av mikrob är ebola?
Parasit
4
2%
Bakterie
7
4%
157
93 %
Svamp
1
1%
1-7 dagar
22
13 %
5-14 dagar
56
33 %
2-21 dagar
91
54 %
Virus
2. Hur lång är inkubationstiden?
3. När är ebola smittsam?
Redan under inkubationstiden
60
36 %
När första symtomen debuterar
97
57 %
Endast då blödningar uppstår
12
7%
4. Är ebola smittsam efter döden?
Ja
155
92 %
Nej
14
8%
17
5. Personer som överlever infektionen tillfrisknar helt. När anses man vara smittfri?
När man är klinisk frisk
100
59 %
Tre månader efter tillfrisknande
51
30 %
Sex månader efter tillfrisknande
16
9%
2
1%
Aldrig
6. Hur smittar ebola?*
Från människa till människa
Från djur till människa
Via samtliga kroppsvätskor
Via myggor
Via föda
3
2%
Via luft
16
9%
Via gnagare
11
7%
5%
Via apor
28
17 %
11 %
Via hund
7
4%
136
80 %
Endast via blod
88
52 %
153
91 %
8
19
7. Vem som är ebolas naturliga reservoar har länge varit okänt. Däremot tyder studier
på att någon av följande förslag kan vara reservoaren. Vem?
Människan
6
4%
138
82 %
Myggor
6
4%
Gnagare
19
11 %
Fladdermöss
8. Ebola tillhör en grupp av mikrober som ger upphov till blödarfeber. Vilka är de
vanligaste initiala symtomen?
Feber, kräkningar & diarré
87
51 %
Feber, muskel- & ledsmärtor
60
36 %
Feber, blödningar
14
8%
Feber. hudutslag
8
5%
18
9. De ovannämnda symtomen är alla exempel på symtom som ebola kan ge. Under vilket
att följande alternativ är man som mest smittsam?
Feber, kräkningar & diarré
105
62 %
3
2%
Feber, blödningar
56
33 %
Feber, hudutslag
5
3%
Feber, muskel- & ledsmärtor
10. Om du ska träffa en misstänkt ebolasmittad patient eller en patient med bekräftad
ebolainfektion, vilken skyddsutrustning ska du använda?*
Plastförkläde, andningsskydd & handskar
2
1%
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock
8
5%
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva
8
5%
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva, visir
16
9%
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva,
visir, stövlar el. skoskydd
93
55 %
Plastförkläde, andningsskydd, handskar, engångsrock, operationshuva, visir,
stövlar el. skoskydd, hjälm
57
34 %
11. Vad av följande är den vanligaste orsaken till att man dör vid en ebolainfektion?*
Blödningarna
70
41 %
Vätskeförlusten
76
45 %
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
53
31 %
12. Var i Afrika pågår den pågående ebolaepidemin?
Norra Afrika
1
1%
Södra Afrika
9
5%
149
88 %
9
5%
Västafrika
Östafrika
19
13. När upptäcktes det första fallet av den pågående ebolaepidemin?
Oktober 2013
19
11 %
December 2013
36
21 %
Februari 2014
49
29 %
April 2014
34
20 %
Juni 2014
30
18 %
14. I vilket land upptäcktes det första fallet?
Guinea
55
33 %
Sierra Leone
61
36 %
Liberia
52
31 %
15. Vad var den utlösande spridningsfaktorn?
Sjukhusbesök
41
24 %
Släktträff
25
15 %
101
60 %
Begravning
16. Flertalet utbrott av ebola har skett och haft en dödlighet på upp till 90 %. Vad ligger
den genomsnittliga dödligheten på under detta utbrott hittills (fram tills den 12
november)?
77 %
84
50 %
57 %
72
43 %
37 %
11
7%
20
17. I Sverige finns det på ett sjukhus personal och lokaler speciellt anpassade för att
kunna ta hand om patienter med blödarfeber. I vilken stad ligger detta?
Stockholm
80
47 %
Malmö
8
5%
Göteborg
9
5%
Linköping
70
41 %
1
1%
Umeå
21
