PET och molekylärbiologi - Svensk Onkologisk Förening

Svensk Onkologi
Nr 2 · 2016
Tidskrift för Svensk Onkologisk Förening
Rapporter från Onkologidagarna i Västerås:
PET och molekylärbiologi · Klinisk forskning
Fokus radioterapi · Skandionkliniken · CUP-tumörer
NT-RÅDET REKOMMENDERAR
OPDIVO® (NIVOLUMAB)1
OPDIVO rekommenderat som förstahandsval vid
nyinsättning av PD1-hämmare vid behandling av
malignt melanom
OPDIVO rekommenderat som behandling av
icke-småcellig lungcancer av skivepiteltyp efter
kemoterapi
OPDIVO är indicerat som
monoterapi för behandling av
avancerat (icke-resektabelt eller
metastaserande) melanom
hos vuxna.
OPDIVO® är indicerat för behandling
av vuxna patienter med lokalt
avancerad eller metastaserande
icke-småcellig lungcancer (NSCLC)
av skivepiteltyp efter tidigare
kemoterapi.
1 http://www.janusinfo.se/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Nationellt-inforande-av-nya-lakemedel/Rekommendationer1/
▼Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
OPDIVO® (nivolumab) 10 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning. Antineoplastiska
medel, monoklonala antikroppar, ATC-kod: L01XC17. Dosering: 3 mg/kg administrerat intravenöst under 60 minuter varannan vecka. Indikation: OPDIVO är indicerat som monoterapi
för behandling av avancerat (icke-resektabelt eller metastaserande) melanom hos vuxna.
OPDIVO® är indicerat för behandling av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserande icke-småcellig lungcancer (NSCLC) av skivepiteltyp efter tidigare kemoterapi.
Varningar och försiktighet: OPDIVO® är associerat med immunrelaterade biverkningar.
WWW.BMS.SE
JAN 2016 1506SE16PR00429
Tidig diagnos av dessa och lämplig behandling är nödvändig för att minimera livshotande
komplikationer. Behandling ska initieras och övervakas av specialistläkare med erfarenhet
av cancerbehandling. Patienter bör övervakas kontinuerligt (i minst 5 månader efter sista
dosen) då en biverkning av OPDIVO kan ske när som helst under eller efter avslutad behandling. Förpackningar: 1 injektionsflaska om 4 ml eller 10 ml. Övrig information: Rx, EF.
För fullständig information, se www.fass.se. Texten är baserad på produktresumé: oktober
2015. Bristol-Myers Squibb AB, Tel. 08-704 71 00, www.bms.se
Från redaktionen
´
Kära vänner!
Tidskrift för
Svensk Onkologisk Förening
Utkommer med 6 nr per år
Redaktör
Kjell Bergfeldt
[email protected]
Ansvarig utgivare
Kjell Bergfeldt
Adressändringar
Gå in på www.onkologi.org
eller sänd uppgifterna till
[email protected]
Produktion
Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10C
415 02 Göteborg
Tel 031-707 19 30
Annonser
Dan Johansson
[email protected]
Kristoffer Lundblad
[email protected]
Layout
Eva-Lotta Emilsdotter
[email protected]
Tryck
ÅkessonBerg AB, Emmaboda
ISSN 2002-0325 (Print)
ISSN 2002-0333 (Online)
Utgivningsplan 2016
Manus Till medlem
Nr
Nr 1 11/1
15/2
Nr 2 1/4
25/4
Nr 3 10/5
17/6
Nr 4 22/6
23/9
Nr 5 19/9
28/10
12/12
Nr 6 2/11
Innehåll
Från redaktionen...................................... 1
Ledare....................................................... 3
PET och molekylärbiologi
den första onkologidagen ....................... 5
State-of-the-art x 3 ................................. 9
Rapport från onkologidagarna
- fokus radioterapi ................................. 12
Så blir framtiden för den
kliniska forskningen .............................. 17
Standardiserade vårdförlopp ............... 20
Kombinationsbehandlingar
- nyckeln i framtidens cancerterapi ....... 24
Enklare kombinera cancerbehandling
med arbete............................................. 26
Antioxidanter utvecklar större
och mer avancerade lungtumörer ......... 30
Matglad GI-onkolog får Guld-knölen..... 33
Kontaktsjuksköterska - stöttar
patienten och närstående genom
vårdkedjan ............................................. 34
Ordnat införande av nya cancerläkemedel. Hur fungerar det i praktiken? .... 38
Kjell Bergfeldt - ny redaktör för
svensk Onkologi .................................... 39
Debatt ................................................... 41
ST-sidorna .............................................. 45
Hans Hagbergs kluriga fall .................... 51
Det känns stort att få uppdraget som
redaktör för en tidning som kollegorna rankar högt och som de senaste
åren utvecklats på ett fantastiskt sätt.
Svensk Onkologi har blivit ett organ för
vår profession som vi kan vara stolta
över (Tack Nina Cavalli-Björkman för
ett engagerat och väl utfört arbete).
J
ag skriver detta med onkologidagarna i färskt minne. Jag hoppas alla som
var där berättar hur kul och inspirerande det är att delta vid de många symposierna, referaten från dessa dominerar
detta nummer av Svensk Onkologi. Men
onkologidagarna är så mycket mer. Jag
önskar att fler kollegor fick (eller tog)
chansen att vara med, man får en god
bild av tillståndet utanför den egna kliniken och vad som rör sig i cancervården
runt om i landet. Det illustreras bäst av
den klassiska TV-repliken:
– Det är mycket nu!
Vi berörs direkt av både standardiserade vårdförlopp och den nationella
nivåstruktureringen. RCC har kommit
till vår del av världen och verkar bli
kvar. Hur ska vi klara det ökande antalet cancerpatienter som finns i vården
genom att behandlingarna blivit allt bättre och vem ansvarar för att problemen
uppmärksammas och får en lösning.
Kompetensförsörjningen är ju en del av
lösningen men hur jobbar vi med den
frågan, det räcker nog inte med bara nya
ST-block. Och alla nya läkemedel som är
på väg emot oss i en fart vi aldrig tidigare varit med om; hur ska vi använda
dom på bästa sätt? Sen har vi ekonomin
och alla organisatoriska förändringar på
många håll i landet. I detta nummer kan
ni läsa om den radikala förändring som
görs på Karolinska Universitetssjukhuset
där den framtida organisationen bygger
på patientflöden och inte specialistkliniker.
Listan kan göras ännu längre. Men det
jag vill säga, både till alla kollegor och
till alla chefer, är att det finns få tillfällen
som är bättre lämpade att diskutera dessa
frågor än just onkologidagarna.
Dessutom har man också glädjen att
träffa gamla och unga kollegor från hela
landet. Bara det är värt en resa. På plats
finns också företrädare för industrin –
både läkemedel och medicinteknik. Onkologidagarna ger också en möjlighet till
dialog med dem.
Debatt om cancervårdens utveckling
Som nyutnämnd redaktör kan man ta sig
privilegiet att utforma en egen vision för
hur tidningen ska utvecklas de närmaste
åren. Det känns inte svårt och kan enkelt formuleras: Vi ska fortsätta på den
inslagna vägen med målet att leda debatten om cancervårdens utveckling. Men
en bra tidning behöver bra medarbetare. Med det vill jag säga att jag ser alla
medlemmar som potentiella journalister och medarbetare i tidningen. Det är
sannolikt någon av er som har svaret på
frågan hur framtiden kommer att se ut.
Hur ska vi arbeta så att patienterna får
bästa tillgängliga vård och omhändertagande? Det hoppas jag ni vill vara med
och beskriva. Tveka inte att använda vårt
gemensamma forum för debatt och nyheter. Nästa nummer når er veckan innan midsommar.
Kjell Bergfeldt
redaktör
Svensk Onkologi 2 · 16
1
Ledare
BEHANDLING AV VUXNA
PATIENTER MED mCRC*
NB-P-954-0216-125257
med tumör av vildtyp RAS i kombination
med kemoterapi eller som monoterapi
Vectibix® (panitumumab) Rx EF (koncentrat till infusionsvätska,
lösning 20 mg/ml, injektionsflaska).
Indikation: Vectibix® är indicerat som behandling av vuxna
patienter med metastaserande kolorektalcancer (mCRC) med
vildtyp RAS:
i första linjens behandling i kombination med FOLFOX eller
FOLFIRI
i andra linjens behandling i kombination med FOLFIRI för
patienter som har fått fluoropyrimidinbaserad kemoterapi
(exklusive irinotekan) som första linjens behandling
som monoterapi efter behandlingssvikt med kemoterapiregimer
innehållande fluoropyrimidin, oxaliplatin och irinotekan
Kontraindikation: Kombinationen av Vectibix® och kemoterapi
som innehåller oxaliplatin är kontraindicerat för patienter med
mCRC med mutant RAS eller för vilka RAS-status inte är känt.
Patienter med interstitiell pneumonit eller lungfibros.
Datum för översyn av produktresumén: 03/2015. För
fullständig information vid förskrivning, produktresumé och
aktuella priser, se www.fass.se, ATC-kod L01XC08.
*metastaserande kolorektalcancer
Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna, 08-695 11 00, www.amgen.se
2
Svensk Onkologi 2 · 16
Vart är vi på väg?
Vart är vi på väg?
Vart är onkologin i Stockholm på väg?
Vilka spår har vi slagit in på? Från min
arbetsplats på Radiumhemmet i Stockholm ser jag det Nya Karolinska Sjukhuset (NKS) växa upp. I detta toppmoderna sjukhus ska man tänka nytt och
inte sitta fast i gamla dysfunktionella
strukturer som ”sitter i väggarna”.
M
an bygger ett sjukhus utan att
ha klart för sig vad det ska
innehålla, mer än att det är
högspecialiserad vård som ska bedrivas.
Man tänker nytt och ska inte ha kliniker
utan ”teman” där patientens väg genom
vården inte ska mötas av hinder i form
av klinikgränser. Sju olika teman ska
finnas varav ”tema cancer” är ett. Onkologin som helhet betraktas inte som
högspecialiserad vård, utan delas upp så
att många patienter inom ”de stora diagnosgrupperna” kommer att behandlas på
andra sjukhus. Det mesta kommer säkert
att bli alldeles utmärkt men det finns en
del frågor som berör onkologins utveckling och vår arbetsmiljö. Just nu är denna nya organisation av onkologin Stockholms utmaning, men vi vet att mycket
som införs på ett ställe i Sverige sprider
sig till andra delar varför det är en principiellt viktig fråga för Onkologisverige.
Flera nya patientområden
Det första spåret är den nya organisationen på NKS, vart leder det? I det nya
huset ska man tänka nytt och inte ha kliniker utan ”teman” där patientens väg
genom vården inte ska mötas av hinder
i form av klinikgränser. Det kommer
att finnas sju teman där tema cancer är
ett. Ett tema utgörs av flera ”patientområden”, som i sin tur består av flera ”patientflöden” med liknande inriktning.
Ett patientflöde kan vara t.ex. bröstcancer eller gynekologisk cancer. Patientflödet inom tema cancer innefattar
både kirurgiska och onkologiska modaliteter. Ett patientflöde leds av en ”patient-
flödeschef ” med mandat att utforma,
styra och utvärdera arbetet inom hela
patientflödet. Patientområden och teman kommer sedan också att ha sina respektive chefer. Dessa teman kommer sedan att ingå i en matrisorganisation med
”funktioner” som i sin tur är uppdelade
i ”funktionsenheter” och ”funktionsområden”. Exempel på funktioner kan vara
”bild och funktion” och ”perioperativ
medicin och intensivvård”. Förutom vård
är man angelägen om att integrera forskning och utbildning i den nya organisationen. Karolinska institutet kommer
att ha en parallell organisation kopplad
till sjukhusorganisationen. Än så länge
är det mycket som inte är klart om den
nya organisationen, inte minst vad gäller
vilka patientflöden som ska ingå i olika
patientområden och vidare organiseras i
teman. Alla är nog rörande ense om att
sjukvården bör organiseras så att patientens väg genom ett sjukdomsförlopp ska
flyta på smidigt utan onödig tidsfördröjning, men en del frågor inställer sig.
Hur bevakas utvecklingen av enskilda
specialiteter på längre sikt när man ingår i ett tema där chefen/cheferna inte
har samma specialitet? För onkologins
del i NKS kommer läkarna inom tema
cancer att bestå av tumörkirurger och
onkologer. Som det ser ut nu kommer
samtliga patientflödeschefer (nivå motsvarande sektionschef - min tolkning)
utom en vara tumörkirurg. Vem ser till
den onkologiska specialitetens utveckling? Var kommer strålbehandlingen in
i organisationen? Vem avgör vilken bemanning som behövs? Vem ser till att
vi får adekvat återväxt av nya specia-
Svensk Onkologi 2 · 16
3
Vart är vi på väg?
lister i ett tufft ekonomiskt klimat? Ur
arbetsmiljöns synvinkel ser det ut som
om NKS kommer att lida brist på utrymmen för mycket av det som ska ingå
där, exempelvis är det för få undersökningsrum på mottagningarna och brist
på rum för enskilt arbete. Ska vi arbeta
i skift? Arbetsgivaren har ju rätt att förlägga vår arbetstid mellan 07-21. Var ska
vi sitta med arbete där vi inte har patient
framför oss, som telefonkontakter med
patienter som kräver sekretess?
Ordinationer, arbete med studier, hålla
sig uppdaterad i litteraturen och mycket
annat kräver också sin ostörda plats. Vårt
papperslösa samhäller är ännu inte utan
papper, böcker och pärmar som behöver
förvaras där de ska användas.
Sammanslagning av kliniker
Det andra spåret som onkologin i Stockholm slagit in på är en uppdelning. Det
senaste decenniet har vi på många platser
i landet sett en sammanslagning av kliniker till stora enheter i en förhoppning att
effektivisera och utnyttja resurser bättre.
4
Svensk Onkologi 2 · 16
Tyvärr har det varit svårt att utvärdera
hur det egentligen lyckats. I Stockholm
slog man ihop två kliniker till en som i
sin tur var uppdelad på tre platser. Det
har varit en svårstyrd koloss särskilt
när man slog ihop sektionerna till helt
ohanterbar storlek. Det har länge varit
en diskussion om lämplig storlek på en
klinik. Är ett stort ”comprehensive cancer center” det bästa? Där är det tänkt
att man ska ha optimala förutsättningar
att ta väl hand om patienter med smidiga patientflöden, klinisk forskning och
utveckling med det stora sjukhusets alla
möjligheter. En stor organisation är dock
ofta mer svårstyrd och det kan bli långa
resvägar för patienter och anhöriga. Är
mindre kliniker bättre? En mindre klinik kan vara mer smidig i sitt arbetssätt,
ofta närmare patienten men kräver ett
gott samarbete med universitetsklinik
för mer avancerade ingrepp/undersökningar liksom forskning och utbildning.
Internationellt är modellen comprehensive cancer center det som rekommenderas. I Stockholm ser det ut som man
tvärtom kommer att välja att gå ifrån en
stor klinik till att dela upp onkologin i tre
separata enheter – två kliniker, SöS och
St Göran, samt en del i ett tema på NKS.
Temat på NKS kommer att ha hand om
det man kallar högspecialiserad vård och
på de andra två klinikerna kommer man
att ta hand om en stor del av patienterna
med de vanligaste tumördiagnoserna.
Blir det bättre? En klar fördel för arbetstagarna är att det finns fler arbetsgivare att välja mellan. Men hur säkerställs
en likvärdig högkvalitativ vård, forskning och utbildning?
Caroline Lundgren
Onkologidagarna
PET och molekylärbiologi
den första onkologidagen
2016 års Onkologidagar invigdes av
verksamhetschef Margareta Randén,
sjukhusdirektör Håkan Wittgren och
SOFs ordförande Martin Erlanson. Margareta gav också ett historiskt perspektiv efter att själv ha arbetat inom onkologin i 30 år och jämförde incidens och
överlevnad från sent 80-tal med dagens
siffror.
M
ycket har blivit bättre! I Västerås expanderar man och planerar nyanställningar av både
sjuksköterskor och läkare samtidigt som
man ser fram emot invigning av ett nytt
hospice under 2017. Hon berättade att
onkologkliniken i Västerås har 160 anställda, 15 vårdplatser, 40 hemsjukvårdplatser och 15 hospiceplatser att disponera utöver sedvanlig dagvård och mottagning.
PET och CUP
Dagens förste föreläsare var professor
Anders Sundin från Uppsala som gick
igenom radiologisk diagnostik av CUP
(okänd primärtumör) och vissa andra
cancerdiagnoser. Anders påtalade särskilt vikten av samarbete med radiologer
vid krångliga och svåra malignitetsutredningar. Till exempel kan både CT och
magnetkamera missa levermetastaser
om bildtagningen sker i fel kontrastfas.
Standardexemplet på detta är neuroendokrina tumörer som ses bäst i artärfas
och inte i venfas.
Stor del av föreläsningen handlade om
PET-CT med olika tracers och vad de
kunde tillföra i utredning av tumörsjukdomar. En reviewartikel från 2001 visade
att om FDG-PET-CT användes i utredning av CUP så förändrades tumörstadium för så många som en tredjedel av
patienterna. Både specificitet och sensitivitet låg runt 85% för undersökningen. I
ett arbete från Cancer 2004 hittade man
primärtumören hos 25% av 302 CUP-patienter när de undersöktes med FDGPET-CT. I ytterligare en Cancer-artikel
från 2007 hade 221 patienter med CUP
undersökts med FDG-PET-CT varpå
primärtumören lokaliserades hos 41%
och ytterligare, tidigare okända, metastaser hittades hos 37%.
Rekommendationen är därmed att patienter med CUP som bedöms orka med
antitumoral behandling skall undersökas
med FDG-PET-CT för att om möjligt
finna primärtumören så att behandling
kan skräddarsys.
Vad gäller andra tracers än FDG så berättade Anders om 11C-metomidat som
används vid binjurebarkscancer, HED
som används vid maligna pheochromocytom och 11-C-hydroxy-tryptofan som
går under förkortningen 5-HTP som är
den kanske bästa substansen för att lokalisera neuroendokrint differentierad
cancer.
Slutligen slogs ett slag för diffusionsviktad MRT som idag är standard vid
t.ex. en MRT buk (dvs man tar i tillägg
Margareta Randén
till andra sekvenser specifikt diffusionsviktade sekvenser under en och samma
undersökning). Anders visade bilder på
samma patient där man med konventionell CT med kontrast såg 3-4 levermetastaser, med konventionell MRT ytterligare några och med diffusionsviktad
MRT ett trettiotal.
Molekylärbiologis exposé
Efter Anders föreläste professor Jonas
Nilsson från Göteborg om pågående läkemedelsutveckling. Jonas hade ombetts
komma och ersätta Arne Östman med
Svensk Onkologi 2 · 16
5
Onkologidagarna
6
Svensk Onkologi 2 · 16
Onkologidagarna
kort varsel men gjorde en strålande insats och var därtill exceptionellt pedagogisk. (Läs även intervju med Jonas Nilsson på sid 24) Efter att ha betonat att han
inte är läkare och att hans genomsnittliga
patient har fyra tassar och väger 25 gram
gjorde han sitt yttersta för att auditoriet
skulle hänga med i en molekylärbiologisk exposé.
Föreläsningen byggdes utifrån det
klassiska verket ”The hallmarks of cancer” som nu är drygt 15 år gammalt och
som beskrev de egenskaper som behövs
för att cancerutveckling skall ske. Under
en timme visade han att i princip samtliga kända mekanismer hade undersökts
i syfte att skräddarsy läkemedel som
blockerade just den specifika signalvägen. Han använde en berättelse för att
illustrera hur svår läkemedelsutvecklingen är i praktiken: Man beslöt sig för
att konstruera en molekyl som hade bcl
som target. Efter diverse försök levererar
kemisterna en sådan molekyl som i fas1-prövning visar sig ge trombocytopeni.
Man drar då tillbaka substansen och inser att den inte specifikt binder den typ
av bcl man avsett utan även en typ av bcl
på megakaryocyter. Molekylen måste
göras om och anpassas och prövas därefter igen i fas-1. Denna gång avlider en
patient oväntat i tumörlyssyndrom vilket
tolkas som att den är extremt effektiv
som antitumoralt läkemedel men tyvärr
med dödlig utgång. Substansen måste
dras tillbaka igen och nya överväganden
görs innan man fattar beslut om detta är
eller kan bli ett kliniskt använt cancerläkemedel.
Under frågestunden ställde Mikael Johansson från Umeå frågan om resistensmekanismer och om Jonas tror att framtiden innebär att vi får förkasta en drog
i taget vartefter resistens utvecklas eller
inte? Jonas svarade att det enligt hans
förmenande finns tre olika strategier vid
obotlig sjukdom:
1. Ligga steget efter, använda ett läkemedel i taget och byta när det inte längre
har effekt.
2. Krympa tumörbördan med aggressiv terapi och därefter sätta patienten på immunterapi.
3. Nanoteknologin, som, om förväntningarna infrias, kan komma att innebära helt nya sätt att behandla cancer.
Nina Cavalli-Björkman
Svensk Onkologi 2 · 16
7
Ledare
2:a generationens EGFR-TKI
för 1:a linjens behandling
GIOTRIF® (afatinib) – irreversibel
ErbB-familjeblockerare
för patienter med
EGFR M+ NSCLC
LUX-Lung 3 OS-data:
Planerad subgruppsanalys – deletion 19-patienter2
100
GIOTRIF® (n=112)
Cisplatin/pemetrexed (n=57)
Total överlevnad (%)
80
33,3
månader
60
40
Hazard ratio 0,54
(95% CI, 0,36–0,79)
P=0,0015
• 46% minskning av den relativa
mortalitetsrisken hos deletion 19-patienter
(HR 0,54; 95% KI 0,36–0,79; p=0,0015)2.
• 53 % minskning av den relativa risken för
tumörprogression hos patienter med vanliga
mutationer (HR 0,47; 95% KI 0,34–0,65;
p<0,001)1.*
21,1
månader
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
30
33
36
39
42
45
48
51
Tid (månader)
*Vanliga mutationer: deletion 19 och L858R.
ONC-16-01
Referenser:
1. Sequist LV et al. J Clin Oncol 2013;31(27):3327–34. 2. Yang JC et al. Lancet Oncol 2015;16(2):141–51.
GIOTRIF® (afatinib), proteinkinashämmare, selektiv, irreversibel blockerare av ErbB-familjen. Rx, F. Indikation: Monoterapi indicerat vid behandling
av vuxna patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke-småcellig lungcancer (NSCLC) med aktiverande mutation(er) av epidermal
tillväxtfaktorreceptor (EGFR) och som tidigare inte behandlats med annan EGFR-TKI. Varningar och försiktighet: Vid långvariga diarréer finns risk för
dehydrering varför noggrann monitorering och behandling är viktigt. Patienter som plötsligt utvecklar lungsymtom såsom andnöd, hosta och feber,
ska avbryta behandling med GIOTRIF® under diagnostisk utredning för lungfibros. Förpackningar och styrkor: GIOTRIF® ges i tablettform och finns
som 20 mg, 30 mg, 40 mg och 50 mg. Rekommenderad dos är 40 mg en gång om dagen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 19
november 2015. För pris och ytterligare information se www.fass.se. Utgivningsår: 2015. Boehringer Ingelheim Sverige AB, 08-7212100.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning för att möjliggöra snabb identifikation av ny säkerhetsinformation.
8
Svensk Onkologi 1 · 15
Boehringer Ingelheim Sverige AB
Box 47608 | 117 94 Stockholm | 08-721 21 00
Onkologidagarna
State-of-the-art x 3
Under onsdag förmiddag bjöds vi på de
senaste behandlingsrekommendationer
i form av state-of-the-art för malignt
melanom, lungcancer och ovarialcancer.
M
ycket har hänt de senaste fem
åren inom alla diagnoserna och
åtskilligt nytt kommer framöver. Alla tre diagnoserna har nyligen
uppdaterade nationella vårdprogram.
Malignt melanom
Aktuell behandling av malignt melanom
presenterades av docent Lars Ny, Göteborg.
Stadium I-II genomgår kirurgi
Stadium III behandlas ofta med lokal
adjuvant strålbehandling, men studier
har inte påvisat överlevnadsvinst även
om man uppnår god lokal kontroll.
Adjuvant Ipilumab har påvisat förlängd
RFS till priset av grad 3-4toxicitet där
risk/nytta balansen är tveksam.
Stadium IV. Utvecklingen av behandling har gått raskt. Ca 10 % av maligna
melanom är i stadium IV vid diagnos, av
dessa har 20 % redan hjärnmetastaser.
40-50 % har BRAF mutation. I primärutredningen ingår PET DT samt MR/
DT hjärna, mutationsanalys av BRAF
samt tumörmarkörerna S-100 och S-LD.
I behandlingsarsenalen finns kirurgi alt
stereotaktisk strålbehandling. När det
gäller den medicinska onkologiska behandlingen används I första hand målinriktad terapi i form av BRAF-hämmare
och MEK-hämmare. BRAF-hämmare
används vid muterat BRAF, har en snabb
effekt som ger en god palliation med
PFS på 7-8 månader och även visat effekt på hjärnmetastaser. Immunologisk
behandling som CTLA4- hämmare och
PD1-hämmare kan användas oavsett
BRAF status och PD1 uttryck. De har
en hel del inflammatoriska biverkningar, dock mindre för PD1-hämmare än
CTLA4- hämmare. Det nationella ordnade införandet fungerar väl vid införandet av PD1-hämmare vid denna diagnos.
PD1-hämmare och BRAF hämmare kan
ibland kombineras. Cytostatika (DTIC,
paklitaxel) används i mer palliativa situationer. Några specialfall som nämndes var också palliativ lokalbehandling
antingen med ECT (elektrokemoterapi)
eller onkolytisk behandling. För ögonmelanom finns idag ingen godkänd behandling men där pågår två studier.
Lungcancer
Aktuell lungcancerbehandling presenterades av docent Mikael Johansson, Umeå.
Lungcancer är den femte vanligaste
cancern i Sverige och den vanligaste
dödsorsaken i cancer. Fler kvinnor dör
i lungcancer än bröstcancer. Incidensen för kvinnor har ökat brant medan
den för män ligger tämligen stabilt. Mer
än 50 procent av all lungcancer är adenocancer, också det område där fram-
stegen på senare tid varit störst. Utredningen av lungcancer är omfattande och
drar ibland ut på tiden. DT ingår och om
kurativ intention PETDT. Diagnos via
bronchoskopi och ofta DT-ledd biopsi.
Standardiserat vårdförlopp infört med
målsättning att utredningen ska vara klar
på 40-44 dagar.
Lokaliserad NSCLC stad I-II (ca 25% av
patienterna)
Kirurgi är basen i behandlingen, men det
rör sig om tämligen omfattande kirurgi.
För de som inte bedöms lämpliga för kirurgi är precisionsstrålbehandling ett bra
alternativ. Hypofraktionering 22 Gy x 3
ger inte sämre resultat än konventionell
behandling men bättre livskvalitet. I stadium IB-IIIA kan adjuvant platinumbaserad kemoterapi fyra kurer vara aktuell.
Lokalt avancerad NSCLC stadium IIIA-B
Behandlas relativt olika i landet. Radiokemoterapi rekommenderas, där konkom-
Svensk Onkologi
16 5
9
Svensk Onkologi
· Nr 12· ·2015
Onkologidagarna
mittant behandling påvisats vara bättre
än sekventiell. Det är inte helt klarlagt
vilken regim som är bäst men en vanlig
modell är strålbehandling är 68-70 Gy
givet med 2 Gy fraktioner konkommittant med Cisplatin/Vinorelbin x 3 q3w.
Kirurgi kan vara ett alternativ för vissa i
stadium IIIA medan palliativ cytostatika
eller best supportive care är alternativ för
patienter med nedsatt allmäntillstånd.
Metastaserad NSCLC
Cytostatikabehandling är idag rutinbehandling. I första linjen används platinumbaserad behandling kombinerad
med antingen vinorelbin, pemetrexed,
gemcitabin eller paklitaxel. Det är ingen
större skillnad mellan de olika kombinationerna. I andra linjens behandling ges
många gånger inte enbart cytostatika.
Vid skivepitelcancer ges ofta docetaxel eller nivolumab och vid adenocancer
pemetrexed, docetaxel eller erlotinib.
Nindentanib kan vara ett komplement.
Frågan om underhållsbehandling med
exempelvis pemetrexed diskuteras.
Den histologiska klassifikationen är
på väg att ändras för lungcancer, bland
annat mot bakgrund av att målriktad
behandling är på väg in i behandlingsarsenalen. Man har sett att genetiska förändringar i tillväxtfaktorreceptorerna i
synnerhet vid adenocarcinom. Muterat
EGFR finns i cirka 10 procent och ALK
i cirka 5 procent, det sistnämnda framför allt hos kvinnor och icke rökare. De
senaste åren har det kommit behandling
med tyrosinkinashämmare för dessa patientgrupper med goda resultat. Bevazicumab har undersökts i studier men
bilden har varit splittrad och värdet är
oklart. Immunterapi med PD1-hämmare kommer också för lungcancer. I
andra linjens behandling av skivepitelcancer har man sett upp till tre månaders
överlevnadsvinst jämfört med docetaxel
med mindre toxicitet. Man har inte sett
något prediktivt värde av PDL1-uttryck
i tumören. Palliativ strålbehandling kan
också vara aktuell. För den fortsatta utvecklingen betonades vikten av analys
av biomarkörer – exempelvis i form av
”NGS” (next genereation sequensing )
som en del av diagnostiken.
Småcellig lungcancer är aggressiv,
snabbväxande tumörform av neuroendokrint ursprung, som ofta är spridd redan vid diagnos. Tumören är känslig för
cytostatika och strålbehandling. Ofta ges
10
Svensk Onkologi 2 · 16
profylaktisk helhjärnsbestrålning. Irinotekan har visat sig bättre än kombinationen karboplatin och etoposid.
Ovarialcancer
Överläkare Susanne Malander, Lund, presenterade det senaste inom ovarialcancer.
Under de senaste åren har det hänt
mycket inom ovarialcancer såväl kring
förståelsen av uppkomst och indelning
av sjukdomen som utveckling av kirurgi
och medicinsk behandling.
Högmalign ovarialcancer (typ 2) utgörs av HGS (high grade serous) och
höggradig endometrioid samt klarcellig
ovarialcancer. HGS utgör majoriteten
(ca 70%) medan de andra två står för
5-10% vardera. Numera vet man att HGS
ovarialcancer uppstår från STIC, ett förstadium i tuban, som sedan inkluderas i
cystor i ovariet. En intressant stor registerstudie har bekräftat teorin genom att
påvisa att risken för ovarialcancer minskar om man genomgått salpingektomi ,
sterilisering eller hysterektomi av icke
maligna skäl.
Endometrioid och klarcellig cancer
anses i första hand utvecklas ur endometrios. Sjukdomarna progredierar snabbt
och upptäcks vanligtvis i sena stadier.
Ärftliga former utgör en större grupp
än man tidigare trott, kanske 15-20%.
När det gäller HGS är det i första hand
BRCA-mutationer, trots att cirka 40 %
av patienterna inte har någon ärftlighet i anamnesen. Germline mutationer
i MMR-generna (Lynch syndrom) kan
också förekomma, framför allt i vid endometrioid och klarcellig cancer.
Lågmalign ovarialcancer (typ 1) är
mer ovanlig och utgörs i första hand av
låggradigt serösa (LGS) och mucinösa
tumörer. De har sina förstadier i cystor
eller borderline tumörer i ovarierna. De
upptäcks ofta i tidigt och har ett mer indolent förlopp. BRCA mutationer är
ovanliga. Riskfaktorer vid ovarialcancer
är förutom endometrios lite oklara, men
skyddande faktorer är P-piller, graviditet,
sterilisering och hysterektomi.
Kirurgi har länge varit grunden i behandlingen, och på senare år har man
påvisat att makroskopiskt radikal kirurgin ger en stor överlevnadsvinst. Men
med tanke på ovarialcancerns omfattande spridningsmönster krävs en mycket
avancerad kirurgi för att åstadkomma
detta.
Multidisciplinära konferenser är där-
för avgörande för att bedöma vilka patienter som kan genomgå en omfattande
kirurgi. Resultatet är också avhängigt av
att operationen görs av erfaren tumörkirurg och att hela teamet runt omkring
är vana vid omhändertagandet av dessa
patienter. Därför pågår diskussioner om
nivåstrukturering.
Medicinsk behandling krävs efter kirurgin i de allra flesta fall. Platinumbaserad kemoterapi med Karboplatin och
Paklitaxel x 6 är fortfarande standard i
den adjuvanta behandlingen. Det finns
viss evidens för att dostät KarPak (där
Pak ges veckovis i mindre dos) kan ge en
överlevnadsvinst liksom intraperitoneal
kemoterapi.
Trots omfattande primärbehandling
kommer sjukdomen ofta tillbaka. Tiden
från avslutad behandling till recidiv är
avgörande för vilken behandling som
ges. Har det gått mer än sex månader
används platinumbaserad kombination
igen. Har det gått kortare tid än sex månader betraktas sjukdomen som platinumresistent och man väljer annan behandling. Många patienter kan leva länge
och med god livskvalitet med många linjers behandling. Angiogeneshämmare
har effekt vid ovarialcancer. I dagsläget
finns indikation för Bevazucimab i vissa
lägen i primärbehandling och recidivbehandling. Vid platinumresistent ovarialcancer har man påvisat OS vinst i kombination med veckovis Paklitaxel.
Parphämmare har också studerats och
man har påvisat värde som konsoliderande behandling. I dagsläget har Olaparib indikation vid platinumkänslig, recidiverande HGS med BRCA-mutation
(somatisk eller germline).
Studier med kombinationer av ovanstående pågår eller är på gång, liksom
pågående studier kring immunterapi
med PD1-hämmare, vilket ger hopp om
ytterligare behandlingsmöjligheter.
Caroline Lundgren
LDR-behandling
Nivestim
Svensk Onkologi 3 · 15
11
Onkologidagarna
Rapport från onkologidagarna
- fokus radioterapi
Jag fick förmånen att rapportera från
den sessionen som jag sett fram emot
mest i programmet på årets onkologidagar den om radioterapi (RT). För er
som inte hade möjlighet att vara på
plats i Västerås följer här ett axplock
av allt intressant som de olika eminenta föredragshållarna delgav oss.
J
ag börjar från slutet med en alldeles
förträfflig Elis Berven-föreläsning av
professor Jens Overgaard från Århus.
Han lyckades lyfta fram Elis Bervens
arbete från första hälften av 1900-talet
och sätta ihop det med resultaten från
de mycket systematiska kliniska studier
man gjort inom huvud- och halscancer
i Danmark (DAHANCA). Sedan starten
1976 av DAHANCA har man genomfört
nära 30 randomiserade studier med 4000
patienter och i deras register finns 30 000
patienter. Minst sagt imponerande. Professor Overgaard visade på ett illustrativt
sätt vad tillägget med radiosensitizer
(nimarozole), accelerad fraktionering
(70 Gy/6 fx/v) och konkomittant radiokemoterapi (cisplatin) bidragit till ett
kraftigt förbättrat resultat av behandling
av cancer i larynx och pharynx (från 27
% till 83 % bot). Han diskuterade om
det inte är för bra för att vara sant? och
menade att förbättrad stadieindelning
genom utvecklingen inom radiologin
och ökningen av HPV-positiva HN-tumörer med bättre prognos vilket kan
bidra till de goda resultaten. Men klart
är att resultaten från de väl strukturerade DHANCA studierna har bidragit till
att förbättra resultatet av behandlingen
med evidens för vikten att minska hypoxin, för accelerad strålbehandling och
för konkomittant radiokemobehandling.
Man kan inte låta bli att fråga sig varför
inte de två första fått något genomslag i
Sverige.
12
Svensk Onkologi 2 · 16
Jens Overgaard lyfte också ett varningens finger för att det bedrivs alldeles för
lite akademiska studier idag och menade
att utvecklingen styrs av andra än professionen, ofta med andra intressen än
patienterna i första rummet . Jens höll
ett högt tempo under hela föreläsningen
och lyckades hålla mig fängslad hela tiden. Sammanfattningsvis tycker jag det
var den bästa Elis Berven-föreläsningen
jag hört!
Nytt från Skandion
Hillevi Rylander från Göteborg inledde
eftermiddagen med en mycket stimulerande rapport från Skandionkliniken.
Efter den obligatoriska bakgrunden till
starten av landets protonanläggning gav
hon en uppdatering om vad som händer
nu och vad som är på gång. Till och med
slutet av februari har 54 patienter avslutat eller har pågående behandling. Av
dem har 90 % lågmaligna/benigna hjärntumörer där menigiom varit den vanligaste diagnosen (25 %). Hälften av alla
patienter kommer från Uppsala men det
finns patienter från alla våra sjukvårdsregioner även om alla inte gått via ”sitt”
universitetssjukhus. Dessutom har fem
utländska patienter (nordiska) behandlats på Skandion. Man har hitintills haft
två behandlingar i narkos.
Det fanns en viss oro hur det skulle
fungera om behov av omplanering av
patienternas behandling var nödvändig
men i de fem fall det har behövts har det
SOFs arbetsmiljöenkät
Life doesn’t have to change
when prostate cancer does
Xtandi® (enzalutamid) förlänger tiden till sjukdomsprogression signifikant och reducerar risk för död vs
placebo hos patienter med mCRPC som är kemonaiva
eller som behandlats med kemoterapi.1–3
For what matters in mCRPC
Referenser: 1. Xtandi® SPC 30.11.2015. 2. Beer et al. N Engl J Med 2014;371(5):424–433. 3. Scher et al. N Engl J Med 2012;367(13):1187–1197.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Xtandi 40 mg kapslar (enzalutamid), 160 mg enzalutamid (fyra 40 mg kapslar) dagligen som en peroral engångsdos. Farmakoterapeutisk grupp:
androgenreceptorantagonist (ATC-kod: L02BB04). Indikationer: för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos vuxna män som är asymptomatiska eller har milda
symtom efter svikt på androgen deprivationsterapi och hos vilka kemoterapi ännu inte är kliniskt indicerat. Gäller även för behandling av metastaserad kastrationsresistent prostatacancer hos
vuxna män vars sjukdom har progredierat under eller efter docetaxelbehandling. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller något hjälpämne. Kvinnor som är eller kan
bli gravida. Varningar och försiktighet: risk för krampanfall: försiktighet bör iakttas vid administrering av Xtandi till patienter med en anamnes av krampanfall eller andra predisponerande faktorer inkluderande, men ej begränsat till, underliggande hjärnskada, stroke, primära hjärntumörer eller hjärnmetastaser eller alkoholism. Risken för krampanfall kan öka hos patienter som
samtidigt behandlas med läkemedel som sänker tröskeln för krampanfall. Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES): det har förekommit sällsynta rapporter av PRES hos patienter som fått
Xtandi. Det är en sällsynt, reversibel, neurologisk sjukdom som kännetecknas av snabbt uppkommande symtom inklusive krampanfall, huvudvärk, förvirring, blindhet och andra syn- och neurologiska störningar, med eller utan åtföljande hypertoni. Utsättning av Xtandi hos patienter som utvecklar PRES rekommenderas. Samtidig behandling med andra läkemedel: enzalutamid är en
potent enzyminducerare och kan ge upphov till effektminskning för många vanligen använda läkemedel. Samtidig administrering med warfarin och kumarinliknande antikoagulantia bör
undvikas. Androgen deprivationsterapi kan förlänga QT intervallet: för patienter med QT-förlängning i anamnesen eller med riskfaktorer för QT-förlängning samt för patienter som samtidigt behandlas med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet, bör förskrivare bedöma nytta/risk-balansen inklusive risken för torsade de pointes, innan behandling med Xtandi påbörjas. Recept- och förmånsstatus: receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen. Innehavare av godkännande för försäljning: Astellas Pharma Europe B.V, Nederländerna. Svensk representant: Astellas
Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 18.12.2015 och baserad på produktresumé daterad 30.11.2015. För ytterligare information, se www.fass.se. XTA-141825-SE 12.2015
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se
Svensk Onkologi 3 · 15
13
ICML-13
RIGHT ON
TARGET
SA
ES
IR
)
ib
tin
efi
(g
Iressa is a personalized treatment. A targeted medicine to a well-selected
patient population, EGFRm+ Non Small Cell Lung Cancer patients.
IRESSA (gefitinib). Rx, F. Tabletter 250 mg. Farmakoterapeutisk grupp: L01XE02. Indikation: Iressa är indicerat för vuxna
patienter med lokalt avancerad eller metastaserad icke småcellig lungcancer (NSCLC) med aktiverande mutationer av EGFR-TK.
Utvärdering av mutationsstatus: Vid utvärdering av EGFR-mutationsstatus hos patienten är det av vikt att välja en validerad och
robust metod för att undvika falskt negativa eller falskt positiva resultat. Om tumörprov inte går att utvärdera så kan cirkulerande
tumör DNA (ctDNA) insamlad från ett blod-/plasmaprov användas. Samtidig administrering av CYP3A4-inducerare kan minska
effekten av behandlingen och ska undvikas. Patienter ska uppmanas att omedelbart uppsöka läkare om de upplever någon form
av ögonsymtom, kraftig eller ihållande diarré, illamående, kräkningar eller anorexi, eftersom det indirekt kan leda till dehydrering.
Regelbundna tester av leverfunktion rekommenderas. Förpackning: 30 tabletter. Datum för senaste översyn av produktresumén:
Svensk
6 · 15
14 För
2014-10-22.
mer Onkologi
information
och aktuella priser se: www.fass.se. AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 - 553 260 00.
connectinhealth.se
azservices.se
AstraZeneca AB
AstraZeneca Nordic-Baltic
151 85 Södertälje
08 - 553 260 00 | www.astrazeneca.se
ONC 942 120,011 1215 SE
Läs mer på vår nya svenska webbplats: www.connectinhealth.se eller registrera dig för vårt nyhetsbrev på www.azservices.se
Onkologidagarna
fungerat bra med att man gjort fix/CT på
Skandion och sen omplanerat på respektive universitetssjukhus. Det finns idag
två färdiga kliniska protokoll dels för
lågmaligna/benigna hjärntumörer samt
för vårdforskning. Andra protokoll är på
gång men det har tagit längre tid än tänkt.
Detta är förstås ett problem eftersom
tanken från början var att alla patienter skall behandlas inom ett protokoll.
Ett annat problem som hon lyfte var
rotationstjänstgöringen av läkare när
det gällde utvecklingen av kliniken. Men
denna ”distribuerad kompetens” ger även
positiva effekter med kunskapsspridning och ett ökande samarbetet inom
radioterapin. Annat som är på gång på
Skandion är att ett andra gantry öppnas
vilket kommer ha möjlighet till CBCT,
ett ytscanningsystem på båda behandlingsrummen ska installeras och man
kommer starta behandling av nya områden när nya protokoll blir klara. Några
kliniska erfarenheter som man gjort efter starten i augusti 2015 var att man ser
mindre hudtoxicitet än förväntat samt en
tidigare och plötslig alopeci än man är
van med från fotonbehandlingen.
Kontaktterapi
Vid en annan session fick vi höra om en ny
form av kontaktterapi vid ändtarmscancer. Det är onkologen Kalin Radu och
kirurgen Joakim Folkesson som introducerat metoden i Uppsala. Metoden kal�las även Papillon efter en professor från
Lyon som utvecklat metoden, som idag
finns på ett dussintals ställen i Världen.
Behandlingen är en form av brachyterapi
med lågenergi (50 kV). Det saknas randomiserade studier men i behandlingsserier ser man lokalkontroll i 80-90 % av
fallen. Indikationen är små tumörer och/
eller sköra patienter. Hur behandlingen
går till inklusive information till patienten visades med en mycket illustrativ
film från England som finns på youtube
(www.youtube.com/watch?v=HZFNQTcHag). I filmen får man följa en patient
som önskar organbevarande behandling.
Behandlingen ges med 3-4 fraktioner á
30 Gy (slut dos 90-110 Gy) med två veckors uppehåll mellan varje behandling,
utvärdering sker efter två behandlingar
och om man då inte har bra svar övervägs kirurgi. Kalin och Joakim berättade
sen om sina erfarenheter från sina sju
första patienter sedan starten i oktober
2015. I första hand har det varit sköra
patienter och/eller sådana som tidigare
fått strålbehandling för rektalcancer eller
för annan sjukdom.
Det finns möjlighet att remittera patienter till Uppsala eftersom det är det
enda stället i Sverige som idag erbjuder
denna terapi. Apparaten kostar tre miljoner kr och kan användas även till andra
tumörbehandlingar, exempelvis hudmetastaser och intraoperativ strålbehandling av bröstcancer, men idag används
den endast till rektalcancer.
ID-kontroller fungerar
Chefsfysikern från Västerås Sture Eklund
berättade om införande av ett automatiskt system för identifiering av patienterna och deras behandling. Egentligen allt
ifrån incheckning med automatisk välkomsthälsning, verifiering av patient, att
rätt dosplan är upptagen och att rätt fixeringsutrustning är framtagen. Systemet
fungerar även för drop in vilket man uteslutande använder i Västerås med goda
erfarenheter. Systemet kallas RFID (Radio-frequencyidentification) och Västerås är först ut med detta i Europa. Systemet klarar både ARIA och Mosaik. Patienterna får ett kort/armband som läses
av via inbyggda antenner i väntrum och i
behandlingsrum.
Magnus Lagerlund
Överläkare, verksamhetschef
onkologienheten i Kalmar
Svensk Onkologi 2 · 16
15
SOFs arbetsmiljöenkät
Ä
L
E
D
E
KEM
L
T
T
Y
N
D
S
M
N
FRÅ
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket.
KEYTRUDA® (pembrolizumab) 50 mg pulver till koncentrat till infusionsvätska, lösning, Monoklonal antikropp, PD-1-hämmare, L01XC18, Rx, EF
Indikationer: KEYTRUDA som monoterapi är indicerat för behandling av avancerat (inoperabelt eller metastaserat) malignt melanom hos vuxna.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne.
Varningar och försiktighet: De flesta immunrelaterade biverkningar som förekom under behandling med pembrolizumab var reversibla
och hanterades med uppehåll i behandlingen med pembrolizumab, administrering av kortikosteroider och/eller understödjande behandling.
Immunrelaterade biverkningar har också debuterat efter den sista dosen av pembrolizumab.
Immunrelaterade biverkningar som förekommit i samband med behandling inkluderar pneumonit, kolit, hepatit, nefrit och endokrinopatier (såsom
hypofysit, typ 1-diabetes mellitus, diabetesketoacidos, hypotyreos och hypertyreos).
Pembrolizumab måste sättas ut permanent vid alla immunrelaterade grad 3 biverkningar som återkommer och vid varje immunrelaterad grad 4
toxicitet.
Patientkort: Alla förskrivare av KEYTRUDA måste vara insatta i förskrivarformationen och behandlingsriktlinjerna avseende KEYTRUDA.
Förskrivaren måste diskutera riskerna med KEYTRUDA-behandling med patienten. Patienten ska förses med ett patientkort i samband med varje
förskrivning.
Interaktioner: Inga formella farmakokinetiska interaktionsstudier har utförts med pembrolizumab. Eftersom pembrolizumab elimineras
från cirkulationen genom katabolism förväntas inga metabola läkemedelsinteraktioner. Användning av systemiska kortikosteroider eller
immunsuppressiva läkemedel före start av pembrolizumab bör undvikas på grund av potentiell påverkan på pembrolizumabs farmakodynamiska
aktivitet och effekt.
Fertilitet, graviditet och amning: Det finns inga data från användning av pembrolizumab hos gravida kvinnor. Pembrolizumab ska inte
användas under graviditet såvida inte kvinnans kliniska tillstånd kräver behandling med pembrolizumab. Fertila kvinnor ska använda en effektiv
preventivmetod under behandling med pembrolizumab och under minst 4 månader efter den sista dosen av pembrolizumab. Det är okänt om
pembrolizumab utsöndras i bröstmjölk. Ett beslut bör fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta behandling med pembrolizumab efter
att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan. Inga kliniska data finns tillgängliga avseende
eventuella effekter av pembrolizumab på fertiliteten.
Datum för översyn av produktresumé: juli 2015 För fullständig information se www.fass.se
msd.se 08-578 135 00 08-16-ONCO-1153924-0003 aug 2015
16
Svensk Onkologi 3 · 15
Onkologidagarna
Så blir framtiden för
den kliniska forskningen
Henrik Lindman, Uppsala, inledde torsdagen där förmiddagen ägnades åt olika
aspekter av klinisk forskning, genom
att belysa aktuella utmaningar och
möjligheter för klinisk forskning inom
onkologin.
H
enrik presenterade ett antal konkreta förslag på hur den akademiska forskningen kan stärkas:
• Akademisk forskning bör integreras
i rutinsjukvården
• Skapa stödjande funktioner för den
enskilda forskaren (hjälp med exempelvis koordinering och monitorering av studien)
• Förenkla administrativa rutiner
• Utnyttja register som elektroniska
CRF
• Minimera kostnader
För att nationellt förbättra oss och inkludera fler patienter i företagssponsrade
studier gavs också förslag på hur vi ska
agera, exempelvis genom ökad samverkan mellan prövningsenheterna och förbättrade rutiner inom rutinsjukvården
för att identifiera studiepatienter.
Nästa programpunkt gav ett exempel
på sådan samverkan då Johanna Vernersson, Stockholm, beskrev det arbete
som bedrivs inom ramen för NASTRO,
en samarbetsorganisation för landets
kliniska prövningsenheter med ett antal
uttalade mål för sin verksamhet:
• Skapa en plattform för diskussion
och åtgärder som främjar klinisk
cancerforskning
• Verka för att Sverige skall vara en
attraktiv samarbetspartner för industrin
• Verka för fler akademiska, prövarinitierade studier.
En nationell portal för onkologistudier
är på gång och man har lyckats förenkla
processen för strålskyddsansökan i kli-
Anders Ullén och Henrik Lindman
niska studier. En annan viktig fråga är att
ta fram kostnadsneutrala modeller för
hur patienter ska kunna delta i studier
som genomförs i andra landsting än det
egna. Ur patient- och jämlikhetsperspektiv kan detta ses som en rättighet, men
det ökar också samarbetet mellan såväl
universitets- som läns kliniker och stärker forskningen på nationell basis. Johanna presenterade också färsk statistik
som visade att andelen akademiska studier glädjande nog var fortsatt högt inom
cancervården.
Postervandring
I utställningshallen ledde Gunnar Wagenius, Stockholm, årets postervandring.
Det var intressanta posters med varierande innehåll och vetenskapliga approacher som också väckte intressanta diskussioner: Anna-Karin Uttermalm, Stockholm, hade med hjälp av kvalitativa met-
Johanna Vernersson
oder analyserat vilka biverkningar bröstcancer patienter med hormonell behandling upplever och konkluderade att
ökade förståelse av dessa är vikt för att utveckla adekvata rehabiliteringsåtgärder.
Hanna Uhlin och medarbetare från
Örebro redogjorde för erfarenheter av
uppföljning av GIST-patienter, behandlande patienter på den egna kliniken.
Svensk Onkologi 2 · 16
17
Onkologidagarna
Monika Grandys presenterade en studie av patienter med symptomgivande
hjärnmetastaser som behandlats med
helhjärnsbestrålning på den egna kliniken i Kalmar. Hon konkluderade bland
annat att fraktionsdos och behandlingslängd bör anpassas till förväntad överlevnad och att för patienter med negativa prognosfaktorer bör istället endast
symptomgivande behandling ges. En
konklusion att begrunda för oss alla i
vår kliniska vardag när vi i all välmening
funderar över om något ytterligare kan
göras för de svårast sjuka med denna
sjukdomsutbredning.
Maria Sund och Kenneth Villman från
Örebro presenterade en retrospektiv genomgång av patienter som behandlats
med lokal behandling för levermetastaser och fann bland annat att återfall
drabbar ca hälften av behandlade patienter inom ett år, att mikroskopisk radikalitet är prognostiskt positiv men att bättre
prediktiva verktyg för denna behandlingsprincip är angelägna
Delmy Olivia, Jönköping, och medarbetare att särskilda single nucleotide polymorphisms (SNPs) kan associeras till
ökad frekvens och intensitet av illamående hos patienter med bröstcancer som
behandlas med adjuvant FEC och diskuterade kring att individanpassad vård
borde kunna utnyttja sådana inter-individuella SNPs skillnader.
Två utvalda
Två presentationer hade valts ut för
muntlig redovisning i stora kongressalen.
Marjut Niinivirta, Uppsala, redogjorde för hur expression av det spännande
membranproteinet Cubulin, analyserat
med TMA, ser ut i primärtumör hos
patienter med njurcancer. Vidare kunde
hon visa hur expressionsgraden korrelerade till och kunde prediktera behandlingsnyttan vid palliativ behandling med
sunitinib eller sorafenib.
Tina Gustavell, Stockholm, presenterade hur hon och medarbetare studerat
hur modern teknik kan utnyttjas för att
följa symptom hos patienter som genomgått pankreaskirurgi. En mobil-applikation (app) användes för att följa symptom efter den genomgången kirurgi. Det
rapporterades att flertalet av patienterna
var övervägande positiva och upplevde
tekniken som användarvänlig och gav en
känsla av trygghet. Hon konkluderade
att appen kan användas i klinisk vardag
för att underlätta snabb kommunikation
mellan patient och vårdpersonal.
Anders Ullén
Svenska lungcancerstudiegruppen (SLUSG) har genom Emerging Expert Program Lung Cancer (EEP lung cancer) skapat ett
utbildningskoncept för att möta den snabba utvecklingen inom lungcancerområdet. Utbildningen tar avstamp i de utmaningar lungcancerorienterade läkare möter i den kliniska vardagen. Föreläsningar och seminarier utgår från att deltagaren har
god ämneskunskap och har som målsättning att utmana deltagarna till ytterligare fördjupning i ämnet.
KURSDATUM
16–17 maj 2016
Molekylär patologi & Targeted therapy. Temaansvariga: Patrik Micke & Maria Planck
24–25 nov 2016
Lokalt avancerad sjukdom. Temaansvariga: Per Landelius & Andreas Hallqvist
Maj 2017
Cytostatika och immunterapi. Temaansvariga: Mikael Johansson, Ana Carneiro & Magnus Lindskog
November 2017
Utredning och Standardiserat vårdförlopp. Temaansvariga: Anders Vikström & Anneli Bendigh
Maj 2018
Att driva medicinska studier. Temaansvariga: Bengt Bergman & Signe Friesland
Genomförs med stöd av:
Anmäl dig till första kurstillfället på http://akkonferens.slu.se/emergingexpert
18
Svensk Onkologi 2 · 16
SOFs arbetsmiljöenkät
Akynzeo
ingår
i läkeme
delsförmån
en
En oral dos1
5 dagars CINV* prevention1
Dubbelverkande antiemetika1
Referens: 1. Akynzeo SPC
*CINV=chemotherapy-induced nausea and vomiting
Akynzeo (netupitant/palonosetron), (A04AA55). ▼ Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation.
Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Blisterförpackning innehållande en 300 mg/0,5 mg (netupitant/palonosetron) kapsel ges oralt
cirka 1 timme före start av varje kemoterapicykel. Indikation: Akynzeo är avsett för vuxna som profylax mot akut och fördröjt illamående och kräkningar i samband med högemetogen
cisplatinbaserad kemoterapi vid cancer och som profylax mot akut och fördröjt illamående och kräkningar i samband med måttligt emetogen kemoterapi mot cancer. Kontraindikation:
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Varning och försiktighet: Förstoppning, Serotoninsyndrom, QT-förlängning. Rx. F. Uppdatering av produktresumén
2015-06. För fullständig information vid förskrivning, se www.fass.se. www.sobi.com PP-0496
Address: Swedish Orphan Biovitrum AB, Postal address: SE-112 76 Stockholm, Sweden.
Visitor address: Tomtebodavägen 23A, Solna, Phone: +46 8 697 20 00, Web site: www.sobi.com
Svensk Onkologi 3 · 15
19
Onkologidagarna
Standardiserade vårdförlopp
Torsdagseftermiddagens tema var införandet av standardiserade vårdförlopp
(SVF). Panelen som informerade och
diskuterade frågan bestod av Gunilla
Gunnarsson, cancersamordnare vid SKL
och ordförande i RCC i samverkan, Helena Brändström, RCC:s samordnare för
nationella vårdprogram samt Kerstin
Hemström, ordförande i patientföreningen Mariarosen och deltagare i RCC:s patientråd. Helena Granstam-Björneklett, onkologen Västerås, ledde
symposiet.
K
erstin Hemström inledde. Hon berättade om sin resa genom cancervården, där hon särskilt framhöll
väntetiderna och bristen på information
som det värsta utöver sjukdomen. Hon
poängterade den stora betydelse som
kontaktsjuksköterskorna har för att patienten ska ha en snabb och enkel kontaktväg till cancervården. Hon framhöll
också att snabb och tydlig information
om utredningsfynd och fortsatt utredningsgång är mycket betydelsefullt för
patienten och närstående. Ur ett patientperspektiv är införandet av standardiserade vårdförlopp och nivåstrukturering
av vården ”A och O för framtiden”.
Gunilla Gunnarsson tog vid och sa
att väntan kanske inte spelar så stor roll
ur ett strikt medicinskt perspektiv, men
varje dags väntan är psykiskt mycket påfrestande för både patient och anhöriga.
SVF är en nationell överenskommelse
mellan SKL och regeringen för att korta väntetiderna och minska de regionala
skillnaderna inom cancervården. Förlagan är de danska ”pakkeforløben”, och
ett liknande arbetssätt är också infört i
Norge. För 2016, som är det andra året
av fyra, satsar staten 444 miljoner kronor, varav 406 miljoner kronor utgör
stimulansmedel till landstingen. Förutsättningen för att kunna få del av dessa
pengar är att landstingen fortsätter införa
standardiserade vårdförlopp och att man
20
Svensk Onkologi 2 · 16
Panelen bestod av Kerstin Hemström, medlem i RCC:s patientråd, Gunilla Gunnarsson, SKL:s nationella cancersamordnare, och Helena Brändström, nationell samordnare för standardiserade vårdförlopp.
också redovisar handlingsplaner. Hälften
av pengarna fås vid redovisande av handlingsplaner, vilka skulle vara inlämnade
15 mars. Den andra hälften delas ut vid
införande av de SVF som är beslutade för
2016, tillsammans med en rapport kring
detta arbete, samt en PREM-enkät, som
ska levereras senast 1 november.
Samtliga landsting anger att merparten
av 2016 års SVF ska starta i april/maj, ett
mindre antal kommer att starta i september. I och med att årets SVF ska redovisas
1 november kommer det att bli ont om
tid för dessa landsting.
Erfarenheter från Danmark
Vad finns det för erfarenheter av de SVF
som införts? Helena Brändström redogjorde för detta och berättade också
om de danska erfarenheterna. I Danmark, som har 30 pakkeforløb, har väntetiderna blivit kortare och att samverkan
mellan kliniker, sjukhus och regioner blivit bättre. Under 2015 genomfördes 84 %
av pakkeforløben inom stipulerad tid. 20
procent av de patienter som ingått i förloppen fick en cancerdiagnos. Man har
funnit en större patientnöjdhet och dessutom en förbättrad korttidsöverlevnad,
men det är oklart om överlevnadsvinsten
beror på pakkeforløben. Ökad överlevnad är heller inte det primära målet. Erfarenheten från Danmark visar att ca 60
% går in i pakkeforløben, några går via
diagnostiska centra och ytterligare en del
kommer från primärvården.
Utgår från vårdprogram
Alla SVF utgår från vårdprogram, och
grundtanken är att man ska definiera
vad som är optimal tid för att genomföra utredningen, utan att begränsas av
nuvarande hinder eller flaskhalsar. Den
danska erfarenheten är att optimal utredningstid kräver en koordinatorsfunktion, något som respektive landsting/
region i Sverige själva ska organisera.
Från centralt håll framhålls också att utredningen ska genomföras på kortare tid
än idag men det är viktigt att bibehålla
kvaliteten i utredningen.
Varje SVF startar med att ett utkast utarbetas av en mindre arbetsgrupp bestående av vårdprogramgruppens ordförande och företrädare för patologi, radiologi,
primärvård samt patienter. Detta för att
spara tid vid det tvådagarsinternat som
därefter genomförs, med ytterligare deltagare från professionen. Internatet utmynnar i ett SVF-dokument som sedan
45 år av forskning
Hennes cancer är
under kontroll.
Lat inte en blodpropp
komma i vägen för
tillfrisknandet.
Venös tromboembolism (VTE) utgör en av
de vanligaste dödsorsakerna hos patienter
med cancer.1
Risken för återkommande VTE är tre
gånger högre vid cancersjukdom.2
Risken för VTE ökar signifikant när
patienter med cancer blir immobiliserade.3
Fragmin (dalteparin) var det första
lågmolekylära heparinet med indikation
för behandling och sekundärprevention av
VTE hos patienter med cancer.4
Fragmin® (dalteparinnatrium). Injektionsvätska. Rx. B01AB04. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk
behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med
kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil
kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer:
Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II).
Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Akut eller subakut septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet,
öga och öra. Epidural anestesi eller punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser dalteparin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil
kranskärlssjukdom). Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med antikoagulantia. Hos gravida kvinnor har halveringstider för dalteparin
på 4-5 timmar uppmätts under den sista trimestern. Styrkor: 2500 IE/ml, 10000 IE/ml, 25000 IE/ml. Förpackningar och priser: se www.fass.se. För gällande priser på sjukhusartiklar på
rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén 2014-11-19. För mer information se www.fass.se. www.pfizer.se. FRA20150219PSE04
Pfizer 19190 Sollentuna
Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se
Svensk Onkologi 1 · 16
21
FRA20151007PSE05
Referenser: 1. Khorana AA. Thromb Res. 2010;125(6):490–493. 2. Kakkar AK et al. The Oncologist 2003;8,381-88 3. Lyman GH et al. J Clin Oncol. 2013;49:1118-1134. 4. www.fass.se
Onkologidagarna
går på remissrunda till en mängd instanser. Inkomna synpunkter beaktas och
dokumentet justeras innan det går till
SKL:s beslutsgrupp för fastställande. Vid
införandet av de första fem förloppen
hanns inte någon remissrunda med.
Det är tiden från välgrundad misstanke till behandlingsstart som ska redovisas i SVF. Det finns inget krav att redovisa ledtider för de ingående delarna av ett
förlopp. Däremot kan utfallet av de dessa
ledtider tjäna som diskussionsunderlag
inom det egna landstinget.
Man har funnit att det stundtals varit
svårt att definiera vad som ska ligga till
grund för misstanke respektive välgrundad misstanke. Dessutom är ju inte cancermisstanke vid allvarliga diffusa symtom någon diagnos, utan bygger på den
danska modellen med diagnostiska centra, som också byggts upp på några platser i Sverige. Det finns dock inget krav på
att införa sådana utan behovet får avgöras av respektive landsting/region.
Under 2016 kommer ytterligare tio
SVF att utformas (analcancer, ALL, KLL,
cervixcancer, endometriecancer, njurcancer, sarkom, peniscancer, testikelcancer och tyreoideacancer) för införande
under 2017. SVF analcancer är redan
ute på remiss, och ALL respektive KLL
kan möjligen komma att ingå i något
av de befintliga SVF:en. Det finns primärvårdsversioner av de olika SVF:erna
och patientinformation är under utarbetning. Denna är tänkt att delas ut vid
välgrundad misstanke. Dessutom finns
en mobilapp – ”Cancervård”.
Många frågor
Frågan hur man göra med studiepatienter inom ramen för SVF fick svaret att
de kan få ta längre tid än stipulerat. En
annan viktig fråga rörde tillsättandet av
arbetsgrupper – i vissa SVF-grupper har
onkologrepresentanter saknats(!). Hur
säkerställer man att grupperna har rätt
kompetens då verksamhetscheferna inte
alltid vet vilka som tillfrågats? Svaret blev
att målsättningen är att varje SVF-grupp
ska ha 1-2 representanter per region, och
dessas uppgift är att ta med synpunkter
från regionen till gruppen och dessutom att återkoppla gruppens synpunkter
hem. Målsättningen är att varje SVFgrupp ska bestå av 6-12 personer med
adekvat fördelning, och denna grupp
kan sedan adjungera fler personer vid
behov. Det är självklart av stor betydelse
att vi onkologer deltar för att kunna påverka framtidens sjukvård. (Se också Gunilla Gunnarssons debattinlägg på annan
plats i tidningen)
Onkologichefsgruppen menar att SVF
är bra, men införandet av 13 nya SVF under 2016 är tufft och innebär mycket arbete. Läget inom onkologin är ansträngt,
med ökande incidens och prevalens samt
mer komplicerade behandlingar. SVF
kommer sannolikt innebära att bemanningen under kritiska perioder, t ex sommartid, måste öka för att ledtiderna ska
kunna hållas. Man framhåller också att
kvalitet måste gå före kvantitet, och det
är önskvärt att vi onkologer engagerar
oss mer i utvecklingsarbetet.
En annan synpunkt som framkom var
att man behöver vara uppmärksam på
risken att andra viktiga projekt får stå
tillbaka för SVF. Ett exempel som angavs
var kvalitetsregistren, där man länge efterfrågat automatisk överföring av journaldata, vilket det också jobbas med på
många håll. Det finns en oro att införandet av SVF riskerar det att tränga undan
denna utveckling av kvalitetsregistren.
Risk för undanträngning av patienter lyftes också. Man frågade också varför har
man valt att mäta kalenderdagar i stället
för arbetsdagar? Svaret var att det är svårare/otydligare att mäta arbetsdagar är.
Därför säger man också att 100 procent
av patienterna inte kommer att kunna
omhändertas inom stipulerad tid, bland
annat på grund av storhelger.
Erfarenheten från 2015 visar att en
mängd kommunikationsinsatser krävs,
exempelvis till primärvård, privata vårdgivare, chefer och sjukhusledningar.
Arbetsinsatsen har varit större än förväntat, men alla landsting anger att de
riggat arbetet på ett ändamålsenligt sätt
och en del anger redan nu att man sett
kortare väntetider. Landstingen gemensamt har också pekat på de utmaningar
man ser framöver förutom kommunikation kring SVF:
• kapacitet och kompetensförsörjning
inom patologin
• tillgång till PET/DT
• tid för multidisciplinära konferenser
• organisationen kring patienter med
allvarliga ospecifika symtom
• risken för undanträngningseffekter,
både mot andra diagnoser och mot
uppföljningsbesök för de patienter
som redan finns i vården.
Gunilla Gunnarsson avslutade med att
påpeka vikten av att bevaka att de extra
miljoner som tilldelas landstingen inte
ingår i ordinarie budget utan ska användas för att täcka de kostnader som
SVF-införandet medför. ”Dessa pengar
ska gå till cancervård och inte till något
svart hål”.
Michael Strandéus
Fotnot
All information om SVF finns på http://
cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/kortare-vantetider/
22
Svensk Onkologi 2 · 16
INBJUDAN HAR SKICKATS TILL VERKSAMHETSCHEF MED KOPIA TILL LÄKARE SOM KAN INGÅ I MULTIDISCIPLINÄRT TEAM
SOFs arbetsmiljöenkät
SAMT TILL GASTROENTEROLOGER OCH SJUKSKÖTERSKOR VID ONKOLOGIKLINIK
WEBBSÄND TERAPIINRIKTAD UTBILDNING
PD-1-hämmare i klinisk praxis
– framsteg, nya utmaningar och vikten av kunskap
över specialistgränserna nu och i framtiden
18 MAJ, 12.15-13.00
Hur kan man med immuncheckpoint-hämmare hjälpa
immunförsvaret att upptäcka och attackera cancer?
Rolf Kiessling, Professor i experimentell onkologi vid Karolinska institutet och Överläkare vid
Radiumhemmet, Karolinska sjukhuset i Solna
Rolf Kiessling kommer att lära dig hur det går till när man med hjälp av immuncheckpointterapi hjälper immunförsvaret att upptäcka och attackera cancer. Hur immunterapi i stället
för att försöka slå ut tumörerna med gifter eller strålning, triggar immunsystemet att förinta
dem på egen hand. Du kommer också få en förståelse för de bakomliggande orsakerna till den
långtidsöverlevnad som visats i studier med immuncheckpoint-terapi vid avancerat melanom.
Du kan ställa frågor till Rolf via chatt.
ROLF KIESSLING är professor i experimentell onkologi vid Karolinska institutet och Överläkare vid Radiumhemmet på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.
Här leder han en forskargrupp som studerar hur man
kan använda kroppens immunförsvar för att behandla
cancer och har byggt upp ett labb för att ta fram och testa nya behandlingar med immunterapi på patienter med långt framskriden cancer.
Hans intresse för immunterapi och immunsystemet väcktes redan under
Anmäl dig här!
bms.se/immunterapiutbildning
Webbföreläsningar med
möjlighet till chatt med
föreläsaren!
studietiden. De första åren sysslade han med grundforskning inom tumörimmunologi. På 1970-talet upptäckte han NK-cellen och i slutet av 1980talet var Rolf Kiessling chef för ett forskningsinstitut för spetälska i Etiopien
och där väcktes intresset för klinisk forskning på infektionssjukdomar.
När han kom hem till Sverige igen fortsatte han med det kliniska spåret,
men inom immunologi. 1995 blev han professor och överläkare och sedan
dess har han sitt arbetsrum på Cancercentrum Karolinska, som ligger
precis bredvid Radiumhemmet.
Utbildningen syftar till att besvara frågeställningar kring vilken plats PD-1-hämmare, och OPDIVO (nivolumab),
har vid behandling av vid olika cancertumörer. Hur fungerar Opdivo, vad patienten kan förvänta sig för resultat av
behandlingen, hur uppföljning av patienten bör ske för en säker vård och hur samarbete över specialistgränserna
kan se ut för hantering av immunrelaterade biverkningar. Utbildningen vänder sig till dig som på något sätt
kommer i kontakt med patienter som behandlas med eller kan vara aktuella för en behandling med PD-1hämmare. Förhoppningen är att du ska få praktiska och konkreta råd som du kan använda i klinisk praxis.
WWW.BMS.SE
1506SE16PR03890-01 APRIL 2016
Svensk Onkologi 3 · 15
23
Onkologidagarna
Kombinationsbehandlingar
- nyckeln i framtidens cancerterapi
Professor Jonas Nilsson leder en translationell forskargrupp på Sahlgrenska
Cancer Center i Göteborg. På Onkologidagarna i Västerås höll han en välbesökt föreläsning om viktiga ”hallmarks”
och glimtar från pågående läkemedelsutveckling.
D
et har gått snart fem år sedan
Jonas Nilsson rekryterades från
Umeå Universitet till det nystartade Sahlgrenska Cancer Center i Göteborg. Det är en centrumbildning som fokuserar på translationell cancerforskning
och är en viktig del av det strategiska
forskningsområdet Cancer på Göteborgs
Universitet samt även en viktig del i BioCARE, ett statligt finansierat strategiskt
forskningsprogram.
– Vi försöker hitta nya sätt att behandla
cancer baserad på vår tidigare forskning
om den onkogena transkriptionsfaktorn
Myc. Vi har i många år intresserat oss
starkt för den här genen som är aktiv i
nästan alla typer av cancrar, säger Jonas
Nilsson.
Det har gjorts försök att stänga av Myc
i syfte att hämma celldelning med så kallade BET-hämmare, men metoden fungerar inte i alla cancerceller.
– Verkningsmekanismen var helt enkelt inte så enkel som man trodde. Vi har
gått vidare med en ny molekyl och sedan
kombinerat den med HDAC-hämmare.
Vi såg då att vi fick en mycket bättre effekt i behandlingen och kunde förlänga
överlevnaden hos möss med lymfkörtelcancer, säger Jonas Nilsson.
Han är övertygad om att det i framtiden kommer att krävas kombinationsbehandlingar för att nå bästa möjliga effekt
vid cancerterapi.
Avatarmöss
Kunskap och erfarenheter från gruppens
24
Svensk Onkologi 2 · 16
Jonas Nilsson
”Myc-forskning” tillämpas nu på cancerformen malignt melanom. Jonas Nilsson
leder den så kallade SATMEG- gruppen
(Sahlgrenska Translational Melanoma
Group) bestående av grundforskare och
kliniska forskare som arbetar tillsammans för att utveckla nya behandlingar
mot melanom. Han höll en både välbesökt och uppskattad föreläsning på Onkologidagarna då han berättade om sin
forskning, men också om potentiella
”hallmarks” eller mål vid cancerterapi
och utveckling av framtidens läkemedel,
som exempelvis PARP-hämmare, EGFR-hämmare, epigenetiska läsare (exempelvis BET-hämmare) och metabola
enzymer.
– Vi har studerat många olika målproteiner genom åren och på sistone
haft spännande akademiska samarbeten,
bland annat med Karolinska Institutet
och forskaren Thomas Helleday kring
MTH1-hämmare. När vi lyckas hämma
enzymet kan vi förhoppningsvis döda tumörcellerna, säger Jonas Nilsson.
För att testa nya behandlingar mot
melanom har Jonas Nilsson utvecklat
en metod där så kallade avatarmöss används. Genom att transplantera biopsier
från patienter med malignt melanom till
möss som saknar immunsystem, kan
forskargruppen studera hur melanomavatarmössen svarar på olika läkemedelskandidater. Det blir en slags innovativ
selektionsmetod för kliniska prövningar.
– Det är en fantastiskt spännande forskning, men det har hänt otroligt mycket
inom området malignt melanom. Exempelvis har man sett enastående effekter i
kliniken med så kallad immunterapi och
jag vågar nästan påstå att vissa patienter
med malignt melanom kan bli botade
med den här typen av immunterapibehandling, säger Jonas Nilsson.
Framtida cancerterapi
En svaghet i avatarmössen är att de saknar immunsystem. Jonas Nilssons forskargrupp vill ta modellen vidare och
försöker nu att införa även patienters immunsystem i mössen.
– Det är en stor utmaning. En annan utmaning att lyckas åstadkomma
goda effekter av immunterapi vid ögonmelanom. Vi har nu startat en klinisk
prövning där vi försöker återaktivera
immunfunktionen i patienter med ögonmelanom. Forskningen kräver stora
labbresurser, men också insatser från kliniker. Det finns ett fantastiskt samarbete
mellan kliniker som onkologer och kirurger, samt prekliniker som molekylärbiologer och tumörbiologer, säger Jonas
Nilsson.
Till skillnad från exempelvis infektionssjukdomar ser utmaningarna med
cancersjukdomar annorlunda ut.
– Vi försöker att ta kål på en cell som
kommer från kroppen själv, utan att
samtidigt döda normala celler. Samtidigt
är dessa celler genetiskt instabila så en
behandling kan selektera fram resistenta
celler.
Det finns olika sätt att attackera denna
Onkologidagarna
problematik framgent, menar han: kombinationsbehandlingar, precisionsimmunterapi eller att rikta sig mot cancercellens
motor eller försvarsmekanismer mot
DNA-skada, istället för dess regulatorer
(så kallade ”drivers”).
– I dessa försök är Myc ett fortsatt viktigt målprotein och vi vill gärna hitta ett
sätt att hämma den direkt, och inte indirekt som med BET-hämmare. Här kan
nya typer av behandlingar, som exempelvis nanoterapi, bli betydelsefulla.
Genom att använda sig av vesiklar eller
partiklar som slår mot cancerceller och
inte på andra celler, skulle man kunna få
en målinriktad leverans av cancerterapi
som består av annat än små molekylläkemedel, menar han.
– Detta är ett långsiktigt mål, men
inom de närmaste åren är jag nog mest
intresserad av att ta fram en målinriktad
behandling mot uveala melanom som
kan komplettera immunterapi, då detta
koncept ännu ej testats i denna sjukdom,
säger Jonas Nilsson.
Eva Nordin
CATHRINE EVERTS FORSKNINGSSTIFTELSE
UTLYSER ETT FORSKNINGSSTIPENDIUM OM 50.000 SEK
Stiftelsen har till ändamål att stödja
kliniskt viktig medicinsk forskning, utveckling och/eller innovationer som är
direkt tillämpliga i vården för att förbättra diagnostik, behandling, hantering och livskvalitet hos ungdomar och
unga vuxna som lider av allvarlig cancersjukdom. Exempel på cancerformer är hematologisk cancer i allmänhet samt akuta leukemier i synnerhet.
Även andra allvarliga cancerformer
kan komma ifråga.
För mer information se www.cathrinesstiftelse.se
Skicka din ansökan till [email protected] senast den 31 maj 2016
Svensk Onkologi 2 · 16
25
Onkologidagarna
Enklare kombinera cancerbehandling
med arbete - ny flexibel modell testas
I Västra Götaland driver Försäkringskassan och regionens cancerkliniker
ett pilotprojekt med flexibel sjukskrivning. Förhoppningen är att det ska bli
enklare för patienter med cancer att
kombinera medicinsk behandling med
sjukskrivning.
S
jukskrivning vid cancer kan vara
komplicerat, men ofta är det inte
sjukdomen i sig, utan behandlingen som gör att patienten inte kan arbeta.
Biverkningar av behandling kan variera
från dag till dag och ibland även från
timme till timme. Medan vissa cancerpatienter kan och vill fortsätta att arbeta
under tiden som behandling pågår, är
det för andra omöjligt.
– Traditionsenligt sjukskriver läkarna
patienten på heltid även om patienten
periodvis skulle kunna arbeta. Flera patienter som har velat varva arbete med
behandling och försökt, har många gånger gett upp för att administrationen på
FK upplevs så krånglig och krävande. Patienter får heller inte alltid information
om möjligheten att i efterhand redovisa
i vilken omfattning man har orkat jobba,
säger Zarah Nettervik, projektledare på
Försäkringskassan Västra Götaland
För många gynnsamt med arbete
Tillsammans med Gunnar Eckerdal,
överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset samt knuten till Regionalt
Cancercentrum Väst, höll hon på Onkologidagarna en föreläsning om projektet
”Flexibel sjukskrivning- ta vara på det
friska hos personer i cancerbehandling”.
– Målet med projektet är skapa en
större flexibilitet när det gäller försäkringskassans administration, och att öka
kunskapen om olika försäkringsförmåner, vilket vi hoppas kan bidra till att
patienter med cancer kan varva arbete
26
Svensk Onkologi 2 · 16
Gunnar Eckerdal och Zarah Nettervik
och behandling. Vi vet från olika studier
att det är gynnsamt för många att kunna
fortsätta arbeta och att det minskar risken för sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa, säger Zarah Nettervik.
Det är också visat att när patienter själva får avgöra om de kan arbeta eller ej, så
minskar antalet dagar med sjukpenning
kraftigt; att få möjlighet att fortsätta arbeta och ha kontakt med kollegor under
sin behandling, gör att många patienter
känner sig mindre sjuka.
”Känslan av frihet och att själv kunna
styra sin dag, tror jag har gjort att jag känt
mig mindre stressad, både i arbetet och i
livet i stort”. (Röst från en patient som
deltar i projektet med flexibel sjukskrivning)
Under 2013 och 2014 genomfördes
ett projekt där patienter med bröstcancer som genomgick behandling och som
växlade mellan sjukskrivning och arbete
hade betydligt färre dagar med sjukpenning jämfört med kontrollgruppen: i ge-
nomsnitt 94 respektive 140 dagar under
en sexmånadersperiod.
– Resultat från projektet visade dock
att patienterna tyckte att det var en
krånglig administration att växla mellan
sjukskrivning och arbete. Flera hade synpunkter på blanketterna och väntan på
utbetalning, säger Zarah Nettervik.
Flexibelt läkarintyg
I pågående projekt prövas nu en rad olika möjligheter för att minska den tunga
administrationen och enklare kunna
växla mellan arbete och sjukskrivning.
Ansökan om förebyggande sjukpenning
och sjukpenning görs på samma blankett. Flexibelt läkarintyg betyder att ansvarig läkare endast behöver fylla i ett
intyg som gäller tre olika ersättningar:
förebyggande sjukpenning, sjukpenning
och särskilt högriskskydd. Patienten får
även möjlighet att intyga sin frånvaro i
efterhand.
– Det har funnits en viss berörings-
Peterhematologi
Strang och internmedicin
Inbjudan har skickats till verksamhetschefer med kopia till specialister och läkare under specialistutbildning inom onkologi,
INBJUDAN TILL
IMMUNO ONCOLOGY SEMINAR
KURS I TUMÖRIMMUNOLOGI
TERAPIINRIKTAD UTBILDNING
20 - 21 OKTOBER 2016
Scandic Continental • Vasagatan 22, Stockholm
TORSDAG 20 OKTOBER
09.30 - 10.00 Registrering och kaffe
10.00 - 10.15 Välkommen & information
Rolf Kiessling & Andreas Lundqvist, Karolinska Institutet
Ulrika Brunell-Abrahamsson, Bristol-Myers Squibb, seminarieledare
10.15 - 12.00 Immunologi – introduktion
Klas Kärre, Karolinska Institutet och ordförande i Cancerfondens
forskningsnämnd
12.00 - 13.00 Lunch
13.00 - 14.00 Forts. Immunologi – introduktion
14.00 - 14.15 Bensträckare
14.15 - 15.15 Tumörimmunologi
Rolf Kiessling
15.15 - 15.45 Kaffe
15.45 - 16.45 Cancervacciner
Andreas Lundqvist
16.45 - 17.00 Bensträckare
17.00 - 18.00 Antikroppsterapi
Jeanette Lundin, Karolinska Institutet
18.15 Middag
WWW.BMS.SE
MARS 2016 ONCSE16NP01906-01
FREDAG 16 OKTOBER
8.30 - 9.30 Adoptiv cellterapi
Per Marits, Karolinska Institutet
9.30 - 10.00 Kaffe
10.00 - 12.00 Immunterapi i kliniken
Gustav Ullenhag, Akademiska Sjukhuset
12.00 - 13.00 Lunch
13.00 - 14.30 Gruppdiskussioner & examination
Andreas Lundqvist, Rolf Kiessling, Gustav Ullenhag
ANMÄLNINGSFÖRFARANDE OCH FRÅGOR
Via epost eller telefon till Ulrika Brunell-Abrahamsson,
[email protected]
08-585 07 318
Svensk Onkologi 2 · 16
27
Lovande med PD-1-hämmare
retarcit
28
Svensk Onkologi 3 · 15
Onkologidagarna
skräck hos handläggare på Försäkringskassan när det gäller att prata om cancer.
I projektet har vi utsett speciella handläggare som har fått en särskild utbildning
och ansvarar för alla ärenden som gäller
patienter med cancerdiagnos. Handläggaren ringer alla de patienter som är i
cancerbehandling och informerar om
möjligheten och vad som kan passa bäst
för den enskilda individen, säger Gunnar
Eckerdal som ansvarat för utbildningen
av handläggare.
En månad före avslutad behandling
görs även ett uppföljningssamtal då en
handläggare ringer patienten och diskuterar planerna på eventuell återgång i
arbete.
Viktigt med dialog
Projektet har varit spännande även ur
ett läkarperspektiv, menar Gunnar Eckerdal.
– Det har varit nyttigt att också se Försäkringskassans perspektiv. Myndigheten är ett försäkringsbolag och det behöver man ha respekt för. Det är också
viktigt att veta att handläggare inte vill
veta så mycket om historien bakåt, utan
snarare om hur det blir framöver. Min
uppfattning är att läkare behöver mer utbildning i försäkringsmedicin.
Att skriva sjukintyg är i regel inte det
som lockar mest av alla arbetsuppgifter
för en läkare, menar Gunnar Eckerdal.
– Men även vi har ett ansvar att vara
i en dialog och inte bara se sjukintygen
som något tråkigt, utan något som man
måste kunna hantera på bästa sätt.
Det är även viktigt att vara i dialog
med patienten, menar han. Det är som
läkare inte alltid enkelt att veta om patienten klarar av att arbeta eller hur situationen på arbetsplatsen ser ut; på vissa
arbetsplatser finns en stor omsorgsfullhet, medan det på andra arbetsplatser
råder ett kärvare klimat.
– Vi läkare pratar om mediciner och
labbprover och är kanske inte alltid lyhörda för patientens tankar och känslor
när det gäller situationen på jobbet, att
kanske känna att man belastar sina kollegor då man är sjuk, känslan att krångla
till det för arbetsgivaren, oron för ekonomiska bekymmer och osäkerheten över
om det kan vara skadligt ur cancersynpunkt att arbeta. Det är viktigt att kunna prata om det som patienten tycker är
viktigt och att vara ett stöd i det samtalet,
säger Gunnar Eckerdal.
Aktuellt för alla läkare redan i dag är
att sjukintyget ska belysa hur sjukdomen
påverkar patientens arbetsförmåga, att
försäkringskassan har som uppdrag att
se till att varje patient får den ersättning
som motiveras utifrån aktuell sjukdom/
arbetsförmåga.
– Använd helst C-nummer för huvuddiagnos om det är cancer, istället för
symptomnummer, det gäller även vid
uppföljning efter cancer. Lägg till annan
diagnos om cancern bara står för en del
av arbetsoförmågan och skriv gärna vad
som planeras, även om det kan komma
att bli ändringar, säger Gunnar Eckerdal.
Projektet avslutas i slutet av september, faller resultaten väl ut kan modellen
komma att lanseras över hela landet.
Eva Nordin
Hur säkerställer du att dina patienter tar sitt
läkemedel på rätt sätt?
www.medicininstruktioner.se
Instruktionsfilmer till stöd för dig och dina patienter – 24 timmar om dygnet
Vill du ha påminnelsekort till dina patienter?
Sänd ett mail till [email protected]
Vi skickar dem kostnadsfritt till er klinik.
Medicininstruktioner Sverige AB
Storgatan 4 · 411 24 GÖTEBORG · 031-779 99 87 · [email protected]
Svensk Onkologi 2 · 16
29
Onkologidagarna
Antioxidanter utvecklar större och
mer avancerade lungtumörer
Antioxidanter används nu i en aggressiv marknadsföring av preparat som
sägs skydda mot cancer. Resultat från
stora studier visar dock att antioxidanter kan öka metastasering påskynda
progressionen av lungcancer och malignt melanom.
D
et finns bland många en djupt rotad trossats, med närmast religiösa undertoner, att antioxidanter skyddar mot cancer, menar Martin
Bergö, professor i molekylär medicin vid
Karolinska institutet.
– Det föder en världsomspännande
mångmiljardindustri där bland andra
cancerpatienter är storkonsumenter, uppmuntrade av vänner, internet, men också
av läkare. Trosatsen bygger på idén om
att fria syreradikaler orsakar DNA-skador som leder till cancer och att antioxidanter kan skydda mot dessa skador
och därmed förebygga cancer. Det finns
många anekdotiska berättelser i omlopp
där patienter med cancer vittnar om att
när de ätit tillskott med antioxidanter så
har cancern försvunnit.
Det stora problemet, menar Martin
Bergö, är att marknadsföreningen riktar
sig till såväl friska som sjuka patienter
med cancer.
Studier stoppats i förtid
Martin Bergö som är verksam vid Institutionen för Biovetenskaper och Näringslära vid Karolinska Institutet, höll
en fullsatt lunchföreläsning på Onkologidagarna om hur cancersjukdom och
cancerbehandling påverkas av antioxidanter.
– Det har gjorts många stora kliniska
placebo-kontrollerade antioxidantstudier, men resultaten är dock inkonsekventa. Det finns dock tre stora studier som fick stoppats i förtid då per-
30
Svensk Onkologi 2 · 16
soner som fick antioxidanter, i högre grad diagnosticerades med cancer
jämfört med de patienter som fick placebo. Studierna omfattade rökare som
behandlades med betakaroten respektive
placebo. Studierna omfattade rökare som
fick äta betakaroten som kosttillskott,
och medelålders samt äldre män som fått
E-vitamin.
Med hjälp av effektiva musmodeller
har forskare kartlagt om antioxidanter
kan skydda friska möss från att utveckla cancer, men också kartlagt effekten av
antioxidanter hos personer som redan
har cancer.
– Lungtumörer hos mus och människa
är så gott som identiska, samma mutationer som driver cancerutvecklingen i möss, driver cancerutveckling hos
människa, säger Martin Bergö.
Mössen föds helt normala. Efter cirka
sex veckor injiceras de med ett virus som
ger upphov till små tumörer i lungan.
Därefter behandlas de med potenta antioxidanter: acetylcystein (NAC) samt
E-vitamin. Vid studiens slut, efter 12
veckor, visar resultaten att mössen som
Martin Bergö
behandlats med potenta antioxidanter
utvecklar större och mer avancerade
lungtumörer.
– Slutsatsen från studien är att antioxidanter sänker nivåerna av fria radikaler
i lungcancerceller, som därmed skyddas
från oxidativ stress och kan proliferera och tillväxa snabbare, säger Martin
Bergö.
Tillskott med antioxidanter är ett laddat ämne, menar han. I USA till exempel,
Pensionerade onkologer
u
r n opa
® ä
r
is u
ol i E
pr nt
Ky dkä
go
När multipelt
myelom recidiverar
SVA R A
med styrkan* av Kyprolis®
Nästa generation proteasomhämmare,
Kyprolisbaserad behandling (KRd), visar i
ASPIRE-studien:1
• Djupa responser+
• Varaktig effekt+
• Gynnsam nytta-risk profil+
Kyprolis® i kombination med lenalidomid och dexametason
är indicerat för behandling av multipelt myelom hos vuxna
patienter som tidigare har fått minst en behandling2
Kyprolis® (carfilzomib) Rx, EF, ATC: L01XX45. 60 mg pulver till infusionsvätska, lösning.
Indikation: Kyprolis® i kombination med lenalidomid och dexametason är indicerat för
behandling av multipelt myelom hos vuxna patienter som tidigare har fått minst en
behandling. För fullständig information vid förskrivning samt produktresumé, Amgen
november 2015, www.fass.se
Referens: 1) Stewart AK et al. N Engl J Med 2015;372:142–152
2) Kyprolis® (carfilzomib) Produktresumé, Amgen november 2015, www.fass.se
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning
Gustav III:s Boulevard 54, 169 27 Solna, www.amgen.se
NB-PS-CARF-1115-118634f
• Behandlingen kan fortgå tills sjukdomen
progredierar eller tills oacceptabel toxicitet2**
*Signifikant förbättring i median progressionsfri överlevnad med KRd.1
+
ASPIRE-studien visade att nästan 1 av 3 patienter uppnådde CR (32 % med KRd vs 9
% med Rd; deskriptivt P<0,001). Median PFS var mer än 2 år för KRd (26,3 månader
vs 17,6 för Rd; P = 0,0001). Andel patienter som avbröt behandlingen pga biverkningar
var likvärdiga i KRd och Rd-armen (15,3 % vs 17,7 %)1
**Behandling med KRd i mer än 18 cykler bör grundas på en individuell bedömning
av nytta mot eventuell risk för patienten med fortsatt behandling (begränsad data
avseende tolerabilitet och toxicitet efter 18 cykler)2
Svensk Onkologi 1 · 16
31
Pensionerade onkologer
Terapiinriktad utbildning i lungcancer
3-4 oktober 2016, Lejondals Slott, Bro
Varje år får drygt 3.500 personer diagnosen lungcancer och det är den femte vanligaste cancerdiagnosen i
Sverige. Även om femårsöverlevnaden har förbättrats de senaste åren, är prognosen för lungcancer mycket
sämre än för många andra tumörgrupper.
Roche AB erbjuder denna utbildning och Svensk Onkologisk Förening rekommenderar kursen som en fortbildning för läkare som behandlar lungcancerpatienter. Dessa två intensiva utbildningsdagar är i huvudsak
inriktade på behandling av lungcancer, men kommer också att beröra ämnen som nya diagnostiska
metoder samt det nationella lungcancerregistret som ett verktyg för kvalitet och forskning. Kursen ges i
form av föreläsningar, patientfall och diskussioner.
Föreläsare
 Gunnar Wagenius, docent, överläkare, Radiumhemmet, enhet onkologi, Karolinska Universitetssjh, Solna
 Malene Fischer, MD, PhD, Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital, Danmark
 Lars Ek, överläkare, Lung- och Allergikliniken, Skånes Universitetssjukhus Lund
 Johan Botling, överläkare, Klinisk patologi och cytologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala
 Jan Nyman, docent, överläkare, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
 Bengt Bergman, docent, överläkare, Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
 Simon Ekman, specialistläkare, Radiumhemmet Onkologisk klinik, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna
 Mikael Johansson, specialistläkare, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå
Kursledning
Bengt Bergman, docent, överläkare, Lungkliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Jan Nyman, docent, överläkare, Enheten för onkologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Mira Ernkvist, Country Medical Manager, Roche AB
Tina Fornbrandt, Medical Project Manager, Roche AB
Kursavgift
3.200 kronor exklusive moms, inkluderar helpension och kursdokumentation.
Resa ansvarar deltagaren själv för.
Anmälan
Skall ske skriftligen via särskild anmälningsblankett. För anmälningsblankett, kontakta Eva-Lena Andersson
(se kontaktuppgifter nedan). OBS! Antalet deltagare är begränsat till 30 stycken. Senaste anmälningsdag är
den 5 september 2016.
Inbjudan skickas till lung- och onkologkliniker.
Kontaktperson
Tina Fornbrandt, tel: 08-726 12 56, mobil: 070-310 98 06, e-post: [email protected]
Eva-Lena Andersson, tel: 08-726 11 29, e-post: [email protected]
LIPUS har granskat och godkänt denna utbildning.
Fullständig utbildningsbeskrivning finns på
www.lipus.se (LIPUS-nr: 20160029).
SE.TAR.1603.02
32
Svensk Onkologi 2 · 16
Roche AB
Liljeholmsstranden 5, Box 47327, 100 74 Stockholm
Tel: 08-726 12 00, Fax: 08-744 06 81
Onkologidagarna
har många läkare de senaste 15-20 åren
skrivit ut E-vitamin till sina patienter
med lungcancer under många år.
– I början när jag var ute och presenterade dessa forskningsdata blev jag hårt
ansatt, man ville inte ta till sig resultaten.
Ökad metastasering
Hans forskargrupp har även studerat
hur antioxidanter påverkar odlade melanomceller från människa. I den studien visade det sig att metastasering till
lymfkörtlar ökade efter tillskott med antioxidanter. Det har även gjorts studier
på prostatacancer. I den så kallade SELECT-studien från 2011 visar resultaten
att tillskott med E-vitamin ökade prostatacancerrisken med 17 procent. I en
senare studie från 2013 (Brasky et al)
framkom att E-vitamin och fiskolja är
riskfaktorer för prostatacancer: man fann
en 71 procentig ökad risk för höggradig
prostacancer hos personer med höga
nivåer av omega-3 fetter i blodplasma.
– De doser vi använt är höga, mellan
två till tio gånger över normal dos. Det
handlar inte om tillskott av blåbär eller
andra naturliga antioxidanter som finns
i vår föda.
Det finns tillräckligt med övertygande
bevis, menar Martin Bergö, att antioxidanter inte skyddar mot cancer, ändå
ökar försäljningen av preparaten.
Hur är det då för friska personer; kan
intag av antioxidanter skydda mot uppkomsten av framtida cancertumörer?
Det finns resultatet som stödjer det, men
samtidigt, menar Martin Bergö, hur man
kan vara säker på att man inte har små
tumörer i kroppen som skulle kunna tillväxa snabbare om man äter tillskott antioxidanter?
– Vår rekommendation är att cancerpatienter, de som överlevt cancer och personer med ökad risk för cancer bör undvika tillskott med antioxidanter, både via
tabletter och näringsprodukter.
Det finns ytterligare skäl till varför
man bör avstå, menar Martin Bergö; antioxidanter kan reducera effekten av terapier som fokuserar på att öka oxidativ
stress i tumörerna: strålning, cytostatika
och potentierande DHA-effekter.
– Många patienter är benägna att ta
kosttillskott med antioxidanter utan att
berätta det för sin läkare. Därför är det
högst angeläget att man som läkare tar
upp denna fråga och på ett sakligt sätt
diskuterar detta med sina patienter, säger
Martin Bergö.
Eva Nordin
Referenser:
•
•
•
•
•
Sayin et al, 2014, Science Transl. Med.
Le Gal et al, 2015, Science Transl. Med.
Piskounova et al, 2015, Nature
SELECT-studien
ABC-studien i Finland
Matglad GI-onkolog får guld-knölen
ST-läkarna vid Skånes Onkologiska klinik har utsett överläkare Elisabet Birath till 2015 års bästa ST-handledare
och tilldelar henne utmärkelsen ”den
gyllene knölen”. Elisabet Birath är en
engagerad GI-onkolog. Hon talar flytande italienska och är intresserad av
matlagning.
H
är är motiveringen: ”För stort
engagemang, flexibilitet och djup
empati gentemot patienterna.
Dessutom strävar hon efter hög kvalité,
både med avseende på medicinska bedömningar och beslut, som omhändertagande av patient och anhöriga. Hon står
också för goda relationer mellan kollegor
och övrig personal. Allt det förmedlar hon
i tid och otid till oss utbildningsläkare,
både som förebild och i direkta konsultationer och diskussioner.”
Svensk Onkologi 2 · 16
33
Onkologidagarna
Kontaktsjuksköterska - stöttar patienten
och närstående genom vårdkedjan
Onkologidagarna i Västerås lockade
över 600 deltagare. Störst publik lockade den nationella kontaktsjuksköterskedagen. Med kontaktsjuksköterskor
som bedömer patientens behov genom
hela vårdkedjan är målet att vården
ska bli effektivare och säkrare.
D
en nationella kontaktsjuksköterskedagen arrangerades av Sjuksköterskor i cancervård i samverkan med den nationella arbetsgruppen för kontaktsjuksköterskor och Min
vårdplan.
Dagen innehöll presentationer av forskning, kontaktsjuksköterskans roll och
funktion, vikten av att arbeta personcentrerat och att hela tiden se personen bakom patienten.
– Det blev en fantastiskt lyckad dag.
Styrkan var att den nådde ut till så många
och kliniskt verksamma sjuksköterskor
och patienter fick visa på fördelarna och
möjligheterna med uppdraget, men också vilka utmaningar det nya uppdraget
kan innehålla. Presentationen av pågående nationell omvårdnadsforskning visade också att uppdraget behöver både
utvärderas och utvecklas då patienterna
hade varierande uppfattningar om vad
de fått och vad de önskade. Det var också
en viktig dag för att skapa nya nätverk,
säger Cecilia Olsson, ordförande i föreningen Sjuksköterskor i cancervård och
lektor vid Karlstads universitet.
Behövs tydlighet och tid
Enligt den nationella cancerstrategin
från 2009 ska alla patienter med cancer
erbjudas en fast vårdkontakt av den cancervårdande kliniken. Syftet är att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten, att skapa tillgänglighet, kontinuitet
och trygghet och att stärka patientens
34
Svensk Onkologi 2 · 16
Nationell kontaktsjuksköterskedag
delaktighet i vården. Satsningen är bra,
menar Cecilia Olsson, men det är viktigt
att uppdraget är tydligt beskrivet och att
det finns tid avsatt för uppdraget.
Fullt utbyggd verksamhet, menar hon,
kan möjliggöra att patienter med störst
behov får mest resurser i form av multiprofessionellt stöd, oavsett socioekonomisk tillhörighet och var patienten bor i
landet.
– Kontaktsjuksköterskan ska stå för
tillgänglighet och kontinuitet genom
hela vårdkedjan, från diagnos, under och
efter behandling, vilket också innefattar
cancerrehabilitering och palliativ vård.
Med tvärvetenskaplig kompetens i omvårdnad, medicin och beteendevetenskap har kontaktsjuksköterskan potential att bedöma patientens symtom, behov
och totala situation.
Med kompetens inom symtomlindring, psykosocialt och existentiellt stöd
och närhet till patienten kan kontaktsjuksköterskan även engagera andra professioner när behov uppstår, säger Cecilia Olsson.
Matilda Örn och Frida Smith
Personcentrerat förhållningssätt
Varje patient som drabbas av cancer ska
erbjudas en egen namngiven kontaktsjuksköterska som följer och stöttar patienten genom utredning, behandling
och rehabilitering.
– Vi blir mer och mer ålagda att arbeta
utifrån ett personcentrerat förhållningssätt. Det ger oss möjlighet att hitta personen bakom patienten med sina problem,
Onkologidagarna
erfarenheter och föreställningar som påverkar dem och som kan vara möjliga
hinder och resurser för att komma vidare i vårdkedjan, säger Matilda Örn,
kontaktsjuksköterska och specialistsjuksköterska inom kirurgisk omvårdnad på
Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Hon presenterade en broschyr med
information och samtalsstöd som utarbetats i samarbete med patienter. De har
fått påverka text, design, layout och bildval. Broschyren är indelad i tre kapitel:
diagnos, operation och återhämtning. I
varje kapitel finns information och fakta,
men också utrymme att skriva ned frågor och funderingar.
– Det är viktigt att kontaktsjuksköter-
Cecilia Olsson
Fakta:
Kontaktsjuksköterskans uppdrag
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
är tydligt namngiven för patienten
har speciell tillgänglighet och kan hänvisa till annan kontakt när han/hon
inte är tillgänglig
informerar om kommande steg
förmedlar kontakt med andra yrkesgrupper utifrån patientens behov
ger stöd till patienten och närstående
vid normal krisreaktion
vägleder till psykosocialt stöd vid behov
säkerställer patientens delaktighet och
inflytande i sin vård
bevakar aktivt ledtider
har ett tydligt skriftligt uppdrag
har kunskaper som regleras av innehåll och avgränsningar i varje patientprocess
ansvarar för att en individuell skriftlig
vårdplan upprättas (även om den kan
upprättas av andra)
ansvarar för aktiva överlämningar till
en eventuell ny kontaktsjuksköterska
deltar i multidisciplinära ronder/möten.
skan och patienten kan samtala i dialog
och utifrån ett personcentrerat sätt med en
tydlig struktur. En utvärdering av den nya
broschyren visar att patienterna upplevde
att de fått all information som de behövde, att det skapade en trygghet och tydlighet och även en bra relation med kontaktsjuksköterskan, säger Matilda Örn.
Många gånger är den information som
riktas till patienter både svårtillgänglig,
opersonlig och ospecifik. Matilda Örn
gav exempel på hur utskrivningstexter
kan vara utformade:
”Vårt gemensamma mål är att du de
närmaste dagarna efter operationen skall
vara ute ur sängen i minst sex timmar fördelat på både för- och eftermiddag”.
– Ska patienten sitta på sängen? På en
stol? Många gånger används ett språk
som inte är särskilt motiverande och som
patienten inte tar till sig.
Viktig framgångsfaktor
Helena Ullgren, arbetar som samordnande kontaktsjuksköterska för huvudhals cancer vid regionalt cancercentrum
Stockholm-Gotland. Hon pratade om
kontaktsjuksköterskans roll i uppföljning. Kontaktsjuksköterskor har utbildning i såväl omvårdnad, medicin och beteendevetenskap, och har en nyckelroll i
hela vårdkedjan, menar hon.
– Någon måste stötta patienterna att
hålla ihop det hela. Med en fast vårdkontakt kan vi hjälpa till med symtomlindring, uppdatera och förnya vård- och rehabiliteringsplaner och vara ett stöd när
den medicinska behandlingen är slut och
då patienten kanske har sin svåraste tid.
Gunilla Gunnarsson, cancersamordnare på Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och ordförande för Regionala cancercentrum i samverkan, pekade
bland annat på att kontaktsjuksköterskerollen är en viktig framgångsfaktor i
cancerstrategin för patienternas trygghet
och möjlighet till delaktighet i sin vård.
Detta visade även den forskning som
presenterades.
– En fast kontaktsjuksköterska är mycket efterfrågad av patienterna, och enligt lagstiftningen ska det också finnas i
vården.
En enkät som publicerades av Cancerfonden 2015 visar dock att 44 procent av
kontaktsjuksköterskorna inte anser att de
har tillräckligt med tid för att utföra sina
arbetsuppgifter. Hälften uppgav även att
de inte har ett tydligt skriftligt uppdrag
och en tredjedel anser inte att de har fått
tillräcklig utbildning för uppdraget.
– Från patienternas sida finns det också
stora önskemål om att få behålla samma
kontaktsjuksköterska genom vårdkedjan, många är missnöjda med överlämningarna, säger Gunilla Gunnarsson.
Hon underströk även vikten av att få
till en nationellt fungerande elektronisk
”Min vårdplan” med säkra inloggningar
för patienter och vårdpersonal.
Tillsammans med staten har SKL enats
om en gemensam generell beskrivning av
kontaktsjuksköterskans roll och funktion
som finns att ladda ned från webben. Enligt den är kontaktsjuksköterskan en tydlig kontaktperson i sjukvården, med ett
övergripande ansvar för patienten och de
närstående.
– Med mig hem tar jag den oerhörda
entusiasm och vilja som kontaktsjuksköterskor har i att fortsätta utveckla rollen
utifrån patientens perspektiv, men även
den frustration de känner över att inte få
ett tydligt och tidsatt uppdrag från sina
chefer, vilket leder till att de känner att
de inte räcker till för patienterna, säger
Bodil Westman, specialistsjuksköterska
och regional samordnare för kontaktsjuksköterskor.
Eva Nordin
Svensk Onkologi 2 · 16
35
em
läk
r i ånen
å
g
In s för m
l
45 år av forskning
ede
“Landmark analysis” av 3-års överlevnadsdata (OS)
31% av de Tafinlarbehandlade patienterna
levde fortfarande efter 3 år
100
Dabrafenib
DTIC
90
70% OS
80
vid 1 år
Behandling
med BRAF inhibitor
70
60
OS (%)
Beh
med BR
+ MEK
i kom
45% OS
50
vid 2 år
31% OS
40
vid 3 år
30
20
10
0
0
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Tid (månader)
Antal under risk
Dabrafenib
187 184 171 156 144 133 126 115 108 98
DTIC
63 58 55 49 44 37 34 30 26 23
86
21
81
18
75
16
67
15
65
15
64
15
58
15
51
13
39
11
19
3
5
1
Median OS,
månader (95% KI)
1-års OS, %
(95% KI)
2-års OS, %
(95% KI)
3-års OS, %
(95% KI)
Dabrafenib
20.1 (16.7–24.4)
70 (62.4–75.8)
45 (37.3–51.9)
31 (23.9–37.7)
DTIC
15.6 (11.9–21.2)
63 (48.9–74.1)
32 (20.3–45.0 )
28 (16.9–40.8)
HR (95% KI)
0.76 (0.48–1.21)*
0.77 (0.52–1.13)*
0.81 (0.56–1.18)*
HR data
cut-off date
18 dec, 2012
31 jan, 2014
25 aug, 2014
Referens: A Landmark Analysis of 3-year Overall Survival (OS) and Follow-On Therapies in BREAK-3, a Phase III, Randomized Trial: Dabrafenib vs.
Dacarbazine (DTIC) in Patients (pts) with BRAF V600E Mutation-Positive Metastatic Melanoma Presented at SMR Annual Meeting, 13–16 November 2014.
* NS. Efter 2,7 månader i median gjorde 59% av patienterna, randomiserade till
DTIC-behandling, en “crossover” till aktiv Tafinlarbehandling vilket påverkar
den statistiska signifikansen mellan kurvorna negativt
Tafinlar® (dabrafenib) Rx, F, ATC-kod: L01XE23
Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Beredningsform: Kapslar á 50 mg eller 75 mg. Verksamma beståndsdelar: dabrafenib. Indikation: Dabrafenib som monoterapi eller i kombination med trametinib är avsett för
behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar dabrafenib måste ett validerat test utförts som
bekräftar att tumören har en mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Tafinlar enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka
biverkningar men alla användare behöver inte få dem. Tafinlar kan ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Febern kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Om patientens
feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. För fullständig förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2015-09-24.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse, kontakta biverkningsenheten på Novartis.
Telefon: 08-732 32 00. Postadress: Biverkningsenheten, Novartis, Box 1150, SE-183 11 Täby, Sweden.
36
Novartis Sverige AB, Box 1150, 183 11 Täby.
Svensk Telefon
Onkologi08-732
1 · 16 32 00, www.novartis.se
N
UE
G
MA
O
Ä
DK
ND
SOFs arbetsmiljöenkät
Behandling med Tafinlar + Mekinist i 1:a linjen
påvisar större OS effekt än vid behandling med
BRAF inhibitor i monoterapi
handling
RAF inhibitor
K inhibitor
mbination
25 månader överlevnad i median
Tafinlar + Mekinist
Tafinlar
vid 1 år
0.8
51% OS
0.6
vid 2 år
68% OS
vid 1 år
0.4
42% OS
0.2
0.0
1.0
74% OS
Beräknad
överlevnadsfrekvens
Beräknad
överlevnadsfrekvens
1.0
Tafinlar + Mekinist
Vemurafenib
vid 2 år
vid 1 år
51% OS
vid 2 år
0.6
65% OS
0.4
vid 1 år
38% OS
0.2
0.0
Patienter under risk
72% OS
0.8
vid 2 år
Patienter under risk
Tafinlar+Mekinist 211 208 200 187 174 159 144 135 124 112 106 103 88
53
21
3
0
0
Tafinlar+Mekinist 352 342 336 311 286 260 245 230 217 198 173 128
68
38
16
5
Tafinlar
42
10
2
1
0
Vemurafenib
88
46
28
7
0
22
24
26
28
30
212 206 191 175 159 147 138 127 111 104 95
0
2
4
6
8
88
70
10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34
352 341 315 286 252 231 201 187 166 152 129
0
2
4
6
Tid från randomisering (månader)
8
10
12
14
16
18
20
Tid från randomisering (månader)
Konsekventa överlevnadsvinster i två stycken randomiserade kliniska studier1-4
COMBI-d
COMBI-v
Tafinlar
+ Mekinist
Tafinlar
Tafinlar
+ Mekinist
Vemurafenib
1 år OS (% patienter)
74%
68%
72%
65%
2 år OS (% patienter)
51%
42%
51%
38%
25.1
18.7
månader
månader
25.6
18.0
månader
Median OS
månader
Mekinist® (trametinib) Rx, EF, ATC-kod: L01XE25
Behandlingstid: Behandlingen ska pågå tills den inte längre har någon positiv effekt eller oacceptabel toxicitet uppträder.
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Beredningsform: Tabletter á 0,5 mg eller 2 mg. Verksamma beståndsdelar: trametinib. Indikation: Trametinib som monoterapi eller i kombination med dabrafenib är avsett för behandling
av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en BRAF V600-mutation. Innan patienterna tar trametinib måste ett validerat test utförts som bekräftar att tumören har en
mutation i BRAF V600. Varningar och försiktighet: Ta alltid Mekinist enligt läkarens anvisningar. Liksom för alla läkemedel kan detta läkemedel orsaka biverkningar men alla användare behöver
inte få dem. Mekinist kan i kombination med Tafinlar ge pyrexi (feber) av olika grad och frekvens. Om patientens feber stiger över eller är lika med 38,5 grader skall behandlingen avbrytas. Febern
kontrolleras med hjälp av febernedsättande läkemedel. Se Tafinlar SPC avseende dosmodifikationer, Mekinist behöver inte dosmodifieras när det ges i kombination med Tafinlar. För fullständig
förskrivarinformation och pris, se fass.se. Produktresuméns senaste översyn 2015-08-25.
Referenser: 1. Adapted from Long GV, et al. Lancet. Published online ahead of print May 31, 2015. 2. Adapted from Tafinlar Summary of Product Characteristics; 2015. 3. Tafinlar produktresumé
2015-09-24. 4. Updated OS analysis COMBI-v, adapted from Caroline Robert oral presentation ECCO 2015.
Svensk Onkologi 1 · 16
37
Onkologidagarna
Ordnat införande av nya cancerläkemedel. Hur fungerar det i praktiken?
Den avslutande dagen på onkologidagarna ägnades en paneldebatt kring
hur införandet av nya cancerläkemedel
fungerar idag. Annica Thimberg, patient med malignt melanom, inledde
och försåg oss med en mycket stark berättelse om hur hon och hennes familj
slitits mellan hopp och förtvivlan sedan
hon diagnostiserats med levermetastaserat malignt melanom för 2,5 år sedan.
H
on lyckades i början få tillgång
till nya läkemedel via ett program för ”compassionate use”
men fick senare inte tillgång till andra
nya läkemedel (sannolikt PD-1 hämmare) vilket hon då var förtvivlad över. Hon
belyste tydligt behovet av att snabbt få
tillgång till nya bra läkemedel.
Och hur fungerar det idag? Tidigare
var det fritt fram för oss läkare att ordinera nya läkemedel så snart de var godkända av läkemedelsverket. Beroende
på bedömningar och budget infördes
dock olika restriktioner i olika landsting
och situationen blev mer eller mindre
ohållbar för några år sedan då den ena
larmrapporten efter den andra kunde
påvisa att vården inte var jämlik i Sverige. Utredningar tillsattes och man har
kopplat in TLV för hälsoekonomiska bedömningar även av rekvistionsläkemedel och tillsatte en central grupp kallad
NLT-gruppen vars uppgift var att prisförhandla med läkemedelsföretagen och
komma med rekommendation om läkemedlet skulle användas eller inte, vanligen baserat på kostnad per QALY. Då
varje landsting är självständigt måste de
ändå ta egna beslut att följa rekommendationen och teckna avtalen eller inte.
Denna grupp har bytt namn till NTgruppen för att även omfatta andra nya
behandlingar. Samtidigt har en särskild
grupp för nya cancerläkemedel med re-
38
Svensk Onkologi 2 · 16
Paneldebatt med Freddi Levin, Jönköping, ordförande för NAC-gruppen, Bertil Jonsson, Läkemedelsverket, Anders
Blanck, LIF, samt Annica Thimberg, Göteborg, patientrepresentant med malignt melanom. Moderator: Martin Erlanson, Umeå
presentanter från alla regioner (NACgruppen) bildats som stöd till NT-gruppen.
Jag uppfattar det som att processen har
blivit krångligare och mer tidsödande,
men förhoppningen är att pengar skall
sparas och att vården skall bli mer jämlik.
En fråga som belystes under symposiet
gällde tidsaspekten. Freddi Levin kunde
visa att NAC-gruppen arbetar snabbare nu och tiden från registrering till
NT-gruppens utlåtande är idag i genomsnitt ca 2,5 månader. Bertil Jonsson från
Läkemedelsverket påpekade att ett problem är att TLV kommer igång för sent,
de borde starta sin process redan när det
europeiska läkemedelsrådet kommer
med ett positivt utlåtande (CHMP-utlåtande) vilket också tanken är enligt processen.
Ett problem som Martin Erlansson påpekade är de många godkännande med
förbehåll som idag ges på europeisk nivå.
Det betyder att bolaget efter godkännande måste inkomma med uppföljande
data om läkemedlet. Idag är man, enligt
Bertil Jonsson, betydligt strängare med
kraven på hur planen för uppföljande informationsinsamling ser ut.
En annan fråga som Martin Erlansson
lyfte gällde typen av avtal. Idag innebär
dessa ibland krav på klinikerna att rapportera användandet av preparaten och i
vissa fall med rapport av utfall vilket blir
ett stort merarbete som vi inte är rustade för. Framför allt ogillades så kallade
pay-for-performance-avtal som dessutom kan vara kostnadsdrivande. Fram för
enkla raka rabatter, menade han.
Anders Blanck från LIF påpekade att
Läkemedelskostnaderna har legat stilla
i tio år men ökat under de två senaste
åren, varav det senaste året med hela 6,5
procent. Problemet är kostnaden per patient. Man vill ha jämlik vård och pressa
priserna men detta ger fördröjningar vid
införandet. Enligt Anders bör vi tänka
på att cancerläkemedlen endast står för
en procent av de totala sjukvårdskostnaderna och att 90 procent av alla nyheter
inom sjukvården införs utan hälsoekonomiska beräkningar. Dessutom styrs
kostnaderna för läkemedel av börsen och
är därför svåra att påverka.
Sammantaget kände jag som lyssnare
att det nyfödda systemet med nya läkemedel fortfarande dras med en del barnsjukdomar som förhoppningsvis kan
försvinna när processen finslipats. Man
kan även fundera på varför inte man redan på europeisk nivå gör den avgörande
analysen av ”nyttan” baserat på QALY i
samband med att läkemedlet registreras
istället för att varje land skall uppfinna
hjulet på nytt.
Henrik Lindman
Kjell Bergfeldt
Kjell Bergfeldt
- ny redaktör för svensk Onkologi
Vid årets Onkologidagar i Västerås blev
Kjell Bergfeldt utsedd till ny redaktör
för Svensk Onkologi. Han är journalisten som bytte karriär och sadlade om
till specialistläkare. I dag arbetar han
som verksamhetsutvecklare vid Regionalt cancercentrum i regionen Stockholm-Gotland.
D
et är en entusiastisk Kjell Bergfeldt som nu tar över redaktörskapet efter Nina Cavalli-Björk-
man.
– Jättespännande. Men också ansvarsfullt. Nina har gjort ett fantastiskt jobb
och utvecklat tidningen till vad den är
idag. Jag vill arbeta vidare på den linjen.
Svensk Onkologi ska vara ett forum för
alla onkologer och en viktig aktör i utvecklingen av svensk cancervård.
För fyra år sedan lämnade han tjänsten som biträdande verksamhetschef vid
Onkologkliniken på Karolinska universitetssjukhuset för att bli verksamhetsutvecklare på Regionalt cancercentrum
i Stockholm.
– Det känns som en bra plats att vara
på om man vill vara med i den enorma
utveckling av cancervården som sker.
Det har skapats resurser och möjligheter
för oss i professionen att vara med och
möta alla de utmaningar som finns. När
man betänker situationen inom onkologin är det främst kompetensförsörjningen man tänker på. Det gäller också att
smida medan järnet är varmt. Om något
år kommer säkert andra områden att
hamna i fokus, psykiatrin och demensvården tror jag har behov att en liknande
satsning som gjorts på cancer.
Publicerad i Lancet
Om vi backar i tiden var valet att bli läkare inte självklart. Kjell Bergfeldt är uppvuxen i en tid då tidiga yrkesval inte var
Kjell Bergfeldt
huggna i sten, då det fortfarande fanns
goda möjligheter att ändra kurs om riktningen visade sig vara fel.
Det var på gymnasiet som han bestämde sig att bli journalist.
Skälen var idealistiska.
– Jag drevs av en längtan av att göra
skillnad och vara med och påverka samhällsutvecklingen till något bättre, säger
han.
Det var 70-tal och han delade sina ideal om att förändra och förbättra världen
med många andra. Men förväntningarna
stämde inte riktigt överens med de villkor som gavs och Kjell började uppleva
journalistyrket som en återvändsgränd.
Efter några år som allmänreporter och
redigerare på en lokaltidning i Borlänge,
där han är född och uppvuxen, landade
han i en stark önskan om att bli läkare.
Han läste in naturvetenskapliga ämnen
och började 1984 på läkarlinjen på Karolinska institutet.
– Jag ville något mer och längtade efter
en större mening med mitt yrkesliv.
Efter läkarexamen flyttade Kjell med
sin familj till Umeå där han fick ett vikariat på Onkologkliniken vid Norrlands universitetssjukhus. Här träffade
han dynamiska kollegor som också blev
förebilder i valet att fortsätta arbeta i cancervården.
– Det är först efteråt man förstår hur
mycket vissa personer betytt för ens utveckling och jag vill särskilt lyfta fram
Jack Lindh, professor i onkologi.
Kjell fick förmånen att arbeta nära
honom och det var under den här tiden
som han på allvar bestämde sig för att
välja onkologi som specialistområde.
– Jag trivdes väldigt bra i Umeå och
hade gärna stannat kvar lite längre, även
om vintrarna var långa och mörka.
Men när Kjells fru, som är jurist, fick
en tjänst i Stockholm, flyttade familjen
tillbaka.
Efter AT fick Kjell en tjänst inom gynonkologi på Radiumhemmet där han
också gjorde sin specialistutbildning.
Parallellt bedrev han forskning och disputerade 2001 på en avhandling i cancerepidemiologi.
– Den handlar om epidemiologiska
och etiologiska aspekter av maligniteter
associerade med gynekologisk cancer.
Vi belyste vikten av familjehistoria vid
bedömningen av risk för annan cancer.
En av slutsatserna var att det finns ett
starkt samband mellan familjehistoria
för kvinnor med bröstcancer att risken
att utveckla äggstockscancer, säger Kjell
Bergfeldt.
Med hjälp av cancerregistret och Statistiska Centralbyråns Flergenerationsregister (ett register över personer som är
födda 1932 eller senare och som har varit
folkbokförda i Sverige någon gång sedan
1961) kunde forskargruppen upptäcka
viktiga ärftliga samband.
– I dag är slutsatserna inte så originella, men vid den tiden var den här typen
av kunskap unik. Det fanns en fantastisk
kompetens i forskargruppen som var internationellt framstående och det gjordes
Svensk Onkologi 2 · 16
39
Kjell Bergfeldt
många banbrytande arbeten med registerforskning på cancerområdet. Studien
fick stor uppmärksamhet och publicerades i prestigefyllda The Lancet (2002).
– Det var förstås väldigt kul, men det
var först senare som jag förstod betydelsen av att vara som förstanamn på en artikel i Lancet.
Tydligt forskaruppdrag
Villkoren och förutsättningarna för forskning har med åren rejält förändrats.
Den luft som tidigare fanns i systemet
är borta och nyfikenhetsforskningen har
fått stå tillbaka medan resurserna koncentrerats till stora starka forskargrupper.
– Jag tror inte att elitsatsningen är ett
av de stora problemen för klinisk cancerforskning, den svåraste utmaningen
är snarare att rekrytera unga kollegor till
forskning. Det kräver engagerade verksamhetschefer som kan skapa en dragningskraft kring forskaruppdraget, men
också handledare som kan entusiasmera
och utveckla en lärandemiljö inom cancervården, säger Kjell Bergfeldt.
Den nya ST-utbildningen med krav
på kompetens inom medicinsk vetenskap och kvalitetsarbete är ett viktig steg,
menar han, för att öka intresset för forskning och arbetet med systematisk kunskapsutveckling.
– Sen skulle jag gärna vilja se att man
vidgar begreppet klinisk forskning och
även satsar på att få fram kunskap om
hur man kan förebygga cancer och göra
vården mer jämlik, vid sidan av forskning kring läkemedel och nya behandlingsmetoder. Det finns ett stort behov
av kunskapsutveckling inom många olika områden.
Patientsäkerhet-mångfacetterat
Efter disputationen 2001 arbetade Kjell
Bergfeldt vidare kliniskt som överläkare
inom gynonkologi på Radiumhemmet,
framförallt med äggstockscancer. Han
var ledningsansvarig för öppenvårdsmottagningen fram till 2007. Då rekryterades han till tjänsten som sektionschef
för den gynonkologiska cancervården
vid universitetssjukhuset i Lund, numera Skånes universitetssjukhus. Ett av huvuduppdragen var att utveckla det regionala samarbetet i Skåne.
– Det var spännande år. Med mina erfarenheter som, trots året i Umeå, byggde
på ett Stockholmsperspektiv, fick jag vidgade vyer och såg att det fanns andra sätt
40
Svensk Onkologi 2 · 16
att bedriva och organisera vården.
Tre år senare, 2010, var han tillbaka i
Stockholm igen. Denna gång lockad av
tjänsten som biträdande verksamhetschef på Onkologkliniken på Karolinska
universitetssjukhuset. Kjell fick ansvaret
att förbättra och utveckla patientsäkerheten.
– I samma veva kom patientsäkerhetslagen som gav ett bredare perspektiv på
patientsäkerhet. Det handlade inte längre bara om felbehandlingar i samband
med exempelvis läkemedelsförskrivningar eller kirurgi, utan också om att
utveckla och förbättra bemötande och
information till patienter. Det var kul
och det fanns ett stort engagemang.
Även i dag, i sin roll som verksamhetsutvecklare vid Regionalt Cancerstockholm i Stockholm, är frågor om patientsäkerhet i fokus, menar han.
– Arbetet med jämlik vård och innehållet i den regionala cancerplanen är i
hög grad ett patientsäkerhetsarbete.
Minska ojämlikheten
I samband med att Kjell Bergfeldt tillträdde som verksamhetsutvecklare 2012
vid RCC i Stockholm, fick han svårare
att upprätthålla sitt kliniska arbete. I dag
utgår arbetet från den cancerplan han
ansvarat för att ta fram med förslag på
förbättring och utveckling av exempelvis IT-stöd, journalsystem, vårdprogram
och kvalitetsregister.
– Den kanske roligaste och mest meningsfulla delen i arbetet är att skapa
en mer jämlik vård, att minska skillnader mellan olika regioner och mellan
befolkningsgrupper. Det är en av våra
viktigaste uppgifter. Någon har räknat ut
att utan dessa skillnader skulle 3000 liv
kunna räddas varje år. Det finns ingen
ny cancerbehandling som kan ge sådana
resultat.
Det är väl känt att cancervården är
ojämlik. Cancerpatienter med hög socioekonomisk status har större chans att
överleva sin sjukdom än patienter med
socioekonomiskt låg status. Skillnaden i
femårsöverlevnad mellan dessa grupper
är över tio procent för män och över elva
procent för kvinnor. En starkt bidragande orsak till hur stor risk man löper att
drabbas av cancer handlar om livsstil. En
tredjedel av alla cancerdiagnoser i Sverige skulle kunna undvikas genom en ändrad livsstil. Exempelvis är rökning, som
orsakar nästan all lungcancer, vanligast
i den socioekonomiskt lägsta gruppen.
Även hörsamhet till kallelse för cellprovtagning i syfte att förebygga livmoderhalscancer, är svagare bland kvinnor i socioekonomiskt mer utsatta områden.
En ny studie från Karolinska institutet
visar också på skillnader mellan könen;
fler män än kvinnor får genomgå kirurgi
för att ta bort cancermetastaser i levern.
Att kartlägga genusskillnader eller socioekonomiska skillnader i vården har
dock inte prioriterats, exempelvis vid utdelningen av forskningsresurser.
– Hur möter vi dessa viktiga utmaningar? Vi måste hitta effektiva strategier
och konkreta arbetssätt för att öka jämlikheten och minska skillnaderna, säger
Kjell.
Även om det finns många utmaningar
och brister tycker han att cancervården
är fantastisk. Utvecklingen har varit häpnadsväckande de senaste femton åren
med bland annat nya diagnostiska metoder, nya målinriktade biologiska läkemedel och skräddarsydda behandlingar,
med bland annat immunterapi.
– Det är ett privilegium att som läkare få arbeta i ett starkt kunskapsfält som
ständigt utvecklas. Och även att få möta
patienter i den situation de befinner sig.
Det ger en stark tillfredsställelse att kunna bidra när människor har det svårt.
Även om det många gånger är ett påfrestande arbete, får man så mycket tillbaka.
Det hoppas jag vi ska kunna fortsätta
förmedla till nuvarande och blivande
kollegor genom tidningen, avslutar Kjell
Bergfeldt.
Eva Nordin
Snabbfakta om Kjell Bergfeldt
Namn: Kjell Bergfeldt
Ålder: 62
Aktuell: Ny redaktör för Svensk Onkologi
Arbetar: Som verksamhetsutvecklare på
RCC Stockholm-Gotland
Familj: Fru och två vuxna döttrar
Bor: Lägenhet i Stockholm. Sommarhus
på Öland
Drivs av: Att ständigt utvecklas
Ogillar: Självförhärligande
Gillar att göra då jag inte jobbar: Resa till
Mallorca och cykla i bergen.
Bok- och musiktips: Ian Rankins deckare.
Operan La Bohéme på Metropolitan
Som folkhälso- och sjukvårdsminister
skulle jag: Satsa mer på att förebygga cancer och andra sjukdomar, tidig diagnostik,
screening för fler diagnoser.
Debatt
Vi välkomnar onkologerna i SVF
Magnus Lagerlund, verksamhetschef i
Kalmar och vice ordförande i SOF,
skriver i ledaren 1/16 att onkologerna
behöver prioritera arbetet med att utveckla svenska cancervård för morgondagens patienter. Han uppmanar alla
att ta plats och höja sina röster för onkologins framtid och för patienternas
skull.
D
etta gör oss i RCC i samverkan
mycket glada. Vi är övertygade
om att Sveriges patienter behöver onkologer som engagerar sig i pågående utvecklingsarbete, inte minst inom
ramen för RCCs pågående cancerstrategiarbeten.
Magnus skriver att utseendet av standardiserade vårdförlopp (SVF) inom övre
GI-cancer har påverkats av att onkologer saknats i arbetet och ifrågasätter hur
RCC i samverkan hanterar framtagandet
av underlagen till SVF. RCC i samverkan
borde vara mer lyhörda för åsikter från
verksamheterna.
Vi vill gärna beskriva hur vi arbetar vid
framtagandet av SVF och även redovisa
det aktuella området övre GI-cancer (de
tre vårdförloppen för cancer i bukspottkörteln och periampullärt, cancer i gallblåsa och perihilärt, samt primär levercancer).
1. Inbjudan till framtagandet av SVF
går alltid till de nationella vårdprogramgrupperna. Där ingår det
onkologrepresentation. I det aktuella fallet bjöd vi in tre vårdprogramgrupper till ett gemensamt
internat (totalt över 50 inbjudna).
Några tackade nej, andra svarade
inte, Bland de inbjudna fanns flera
onkologer. Vi kan inte ta reda på
exakt varför personer tackar nej.
Från vår sida ansser vi att det vore
bra om den inbjudna personen som
inte kan delta föreslår ersättare eller
lyfter om det finns särskilda skäl till
att inte delta. RCC har inte haft nå-
gon riktlinje för när vi ställer in ett
möte pga dålig representation av t
ex allmänläkare eller onkologer. Det
får vi fundera på om vi ska införa
framöver.
2. SVF arbetas oftast fram under ett
internat (2 dagar) men även därefter ges arbetsgruppen möjlighet att
komma med synpunkter och ändringar.
3. Efter framtaget förslag till underlag har RCC i samverkan beslutat
om en öppen remissrunda för att
alla ska kunna lägga synpunkter.
Riktat önskemål om synpunkter
skickas också till professionernas
föreningar, bland annat SOF. Naturligtvis väger enstaka personers
remissynpunkter lättare än om en
hel professionsgrupp lämnar in re-
missynpunkt. Men alla synpunkter
beaktas! I fallet övre GI finns inga
inkomna remissynpunkter om fel
i underlaget från SOF. Många har
lämnat remissynpunkter, så väl enskilda processledare/ööverläkare/
verksamhetschefer, som många
professionsföreningar. Från Regionala medicinska programgruppen i
onkologi i sydöst kom förslag som
ledde till förändring, men också ett
förslag – ytterligare MDK – som
inte ledde till någon ändring. Det
bedömdes att ytterligare MDK inte
behövde vara standard men kunde
läggas in om man så önskar. Inga
synpunkter avseende behandling
vid levercancer har inkommit från
någon inom onkologin.
4. Det är nationella vårdprogramgruppen som tar ställning till remissynpunkterna. De är vår expertgrupp
och därför är det som Magnus påpekar att om man vill vara med och
påverka måste man delta aktivt i arbetet! Framtagandet av SVF handlar
många gånger om att kompromissa
bland olika viljor. Gruppens koncensus väger därför tungt.
5. SKL:s beslutsgrupp (bestående av
RCC-chefer, SKL och fyra representanter från landstingens tjänstemannaledningar) fastställer SVF.
Normalt tar man ställning i övergripande frågor och litar på expertgruppen i medicinska frågor. Om
stora avvikelser jämfört Danmarks
och Norges pakkeförlöp skulle föreligga skulle detta uppmärksammas.
6. Det är viktigt att få in signaler om fel
hittar när SVF införs. Det kommer
att vara möjligt att korrigera fel årligen. Vi samlar in synpunkter till ett
tillfälle. Frågan om ytterligare MDK
kan aktualieras vid revision men
onkologin bör då samla sig kring
yttrande så att det framgår att brett
stöd finns.
Svensk Onkologi 2 · 16
41
Debatt
Magnus skriver att vi behöver skruva
ned tempot. Vi delar Magnus uppfattning att kvalitet alltid måste gå före tid
men konstaterar också att många anser
att arbetet med att korta cancervårdens
väntetider går alldeles för långsamt! Den
senaste åren har inte inneburit några påtagliga effekter på redovisade väntetider,
något säkert Magnus är väl medveten om
dåföredömlig redovisning av väntetider
finns i den sydöstra regionen.
Patientorganisationerna önskar också
att så många diagnoser som möjligt kommer med så att vi inte får några områden
som halkar långt efter. Det är också så att
införandet av SVF har gjorts snabbt i såväl Danmark som Norge.
I RCC i samverkan anser vi därför
att arbetet med införande av SVF måste
fortgå som planerat men vi välkomna att
onkologerna vill engagera sig mer tillsammans med oss för ökad kvalitet i cancervården. Vi hoppas att ni tillsammans
med oss vill säkerställa att onkologer alltid deltar i arbetet med SVF.
Gunilla Gunnarsson
ordförande, För RCC i samverkan
Svar till Gunilla Gunnarsson
Tack Gunilla!
Jag blir glad över ditt svar som stödjer
oss i budskapet i min tidigare ledare att
vi inom onkologin måste ta plats i det
förändringsarbetet cancersjukvården nu
genomgår. Detta dels genom att vi hörsammar inbjudningar men även aktivt
och gemensamt svarar på remisser.
Jag tolkar Gunillas kommentar att RCC
i samverkan också delvis är självkritiska
när hon framför att de skall fundera över
riktlinjer för att säkerställa att de så kal�lade expertgrupperna har rätt representation. Jag tycker det är anmärkningsvärt
att man inte funderat över det tidigare.
Det är lite som att bygga ett hus utan att
42
Svensk Onkologi 2 · 16
man bryr sig om grunden huset skall stå
på, vad blir det för kvalitet?
Att Gunilla prioriterar kvalitet framför
tid är också något som känns skönt att
höra. Det är därför viktigt att det framöver ges ordentligt med tid i remiss förfarandet för att möjliggöra samordning
inom exempelvis onkologin. Jag vill även
påpeka att sydöstra regionens medicinska programgrupp i onkologi faktiskt
lämnat in synpunkter även på SVF för
levercancer.
Jag vill poängtera att jag liksom SOF i
grunden är positiva till SVF. Gunilla påstår att många anser att arbetet gått för
långsamt, givetvis förstår även jag att det
inte bara finns en sida på myntet. För oss
ute i verksamheterna där vi träffar patienterna delar vi dock inte bilden av att
det går för långsamt. Tvärtom delar jag
med många ute i verksamheterna som
jag pratat med är att det är mycket och att
det går fort. RCC i samverkan måste förstå problemen som kan uppstå när man
pressar verksamheterna för hårt. För det
är här själva arbetet med implementeringen, remisshanteringen och allt annat
ska utföras. RCC förstår säkert att det är
inte bara SVF som står på agendan; dagens patienter ska tas omhand, nya behandlingsmetoder skall införas, arbetet
med nivåstrukturering lokalt/regionalt/
nationellt fortgår parallellt för att nämna
några exempel. Allt detta måste beaktas
när vi tillsammans ska göra cancersjukvården ännu bättre!
Magnus Lagerlund
Vice ordf SOF
Pensionerade onkologer
Nytt läkemedel från Roche
inom metastaserat melanom!
Cotellic (cobimetinib) är indicerat för användning i kombination
med Zelboraf
(vemurafenib), för behandling av vuxna patienter
med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en
BRAF V600-mutation.
75 % 1-års överlevnad trots hög andel patienter med högt LDH*
i fas III-studien coBRIM (OS HR 0,65 [95% KI 0,49 - 0,87] jmf med Zelboraf + placebo)1,2
70 % objektiva responser
och 16 % kompletta responser i fas III-studien coBRIM1,2
28,5 månaders överlevnad i median (95% KI, 23,3 - 34,6)
i en fas I-studie på 63 patienter som var terapinaiva
med avseende på BRAF- hämmare1,3
* 46 % av patienterna i Cotellic+Zelboraf-armen hade förhöjd nivå av laktatdehydrogenas (LDH)
1. Produktresumé Cotellic www.fass.se
2. Larkin J et al. N Engl J Med 2014;371(20):1867–76
3. Ribas A et al. Lancet Oncol. 2014;15:954-965, updated at ASCO 2015 by Pavlick et al.
Indikationer: Cotellic är indicerat för användning i kombination med Zelboraf (vemurafenib), för behandling av vuxna patienter med icke-resektabelt eller metastaserat melanom med en
BRAFV600-mutation. Undantaget är patienter som upplevt sjukdomsprogress vid tidigare behandling med vemurafenib i monoterapi. Dosering: Den rekommenderade dosen av Cotellic är 60
mg (3 tabletter à 20 mg) en gång dagligen. Cotellic tas över en 28-dagars cykel om 21 dagar aktiv behandling följt av ett 7-dagars uppehåll. Behandling skall pågå tills patienten inte längre
bedöms ha nytta av behandlingen. Beredningsform och förpackningar: Filmdragerade tabletter á 20 mg cobimetinib i blisterförpackningar om 63 tabletter. Varningar och försiktighet: Serös
retinopati, minskad ejektionsfraktion, avvikande levervärden och diarré. Kontraindikationer: Överkänslighet mot aktiva substansen eller mot något ingående hjälpämne.
Övrig information: För mer information: www.fass.se. Produktresumé uppdaterad nov 2015. (L01XE38, Rx, EF).
Roche AB, 08-726 12 00, www.roche.se
SE.COT.1601.01
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt
identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje
misstänkt biverkning. Rapporteringen ska göras till Läkemedelsverket www.lakemedelsvarket.se eller
direkt till Roche på [email protected] eller via telefon 08 - 726 12 00
Svensk Onkologi 2 · 16
43
www.onkologi.org
44
Svensk Onkologi 3 · 15
ST-sidorna
Faith Jawdat gjorde en del av sin
ST-placering på Skandionkliniken
Uppsala har Skandinaviens äldsta universitet och största kyrka. Uppsala kan
också stoltsera med att ha Skandinaviens första protonanläggning med
svept stråle. Skandionkliniken behandlade den första patienten i augusti 2015
och till dags dato har man behandlat ett
femtiotal patienter, majoriteten med
CNS-tumörer. Jag fick förmånen att vara
den första ST-läkaren inom onkologi att
randa mig på där. Här följer en summering av mina intryck.
D
et var Thomas Björk-Eriksson,
överläkare vid Jubileumskliniken
på Sahlgrenska, som frågade om
jag ville göra en del av min strålplacering
på Skandionkliniken. Givetvis nappade
jag direkt på erbjudandet. Detta ställe
som jag hört nämnas så många gånger på
våra dosplaneringsronder, äntligen skulle jag få tillfället att besöka och fördjupa
mig i vad som händer där.
Väl framme i Uppsala blev jag varmt
välkomnad av Marie Glaser i receptionen som för övrigt hade kännedom om
min ankomst och om vem jag var. Snabbt
fick jag en guidad tur på kliniken, hälsade på all personal, fick ett skåp tilldelat
samt en namnskylt. Jag fick även nycklar
till min lägenhet som låg fem minuters
promenad från kliniken. Allt gick som
på räls! En häftig upplevelse senare under veckan var då jag fick se den mäktiga
cyklotronen där protonerna accelereras.
Det kändes lite olustigt när jag ställde
mig under den 200 ton tunga maskinen.
En vanlig dag för mig bestod i att titta
på verifikations-CT bilder tillsammans
med Skandionläkaren. Verifikations-CT
gjordes inför start av behandling samt en
gång i veckan på alla behandlade patienter. Detta för att säkerställa kalibrering
mot CT-bilderna från hemorten, dosfördelning samt om eventuella anatomiska
förändringar uppstod, exempelvis svullnad kring tumören. Vi tittade på dosvolymhistogram och jämförde med dosplanerings-CT. I början tyckte jag att det var
svårt att urskilja vissa strukturer på CT:n,
men efter stöd och förklaringar från de
mer erfarna kollegorna gick det bättre
och bättre.
Hela behandlingskedjan
En stor del av mina tre veckor på kliniken
var jag på behandlingsrummet med onkologisjuksköterkorna som vänligt och
tålmodigt tog sig tid att förklara och besvara alla mina frågor. Jag fick se hela
behandlingskedjan från det att patienten
kom in på kliniken till dess att strålningen gavs. Patienterna hade egna omklädningsrum som de bytte om i. Fixationen
hade patientens respektive klinik skickat
i förväg. Det som sen tog tid var positionering av patienten på behandlingsbordet och att verifiera läget med fältbildskontroll. Patientens läge kontrollerades
dagligen med set up-bilder som matchades av behandlingssjuksköterskan. Vid
nystart skulle även läkaren vara med och
godkänna. Själva protonbehandlingen
tar inte längre tid än en vanlig strålbehandling, högst ett par minuter. Varje
sjuksköterska är ansvarig för sina egna
patienter. Det bidrar till kontinuiteten,
något som är särskilt viktigt då läkarna
som jobbar på Skandion växlar arbete på
Skandionkliniken med arbete på hemmakliniken och samma patient kunde då
under sin behandling hinna träffa flera
läkare på sina veckovisa läkarbesök.
Jag fick hänga med på läkarbesöken
och det som slog mig var hur lite biverkningar patienterna fick. Det som vi är
vana vid när man exempelvis bestrålar
hjärnan är att patienten successivt får
ökad huvudvärk, illamående och trötthet. De protonpatienter jag såg var i
mycket gott allmäntillstånd (få hade fått
kemoterapi innan behandlingen) och
drabbades sällan av dessa vanliga biverkningar, möjligen kunde någon enstaka
patient känna trötthet mot slutet av sin
behandling. Hudreaktioner som rodnad
var också beskedligare än vid fotonterapi. En biverkan som däremot var påtaglig
hos de patienter som fick håravfall var att
Svensk Onkologi 2 · 16
45
ST-sidorna
håravfallet kom plötslig och kraftigt redan vid relativt låga doser, cirka 18-20 Gy.
CNS-tumörrond
En gång i veckan var jag med på CNS-tumörrond, en nationell videokonferens
där de olika universitetsklinikerna jämförde behandlingsplaner, vmat-teknik
med fotoner kontra protonbehandling.
Två gånger i veckan var det även nationella protondosplanronder som var spännande att närvara på. Samtidigt försökte
jag varje dag hinna med en lässtund för
att fördjupa mina kunskaper inom protonvärlden
Sammanfattningsvis tyckte jag att min
tid på Skandion var väldigt givande. Jag
hade gjort fyra månader av min strålplacering och det tyckte jag var lagom för
att känna mig tillräckligt förberedd när
jag kom till Uppsala. Då har man hunnit
sätta sig in i ämnet både teoretiskt och
kliniskt vilket är en fördel innan man besöker en protonklinik.
Jag fick stifta bekantskap med kollegor från hela landet, som alla var entusiastiska och beredda att dela med sig
av sina kunskaper. Jag fick också insikt
om att man behandlar samma sjukdom
med lite olika stråldoser på olika platser i
Masterclass i gynekologisk onkologi för ST-läkare
European Society of Gynaecological Oncology (ESGO) ordnar nu för andra gången en masterclass i gynekologisk onkologi och denna gång går kursen i Sverige. Kursen arrangeras tillsammans med European School of Oncology och ESGOS:s ST-avdelning ENYGO.
Första upplagan gick 2014 i Madrid och var mycket uppskattad av deltagarna. Därför planerades
redan då en uppföljning, som nu kommer att gå i Lund 17-18 juni 2016.
Kursen är bred och heltäckande, ger en mycket bra överblick över gynekologisk onkologi samt en
utmärkt möjlighet att diskutera patientfall och andra funderingar med framstående kliniker och
forskare både från Europa och från Sverige.
Svenska Sällskapet för Gynekologisk Onkologi har rekommenderat lokala föreläsare till kursen
och lokal representant för arrangemanget är David Lindquist, som är ST-läkare i gynekologisk
onkologi på Cancercentrum i Umeå.
17-18 juni 2016 i Lund
landet. Sen var det roligt att följa onkologisjuksköterskorna vid behandlingarna.
Det gav en djupare förståelse över vilket
oerhört arbete som ligger bakom utvecklingen av en sådan här verksamhet. Jag
kan varmt rekommendera ST-läkare som
är intresserade av strålning att under sin
strålplacering hinna med några veckors
randning på Skandionkliniken. Protonbehandling kommer att bli allt vanligare
i framtiden och det behövs att man redan
som utbildningsläkare börjar bekanta sig
med ämnet.
Faith Jawdat
Kommunikationskurs
för läkare
De Nödvändiga Samtalen är en praktiskt
inriktad kommunikationskurs för läkare
som har samtal med patienter med cancer
eller andra livshotande sjukdomar. Den
är framtagen av Palliativt utvecklingscentrum och är utvecklad så att den passar för
alla typer av diagnoser.
Kursen är på två heldagar efter varandra
för grupper på max 14 deltagare. Den består av de fyra kursmodulerna En bra start,
Svåra besked, Övergången till Livets slutskede/Brytpunktssamtal, samt Samtal om
döden.
Denna kurs ges flera gånger per år, närmast
19-20 september. Läs mer på:
http://palliativtutvecklingscentrum.se/utbildningar/de-nodvandiga-samtalen/
eller kontakta Palliativt Kunskapscentrum
direkt. Adress:
Palliativt Utvecklingscentrum
Medicon Village, Hus 404B
223 81 Lund
Besöksadress: Scheelevägen 2
Telefon: +46 (0) 703 490415
E-post: [email protected]
Länk till kursinfo: www.esgo.org/attend/masterclass/
46
Svensk Onkologi 2 · 16
ST-sidorna
SK-kurs CUP-tumörer Västerås 14-15/3
En försiktig vårsol hälsade ST-läkarna
välkomna till Västerås och kursen om
okänd primärtumör, CUP, i anslutning
till årets upplaga av Onkologidagarna.
Kursen arrangerades av onkologkliniken i Västerås och klinikchef Margareta Randén var mycket nöjd över
ämnesvalet. Hon är en av pionjärerna i
arbetet med CUP och drev en av de första CUP-mottagningarna i landet tillsammans med först Freddi Lewin och
därefter Peter Gunvén i Stockholm.
M
argaretas intresse väcktes av
ett patientfall där utredningen
drog ut på tiden på grund av
oklarheter gällande ansvarsområdet. När
sedan diagnosen inte var uppenbar ville
inte heller någon ansvara för utredningen och för patientens behandling. Nu
fick hon tillfälle att sprida intresset för
denna tumörgrupp till 68 hugade ST-läkare i onkologi och patologi. Glädjande
nog deltog ST-läkare från nästan varenda
onkologklinik i landet.
Rivstarten med Margareta
Kursen rivstartades av Margareta med en
genomgång av epidemiologi och definition av tumörgruppen:
CUP definieras som en cytologiskt/histopatologiskt verifierad malignitet där
morfologin inte överensstämmer med
primärtumör i involverat organ och där
primärtumören förblir okänd trots noggrann utredning (Pavlidis N. 2007). Varje år diagnostiseras ca 1300 personer i
Sverige med CUP, som därmed utgör ca
5 % av alla cancerfall och inte är någon
helt ovanlig diagnos. Trots det finns det
få vetenskapliga studier om CUP och
dålig evidens för val av utredning och
behandling. CUP är vanligare hos rökare och generellt sett vanligare bland frisörer, kockar och servitörer. Varför just
dessa yrkesgrupper är drabbade är dock
okänt (Pukkala E. 2009).
SK-kursen om CUP var mycket välbesökt med mer än 60 deltagare från hela landet.
En svensk genomgång har visat att i
ca 60 % av fallen som utreds som CUP
går det till slut att fastställa primärtumören, vanligtvis utgången från lungan
eller övre gastrointestinalkanalen, men
i 40 procent av fallen förblir diagnosen
okänd (Randén M. Personlig kommunikation). Sjukhistorien är ofta kort
och även i de fall där primärtumören så
småningom kan fastställas avviker metastaseringsmönstret från det vi är vana
vid att se, något som såklart kan bidra
till svårigheten att fastställa ursprunget
(Blaszyk H. 2003). Vikten av att, om möjligt, fastställa primärtumören framgår
inte minst av det faktum att prognosen
för dessa patienter är bättre än för dem
med ”äkta” CUP.
Patientfall och diskussioner
Föreläsningen varvades med patientfall
och diskussioner om utredningsval och
behandlingsmetoder. Även differentialdiagnoser var på tapeten, framför allt
för att belysa att vi inte ska glömma bort
ovanliga subtyper av vanliga tumörformer – allt som inte är vanligt är inte nödvändigtvis okänt.
Därefter fick vi en gedigen genomgång
av patologins betydelse vid CUP av Tibor
Tot, överläkare och verksamhetschef vid
patologen i Falun. Det blev en resa tillbaka till grundutbildningen med dess olika
histologibilder och immunhistokemiska
färgningar. Föreläsningen kretsade kring
fyra grundläggande frågor:
• Benign eller malign förändring?
• Om malign, är det ett carcinom eller
inte?
• Om carcinom, är det ett adenocarcinom eller någon annan form av
carcinom?
• Om adenocarcinom, i vilken riktning pekar morfologi och immunfenotyp?
En strid ström av patientfall, där det
gällde att hålla tunga rätt i mun för att
inte gå vilse i diagnostiken och där också
vikten av en bra klinisk anamnes på patologiremissen blev tydlig.
Praktisk klinisk behandling
Dag två ägnades åt praktisk klinisk behandling av patienter med CUP där Åke
Berglund, överläkare vid Akademiska
Sjukhuset i Uppsala, gick igenom princi-
Svensk Onkologi 1 · 16
47
ST-sidorna
Överläkare Tibor Tot, Falun, berättade om hur man ska göra för att inte gå vilse i diagnostiken av CUP.
per för hur man kan tänka både när det
gäller utrednings- och behandlingsnivå,
men framför allt hur viktigt det är att
komma ihåg att även en CUP kan vara
botbar. Till exempel kan metastaskirurgi
vara en bra behandlingsmetod vid oligometastasering och cytostatikakombinationer med brett spektrum som cisplatin
+ docetaxel kan användas för CUP där
det inte finns någon indikation på var
primärtumören. Men det finns också en
princip att behandla utifrån misstänkt
ursprung, till exempel:
• Misstänkt GI-ursprung med 5-FU
baserad cytostatika
• Misstänkt ursprung i bröst med antracykliner
• Småcelliga tumörer behandlas som
småcellig lungcancer.
Kristina Arnljots, överläkare vid Skånes Onkologiska Klinik, berättade om
erfarenheterna av CUP-mottagningen
i Malmö. Numera är det tänkt att alla
ST-läkare vid Skånes Onkologiska Klinik
ska tjänstgöra vid CUP-mottagningen
för att lära mer om utredning och behandling. En möjlighet som inte finns
på alla håll i landet. Flera CUP-mottagningar är under uppbyggnad och då blir
också förutsättningarna för ST-placering
vid CUP-mottagningar bättre.
Nytt för i år var att SK-kursen avslu-
48
Svensk Onkologi 2 · 16
Kristina Arnljots, överläkare vid Skånes Onkologiska Klinik, berättade att alla ST-läkare vid Skånes Onkologiska Klinik
ska tjänstgöra vid CUP-mottagningen i Malmö.
tades med Onkologidagarnas introduktionsföreläsning. Denna gång om ny
bilddiagnostik vid CUP (se referat på
annan plöats). Anders Sundin, överläkare i radiologi vid Akademiska Sjukhuset
i Uppsala fick knyta ihop SK-kursen med
resten av veckans program, något som
kom både ST-läkare och intresserade
specialister till godo.
Förutom att detta gjorde det praktiskt
möjligt att hålla en lite längre och mindre komprimerad SK-kurs, så var förhoppningen att locka ST-läkare att stanna kvar under onkologidagarna och inte
åka hem direkt efter kursavslut. Tyvärr
var det en hel del som inte uppfattat detta nya grepp och därmed missade Anders Sundins genomgång av radiologiska
undersökningar, inte minst när det är av
värde att göra PET eller inte.
Odla gamla och nya kontakter
Möjligheten att träffa andra ST-läkare
från olika delar av landet och utbyta erfarenheter är viktigt även för oss ST-läkare och SK-kursen och onkologidagarna bidrar i allra högsta grad till detta.
Förhoppningsvis kan även nästa års kurs
integreras med onkologidagarna och ge
fler ST-läkare möjlighet att stanna längre
än två dagar. Vi som nu var kvar i Västerås fick tillfälle att odla både gamla och
nya kontakter i kaffepauserna och vid
mingel efter föreläsningarnas slut.
Slutligen ett tack till Margareta Randén
och onkologiska kliniken i Västerås för
en fullmatad, intressant och praktiskt
användbar SK-kurs.
Jenny-Maria Jönsson
Kjell Bergfeldt
Svensk Onkologi 2 · 16
49
Nya läkemedel
View of the culture house Väven, Umeå
Cancer Academy North
Invites to
Prospectives in Cancer Research
June 16-17 2016 | Kulturhuset Väven, UMEÅ
Confirmed speakers/chairmen:
Fabien Calvo, France
Klas Kärre, Sweden
Jussi Taipale, Sweden
Jacques Pouyssegur, France
Roger Henriksson, Sweden
The topics that will be covered during four half-day sessions are:
• global aspects of cancer research, including successes and challenges
• tumour immunology
• epigenetics
• tumour metabolism
• emerging topics including new interesting trends and new emerging model systems to
quicker and better bring pre-clinical research into the clinic
Program and registration:
Sponsored by:
Cancer Research Foundation
Of Northern Sweden
www.cancerakademin.se
Lion´s Cancer
Research Foundation
Cancer Academy North
Kluriga fall
Hans Hagbergs kluriga fall 8
En bildgåta: Kan ni ställa diagnos på bara en bild? Svar på nästa sida.
Anslag till cancerforskning
Stiftelsen Dagmar Ferbs minnesfond delar ut totalt 140 000 kr till
ett eller flera projekt under 2016. Fonden stöder kliniskt orienterad
cancerforskning som inte använder så kallad genteknologi, med
företräde för nya projekt med begränsade resurser. Kostnader
för löner och resor täcks inte. Fonden förvaltar anslagen för
att undgå förvaltningskostnader.
Ansökan ska innehålla uppgift om sökt belopp, kostnadsmotivering, uppgifter om den sökandes/gruppens
beviljade och sökta anslag inom området, projektbeskrivning, meritförteckning samt institutionstillhörighet och e-adress för huvudmannen.
I tillämpliga fall krävs utlåtande från etisk kommitté.
Elektronisk ansökan om högst 6 stycken A4-sidor (inga
särskilda formulär) ska senast 2016-05-15 sändas in till
Peter Gunven, [email protected].
Samma adress kan användas för förfrågningar. Beslut om tilldelning fattas under första hälften av juni.
Stiftelsen Dagmar Ferbs minnesfond
Svensk Onkologi 2 · 16
51
Resebidrag
Nyhet: sök resebidrag för kongressresor!
Förlaget som ger ut Svensk Onkologi,
Mediahuset, har generöst beviljat medel för medlemmar i SOF som bevakar
onkologiska kongresser.
D
en som söker resebidrag förpliktigar sig att skriva ett mötesreferat som sedan publiceras i
Svensk Onkologi. I första hand utgår bidrag för resor till ASCO, ASTRO, ESMO
och ESTRO men även bidrag för resa till
andra kongresser av intresse för vår läsekrets kan beviljas.
Maila till redaktören Kjell Bergfeldt på
[email protected] och berätta om vilket möte du skulle vilja bevaka samt uppskattad kostnad för resa och uppehälle.
Max beviljas 10 000 kr per kongressresa. God framförhållning uppskattas!
Svar: Status efter Hodgkin’s lymfom. Patienten fick botande strålbehandling (40 Gy) med s.k mantelteknik 1978. Han är
strålskadad med uttalad muskelatrofi i hals och skuldrorna, hypothyreos, hjärtsvikt och har behövt byta aortaklaff.
52
Svensk Onkologi 2 · 16
Vår vision
Tillsammans vill vi skapa nya
möjligheter för en individstyrd
kunskapsdriven cancervård i
världsklass.
OTH20150313PSE14
Fler år till livet och mer liv
till åren.
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se
Posttidning B
Returadress: Mediahuset i Göteborg AB
Marieholmsgatan 10 C, 415 02 Göteborg
She has ovarian cancer.
TEST HER
for BRCAm
TREAT HER
with Lynparza (olaparib)
If she has BRCAm platinum-sensitive
relapsed ovarian cancer
Lynparza has a proven, statistically significant benefit in the
maintenance setting for BRCA mutated (BRCAm) platinum-sensitive
relapsed high-grade serous ovarian cancer patients with a median
progression-free survival (PFS) of 11.2 months vs 4.3 months with
placebo (HR=0.18; 95% CI 0.10 – 0.31; P<0.0001).1
Test all your patients with ovarian cancer for BRCAm to find those who
may benefit from extended PFS with Lynparza.
qDetta läkemedel är föremål för utökad övervakning.
Lynparza (olaparib) Rx. F. Övriga antineoplastiska läkemedel, PARP-hämmare. ATC-kod: L01XX46 Hård kapsel 50mg.
Indikation: Lynparza är indicerat som monoterapi för underhållsbehandling av vuxna patienter med platinumkänslig recidiverande BRCA-muterad
(germline och/eller somatisk) höggradig serös epitelial ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer och som är i respons (komplett eller partiell)
efter platinumbaserad cytostatikabehandling. Patienterna måste ha en bekräftad BRCA (breast cancer susceptibility)-mutation (antingen i könsceller
eller i tumören) innan behandling med Lynparza sätts in.
BRCA-mutationsstatus ska fastställas av ett rutinerat laboratorium med en validerad testmetod. För information om kontraindikation, biverkning,
försiktighet och dosering se www.fass.se. Datum för senaste översyn av produktresumén: december, 2014. För övrig information och pris se www.fass.se.
AstraZeneca AB, 151 85 Södertälje, tel: 08 – 553 260 00
ONC 935 090,011 1215 SE
Ref 1. Ledermann J et al. The Lancet Oncology 2014;15(8):852-861