Dokument L2b Överenskommelse – destruktion eller återlämnande av prov efter analys, version 1.0
Sida 1 (2)
ÖVERENSKOMMELSE AVSEENDE
DESTRUKTION ELLER ÅTERLÄMNANDE AV PROV EFTER ANALYS
Detta dokument ska användas då prov ska skickas för analys utanför huvudman ansvarig för prov,
samtidigt som ansvar för proven kvarstår hos huvudmannen. Överenskommelsen ska endast
användas inom Sverige i de fall prov skickas för analys, den ska inte användas om proven
utlämnas. Överenskommelsen sändes till behörig företrädare för huvudmannen ansvarig för prov i
samband med ”Ansökan om tillgång till prov”. Om proven analyseras vid flera laboratorier krävs en
överenskommelse med varje laboratorium.
Ange sjukvårdshuvudman:
Ange forskningshuvudman:
Forskningsstudiens namn:
Forskningsstudiens arbetsnamn:
Ange diarienumret för
etiknämndensbeslut:
Studie-ID (om tillämpligt):
Biobankens/biobanksavdelningens namn:
Biobankens/biobanksavdelningens nr (IVO regnr/ID nummer biobanksavdelning):
Ansvarig forskare/prövare (provsamlingsansvarig) (Gör beskrivning enl. nedan)
Biologiskt material: Beskriv innehåll och omfattning t.ex. typ
av vävnad, celler/cellinjer, blod eller blodplasma, preparerat
DNA, urin osv.
Antal individer
Antal prov
Det biologiska materialet för analys tillhandahålls i pseudonymiserad form, dvs. kodade prov och
kodade personuppgifter så att en enskild provgivare inte kan identifieras. Notera att även kodade eller
krypterade uppgifter är personuppgifter så länge krypteringsnyckeln finns kvar.
Proven får inte användas till annan forskning än vad som omfattas av godkänd ansökan om
etikprövning.
Proven får inte användas till annan forskning än vad som omfattas av provgivarens samtycke.
Blanketten hittas på: www.biobanksverige.se
Kontaktadress: [email protected]
Sida 2 (2)
Ange när analysen beräknas avslutas (år, månad):
Proven kommer att
Förbrukas vid analys.
Destrueras efter analys. Uppskatta datum för destruktion (år, månad):
Återlämnas efter analys. Uppskatta datum för återlämnande (år, månad):
Annat:
KONTAKTUPPGIFTER
Mottagaren (företagets eller laboratoriets
namn och adress):
I de fall prov ska returneras ska det ske till
adress:
Namn:
Namn:
Adress
Adress
Postnr:
Postnr:
Postort:
Postort:
E-post:
E-post:
Telefon:
Telefon:
Ansvarig forskare/prövare
(provsamlingsansvarig):
Företrädare för mottagaren av prov
(mottagande laboratorium/analysenhet)
Namn:
Namn:
E-post:
E-post:
Telefon arbete:
Telefon arbete:
Underskrifter
Företrädare för mottagaren av prov:
Datum och ort:
Namnförtydligande:
Ansvarig forskare/prövare
(provsamlingsansvarig):
Datum och ort:
Namnförtydligande:
