Fokusrapport

Medicinskt
programarbete
Fokusrapport
Behandling av personer med
komplexa vårdbehov p g a
psykisk störning och missbruk
Stockholms läns landsting
2004
Fokusrapport
Behandling av personer med
komplexa vårdbehov p g a
psykisk störning och missbruk
Rapporten är framtagen av:
Tom Palmstierna
ISBN 91-85209-41-8
FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Om det medicinska programarbetet i
SLL
Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik
vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården
skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för
bättre beslut i vården.
Arbetet drivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupperna.
Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva
arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider
kontinuerligt.
Syftet med fokusrapporterna är att lyfta fram och belysa angelägna områden, att beskriva dagsläget och diskutera och föreslå möjliga lösningar.
Rapporterna från MPA ska vara en bas för dialog mellan beställare och
producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården.
Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt
grunden till en gemensam arena för vårdens parter.
Medicinskt programarbete
-2-
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Innehåll
Förord ............................................................................................................. 1
Sammanfattning.............................................................................................. 5
Inledning......................................................................................................... 7
Kartläggning ................................................................................................... 9
Behandling av psykiskt störda missbrukare.................................................. 19
Effekter på behandlare, sjukvård och myndigheter vid kontakter
med socialt utsatta psykiskt störda missbrukare .......................................... 24
Dagslägesbeskrivning ................................................................................... 27
Strategiförslag för att förbättra vården ......................................................... 30
Två vårdorganisatoriska principer: ............................................................... 31
Specialiserade rehabiliteringsteam ............................................................... 34
Servicefunktioner för lokala och specialiserade team .................................. 37
Organisatoriska överväganden...................................................................... 41
Otillräckligt belysta aspekter ........................................................................ 44
Referenser..................................................................................................... 45
Medicinskt programarbete
-3-
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Medicinskt programarbete
-4-
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Sammanfattning
Fokusrapporten om psykiskt sjuka missbrukare med särskilda vårdbehov har
utarbetas av flera skäl. Målgruppen utgör på intet sätt en ny kategori av patienter. Däremot har dess otillfredsställda vårdbehov kommit att tydliggöras
från flera håll de senaste åren. Den ökade alkohol- och narkotikaanvändningen har rimligen haft betydelse för att exponera patienterna för större
svårigheter än tidigare. Därigenom har ett ökat akut vårdutnyttjande samt en
ökad marginalisering konstaterats. Inom ramen för det medicinska programarbetet inom SLL har flera program inom psykiatri och beroendevård tagits
fram. Dock har inte behandling av patienter med missbruk och psykisk sjukdom/störning varit föremål för genomlysning.
Under rapportarbetet har ett stort antal aktörer av betydelse för målgruppen
kontaktats, d v s myndigheter, vårdorganisationer och brukarorganisationer.
Den bild som framträtt är att vården för patientgruppen alltjämt är fragmenterad. Den bristande samordningen mellan organisationerna orsakar svåröverskådliga kostnader och utebliven stabilisering av patienternas levnadsvillkor. P g a bristen på samordning mellan de olika myndigheterna har det
även varit svårt att göra en uppskattning av gruppens storlek utgående från
de olika aktörernas beskrivningar, eftersom en avsevärd överlappning finns.
Med utgångspunkt från den evidens som finns om dessa gruppers behandling
föreslås olika typer av behandlingsfunktioner inom ramen för sjukvården.
Huvudlinjen i rekommendationerna följer den evidens som styrker att behandling av psykisk störning och missbruk måste vara integrerad. Behandlingen för de olika tillstånden måste ske samtidigt och integrerat med övriga
stöd- och kontrollinsatser från socialtjänst och eventuell frivård och frivilligorganisation.
För de allra flesta patienter torde lokala samverkansteam på kommun/stadsdelsnivå med casemanagerfunktioner av typen personligt stöd och
samordnare vara den mest adekvata. Samlokalisering av lokala aktörer, d v s
beroendevård, psykiatri och socialtjänst, är av erfarenhet att föredra. Sjukvårdsproducenter som tar sig an patientkategorin lokalt måste kunna dokumentera att deras verksamhet är långsiktigt integrerad med socialtjänst och
tillsammans med denna erbjuder verkligt integrerad behandling av missbruk
och psykisk sjukdom/störning.
Medicinskt programarbete
-5-
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
För en mindre grupp av patienter är behovet av specialiserade kunskaper
särskilt stort. Framför allt rör detta den mindre gruppen av patienter med
olika former av kriminalitet och våldsbenägenhet, men även gruppen av
vagabonderande och hemlösa. För dessa grupper behövs kompetenssamling i
form av specialiserade team till vilka även andra myndigheter och organisationer förutom lokal socialtjänst är knutna, t ex frivården och rättspsykiatrisk öppenvård. Dessa team föreslås arbeta med klinisk konsultation i konferensform som kompetensstöd för de lokala verksamheterna i deras arbete
med särskilt svåra ärenden med kriminalitet och risk för våld. De specialiserade teamen bör även i samverkan med patientens lokala socialtjänst stå för
långsiktiga kvalificerade behandlingsinsatser med målet att så småningom
återföra patienten till lokalsamhällets rehabiliterande resurser. Fördelen med
denna specialiserade vårdform är att man kan samla kompetens från ett flertal myndigheter och vårdgivare för särskilt svårbehandlade patienter. Nackdelen och risken som måste övervakas är att man skapar ytterligare verksamheter som kan riskera att patienter förlorar det lokala rehabiliteringsperspektivet och att ett nytt ”bollande” påbörjas. För att undvika detta måste
specialteamen arbeta konsultativt som servicefunktion för de lokala aktörerna men även aktivt arbeta med en bred förankring och genomlysning av sin
verksamhet hos de olika vårdgivarna inom socialtjänst, beroendevård och
psykiatri.
För att både den specialiserade verksamheten och den lokala verksamheten
ska ha förutsättningar att fungera väl krävs en lättillgänglig och lämpligen
samorganiserad service i form av akutmottagning, psykiatrisk intensivvård,
specialiserad utredningsavdelning, avgiftningsplaster inom slutenvård och
”lättillnyktringsplatser”.
Den huvudsakliga organisationen av dessa verksamheter handlar om utnyttjande av befintliga verksamheter eller verksamheter under uppbyggnad, t ex
de lokala dubbeldiagnosteam som finns eller håller på att ta form inom SLL.
Troligen behöver tillskjutas nya resurser för de specialteam som behöver
startas. För de utrednings- och intensivvårdsplatser som krävs är det sannolikt att det både behövs ett visst resurstillskott, men att det också måste ske
strukturändringar inom befintlig narkomanvård och behandlande akut- och
rättspsykiatrisk slutenvård.
Om strukturförändringar genomförs och special- och behandlingsteam inrättas så krävs både utbildnings- och utvärderingsinsatser. Vidareutbildning av
behandlingspersonal på alla nivåer är nödvändig. Befintliga case managerMedicinskt programarbete
-6-
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
utbildningar för vårdpersonal och socionomer inom psykiatri, beroendevård
och socialtjänst kommer att behövas. Vidare kommer både specialistsjuksköterskor och specialistläkare att behöva vidareutbildning. Denna fråga
bör utredas närmare i samarbete med Karolinska Institutets utbildningsorganisationer (KI Education) och IPULS (Institutet för professionell utbildning
av läkare i Sverige).
Förändringar av vården för psykiskt störda missbrukare måste utvärderas. I
detta arbete bör landstinget aktivt samverka med institutioner som har erfarenhet av utvärdering av missbrukarvård som SORAD (Social research on
drugs and alkohol, Stockholms universitet), sektionen för rättspsykiatri,
Neurotec, KI samt sektionen för klinisk alkohol och narkotikaforskning,
Institutionen för klinisk neurovetenskap, KI samt FoU-enheten vid
Stockholms stad.
Inledning
Psykiatrirådet har väckt frågan om behandling för psykiskt sjuka/störda
missbrukare. Frågan har varit aktuell inom och utom sjukvården under de
senaste 1–2 åren. En kraftig ökning av antalet akutsökande med svåra psykiska störningar, framförallt av psykotisk natur i kombination med missbruk
av främst narkotika, har konstaterats. Ansvarsfördelning och organisation av
den långsiktiga vården, liksom konsensus avseende diagnostik och behandling, är otydlig. Bristen på tydliga vårdprogram leder till bristande synkronisering mellan olika insatser. Många patienter har på grund av dessa oklarheter inte fått tillfälle att genomgå adekvat diagnostik, vilket är en förutsättning
för att en verksam vård skall kunna ges. Detta leder till att gruppen inte är
diagnostiskt entydigt identifierad, vilket i sin tur gör den svår att passa in i
ett enskilt medicinskt program. Denna brist på tydliga vårdprogram för patientgruppen ineffektiviserar vården, varvid patienterna riskerar att inte få
ändamålsenlig behandling, med onödig sjuklighet, försämrad social funktion
och i vissa fall kriminalitet som följd.
Syftet med denna rapport är att granska det aktuella vårdutbudet för psykiskt
störda missbrukare med behov av stödinsatser samt att föreslå hur landstinget genom anpassning av sitt vårdutbud kan främja en bättre samordning av
de olika aktörernas insatser.
Medicinskt programarbete
-7-
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Förhoppningen är att rapporten kan utgöra underlag för verksamhetsanpassning internt inom SLLs psykiatri och beroendevård och en utgångspunkt för
fortsatta diskussioner mellan de olika vårdaktörerna och myndigheterna.
Arbetet med rapporten och dess utformning har letts av en projektgrupp bestående av Tom Palmstierna, projektledare (SPESAK narkomanvård, Stockholms Läns Landsting), Catarina Norman (projektsamordnare, Beroendecentrum Stockholm) och Malin Alfredsson (projektkoordinator, Beroendecentrum Stockholm).
I avsnittet om vetenskapligt evidens för behandling av patientgruppen har
Per Lindqvist (med dr, överläkare, Beroendecentrum Stockholm), Marianne
Kristiansson (chefsöverläkare, Rättspsykiatriska avd, Huddinge, Rättsmedicinalverket) och Clara Gumpert (sektionschef, sektionen för rättspsykiatri,
Neurotec, Karolinska Institutet) bidragit med vetenskaplig bakgrundslitteratur och även författat stora delar av avsnittets texter. Hans Cagnell, Beställarkontor Vård har bistått med språklig överarbetning av dokumentet.
Fokusrapporten har utarbetats i samråd mellan sakkunniga representanter för
allmänpsykiatri inklusive representanter för hemlöshetspsykiatri, beroendevård inklusive Maria Beroendecentrum, behandlande rättspsykiatri, psykiatrisk omvårdnad, Beställarkontor Vård, socialtjänsten i Stockholms stad och
län samt kriminalvården/frivården.
Följande sakkunniga, utsedda av Psykiatrirådet har medverkat i framställandet av fokusrapporten: Hans Cagnell, Beställarkontor Vård, Berit Ekedahl,
Beställarkontor Vård, Kerstin Paul, överläkare psykiatriska hemlöseteamet,
Claes Hollstedt, biträdande verksamhetschef, Psykiatriska kliniken, Huddinge sjukhus, Reet Sjögren, Institutionen för omvårdnad, samt Rättspsykiatriska sektionen, Psykiatriska kliniken, Huddinge sjukhus, Lotta Olmarken,
chefsöverläkare, Maria Beroendecentrum, Eva Klint, Frivårdsmyndigheten,
Norra Stockholms län, Håkan Götmark, chefsöverläkare för cheföverläkargruppen inom SLL Psykiatri, Södertälje, Eva Huslid, Beställarkontor Vård,
Jeanne Ahlberg, sektionschef Rättspsykiatriska sektionen, Psykiatriska kliniken, Huddinge sjukhus, Kent Persson, verksamhetschef, Rättspsykiatriska
kliniken, Karsudden, Eva Holmlin, Vantörs stadsdelsförvaltning, Stockholms stad samt Christina Högblom, Socialtjänstförvaltningen, Stockholms
stad. Även Kommunförbundet i Stockholms län har beretts möjlighet att
delta i arbetet. Gruppen har sammanträtt vid tre tillfällen.
Medicinskt programarbete
-8-
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Projektgruppen har inhämtat synpunkter från RSMH-Stockholm, Brukarföreningen/Riks (för opiatberoende patienter), KRIS. Synpunkter har även
inhämtats av representanter för verksamheter som arbetar med hemlösa,
Frälsningsarmén, Ny Gemenskap, Hvilan, Carisma Care, Convictus, Planeringshemmen AB och Stadsmissionens trappstegsboende.
Därutöver har synpunkter inhämtats i särskilda möten med de olika sakkunningrepresentanternas organisationer. Synpunkter har även inhämtats från
chefer inom socialtjänstens missbruksvård i Stockholms Stad Jane Rönqvist
(Norrmalm), Kerstin Haraldsson (Bromma), Christian Wennberg (Östermalm, LVM-konsult), Siw Lideståhl (Hässelby-Vällingby), Bo Levenfors
(Enheten för hemlösa), Åsa Malmgren (Vantör), projektledare Yvonne Zätterman Åberg (Vantör) liksom från verksamhetschefsgruppen i länets psykiatri och sektionschefsgruppen inom Beroendecentrum Stockholm.
Kartläggning
Patientgruppens sammansättning
Flera olika undergrupper av patienter har urskilts under arbetet med rapporten. Alla klienter i grupperna har det gemensamma behovet av vård från flera
myndigheter och/eller behandlingsverksamheter. De har även alla det
gemensamt att de ofta ”faller mellan stolarna” mellan rättspsykiatrisk och
allmänpsykiatrisk vård, kriminalvård, beroendevård, sjukvård och socialtjänst. Med psykisk störning avses här olika typer av personlighetsstörningar,
schizofreni, psykostillstånd, affektiva tillstånd och ångesttillstånd. Både
personer som har någon form av påföljd inom kriminalvården och personer
utan kontakt med kriminalvården är målgrupper för denna fokusrapport.
Följande undergrupper urskildes i konsensus av de sakkunniga:
Diagnostiserad psykossjukdom med missbruk
Akutsökande patienter med drogpåverkan och allvarliga psykiatriska
symtom
Personlighetsstörning med missbruk och kriminalitet
Psykossjukdom med missbruk och kriminalitet
Medicinskt programarbete
-9-
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Hemlösa med missbruk
Tunga missbrukare med behov av omfattande sociala stöd- och behandlingsinsatser utan specificerad psykisk störning
Psykiska störningar med missbruksrelaterad farlighet
Kvinnor med svårt missbruk och marginalisering
A. Diagnostiserad psykossjukdom med missbruk
Denna grupp patienter har ofta redan tidigt diagnostiserats och bedömts
inom allmänpsykiatrin. Ofta har de sin primära kontakt i allmänpsykiatrin.
Beroendevården anlitas i varierande grad beroende på lokala traditioner och
missbrukets allvarlighetsgrad.
B. Akutsökande patienter med drogpåverkan och allvarliga
psykiatriska symptom
Denna grupp med allvarliga symtom, ofta akut psykotiska, inkommer i ökande grad till akutpsykiatri och akut beroendesjukvård. Antalet akuta svåra
reaktioner, ffa i kombination med amfetamin och cannabis, har ökat och
varken den slutna beroendevårdens nuvarande avgiftningsavdelningar eller
allmänpsykiatrins intensivvård är avpassad för denna grupp. Den kräver
initialt hög personaltäthet av säkerhetsskäl. Det tar ofta tid att utröna vilken
bakomliggande störning som föreligger. Huvudsakligen rör det sig om personer med psykossjukdom som inte diagnostiserats tidigare eller svåra personlighetsstörningar som reagerar särskilt kraftigt på droger.
C. Personlighetsstörning med missbruk och kriminalitet
Dessa personer är vanliga inom kriminalvården. Efter utskrivning från anstalt finns ofta en frivårdsföreskrift. Frivården saknar dock egna resurser för
vård och behandling och måste förlita sig på reguljär vård. När dessa personer har behov av eller krav på behandling eller kontroll av psykisk störning
eller missbruk, krävs en samordnad insats mellan beroendevård, psykiatri
och frivård.
D. Psykossjukdom med missbruk och kriminalitet
Dessa personer återfinns inom frivården eller den rehabiliterande rättspsykiatrins slutenvård (enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV). Dessa patienter har ofta allvarligare beteendestörningar än de som vårdas inom allmän
psykiatrin. Rehabiliterande rättspsykiatri har inte heller tillgång till öppenMedicinskt programarbete
- 10 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
vårdsresurser. Detta i kombination med de ofta långa vårdtiderna utanför
hemorten gör att det uppstår ett glapp mellan den tunga slutenvården och
utslussningen till rehabilitering i samhället.
E. Hemlösa med missbruk
I Stockholms län beräknas det finnas cirka 3000 hemlösa, varav cirka 400 är
så kallade uteliggare (Socialtjänstförvaltningen 2001). Omkring 75% av de
hemlösa har missbruksproblem. Endast ett fåtal av alla hemlösa har hemlösheten som enda problem. Många har också missbruk och/eller psykiskt funktionshinder. Andelen hemlösa med psykisk störning har ökat från cirka 17%
av de hemlösa 1993 till 44% 1999 (Finne 2001). Ungefär en fjärdedel av alla
hemlösa har både psykiska problem och missbruksproblem, alltså cirka 750
personer i Stockholm (Socialstyrelsen 2000). Många av dessa har inte fått
sina psykiatriska behov ordentligt bedömda. De behov de har blir ofta fragmentariskt handlagda i akutsituationer och de får inte långsiktiga vårdinsatser från psykiatri eller beroendevård. De påträffas ofta av socialtjänstens och
landstingets uppsökandeverksamheter som dock inte har verktyg och
ingångar för att erbjuda långsiktiga behandlingsformer. Svårigheter av rent
administrativ art som folkbokföringsbegrepp och socialtjänsttillhörighet
komplicerar frågan. Många av de hemlösa söker sig till härbärgen, där de
ofta p g a udda eller aggressivt beteende skrämmer andra och därför avvisas
med fortsatt utstötning som följd.
F. Tunga missbrukare utan ännu diagnostiserad
psykisk störning
Efterundersökningar av tunga missbrukare och narkomaner visar att andelen
med psykisk störning är avsevärd. Litteraturen förefaller peka på att ju allvarligare drogproblem, desto större är risken för allvarliga psykiska störningar. Det betyder att de tunga missbrukare som socialtjänst och sjukvård
möter ofta har en psykisk störning som inte kunnat identifieras. Detta får
negativa konsekvenser. Om det inte uppmärksammas att personer som inte
(ännu) diagnostiserats kan ha stora och speciella behov av omhändertagande
och vård så kommer marginaliseringen och utstötningen att öka när vården
förväntar sig att patienten ska fungera som om han vore frisk.
G. Personer med drogrelaterad kriminalitet eller farlighet
Hit hör den mindre grupp av psykiskt störda patienter som är kända inom
kriminalvård och rättspsykiatri och som utan droger och alkohol kan fungera
relativt väl. Denna grupp har ofta tämligen låggradigt beroende men utveckMedicinskt programarbete
- 11 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
lar mycket allvarliga reaktioner när deras psykiska störning påverkas av droger. Rehabiliteringsfokus för denna grupp är kontroll av drogintag snarare än
behandling av beroende, vilket gör att missförstånd om uppdraget ofta inträder när frivård/rättspsykiatri kommunicerar med reguljär beroendevård. Dessa klienter skulle sannolikt gagnas av att behandlingsinsatserna kompletteras
med rättspsykiatrisk kompetens.
H. Specifika genusaspekter på svårt missbruk och
marginalisering
Kvinnors missbruksmönster skiljer sig ofta från manligt. Bakgrund och konsekvenser blir ofta annorlunda än männens. Detta liksom att kvinnor är i
minoritet samt att vården för missbrukare vanligen är organiserad efter manliga missbrukares behov, gör att frågan om dessa kvinnors hjälpbehov behöver belysas särskilt.
Patientgruppens omfattning i Stockholm
Antalet män och kvinnor som årligen behandlats inom både beroendevården
och allmänpsykiatrin i Stockholms län år 2001 är cirka 4500 personer. Det
innebär att 30 %, av de totalt 15.500 patienter som beroendevården behandlade 2001 samtidigt behandlades inom allmänpsykiatrin. Enligt Romelsjö
pekar prognosen på att andelen patienter som både nyttjar beroendevård och
psykiatrisk vård kommer att öka till 50 % inom en femårsperiod, byggt på
1997-2001 års siffror (Romelsjö, 2002).
Psykiska störningar är alltså mycket vanliga bland missbrukare. Vid en inventering av missbrukare i Stockholms stad 1999 visade drygt en fjärdedel
av de c:a 6 000 missbrukarna en psykisk störning, ett fynd som återkommer
även i senare uppföljningar i Stockholms stad (Finne 2001, 2003). Enligt en
intervjuundersökning med 1000 patienter inom landstingets beroendevård
framkom att mellan 50-60 % av patienterna upplevde sig ha påtagliga psykiska problem senaste 30 dagarna. 40-70 % av patienterna upplevde påtagligt eller stort behov av hjälp för de psykiska problemen (Romelsjö 2001).
Av de psykiskt störda missbrukarna har dock bara 44 % kontakt med den
öppna psykiatrin (Finne 2003).
Efter diskussion i sakkunniggruppen och med referenspersoner för fokusrapporten (social-tjänsten, frivården, rättspsykiatrin) uppskattas att 250 - 500
psykiskt störda missbrukare har ett så pass allvarligt beteende att de är direkt
Medicinskt programarbete
- 12 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
farliga för andra personer i samhället eller för sig själva, speciellt i samband
med drogmissbruk.
Dessa siffror är mycket ungefärliga eftersom vissa klienter kan vara oräknade medan en överlappning också kan förekomma mellan de olika myndigheternas rapportering. En översikt över hur de olika myndigheternas klienter
överlappar varandra har aldrig gjorts.
Kostnader för patientgruppen
Individer med beteendeavvikelser, psykisk sjukdom och beroendesjukdom är
en grupp människor som förutom sitt personliga lidande också är en för
samhället mycket kostsam grupp. Enligt grova uppskattningar läggs ungefär
35 tjänstemannatimmar per vecka på varje allvarligt psykiskt störd missbrukare (Norman, personlig kommunikation).
Det finns mycket få kostnadsstudier av psykiatriska sjukdomar generellt och
inga omfattande studier av drogmissbrukare med psykisk sjukdom. Inom
missbruksområdet finns det inte någon kostnadsstudie utförd i Sverige, och
endast ett fåtal i Europa (McKenna et al 1996, Coyle et al 1997, Gossop et al
1998).
För psykiskt störda missbrukare är det övertygande visat att dessa personer,
jämfört med icke-psykiskt störda missbrukare, oftare kräver dyr akutsjukvård, oftare är smittade med HIV och har en högre mortalitet i bl a suicid
(Drake & Mueser, 2000). Publicerade studier av kostnaderna för denna
grupp fokuserar nästan uteslutande på behandlingskostnader och inte på
samhällskostnader och sk ”cost-of-illness” (Lubman & Sundram, 2003; King
et al, 2000; Hoff & Rosenheck, 1999; Jerrell & Hu, 1996; Haddock et al,
2003).
Enligt en kostnadsberäkning gjord på en fiktiv person med psykisk störning
och missbruksproblem gjord av Ingvar Nilsson och Anders Wadeskog uppgår samhällskostnaderna till mellan 600 000 och 1 miljon kronor per person
och år. Det högre beloppet gäller i de fall klienten behöver mer slutenvård
och LVM-vård. Detta kallas en ”worst case- beräkning”, vilket betyder att
det är en beräkning av kostnaderna för en patient i en vårdkedja som inte
fungerar optimalt. De har även räknat ut hur mycket en dubbeldiagnospatient
kostar samhället om åtgärderna integreras via case managers. Summan blir
då 25-50 % lägre, ca 446 000 kronor per person och år. Kostnaderna är baseMedicinskt programarbete
- 13 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
rade på 1996-2000 år prisuppgifter och inkluderar utgifter från kommun,
landsting, rättsväsende, försäkringskassa och arbetsmarknadsverk (Nilsson
& Wadeskog, 1999).
1997 studerades en integrerad behandlingsmodell för 67 patienter med svår
psykisk sjukdom och missbruk. Behandlingen byggde på Assertive Community Treatment (ACT) och kombinerades med missbruksrådgivning som
betonade skademinskning. Vid uppföljningen efter i medeltal 31 månader
var alla patienter kvar i behandling. 82 % hade fått bostad, 41 % upplevde
att de minskat sitt missbruk och 42 % hade någon form av arbete. Sjukhusutnyttjandet hade dessutom minskat (Meisler et al, 1997).
Ett annat exempel på hur kostnaderna för dyr slutenvård reducerades kraftigt
är Gungnerprojektet i Kista/Tensta/Rinkeby (1994-96). De klienter som
medverkade hade både psykiska störningar och missbruksproblematik. Patienterna hade kontinuerlig kontakt med ett stödteam av två case managers.
Förutom att patienterna uppvisade stora förbättringar ifråga om psykosocial
funktionsförmåga minskade slutenvårdsdygnen från ett genomsnitt på 91
vårddygn per klient och år till cirka tre vårddygn. Då kostnaderna för ett
dygns slutenvård är cirka minst 3000-7000 kronor och en case manager kan
ansvara för cirka 5-10 klienter blir vinsterna mycket stora för både samhälle
och den enskilde patienten (Palmstierna et al 2000).
Olika myndigheters mandat och mål
Under arbetet med rapporten har det blivit tydligt att många av de problem
som uppstår kring de svårt psykiskt störda missbrukarna med olika komplicerade beteendeproblem beror på att de har kontakt med flera olika myndigheter som har mycket olika förutsättningar, värderingar, resurser och mandat. De beteendeproblem som förefaller vara svårast att hantera med många
aktörer inblandade tycks vara allvarlig kriminalitet, vålds- och hotbenägenhet samt vagabonderande livsstil. Många av dessa personer är aktuella samtidigt inom frivård, rättspsykiatri, allmänpsykiatri, beroendevård, lokal socialtjänst samt hemlöshetsverksamheter inom kommun och landsting. Det är
därför värt att kommentera några av olikheterna mellan dessa organisationer
Frivården har mandat att förelägga patienten vissa åtgärder som behandling
och i vissa fall återintagning på anstalt. Frivården har däremot inget mandat
att kräva att vården utför den vård som föreläggs patienten. Frivården har
som främsta målsättning att reducera risk för fortsatt kriminalitet.
Medicinskt programarbete
- 14 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Lokal sjukvård har utanför tvångslagarna inget mandat att förelägga patienten behandling, men har uppdraget att tillhandahålla vårdinsatser. Sjukvården har inte i första hand reducerad kriminalitet som mål, utan detta mål
betraktas som underordnat individens hälsotillstånd och autonomi.
Rättspsykiatrin har tunga mandat gentemot patienten i form av omedelbar
återintagning via lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). Däremot har man
inte tillgång till en rehabiliterande eller behandlande vårdresurs utanför sjukhusets väggar. Målsättningen för rättspsykiatrin är både reduktion av kriminalitet och att främja patientens psykiska hälsa och hamnar därför mitt emellan de två ovanstående aktörerna.
Socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att tillgodose personers grundläggande behov som boende, sysselsättning och basal försörjning. Därutöver
tillkommer ansvar för att en missbrukare får den hjälp och det stöd han behöver för att komma ifrån sitt missbruk, vilket bl a innebär mandat att ansöka hos länsrätten om LVM-vård och även att göra omhändertaganden enligt
LVM §13. Kommunens yttersta ansvar omfattar inte insatser som åligger
annan huvudman, t ex sjukvården, men ofta uppstår ett glapp i insatser för
den enskilde när huvudmännen inte är överens om sina respektive ansvars
områden.
Sammantaget har dessa aktörer en stor aktionspotential. Men utan samverkan kolliderar verksamheternas övergripande målsättningar, resurser och
mandat med varandra och resultaten riskerar att utebli. Det framstår således
som att svårigheten att få till stånd effektiva hjälpinsatser för de mest komplext psykiskt störda missbrukarna beror på deras multipla kontakter med
myndigheter som har mandat och målsättningar som ofta står i konflikt med
varandra.
Sambanden mellan brott, missbruk och psykisk
ohälsa
Det senaste årets uppmärksammade grova våldsbrott har satt fokus på frågan
om sambanden mellan missbruk, psykisk störning och kriminalitet.
Kriminalitet uppstår i ett komplext samspel mellan individfaktorer och yttre
skeenden. Tidigare forskning visar att det är nödvändigt att ta hänsyn både
till individfaktorer (t ex personlighet, coping, tidigare ohälsa, kriminellt be-
Medicinskt programarbete
- 15 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
teende och missbruk), omgivningsfaktorer (t ex socialt nätverk, bostads- och
försörjningsförhållanden) samt organisationsfaktorer (tidigare och pågående
vårdinsatser, patientens följsamhet i behandling, övriga stödinsatser från
vård, frivård och socialtjänst, typ av behandling osv.)
Missbruk bland kriminella är mycket vanligt förkommande. Från Canada
rapporteras att av fängelsedömda som återfallit i brott hade 80 % missbruksproblem (Zamble & Quinsey 1997).
Från Sverige har rapporterats att 63 % av de intagna på anstalt i oktober
2000 hade missbruksproblem (Kriminalvårdsstyrelsen 2002) och att hyperaktivitetssyndrom (Dalteg, Gustafsson & Levander 1998) respektive missbruk är vanliga diagnoser bland fängelseintagna.
Även personer dömda till rättspsykiatrisk vård har ofta missbruksproblem.
I en utvärdering av Socialstyrelsen konstaterades att 38 % av rättspsykiatriskt vårdade patienter hade missbruk som huvud- eller bidiagnos (Socialstyrelsen 2002). Liknande resultat erhölls vid en analys av patienter som vårdats vid Rättspsykiatriska kliniken i Örebro (Björk & Lindqvist, personlig
kommunikation). Kopplingen mellan drogbruk, psykisk sjukdom och kriminalitet är alltså odiskutabel även om orsakskedjan kan diskuteras (Mullen &
Lindqvist, 2000).
Psykisk ohälsa är vanlig bland fängelsedömda. I Sverige blir många fängelsedömda föremål för omfattande psykiatriska insatser under verkställighetstiden (Holmberg et al 1999). Av en omfattande genomgång av 62 artiklar om
psykiatrisk morbiditet bland intagna på fängelser från 12 länder framkom att
cirka 4 % av intagna led av psykotisk sjukdom och 10 % av depression
(Fazel & Danesh, 2002). I Zamble & Quinsey:s studie (1997) angavs att över
60% hade psykiska problem och 40% hade någon gång erhållit behandling
för problem relaterade till psykisk ohälsa.
”Dubbeldiagnospatienter”, d v s patienter med både en svår psykisk störning
och missbruk, representerar en särskild terapeutisk och organisatorisk utmaning för vården även i de fall gruppen inte omfattar personer med kriminalitet och risk för våld. Från en mycket omfattande och väl genomförd epidemiologisk studie i USA rapporteras att 47 % av patienter med schizofreni
och 32 % med bipolär sjukdom också hade en livstidsrisk för ”substance use
disorder”, vilket vida överskrider risken för normalbefolkningen (Regier et
al, 1990). Det är visat att psykiskt sjuka missbrukare jämförda med ”friska”
Medicinskt programarbete
- 16 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
missbrukare är mer känsliga för alkohol och droger. Psykiskt sjuka missbrukare är också mer exponerade för droger. Dessutom är de oftare drabbade av
mer sociala problem och kräver mer och dyrare sjukhusvård. De är därtill
oftare våldsamma samt uppvisar en högre suicidfrekvens än ”friska” missbrukare (Drake & Mueser, 2000).
Riskbedömning, riskrehabilitering och missbruk
Under de senaste decennierna har stora forskningssatsningar gjorts för att
öka kunskapen om vilka faktorer som är relaterade till risken att återfalla i
allvarlig brottslighet. Bakgrunden är det dubbla ansvaret som vilar på kriminalvård och rättspsykiatrisk vård att ta hänsyn till både samhällsskydd och
vård/rehabiliteringsbehov. Riskbedömningar är ytterst en samhällsskyddsåtgärd som syftar till att minska risken att människor i samhället drabbas av
våld. Att bedöma risken för återfall i allvarlig kriminalitet hos psykiskt störda lagöverträdare är komplext. Ett antal riskbedömningsinstrument, t ex
HCR-20 (Webster 1997), har utvecklats för att värdera återfallsrisken i definierade högriskpopulationer. Man brukar dela in riskfaktorer i statiska (t ex
kön eller ålder för debut av kriminalitet) och dynamiska (t ex pågående psykisk sjukdom, psykosociala förhållanden eller missbruk). Ur behandlingssynpunkt är de dynamiska riskfaktorerna de enda relevanta, eftersom endast
dessa är åtkomliga för behandling.
Det finns många faktorer som samvarierar med kriminalitet, och det är svårt
att identifiera de enskilda faktorer som i ett specifikt ärende påverkar förloppet. Ett återkommande fynd är den starka kopplingen mellan missbruk och
återfall i brott hos rättpsykiatriska patienter (Waller, 1974; Strand, Belfrage,
Fransson, Levander, 1999; Mullen & Lindqvist, 2000). I den stora och ofta
refererade amerikanska ECA-studien (Epidemiological Catchment Area
Study), noterades att missbruk uppvisade den starkaste kopplingen till
våldsamt beteende (Swanson, 1994).
Återfall i brott både bland individer som dömts till fängelsestraff (Draine,
Solomon & Meyer-son, 1994; Zamble & Quinsey, 1997) och bland rättspsykiatriska patienter (Rice & Harris, 1992; Arboleda-Flórez, 1998) är kopplat
till återfall i missbruk av alkohol och droger. Därmed intar drogbruk ur risksynpunkt en särställning, både i kraft av sin relativa betydelse, men också då
denna riskfaktor är terapeutiskt åtkomlig.
Medicinskt programarbete
- 17 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Adekvat behandling mot missbruk är därför en helt avgörande terapeutisk
angelägenhet för alla som arbetar med lagöverträdare eller personer med
asocialt beteende. Riktade insatser mot just missbruk hos rättspsykiatriska
patienter är dock sällan beskrivna i litteraturen (Mullen & Lindqvist, 2000),
trots att det numera finns ett flertal evidensbaserade behandlingsformer för
beroendetillstånd, t ex kognitiv terapi i kombination med specifika läkemedelsbehandlingar (O´Brien 1996, SBU 2001). Missbruk visar sig i översikter
av behandlingsresultat vara lika tillgängligt för behandling som andra kroniska sjukdomar, t ex astma och diabetes (O’Brien 1997). Det har påpekats
att paradoxalt nog, är behandling mot missbruk inte bara eftersatt hos denna
patientgrupp, utan till och med den omständighet som kan föranleda exklusion från behandling (Taylor 1997).
Kommande lagstiftning om kriminalitet och psykisk störning
Det övergripande kriminalpolitiska mål som regeringen har lagt fast är att
minska brottsligheten och att öka människors trygghet. Till de särskilt prioriterade områdena hör förebyggande arbete när det gäller våldsbrottslighet.
Psykiskt störda lagöverträdare med missbruk och/eller beroende kan betraktas som en högriskgrupp med avseende på våldsbrott.
Under de närmaste åren kommer troligen stora förändringar att ske i påföljdssystemet. Den väntade lagen kommer att laborera med begrepp som
tillräknelighet och insikt vid gärningstillfället (SOU, 2002:3). Det innebär att
psykiskt störda lagöverträdare oftare än tidigare kommer att dömas till påföljd inom kriminalvården, men också att nya påföljder introduceras för personer med psykisk störning. De personer som överförs till kriminalvården
kommer att erbjudas psykiatrisk vård vid behov under avtjänande av påföljd
i fängelse. Denna förändring kommer att ställa än större krav på samverkan
mellan kriminalvården och andra vårdgivare såsom allmänpsykiatri, rättspsykiatri och beroendevård.
En annan nyligen tillsatt utredning, Kriminalvårdskommittén, har som uppgift att förnya och integrera de lagar som styr verkställandet av påföljder
inom kriminalvårdens ram (Kommittédirektiv, ”En ny kriminalvårdslag”,
Dir 2002:90). I utredningens direktiv framhålls vikten av att fokusera på
faktorer som syftar till att minska risken för återfall i kriminalitet.
Medicinskt programarbete
- 18 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
I direktiven konstateras att ”all form av drogmissbruk måste identifieras och
bekämpas”. En annan tanke i direktiven är att kontinuiteten avseende behandling av de dömda mellan slutna och öppna verkställighetsformer bör
utvecklas, samt att tiden under de olika verkställighetsformerna måste användas på ett så effektivt sätt som möjligt för att förhindra återfall i brott.
Patienter med missbruk, psykisk störning och kriminellt beteende är ofta
aktuella inom både kriminalvård, beroendevård och psykiatrisk vård. De
föreslagna förändringarna i lagstiftningen kommer att öka behovet av koordination, integrering och samsyn mellan dessa olika vårdformer. Ur ett patientperspektiv är det nödvändigt att behandlingsinsatser är uthålliga och likformiga oavsett vilket vårdsystem som i varje givet ögonblick har det yttersta ansvaret.
Sammanfattningsvis kommer dessa förändringar att ställa högre krav på ett
välfungerande samarbete mellan dem som ansvarar för rehabiliteringen av
dessa målgrupper vilket inbegriper ett större fokus på missbruksbehandling.
Behandling av psykiskt störda
missbrukare
Även om det finns metoder för behandling av olika former av psykiskt störning i kombination med missbruk, så är funktionshindren hos många av patienterna mångåriga och ibland livslånga. Schizofreni och schizofrenilika tillstånd liksom de svåra personlighetsstörningarna kan ha förlopp som oavsett
behandling sätter djupa spår i individens fungerande. Behandlare och organisationer måste vara beredda att ta sig an dessa patienter under lång tid och
räkna med att de insatser som görs ofta inte leder till full hälsa och social
autonomi. Annars är risken stor för att besvikelse över behandlingsresultaten
tynger såväl behandlare som patienter.
Belägg finns för att öppenvårdsprogram som behandlar både psykisk sjukdom och missbruk integrerat har resultat som är bättre än traditionell behandling för missbruk, eller för psykisk sjukdom (Drake, Mercer- McFadden, Meuser K el al, 1998, George & Krystal, 1999, SBU-rapporten, 2001).
Enligt SBU-rapporten visar en sammanställning av 10 studier av integrerade
behandlingsprogram bättre resultat än om behandlingarna var organisatoriskt
åtskilda. I en analys av nio randomiserade studier av missbrukare med svår
Medicinskt programarbete
- 19 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
psykisk störning eller personlighetsstörning fann man att de som behandlades för både sin psykiska sjukdom och sitt missbruk uppnådde bättre resultat
än vid behandling av enbart missbruket (SBU-rapporten, 2001).
Integrerad behandling
Ett antal studier visar att en integrerad psykiatrisk behandling och beroendebehandling ger bättre resultat än en behandling i taget. Livskvalitet och
psykosocial funktionsnivå förbättras och utnyttjandet av slutenvård minskar
(Palmstierna et al 2000, Öjehagen 1999, Meuser 2001).
Integrerad behandling inkluderar ett antal nödvändiga komponenter så som
de sammanfattats av Meuser (2001):
Verksamheten skall vara aktivt uppsökande. Med detta avses att insatser
som görs för patienten skall så möjligt går bedrivas i patientens egen
hemmiljö istället för på kliniker och mottagningar.
Behandlingen skall inriktas på omlärning, d v s att förändra vanor som
har med drogintag att göra och ersätta dessa med andra vanor. I detta
ingår att förändra förväntningar, inställningar, vänkrets, sätt att hantera
motgångar och stress. Patienten måste även lära sig hantera sin ångest
och depression och skaffa sig en meningsfull fritid och eventuellt ett arbete.
Patienten måste vara delaktig i sin behandling, och beslut om insatser
måste fattas ömsesidigt mellan behandlare och patient. Detta innebär att
både patient och anhöriga är välinformerade om behandlingen och sjukdomsbilden, vad som krävs och hur samarbete kan utvecklas mellan patient, anhöriga och behandlare. Ett gemensamt beslutsfattande bidrar till
bättre utbildade patienter, större behandlingsföljsamhet, större tillfredsställelse med vården och förbättrade behandlingsresultat.
Behandlarna måste vara inställda på ett långvarigt åtagande. Flertalet
psykiskt störda missbrukare har ett långvarigt eller kroniskt sjukdomsförlopp oavsett om adekvat vård sätts in. Därför måste behandlarna vara
beredda på ett långsiktigt behandlingsåtagande. Kortsiktig vård även integrerad sådan ger inte några behandlingsresultat. Patienternas förbättring går långsamt.
I den mån läkemedelsbehandling är indicerad för missbruket eller för
den psykiska störningen, skall den användas integrerat med den
psykosociala behandlingen. Då många patienter har dålig följsamhet
Medicinskt programarbete
- 20 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
i läkemedelsbehandling behöver den ofta skötas genom t ex utdelning i
hemmet.
Avgörande är att ha en stegvis förändrad behandlingsinställning som
följer patientens olika faser av motivation och förändringsförmåga (”readiness to change”). Detta är nödvändigt eftersom behandlingsinsatser
ägnade en viss fas av motivationsutvecklingen kan vara helt verkningslösa i andra. T ex insatser som syftar till att förebygga återfall i missbruk, sk återfallsprevention, fungerar inte om individen fortfarande är
kvar i ett sk oreflekterat stadium av drogernas negativa effekter.
Assertive Community Treatment (ACT) och Case
Management
Case management är ett heterogent begrepp. Ursprungligen utvecklades det i
USA som ett sätt att förmedla behandling till patienter i öppenvård. Begreppet är inte entydigt som sådant utan det finns ett flertal olika modeller med
grundprincipen att case managern har ansvar för att i olika former förmedla
vård till en enskild definierad patient. Bland tidigare modeller kunde bl a
urskiljas ’mäklarmodellen’. Denna innebär att case managern inte själv har
annat än utredande kontakt med klienten och förmedlar därefter lämpliga
vårdgivare som står för behandlingen. Senare modeller har inneburit att case
managern själv är mer aktiv i kontakt- och behandlingsarbetet och har ett
team av psykatriker, sjuksköterskor och socialsekreterare/motsvarande omkring sig som alla tillsammans med case managern har ansvar för patientens
behandling (Lindström 2002).
Den modell av case management som dokumenterats ha effekt är ffa den sk
Assertive Community Treatmentmodellen (ACT). Som case manager arbetar
man med ansvar för ett begränsat antal individer som man dels har personlig
kontakt och relation till, träffar regelbundet och vid behov samt ser till att
planerad behandling genomförs. Man arbetar även uppsökande och ser till att
patienten inte försvinner långa tider ur behandling in i missbruk. Case managern kan alltså t ex behöva leta upp patienten om denne tagit ett återfall i
missbruk, hämta honom i lägenheten om man får larm från grannar eller
familj om en psykosjukdom förvärras, hjälpa honom till en akutmottagning
och se till att han blir inlagd för att snarast söka upp honom på avdelningen
och återknyta kontakten innan han skrivs ut.
Medicinskt programarbete
- 21 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Goda behandlingsresultat har uppnåtts med hjälp av case management-team
som bygger på en integrerad behandling av psykiatri och beroendevård enligt ovan. De grundläggande målen är att stabilisera symptomen, förhindra
återfall, tillgodose basala behov (t ex bostad, städning, mat, räkningar, hygien), ge ökad livskvalitet samt ökade färdigheter vad gäller social funktionsförmåga. Vården skall pågå kontinuerligt över tid och inte vara tidsbegränsad. Tjänsterna skall tillhandahållas av ett multidisciplinärt team och vara
baserade på lokala vårdgivare i klientens hemkommun/stadsdel. Vårdgivarna
i teamet skall arbeta med kontinuitet och vara tillgängliga för patienten då
denne är i behov av vård, under hela dygnet (Dixon et al. 1995).
I behandlingen ingår att stå för kontinuitet och att det vardagliga livet fungerar såsom att handla mat, städa, betala räkningar etc. Teamet består av personer från beroendevård och psykiatri. Även en sjuksköterska för de somatiska problemen kan ingå. Flera studier har gjorts av ACT-modellen vid behandling av hemlösa, psykiskt störda missbrukare. Resultaten visar att behandling som integreras enligt ACT resulterar i signifikant färre slutenvårdsdygn, färre akutsjukvårdsinsatser och mer öppenvårdsbehandling än vid
sedvanligt behandlingsförfarande. De patienter som får behandling via ACT
visar också bättre behandlingsresultat ifråga om symptom, välbefinnande,
hälsa och boende (Lehman et al., 1997).
Enligt ACT-modellen arbetar man med tvärdisciplinära case managerteam.
Teamet har ansvaret för patienten och möter patienten huvudsakligen i dennes hemmiljö. Vård, stöd och rehabiliteringsinsatser ges i första hand där
klienten känner trygg, i hemmet eller på annan plats i klientens närmiljö.
Teamet skall vara tillgängligt när som helst på dygnet även om erfarenheter
från Gungnerprojektet visar att det sällan behövs samtal eller akutåtgärder
nattetid. Bara det faktum att patienten vet att han kan få kontakt med personal när han vill skapar trygghet. I första hand skall det vara teamet som står
för de olika insatser som klienten behöver, men vid tillfällen där mer specialiserad vård krävs förmedlar och koordinerar case managern vård. Insatserna
är behovsanpassade och inte begränsade över tid. Varje case manager kan
ansvara för ett mindre antal klienter, i allmänhet högst 10.
I Socialstyrelsens rapport ”Psykosociala effekter för personer med psykiska
funktionshinder” anges nio komponenter som de viktigaste för case managerteam:
insatserna genomförs huvudsakligen i klienternas miljöer och inte på en
mottagning.
Medicinskt programarbete
- 22 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
verksamheten är uppsökande.
verksamheten har en hög intensitet, case management och andra insatser genomförs vid behov, varje case manager har få patienter, c:a 10.
det skall finnas en kontinuitet i personalgruppen.
verksamheten är teambaserad; ett team runt klienten har ansvar för allt
arbete med patienten.
personalgruppen är multidisciplinär; minst en psykiater och en sjuksköterska ingår i teamet.
arbetet genomförs i nära samarbete med klientens stödsystem, t ex familj, hyresvärd, arbetsgivare och andra vård- och stödinsatser.
Case managerteamets uppgifter är att:
ansvara för planering och uppföljning av insatser.
ansvara för beslut om de insatser som skall göras för klienten.
säkerställa klientens övriga kontakter.
ha det samlade ansvaret för att behandlingsinsatser, stödinsatser och
praktisk hjälp till klienten genomförs.
vara ombudsman för klienten och bevaka dennes samhälleliga rättigheter.
lokalisera och hålla kontakt med de sociala, medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom teamet.
(Socialstyrelsen 2003, McHugo, 1999).
Medicinskt programarbete
- 23 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Effekter på behandlare, sjukvård och
myndigheter vid kontakter med socialt
utsatta psykiskt störda missbrukare
Risker för ansvariga myndigheter och behandlare
Gruppen psykiskt störda missbrukare är heterogen. Tillgängliga studier talar
för att det bland de mest utsatta missbrukarna finns många som lider av psykossjukdomar och ännu fler som lider av personlighetsstörningar. Tillstånden förekommer var för sig eller i kombination. Eftersom de socialt utsatta
missbrukarna i allmänhet endast har tillgång till sjukvård fragmentariskt,
kommer deras störningar att förbli odiagnostiserade under långa tider. En
vanlig hållning hos behandlare och myndigheter är att de diagnoser som
ännu inte ställts inte kan eller bör behandlas eller tas särskild hänsyn till.
Denna ofta omedvetna hållning grundar sig troligen på föreställningen att
den som har ett allvarligt problem själv söker hjälp för detta problem för att
få den diagnos som krävs för att få den behandling och de andra insatser som
är anpassade efter behoven.
De psykiska tillstånd som man vet är vanliga i grupper av socialt utsatta och
kriminella missbrukare, framför allt personlighetsstörningar, är inte sådana
att den som lider av dem spontant söker hjälp för dem. Dessutom finns ofta
en negativ laddning hos de flesta människor, inklusive hos patienter själva,
omkring begrepp som personlighetsstörning, borderlinestörning, psykopat
etc. Detta faktorer bidrar till att störningarna förblir underdiagnostiserade
och det mest framträdande hos personen blir dennes missbruk, bristande
förmåga att fungera i sociala sammanhang och ibland aggressiva attityd till
omgivningen.
Konsekvensen av detta blir att förståelsen för patientens oförmåga att klara
sig själv uteblir. Lika bekymmersamt är att personlighetsstörningens konsekvenser för omgivningen förblir lika oförklarad och osynliggjord. De socialt
utsatta psykiskt störda missbrukarna har många kontakter med sjukvård,
myndigheter och frivilligorganisationer. Organisationerna riskerar att påverkas av patientens störning utan att förstå vad som sker. Förklaringen till des-
Medicinskt programarbete
- 24 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
sa olyckliga processer ligger ibland i myndigheternas egna organisatoriska
problem. Men den gemensamma nämnaren är ofta myndighetens, behandlarnas eller frivilligorganisationernas okunskap om hur den svårt psykiskt
störda missbrukarens psykiska störning påverkar människorna i omgivningen.
Att lida av svår personlighetsstörning har många och ofta förödande konsekvenser, både för individen, dennes närstående och omgivningen i övrigt.
Till skillnad från många av de andra psykiska sjukdomarna är personlighetsstörningen inte fluktuerande utan relativt bestående över tid sedan ungdomsåren. Att ha en personlighetsstörning innebär bl a att man har genomgripande och bestående oförmåga inom flera viktiga områden, exempelvis förmågan att skapa och upprätthålla relationer, att stå ut med påfrestningar, förmågan till adekvata och normala känslouttryck och inte sällan förmågan att
förstå andra människors känslor och önskningar. Till detta kommer att individen saknar förmåga att variera uttrycken för sin person på ett situationsadekvat sätt, utan i stället upprepar samma dysfunktionella fungerande om
och om igen oavsett situation och relation.
Om man som behandlare inte förstår att de personer man arbetar för har en
hög förekomst av dessa problem utan agerar som om de inte fanns, så kommer man omedvetet att agera inadekvat själv. Eftersom patienten inte är
förmögen att relatera och reagera situationsadekvat kommer de känslouttryck och värderingar patienten visar färgas av hans personlighetsstörning
och inte av reella omständigheterna. Då riskerar man som behandlare och
myndighetsperson att felbedöma både sin egen roll och andra samverkansaktörers agerande i förhållande till patienten.
Dessa synpunkter kan tyckas triviala, men konsekvenserna för alla parter kan
bli allvarliga. För organisationer som arbetar med dessa personer utan förståelse för de mekanismer man utsätts för, så uppstår allvarliga problem i form
av sk motöverföringsreaktioner, projektiva identifikationer och parallellprocesser. Med detta avses att behandlaren inte kan urskilja vad i patientens
beteende, berättelser och reaktioner som är ett uttryck för en störning och
vad som är relevant. Konsekvensen blir att behandlaren själv får irrelevanta
känslor och tankar om sin egen roll och person och om andra organisationers
roller och agerande. Behandlaren förleds tolka samverkanspartnernas agerande med utgångspunkt i den personlighetsstördes tolkning av deras agerande.
Medicinskt programarbete
- 25 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Ofta övertar man då patientens orealistiska förväntan att man är den enda
behandlare som kan hjälpa patienten. Konsekvensen kan bli djup osämja
mellan en själv och andra behandlare p g a oöverlagda, oreflekterade och
kategoriska uttalanden mellan behandlare inom de olika verksamheterna.
Detta riskerar skapa organisatoriska pseudokonflikter sprungna ur en omedvetenhet om hur man influerats av sina patienters personlighetsstörningar.
Ofta fortsätter de olika vårdgivarna en konflikt till förfång för både verksamheterna och patienterna. En annan vanlig reaktion mellan vårdgivare är
att man uppfattar patientens agerande som manipulation, vilket kan leda till
att man oreflekterat utestänger patienten från sin verksamhet, eftersom man
misstolkar det omedvetna manipulativa beteendet som medvetet bedrägligt.
I värsta fall kan upprepade reaktioner av detta slag leda till att verksamheter
helt havererar p g a de konflikter som uppstår kring dessa dysfunktionella
patienter.
De viktigaste medlen att åstadkomma en lösning av dessa problem är att
tillse att de som har kontakt med samma patienter i olika organisationer har
personliga förtroendefulla relationer redan innan patienten blir aktuell, t ex
genom samlokaliserade behandlingsverksamheter. Dessutom behövs i varje
organisation en grundläggande kunskap hos behandlare och arbetsledare om
hur man påverkas av psykiskt störda missbrukare. Här finns ett stort behov
av vidareutbildning av behandlare inom psykiatri, socialtjänst och frivilligorganisationer, vilket bör kompletteras med gemensam patienthandledning.
Risker för somatiska sjukvårdsverksamheter
Den somatiska akutvården och primärvården har inte ett huvudsakligt behandlingsansvar för denna patientgrupp men möter dem ändå i större omfattning än förväntat, ffa inom akuta verksamheter då den fragmentariska
akutsjukvårdskonsumtionen är stor. Gruppens somatiska sjuklighet präglas
av att de är märkta av sitt missbruk liksom den kroppsliga vanvård som
många människor med psykossjukdomar utsätter sig för. Gruppen är även
olycksbenägen och blir utsatt för våld från omgivningen liksom att frekvensen skalltraumata är hög. När dessa patienter dyker upp inom somatisk sjukvård uppstår givetvis samma reaktioner på patienten som hos andra vårdgivare eftersom projektions- och identifikationsmekanismerna är universella.
En inte ovanlig överföringsreaktion är att patientens egen upplevelse av
hopplöshet och brist på framtidstillit smittar av sig. Denna mekanism tar sig
inte sällan uttryck i att man upplever patienten som hopplöst förlorad och att
det egentligen inte är någon idé att göra något eftersom patienten ändå
Medicinskt programarbete
- 26 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
kommer att misslyckas med att få ordning på sin tillvaro. För många patienter innebära detta att de inte får den omsorg eller behandling som deras somatiska tillstånd egentligen motiverar. När man inom somatiken möter denna grupp av patienter är det viktigt att inte förlora perspektivet att de dels
ofta har en somatisk sjuklighet som kräver insatser, trots att de ofta uppvisar
en avvisande eller rent av fientlig attityd till behandlande läkare och vårdpersonal inom somatiken. För att undvika att missbedöma dessa patienter och
att slippa riskera tappa dem ur vårdsystemet är det viktigt att känna till dels
vilka patienter som kan misstänkas höra till gruppen och dels vilka vägar
man kan hänvisa dem vidare.
Patienter som inom akut somatik som kan misstänkas höra till denna kategori är de med återkommande traumata, drog-/alkoholpåverkan vid ankomst till
sjukhus, udda beteende, ofta återkommande med olika skador etc. Förutom
att dessa patienter ska behandlas lege artis och inte undersökas mindre noggrant än andra, så bör man remittera dem akut vidare till beroendeenhet för
att anhängiggöras där. De patienter som inte önskar kontakt med beroendevård men som inkommer med uppenbart missbruk bör anhängigöras till socialtjänst. I vissa fall är detta en skyldighet, t ex om det finns barn med i
bilden samt om det är ett allvarligt eller destruktivt missbruk. Skyldigheten
är lagreglerad i Socialtjänstlagen och lag om vård av missbrukare i vissa fall
(LVM). Kontakten med socialtjänsten behöver inte vara komplicerad. Ett
kort dikterat brev eller en kort rapport telefonledes till socialjour är tillfyllest, socialtjänsten tar vid utredningen därefter.
Dagslägesbeskrivning
Strukturella samverkansproblem i vården
Patienter med missbruk, psykisk ohälsa och kriminellt beteende är ofta aktuella inom både socialtjänst, kriminalvård, beroendevård och psykiatri. Det
finns emellertid strukturella samverkansproblem som hindrar dessa organisationer att tillgodose patienternas behov av koordination, integrering och
samsyn. Det är en vanlig erfarenhet att rehabiliteringsarbete med svårt beteendestörda patienter inte går att genomföra p g a att alltför många aktörer
med olika grundsyn inte kan enas om en gemensam plan för sitt agerande.
Det betyder att man i praktiken överlämnar åt patienten att själv organisera
Medicinskt programarbete
- 27 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
sin rehabilitering genom att vända sig till de instanser som för ögonblicket
uppfattas som mest relevanta. Psykiskt störda missbrukare saknar emellertid
möjlighet att överblicka vilka instanser som på lång sikt är bäst ägnade att
bistå dem. Samhällets insatser för dessa patienter blir därmed ineffektiva.
Det är en angelägen uppgift att öka kunskapen om hur olika vård- och behandlingsinsatser ska organiseras var för sig och tillsammans för att ge bästa
resultat.
Vårdsystemet kan ibland bidra till att öka risken för återfall. Inlåsning,
tvång, nära umgänge med andra obekanta individer, påtvingad abstinens,
rigida rutiner, bristande överrapportering o s v kan få negativa konsekvenser
(Lawlor 2002). Även om vårdens organisation kan bidra till rehabilitering
för somliga, kan den utgöra en stress för andra. Samverkan mellan olika
organisationer har också visat sig vara betydligt svårare att genomföra i
praktiken än i teorin (Wolff 2002). Intensiteten i vårdinsatsen kan variera
vilket påverkar utfallet (Sosin 2001). I bästa fall bidrar vårdens samlade resurser till att initiera och bibehålla en positiv utveckling hos patienten.
Många av rättspsykiatrins och kriminalvårdens patienter har dock upplevt
bristande kontinuitet i tidigare vårdrelationer och kan utsättas för ytterligare
psykisk belastning p g a personalbyten eller förflyttning mellan olika vårdformer (Lindqvist & Skipworth, 2000).
Strukturella organisationsproblem handlar ofta om vem som ansvarar för vad
i fråga om vården för psykiskt störda missbrukare. Även gällande riktlinjer
för hur rutiner kring klienten skall vara utformade föreligger svårigheter på
grund av att sjukvård och beroendevård, kriminalvård och rättspsykiatrisk
vård organiseras länsvis eller regionvis efter folkbokföring, medan socialtjänsten verkar i kommun eller stadsdel utgående från vistelsebegreppet.
En del av de problem som finns avseende olika organisationers mandat och
ansvar beror på lagstiftningsfrågor. Landstinget kan dock ta beslut i policyfrågor som styr den producerade sjukvården, t ex via beställningar och kvalitetskrav för rättspsykiatri, beroendevård och allmänpsykiatri. Avgörande för
framgången av denna typ av uppdrag till sjukvårdsproducenterna är att beställningarna harmoniserar med viljeinriktning och förväntningar hos de
myndigheter som ansvarar för andra relevanta delar av dessa patienters vård
och rehabilitering.
Utifrån detta resonemang skulle målstyrande viljeinriktningar från kriminalvård och frivård i Stockholms län liksom Kommunförbundet (KSL) i samMedicinskt programarbete
- 28 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
verkan med SLL vara önskvärda och öka möjligheterna för sjukvårdsproducenterna att effektivisera omhändertagandet av målgruppen.
Problem i nuvarande vårdstrukturer
Samtliga verksamheter som tillfrågats om sin syn på vården av psykiskt
störda missbrukare ger en mycket kritisk bild:
Socialtjänsten upplever att man inom allmänpsykiatri och beroendevård
”bollar” patienter emellan sig.
Beroendevården och akutpsykiatrin upplever ömsesidigt ett ”missbruk”
av varandras diagnostik. Allmänpsykiatrin tycker att beroendevården
alltför snabbt bedömer psykotiska tillstånd som ett uttryck för psykossjukdom medan beroendevården ofta tycker att allmänpsykiatrin alltför
snabbt avfärdar sjukdomstillstånd som enbart drogutlösta. I grunden
handlar detta sannolikt om att båda organisationerna p g a platsbrist
inom egna organisationen tvingas till diagnostiska beslut under tidspress och därför försöker överföra patienterna till annan vårdgivare.
Denna process ligger troligen bakom övriga vårdgivares uppfattning att
dessa organisationer ”bollar” patienterna mellan sig.
Stora delar av psykiatrin sitter djupt rotade i ett sekventiellt behandlingstänkande och åberopar ibland 3, 6 eller 12 månaders dokumenterad
alkohol- och drogfrihet innan behandling för psykiska störningar kan
ifrågakomma.
Beroendevården anses ha hygglig tillgång till akuta platser för missbrukare i nöd, men vårdtiderna uppfattas så korta att socialtjänsten inte
hinner med att planera sina insatser. Institutionella omvårdnadsformer
med mindre intensiv medicinsk närvaro efterfrågas.
Socialtjänsten känner liksom både beroendevården och allmänpsykiatrin en handfallenhet för de kriminella missbrukarna när de kommer ut
från fängelse via villkorlig frigivning eller från LRV-vård med permission för fortsatt rehabilitering i öppenvård. Bl a upplevs den korta framförhållningen för planering i samband med frigivning/utskrivning som
ett hinder.
Ibland kan stabiliserande institutionsvistelse för psykiskt störda missbrukare för förbättrad behovsinventering krävas (jf evidens i SBUrapporten), men den samordning som då behövs uteblir ofta, och vården
riskerar då att inte komma till stånd.
Medicinskt programarbete
- 29 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Strategiförslag för att förbättra
vården
Principer för god vårdorganisation
En grundläggande princip är att så effektivt som möjligt samordna och samlokalisera de aktörer som har en viktig roll att spela för den psykiskt störda
missbrukaren. Som framgått i diskussioner med de olika aktörerna i länet så
finns det olika behov. Olika lösningar bör därför organiseras utgående från
vilka verksamheter som patienten är beroende av. Detta kan gälla utredning,
stöd, vård och behandling eller drog- och nykterhetskontroll. De myndigheter som har viktiga roller att spela för en viss klient eller klientgrupp bör vara
samlokaliserade för att uppnå den smidighet som behövs. Eftersom detta bör
ske i olika konstellationer kommer det att behövas olika typer av samverkansteam.
Det finns behov av metodutveckling, både vad gäller diagnostik och implementering av effektiva behandlingsmetoder. En förutsättning för att utvärdera sådan metodutveckling är att patienterna och deras situation går att kartlägga och följa med avseende på t ex diagnosprofil och erhållna vårdinsatser.
Omhändertagandet av denna mycket heterogena grupp av patienter är idag
alltför ostrukturerat och fragmenterat, varför det i första hand måste skapas
en bas för omhändertagandet enligt de numera evidensbaserade principer
som finns.
Den första principen är kontinuitet, en term som numera är så utsliten
att den tyvärr inte alltid tas på allvar. För många patienter i denna grupp
är emellertid kontinuitet inte endast ett honnörsord utan en absolut förutsättning för rehabilitering.
Den andra principen är att den tidigare omhuldade sekventiella behandlingen måste ersättas av en konsensus bland alla vårdgivande parter om
att psykisk störning måste behandlas integrerat med missbruk och beroendetillstånd.
Medicinskt programarbete
- 30 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Två vårdorganisatoriska principer:
Lokala samverkansteam
Fallbeskrivning:
Katarina 23 år har missbrukat hasch sen tonåren. Hon drog sig alltmer undan kamratkontakter och isolerade sig från familjen alltmer. Hon fullföljde
aldrig gymnasieskola utan träffade en äldre missbrukande pojkvän som hon
flyttade ihop med vid 19 års ålder. Vid 20 års ålder togs hon in på psykiatrisk klinik med vanföreställningar om kroppsliga funktioner och udda farligt
beteende. Hon hade bl a satt eld på lägenheten och under dramatiska omständigheter försökt hoppa från fjärde våningen. Man förstod aldrig om
försöket att hoppa ut var utlöst av självmordstankar eller av vanföreställningar. Hon bedömdes då haft en ”drogutlöst psykos” som klingade av efter
ett par veckor varefter hon skrevs ut. Hon uteblev från uppföljning inom
psykiatrins öppenvård och fortsatte leva tillsammans med sin äldre pojkvän.
De försörjde sig båda på hennes prostitution. När han försvann och socialtjänsten lokalt fick kontakt med henne var hon i dåligt skick, nergången och
avmagrad. Hon vistades på ett mindre behandlingshem för yngre kvinnor i
socialtjänstens regi under ett par månader. Där blev hon efterhand psykotisk
trots att man lyckades hålla henne drogfri. Hon började visa upp hallucinerande beteende och under flera veckor tilltog vanföreställningar om kontakt
med yttre makter i världsrymden. Detta skrämde henne till panikreaktioner.
Efter en kortare vistelse på psykiatrisk avdelning insattes hon på antipsykotiska läkemedel och skrevs ut till ett stödboende för fortsatta kontakter med
ett case managerteam.
Samverkan mellan lokalsamhällets specialiserade resurser måste utnyttjas för
de personer som har en diagnostiserad beroendesjukdom med diagnostiserad
eller trolig allvarlig psykiatrisk problematik och där den sammanlagda problemtyngden stör individens funktionsnivå så att medicinsk/psykiatriska
insatser från sjukvården inte ensamma kan åstadkomma en rehabilitering
eller sjukdomsförbättring. Lokala samverkansteam bör därför inrättas i alla
kommuner/stadsdelar inom länet. Dessa ska utgöra grunden för samlokaliseMedicinskt programarbete
- 31 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
rad och integrerad behandling av psykiskt störda missbrukare. Det är väsentligt att poängtera det lokala rehabiliteringsperspektivet, eftersom tillgängliga
data talar för att rehabilitering utanför institution bäst sker genom rehabilitering i närmiljön.
De lokala teamen, oavsett vilka vårdorganisationer som är involverade, ska
bestå av ett antal case managers, klientansvariga socialsekreterare från
kommunen samt patient- och omvårdnadsansvariga läkare och sjuksköterskor, specialiserade i psykiatri och beroendevård. Detta kräver att den lokala
sjukvård som tar ansvar för psykiskt störda missbrukare måste ha lokala
skriftliga samverkansöverenskommelser med socialtjänsten om ansvar och
organisation av vården. Varje case manager kan ansvara för sammanlagt
högst 10 patienter, men man kan inte rekrytera alla patienter på en gång eftersom det oftast finns en arbetsintensiv period vid första motivationsanknytning på cirka 6-9 månader. Detta innebär att varje lokal verksamhet
måste uppskatta antalet personer i målgruppen för att kunna dimensionera
teamen och antalet case managers.
Teamen ska arbeta samlokaliserat och integrerat enligt ACT-modellen beskriven ovan. Detta innebär att insatserna huvudsakligen genomförs i patienternas närmiljöer och inte på en mottagning eller klinik, gärna med användandet av träfflokal eller liknande i bostadsområdet som en neutral mötesplats mellan case manager och patient. Case managerns arbete är uppsökande och flexibelt, d v s denne måste veta vilka miljöer patienten rör sig i för
att kunna arbeta uppsökande av patienten.
Teamet ansvarar för planering och uppföljning av insatser, medicinska såväl
som sociala. Case manager ansvarar för att beslut tas av respektive befattningshavare i teamet och säkerställer rent praktiskt att patienten och olika
stöd- och behandlingsinsatser kommer i kontakt med varandra. Tillsammans
med patienten har case manager och team ansvar för att utarbeta en gemensam vårdplan med realistiska och konkreta mål och delmål. Eftersom många
av målgruppens problem är kroniska måste målformuleringarna för patienten
anpassas därefter. För många patienter inom målgruppen bör man alltså förvänta sig mångåriga behov av stöd och behandling.
Detta arbetssätt blir periodvis psykiskt mycket intensivt. Team av detta slag
och ffa case managerfunktionen utsätts för stora påfrestningar, bl a i form av
omgivningens frustration över att höga förväntningar på förbättringar uteblir.
Detta ställer krav på välutbildade case managers och en medveten personalMedicinskt programarbete
- 32 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
vård i form av kontinuerlig processhandledning för att undvika ”burn-out”
av behandlare.
För att genomföra ett lokalt arbete med psykiskt störda missbrukare
enligt ovan måste följande aspekter beaktas:
Patienternas tillhörighet i sjukvården skall definieras med utgångspunkt
i socialtjänstens vistelsebegrepp så att lokal samverkan med sjukvården
är möjlig oavsett folkbokföringsbegreppet.
Lokala skriftliga överenskommelser skall utarbetas mellan lokal socialtjänst och landstinget företrätt av såväl beställare som lokal beroendevård och/eller allmänpsykiatri. Det är enklast med tvåpartssamverkan,
men detta kan variera beroende på lokala samverkanstraditioner.
De ingående samverkansparterna har ansvar för att utverka nödvändiga
mandat för de case managers som arbetar inom teamen, d v s mandat
för t ex akuta insatser såsom inläggning för avgiftning eller tillnyktring.
Lokal sjukvård (allmänpsykiatri och/eller beroendevård) som tilldelas
ansvaret för psykiskt störda missbrukare skall som kvalitetskrav ha krav
på redovisning av speciella samlokaliserade team för psykiskt störda
missbrukare.
För att arbeta som case manager med psykiskt störda missbrukare med
komplexa vårdbehov krävs särskild tilläggsutbildning utöver grundutbildning (socionom, sjuksköterska, mentalskötare etc).
Medicinskt programarbete
- 33 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Specialiserade rehabiliteringsteam
Fallbeskrivning:
Bertil är en 27-årig man som just nu avtjänar ett straff för grov misshandel
och narkotikainnehav. Han kommer om ett par månader att lämna fängelset
för en villkorlig frigivning och ha övervakning från frivården. Han har missbrukat hasch och amfetamin sen tonåren och fullföljde inte grundskolan.
Han får inte träffa sitt minderåriga barn eftersom barnets mor är rädd för
att bli misshandlad av honom när han är påverkad av droger. Under tonåren
var han flera gånger tvångsintagen enligt LVU, tvångslagen för vård av
unga, p g a ideliga rymningar hemifrån, slagsmål med okända, missbruk av
alkohol och amfetamin och flera rån av äldre personer. Han har haft kontinuerlig skyddstillsyn eller omhändertagande inom kriminalvården sedan 22
års ålder med flera misshandelsdomar. Han har begått nya brott under permissioner från tidigare fängelsevistelser. Han har försörjt sig på kriminalitet
under sitt missbruksliv.
De senaste åren har han varit intagen flera gånger p g a hallucinationer och
förföljelsemani efter amfetaminmissbruk. I samband med intensivare missbruk har han misshandlat sin flickvän, socialsekreterare samt jourhavande
läkare på akutmottagningar. Allteftersom hans missbruk tilltagit så har hans
beteende blivit alltmer hotfullt, han avvisas från flera hjälpinstanser p g a
sin våldsamhet. Folk i hans grannskap vågar inte ha med honom att göra
eftersom han i drogpåverkat tillstånd hotar grannar med kniv och söker upp
personer han känner igen på gatan för att hota dem. Innan han hamnar i
fängelse denna gång var han vräkt och bostadslös då han påverkad av amfetamin och förföljelsemani slagit sönder lägenheten.
När Bertil ska skrivas ut från fängelse behöver han en ny bostad. Socialtjänsten lokalt där han bott behöver stöd eftersom han hotat och misshandlat
en socialsekreterare där. Han behöver kontakt med missbruksvård och frivården ska övervaka att han sköter föreskrifter. En behovsinventering behöver göras och hans psykiska störning värderas inför frigivningen.
Som beskrivits i avsnittet ”Olika myndigheters mandat och målformuleringar” så finns ett antal psykiskt störda och beteendeavvikande missbrukare
Medicinskt programarbete
- 34 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
med så komplexa vårdbehov att de inte alltid kan behandlas enbart av lokal
socialtjänst och sjukvård. Till denna grupp hör de personer som har kontakt
med frivården, rättspsykiatrin, socialtjänstens och landstingens hemlöshetsverksamheter, men även de som har ett svårbemött hotfullt beteende.
Dessa patienter har behov av samordnade insatser från många myndigheter
såsom frivård, socialtjänst, hemlöshetsverksamheter, psykiatri, rättspsykiatri
och beroendevård. För att dessa patienter ska kunna tillgodogöra sig de resurser som samhället har att erbjuda så krävs samverkan mellan alla dessa
myndigheter kring varje enskild individ. Dessa myndigheter behöver samverka i specialiserade rehabiliteringsteam där målgruppen är psykiskt störda
missbrukare med:
allvarlig lagförd kriminalitet (med påföljd inom kriminalvård eller
rättspsykiatri)
svårhanterad hotfullhet/ våld
vagabonderande livsstil
De specialiserade rehabiliteringsteamen skall utgöra en samlokaliserad verksamhet med deltagande av beroendevård, socialtjänst, frivård och rättspsykiatri. Teamen skall ha två huvuduppgifter, dels som konsultativ funktion mot
lokala verksamheter, dels ett eget behandlingsansvar för vissa patienter. För
att kunna fullgöra både en behandlade och en konsultativ roll med målsättningen att på sikt skapa tillräcklig kompetens för att handlägga komplicerade
ärenden i lokalsamhället så krävs öppna arbetsformer.
Specialteamen skall arbeta med en fast multidisciplinär referensgrupp med
sakkunniga personer från flera olika myndigheter. Till referensgruppen
inremitteras ärenden från de olika ingående myndigheterna och den lokala
vården för en fullständig genomlysning av patientens problematik. Från den
gemensamma genomgången ges sedan rekommendationer om den fortsatta
vårdplaneringen. På detta sätt klargörs vilka patienter som behöver särskilt
omhändertagande i specialteamen och vilka patienter som kan behandlas
lokalt, eventuellt med handledningsstöd från specialteamen. Utgående från
denna genomgång träffas sedan avtal med de ansvariga för de lokala samverkansteamen om hur den fortsatta vården skall utformas så att anknytningen till lokalsamhället kunna stärks och utvecklas för patienten.
I den behandlande delen av specialteamens verksamhet bör arbetssättet och
sammansättningen vara principiellt likartat som det lokala samverkansMedicinskt programarbete
- 35 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
teamen. Risken är att det lokala rehabiliterande perspektivet förloras. I
teamen som till stor del kommer att ägna sig åt rättspsykiatrisk rehabilitering
måste ingå rehabiliterande rättspsykiater, beroendespecialist, specialistsköterskor samt case managers och företrädare för lokal socialtjänst i form av t
ex bemyndigad socialsekreterare. Detta innebär att case managerns roll blir
mer komplex eftersom denne får räkna med att samarbeta med olika socialtjänster beroende på patientens vistelseort. I övrigt blir teamarbetet detsamma som för det lokala samverkansteamet. Det specialiserade teamet skall
arbeta för att successivt återföra patienten till de lokala samverkansteamen,
vilket gör att case managern och den lokala socialtjänsten måste ha ett nära
samarbete med det lokala samverkansteamet för att skapa kontinuitet för
patienten.
Omfattningen av denna verksamhet är svår att förutsäga eftersom det inte
finns statistik över vilka personer som samtidigt är aktuella inom flera verksamheter. Som framgår av den tidigare genomgången av patientgrupperna så
förefaller målgruppen vara i storleksordningen 250-500 personer, men sannolikt behöver inte alla dessa aktiv behandling från specialteamen. Det bör
även uppmärksammas att det finns stadsdelar i Stockholm, t ex Vantör och
Hässelby, som redan försöker organisera verksamheter lokalt i enlighet med
det i resonemangen ovan. Dessa verksamheters erfarenheter bör följas noga
eftersom de kan visa vägen för lokal rehabilitering även av psykiskt störda
missbrukare med svåra beteendeproblem och kriminalitet.
Medicinskt programarbete
- 36 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Servicefunktioner för lokala och
specialiserade team
Fallbeskrivning:
Kenneth 32 år kommer in agiterad och högljutt vrålande till beroendeakut
med polis efter att ha hotat förbipasserande människor på gatan. Han uppträdde så hotfullt och aggressivt att han belades med handfängsel av polisen. På mottagningen uppfattas han som alkoholpåverkad men kraftigt uppvarvad, motoriskt överaktiv och hotar människor omkring sig. Han tror att
han är förföljd av myndigheter, okvädar vårdpersonalen och försöker slå sig
fri. Man uppfattar honom som akut psykotisk och troligen metamfetaminpåverkad. Han intas akut med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT.
När polisen lämnar akuten lugnar han sig kortvarigt men varvar snart upp
varför man måste fysiskt hålla fast honom, tvångsmedicinera honom med
lugnande medel och spänna fast honom i bältessäng. Han somnar efter en
stund, lämnar urinprov som visar påverkan av amfetamin och cannabis.
Följande dag är han fortfarande höggradigt psykotisk med splittrade osammanhängande tankegångar, förföljelseidéer och hatisk inställning till omgivningen. Det visar sig att han är hemlös efter att ha vräkts från ett stödboende för missbrukare. Hans psykotiska tankevärld kvarstår varför han intas
på en psykiatrisk intensivvårdsavdelning med stöd av LPT. Den närmaste
veckan visar han sig vara fortsatt psykotisk trots att han så småningom blir
av med sin amfetaminpåverkan. Socialtjänsten som haft ansvaret för hans
missbruksinsatser har inte lyckats få honom till psykiatrisk mottagning eller
beroendemottagning eftersom han vägrat. Det visar sig att han tidigare haft
kontakt med psykatrin för flera år sedan och därefter varit hemlös och missbrukat. Han har vid något tillfälle vårdats med tvång inom missbruksvården
enligt lagen om vård av missbrukare (LVM). Efter utskrivning därifrån fortsatt sitt missbruk och hållt sig undan socialtjänst och sjukvård och mest
vagabonderat utan fast uppehälle. På avdelningen konstaterar man att han
trots att drogerna försvinner ur kroppen fortfarande har en hatisk inställning till myndigheter och människor som tidigare haft en relation till honom.
Det psykotiska tillståndet avklingar sakta utan behandling men han uttrycker
fortfarande misstänksamhet och ilska mot både vårdpersonal och sociala
myndigheter. Han försöker rymma genom att kasta möbler mot fönsterrutor.
Det framstår som att patienten har både en psykosreaktion som utlösts av
Medicinskt programarbete
- 37 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
droger men att han sannolikt har även andra allvarliga psykiska problem
eftersom hans beteende inte normaliseras av att drogernas påverkan avtar.
Han får kvarstanna ytterligare en tid på avdelningen medan man kallar in
socialtjänst och lokal beroendepsykiatrisk verksamhet för att planera fortsatt
utredning och handläggning. Det går inte att akut utröna vilken problematik
som orsakat patientens tillstånd men troligen har han antingen en psykosjukdom som obehandlat förvärrats av drogmissbruket eller en svår personlighetsstörning där drogpåverkan och den pressade sociala situationen
framkallat ett kortare psykotiskt tillstånd som inte gick över i takt med att
drogen lämnade kroppen. Patienten utgör ett exempel på att svåra akuta
beteendestörningar med droger i bilden inte alltid kan diagnostiseras adekvat utan en grundlig genomgång av hela livssituationen tillsammans med
inte bara patienten utan även med hjälp av anhöriga och de som tidigare
försökt hjälpa patienten med olika stödåtgärder.
Efter att patienten utskrivs och får stödboende lokalt i kommunen med stöd
från ett case-managerteam som står för fortsatt bedömning, drogkontroll
och diagnostik händer det att han tar ett återfall i amfetaminmissbruk. Eftersom hans case manager uppmärksammar att han inte kommer till deras vanliga möteslokal så letar denne upp honom i lägenheten där han verkar lätt
drogpåverkad. Han förs in till akutmottagning tillsammans med case manager där man bedömer att hans tillstånd p g a enbart enstaka drogintag inte
kräver sjukhusvård så tar hans case manager med honom till kommunens
lokala tillnyktringsverksamhet som inhysts i ett behandlingshem. När han ett
par dagar senare sovit ut kan han återgå till sin lägenhet och fortsätta kontakten med det lokala case managerteamet för fortsatt diagnostik och vårdplanering.
De två vårdorganisatoriska former som föreslås ovan kommer i stort sett att
kunna arbeta autonomt, men i vissa kritiska situationer behöver de service
från den övriga beroendevården. Om inte denna service fungerar i harmoni
med de två typerna av vårdteam med det långsiktiga ansvaret för patienten,
så suboptimeras deras kapacitet med onödiga ställtider och risk för att förlora
patienterna i förvärrade sjukdomskonsekvenser. Framför allt handlar hindren
om omedelbar och ovillkorlig tillgång till akuta sviktplatser av varierande
medicinsk tyngd samt behov av speciella utredningsinsatser för de patienter
som av olika skäl inte kan utredas lokalt med ordinarie personal. De verksamheter som skall stå till de båda vårdnivåernas ovillkorliga disposition är:
Medicinskt programarbete
- 38 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Akutmottagning med inläggningsmöjlighet beslutad av lokala
eller specialiserade team för psykiskt störda missbrukare.
Inom SLL finns i dagsläget tre länsövergripande mottagningar där målgruppen kan omhändertas akut. Två mottagningar finns för beroendepatienter med eller utan psykisk störning vid Maria Beroendecentrum respektive Beroendecentrum Stockholm. För allmänpsykiatriska patienter utan
beroende eller alkohol/drogpåverkan finns akutmottagning vid S:t Görans
sjukhus. Till denna mottagning söker ofta patienter med beroendeproblematik eller alkohol/drogpåverkan spontant och remitteras vidare till de
två akutmottagningarna för beroendepatienter. Inom allmänpsykiatrin
finns därutöver olika lokala lösningar för att hjälpa patienter i lokalsamhället även utanför kontorstid. Motsvarande lokala resurs finns inte för
beroendepatienter.
Denna funktion torde kunna tillfredställas inom ramen för de befintliga
akutmottagningarna.
Slutenvård inklusive psykiatrisk intensivvård (PIVA) för agiterade
drogreaktioner med LPT (ev LRV)
Inom Beroendecentrum Stockholms narkomanslutenvård liksom inom
delar av akutpsykiatrin bedrivs idag akutslutenvård av PIVA-karaktär för
denna målgrupp. Den är dock inte sammanhängande med övriga nödvändiga och långsiktiga resurser för målgruppen. Dessutom har patientgruppen behov av särskild kompetens avseende bedömning och behandling av
komplexa reaktioner av akut psykisk sjukdom i kombination med toxiska
reaktioner på droger. Fragmenteringen av resurserna innebär en defokusering för respektive verksamhet från sitt huvuduppdrag, t ex avgiftning
inom beroendevården eller manibehandling inom allmänpsykiatrin.
Fragmenteringen innebär även att man inte kan fokusera och utveckla
klinisk excellens på uppgiften att ta hand om den svårt agiterade och
drogpåverkade patienten.
Denna funktion kan rimligen tillfredställas genom omdisponering av tillgängliga resurser inom ffa den slutna beroendevården i länet men även
inom allmänpsykiatrin.
Tillnyktrings-/ sviktplatser för psykiskt störda missbrukare i samarbete med primärkommunal vård.
Med detta avses för sådan tillnyktring från alkohol eller droger som inte
kräver kontinuerlig tillgång till akutsjukvård. Denna typ av vård och omsorg är viktig för de patienter som under pågående behandling återfaller i
Medicinskt programarbete
- 39 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
missbruk. För dessa krävs i allmänhet inte omfattande medicinska interventioner om case managerfunktionen kan fånga upp patienten snabbt. I
dagsläget ligger många av dessa patienter på platser inom sjukvården
med hög medicinsk närvaro vilket dels är ett slöseri med medicinska resurser, dels i allmänhet utgör en vårdmiljö som inte stimulerar patienten
att återuppta sin behandling. Inom kommunal verksamhet finns enstaka
institutioner som har möjlighet till sådan tillnyktring under medicinskt
betryggande former efter akut läkarbedömning. Ett fast organiserat sådan
samarbete finns t ex i behandlingshemmet ”Krukis” inom Stockholm
HVB.
Krukisverksamheten skulle sannolikt behöva utvidgas till att gälla även
kranskommunerna i ett effektivt samordnat arbete mellan den akuta beroendevården och de kommunala verksamheterna för missbrukare i olika
HVB-former.
Utredningsavdelning som enbart har uppdrag för utredning av patienter som inte kan utredas i öppenvård.
För ett mindre antal av patienterna inom målgruppen finns ett behov av
utredning inom ramen institutionell vård av karaktären HVB eller liknande. Det rör sig troligen om en mindre grupp av individer för vilka funktionshinder av psykiatrisk eller neuropsykologisk karaktär inte låter sig
förstås i öppna vårdformer. För dessa patienter kan krävas en tids vistelse
i ”behandlingshemsmiljö”. För denna sannolikt mindre men komplexa
patientgrupp skulle standardiserade utredningsupplägg vara bra för den
fortsatt behandlingsplaneringen. En utredningstid om 6-8 veckor efter att
medicinsk slutenvård är avslutad är rimligen fullt tillfyllest enligt erfarenhet från flera tidigare exempel (jf t ex LVM-R modellen från Rebeckahemmet inom SiS respektive utredningsverksamheterna vid missbruksenheten i Västmanland 1988-1991, se Palmstierna 1991). Utredningar bör innehålla inte bara medicinskt- psykiatriska diagnoser utan
även neuropsykiatriska utredningar, funktionsdiagnostik med beskrivningar av arbetsterapeutisk (ergonomisk) typ samt strukturerad omvårdnadsdiagnostik. Denna typ av verksamhet kräver en välorganiserad logistik och bör inte kombineras med andra funktioner som t ex väntan på behandlingshem eller påbörjande av behandlingsprogram inom utredningsenheten (vilket är vanligt förekommande på olika behandlingshem). Erfarenheten av att blanda utredningsverksamhet med dylika funktioner är att
utredningskvaliteten och utredningsköerna påverkas negativt.
En utredningsverksamhet utgör en högspecialiserad verksamhet och
Medicinskt programarbete
- 40 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
mycket finns att lära av de upplägg som Rättsmedicinalverket (RMV)
under det senaste decenniet utarbetat för utredning av psykiska störningar
hos lagöverträdare. Om de erfarenheter som RMV gjort avseende organisation av utredningar, utredningsinnehåll och utredningslogistik kombinerades med specifika och utvärderade beroendeutredningar i en högspecialiserad utredningsenhet inom den specialiserade beroendevården, så skulle effektiva verktyg kunna e-bjudas de två vårdnivåerna för psykiskt störda missbrukare.
Sannolikt skulle detta kunna skapas genom omorganisation och omdisposition av befintliga utredningsverksamheter i beroendevården .
Organisatoriska överväganden
De patienter som omfattas av rapporten har komplexa vårdbehov som kräver
samordnade insatser från ett flertal vårdgivare och myndigheter. Komplexiteten och svårigheterna vid samordning ökar exponentiellt med antalet involverade aktörer. Från den landstingsdrivna sjukvårdens sida bör detta hanteras med att så få vårdorganisationer som möjligt är involverade i den enskilde individens rehabilitering. De två föreslagna vårdnivåerna, den lokala
och den specialiserade, omfattar olika patientgrupper, där den huvudsakliga
skiljelinjen går vid hur många aktörer som är involverade.
På lokal nivå finns två huvudaktörer, sjukvård och socialtjänst. Socialtjänstens organisation ligger utanför fokusrapportens mandat att föreslå inriktningsförändringar. Erfarenheterna från uppbyggnaden av lokal beroendevård
visar dock att de socialtjänster som organiserat missbruk och socialpsykiatri
inom samma kommunala delorganisation och dessutom lagt beslutskompetens ”långt ut” har lättast att finna effektiva samarbetsformer med
beroendesjukvården. Detta är även i samklang med de forskningsresultat
som finns om hur psykiskt störda missbrukare är bäst hjälpta.
Sjukvården bör lokalt sträva mot samma princip i organisationen av vården
för de psykiskt störda missbrukarna, d v s få och decentraliserat placerade
beslutsfattande tjänstemän/ behandlare. Huvudalternativet för organisationen
lokalt är som beskrivs ovan att beroendevård eller allmänpsykiatrisk samlokaliseras med socialtjänst. Det är en öppen fråga hur den lokala sektorspsykiatrin och de lokala beroendemottagningarna skall samsas i frågan.
Medicinskt programarbete
- 41 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Lokala lösningar beroende på olika lokal samverkanstradition måste kunna
prövas, så länge man följer de principer som beskrivs för integrerad samverkan. Det är rimligt att resurser allokeras till ffa endera av de sjukvårdsaktörer
som är aktuella lokalt, d v s antingen allmänpsykiatri eller lokal beroendevård. Om endera av dessa två lokala aktörer åtar sig totalansvaret lokalt för
både psykiatrisk och beroendepsykiatrisk vård och omvårdnad så minimeras
antalet organisationer involverade i viktiga vårdbeslut kring den psykiskt
störda missbrukaren.
På den specialiserade vårdnivån för psykiskt störda missbrukare med behov
av flera myndigheter eller vårdgivare ökar komplexiteten avsevärt. På sjukvårdssidan bör detta mötas av att de specialiserade och serviceinriktade
verksamheterna samordnas inom en och samma sjukvårdsorganisation. Rimligt är att de specialiserade teamen ingår i samma organisation som akutverksamhet för missbrukare, psykiatrisk intensivvård för missbrukare
(”drog-PIVA”), specialiserad utredningsverksamhet och medicinska stödfunktioner inom primärkommunal tillnyktring. Dessa funktioner bör vara
samlade inom en länsövergripande klinikorganisation. Risken finns annars
att patienten p g a logistiska och organisatoriska beslut inte får rätt insats vid
rätt tidpunkt med lidande för patienten, återfall i missbruk och kriminalitet
samt kraftigt ökade kostnader för sjukvården som följd.
Specifika genusperspektiv på svårt missbruk med
marginalisering
I arbetet med fokusrapporten har kvinnoperspektivitet inte särskilt uppmärksammats. Frågan om behandlingen av psykiskt störda kvinnliga missbrukare
är av en sådan dignitet att den bör belysas särskilt. Dessa kvinnor har i allmänhet en problembild som avviker från männens i synnerhet som offer för
våld, både sexualiserat och annat, liksom prostitutionen. Många kvinnor har
mått väl av särskilda vårdinsatser skilda från de manliga insatserna. Området
är av sådan art att det rimligen borde belysas i en särskild fokusrapport med
en något annorlunda sakkunniggrupp med representation från olika verksamheter representerande olika typer av behandling för utsatta missbrukande
kvinnor.
Medicinskt programarbete
- 42 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Utbildnings- och FoU-frågor
Patientgruppen psykiskt störda missbrukare med komplexa vårdbehov ställer
stora krav på kompetens på sjukvården. De behandlare av alla kategorier
som involveras behöver påbyggnad av sin grundkompetens. Inom beroendevården och psykiatrin har sedan ett antal år bedrivits påbyggnadsutbildningar
för att stärka kompetensen för blivande case managers och behandlare. Då
det kan antas att ett antal verksamheter lokalt kommer organisera sig i lokala
samverkansteam enligt ACT-modellen så krävs reguljära löpande påbyggnadsutbildningar för behandlingspersonal som skall arbeta som case managers. Utbildningarna bör enligt tidigare erfarenhet från utbildning av sk samordnare och personliga ombud omfatta områden som organisationskunskap,
etik, hot/våld, lagstiftning, metoder för strukturerad missbruksbedömning,
psykiatri, beroendelära, farmakologi, nätverksarbete, vetenskapsteori, kvalitetssäkringskunskaper, omvårdnad och behandlingsplanering.
Landstinget bör verka för att de längre utbildningar i case management och
för personliga ombud som redan i dag bedrivs av enskilda kliniker samlas i
en professionell utbildningsorganisation. Det vore rimligt att från landstinget
initiera ett fast samarbete med Karolinska Institutet eller andra högskolor.
Det bör även uppmärksammas att inte bara omvårdnadspersonal och socialtjänstpersonal be-höver påbyggnadsutbildningar. Inom ramen för vidareutbildning för blivande specialistläkare i psykiatri finns fn ingen utbildning om
rehabilitering av psykiskt störda missbrukare. Organiserad vidareutbildning
för blivande specialistläkare sker via IPULS (Institutet för professionell utbildning av läkare i Sverige). Det vore rimligt att från landstinget stödja och
initiera samarbete med institutioner inom Karolinska Institutet som tillsammans med IPULS kan organisera utbildning för blivande specialistläkare.
Även specialistläkare inom psykiatri och rättspsykiatri saknar vidareutbildning inom området psykiskt störda missbrukare. Detta innebär att många
välutbildade specialister inte besitter kunskaper om vilka behandlingsmetoder som har betydelse vid behandling av kombinationen psykisk sjukdom
och missbruk. Det vore rimligt att från landstinget initiera ett samarbete med
specialistföreningarna inom psykiatri, beroendemedicin och rättspsykiatri för
att stimulera efterutbildningskurser för specialister.
Medicinskt programarbete
- 43 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Behandlingsformer för psykiskt störda missbrukare är under förändring och
utveckling. Om landstinget genomför organisationsförändringar av olika
slag, t ex specialiserade rehabiliteringsteam, ett antal lokala samverkansteam
mm, så bör effekten av detta utvärderas mer systematiskt. Dessutom pågår ju
från kommunernas sida försök att förbättra vården, i t ex Vantör och Hässelby. För att i framtiden få bättre underlag för beslut om fortsatt utveckling av
vården för de psykiskt störda missbrukare så bör dessa olika vårdorganisatoriska förändringar utvärderas systematiskt. I Stockholmsregionen finns ett
flertal forskningsorganisationer som kan genomföra sådana utvärderingar, t
ex FoU-enheten i Stockholms stad, SoRAD (Social Research on Alcohol and
Drugs) vid Stockholms universitet, sektionen för rättspsykiatri och sektionen för alkohol och narkotikaforskning vid Karolinska. Det vore rimligt
att från landstinget initiera ett fast samarbete med dessa institutioner för att
stödja en kvalificerad utvärdering av de vårdorganisatoriska förändringar
som kan komma.
Otillräckligt belysta aspekter
Inom ramen för uppdraget att utarbeta fokusrapporten har andra frågeställningar har kommit upp som inte legat helt inom uppdraget. Dels har genusperspektivet inte belysts adekvat vilket kommenteras ovan. Därutöver har
problematiken runt migration, missbruk och social utslagning uppmärksammats från flera håll. Stadsmissionen uppskattar att mellan 10-25 % av de
hemlösa på Stadsmissionens akutboende är män som flytt från krigsdrabbade
länder, en siffra som har ökat med cirka 50% de senaste åren. En kartläggning över missbrukare, hemlösa och psykiskt störda i Stockholm från 1999
visar att en fjärdedel av de totalt 6000 missbrukare som bor i Stockholm är
från ett annat land än Sverige (c:a 1500 personer). Ungefär hälften av dessa
kommer från Finland (ca 750 personer). Andelen med psykisk störning hos
gruppen missbrukare från andra länder än Sverige är ungefär 30% (c:a 450
personer), (Finne 2001). Att migranter löper ökad risk för psykisk störning är
inte okänt men det torde inte vara känt hur den ökande drogförekomsten i
länet påverkar denna grupp framöver.
Medicinskt programarbete
- 44 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Referenser
Arboleda-Flórez J. (1998). Mental illness and violence: An epidemiological appraisal of the evidence. The Canadian Journal of Psychiatry. 43:989-996.
Côté G & Hodgins S. (1990). Co-occurring mental disorders among criminal offenders. Bulle-tin of the American Academy of Psychiatry and the Law. 18:271-281.
Coyle D, Godfrey C, Hardman G, Raistrick D (1997). Costing substance misuse
services. Addiction 92:1007-1015.
Dalteg A, Gustafsson P, Levander S (1998). Hyperaktivitetssyndrom vanligt bland
interner. ADHD inte bara en barnpsykiatrisk diagnos. Läkartidningen, 95:30783080.
Dixon L.B., Krauss N., Kernan E., Lehman A.F., DeForge B.R., (1995). Modifying
the PACT Model to serve homeless persons with severe mental illness. Psychiatric
services 46:684-688, 1995.
Draine J, Solomon, P., Meyersson, A. (1994). Predictors of reincarceration among
patients who re-ceived psychiatric services in jail. Hospital and Community Psychiatry, 45:163-167.
Drake, R.E., Mercer-McFadden, C., Meuser, K., et al (1998). A review of integrated
mental health and substance abuse treatment for patients with dual diagnosis.
Schizophrenia Bulletin1998;24:589-68.
Drake RE & Mueser KT. Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophrenia
Bulletin 2000;26:105-118.
Fazel, S. & Danesh J. (2002) Serious mental disorder in 23 000 prisoners: a systematic re-view. The Lancet, 359, 545-550.
Finne, E., (2001). Statistik över missbrukare, hemlösa och psykiskt störda i Stockholm år 1999. FoU-rapport 2001:11, Socialtjänstförvaltningen.
Finne, E., (2001). Statistik över missbrukare och hemlösa 1996-2000. Stockholm:
Social-tjänstförvaltningen, FoU-enheten, 2001.
Finne, E., (2003). Statistik över socialtjänstens kontakter med missbrukare, hemlösa
och psy-kiskt störda i Stockholm år 2001. FoU-rapport 2003:6, Socialtjänstförvaltningen.
Gossop M, Marsden J, Stewart D, Lehmann P, Edwards C, Wilson A, Segar G
(1998). Sub-stance use, health and social problems of service users at 54 drug treatment agencies. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study.
British Journal of Psychiatry 73:166-171.
George, T., Krystal, J. (2000). Comorbidity of psychiatric and substance use disorders. Cur-rent opinions in psychiatry 13:327-31.
Medicinskt programarbete
- 45 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O’Brien R, Schofield N, Quinn
J, Palmer S, Davies L, Lowens I, McGovern J, Lewis S. Cognitive-behavioural therapy and motiva-tional intervention for schizophrenia and substance misuse. 18month outcomes of a random-ised controlled trial. British Journal of Psychiatry
2003;183:418-426.
Hallerstein, D., & Meehan, B., (1997). Outpatient group therapy for schizophrenic
substance abusers. American Journal of Psychiatry, 144:1337-1340.
Hercules, A., (2001). Psykiskt störda missbrukare - ett dubbelt begrepp. Institutionen för so-cialt arbete, Stockholms universitet.
Hoff RA & Rosenheck RA. The cost of treating substance abuse patients with and
without comorbid psychiatric disorders. Psychiatric Services 1999;50:1309-1315.
Holmberg G & Kristiansson M. (1997). Granskning av rättspsykiatriskt undersökta –
många i kontakt med psykiatrin före brottet. Läkartidningen, 94; 4071-4075.
Jerrell JM & Hu TW. Estimating the cost impact of three dual diagnosis treatment
programs. Evaluation Revue 1996;20:160-180.
King RD, Gaines LS, Lambert EW, Summerfelt WT, Bickman L (2000). The cooccurrence of psychiatric and substance use diagnoses in adolescents in different
service systems: fre-quency, recognition, cost, and outcomes. Journal of Behaviour
of Health Services Re-search,;27:417-30.
Kommunförbundet och Hälso- och sjukvårdsnämnden, (1998). Samverkan i missbrukar- och beroendevården. En gemensam policy för missbrukarvård och specialiserad beroendevård i landstinget och kommunerna i Stockholms län.
Kriminalvårdsstyrelsen (2002). Intagna som kräver extra resurser avseende säkerhet
och om-händertagande. Norrköping: Förlaget.
George T, Krystal J (2000). Comorbidity of psychiatric and substance use disorders.
Current Opinions in Psychiatry, 13:327-31.
Lawlor, T. (2002). Public sector risk management: A specific model. Administration
an Pol-icy in Mental Health, 29(6), 443-460).
Lehman F., Dixon, J.B., Kerman, E., DeForge, B.R., Postrado, L.T. (1997). A randomized trial of assertive community treatment for homeless persons with severe
mental illness. Arch Gen Psychiatry, 1997; 54: 1038-1043.
Lindström E. (2002). Evidensbaserad psykiatri. Från ”Case management – evidensbaserad psykiatri.” Red., Malm U. Studentlitteratur, Lund.
Lindqvist, P. & Skipworth, J. (2000). Evidence-based rehabilitation in forensic psychiatry. British Journal of Psychiatry, 176, 320-323.
Lubman DI & Sundram S. Substance misuse in patients with schizophrenia: a primary care guide. Medical Journal of Australia 2003;178 (suppl):71-75.
McHugo G.J., et al. (1999). Fidelity to assertive community treatment and client
outcomes in the New Hampshire dual disorders study. Psychiatr Serv 1999:50:818824.
Medicinskt programarbete
- 46 -
Fokusrapport – Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
McKenna M, Chick J, Buxton M, Howlett H, Patience D, Ritson, B. (1996) The
SECCAT survey: I. The costs and consequences of alcoholism. Alcohol and Alcoholism;31:565-76.
Meisler, N., Blankertz, L., Santos, A.B., McKay, C., (1997). Impact of assertive
community treatment on homeless persons with co-occurring severe psychiatric and
substance use disor-ders. Community Mental Health Journal, 33:113-122.
Meuser, K.T., (2001). Dubbel diagnos. Allvarlig psykisk sjukdom och missbruk. En
forsk-ningsöversikt av Kim T Meuser m fl. Stiftelsen: “Ett helt liv”. Karlskrona.
Mullen, P. & Lindqvist, P. Treatment and care in forensic mental health. In: New
Oxford Tex-tbook of Psychiatry, vol 2. Eds: Gelder, M.G., López-Ibor Jr, J.J., Andreasen, N.C. Oxford University Press, Oxford. 2000.
Nilsson, I., & Wadeskog, A., (1999). Rutger Engström – psykisk sjuk eller missbrukare?
Norholm, V. & Bech, P. (2001). The WHO Quality of Life (WHOQOL) Questionnaire: Dan-ish validation study. Nord J Psychiatry, 55, 229-235.
Norman, C. (2003). Psykiskt störda missbrukare. Föreläsning.
O’Brien C. P. and A. T. McLellan (1996). Lancet 347, 237
O’Brien, C. P. A Range of Research-Based Pharmacotherapies for Addiction, Science 1997: 278: 66-70.
Palmstierna T. Drogberoende psykiskt sjuka missbrukare går miste om adekvat
behandling. Läkartidningen 1991;88:3557-3558
Palmstierna, T., Gadd, K., Norman, C. et al (2000). Med små medel går det att hjälpa svårt psykiskt störda missbrukare. Läkartidningen 2000; 97:2205-6.
Rice, M.E. & Harris, G.T. (1992). A comparison of criminal recidivism among
schizophrenic and nonschizophrenic offenders. International Journal of Law and
Psychiatry, 15:397-408.
Regier, D.A., Farmer, M.E., Rae, D.S., Locke, B.Z., Keith, S.J., Judd, L.L., Goodwin, F.K. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug
abuse. JAMA, 264:2511-2518.
Romelsjö A. (2001). Rapport till SLL .
SBU. Behandling av alkohol – och narkotikaproblem. Vol. 1. Stockholm 2001. Sid
11.
Schwartz, R.C. (1998). The relationship between insight, illness and treatment outcome in schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 69 (1), 1-22.
Statens Offentliga utredningar (2002). Psykisk störning, brott och ansvar, SOU
2002:3. Stockholm: Graphium/Norsteds AB.
Socialstyrelsen (1996). Psykiskt störda missbrukare. Sos-rapport 1996:14
Socialstyrelsen (2000). Hemlösa i Sverige 1999 – Vilka är de och vilken hjälp får
de?, 2000:1
Medicinskt programarbete
- 47 -
Fokusrapport– Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk
störning och missbruk
Socialstyrelsen, 2002. Kommunens insatser för personer med psykiska funktionshinder. Rap-port framtagen i samverkan mellan Socialstyrelsen och Länsstyrelsen.
Socialstyrelsen (2002). Rättspsykiatrisk vård: Utvärdering – Omvärdering. Stockholm: Mo-din - Tryck.
Socialstyrelsen (2003). Psykosociala insatsers effekter på personer med psykiska
funktions-hinder. En kunskapsöversikt.
Statens Offentliga utredningar (2002). Psykisk störning, brott och ansvar, SOU
2002:3. Stockholm: Graphium/Norsteds AB.
Sosin, M.R. (2001). Service intensity and organizational attributes: A preliminary
inquiry. Administration and Policy in Mental Health, 28 (5), 371-392).
Strand, S., Belfrage, H., Fransson, G., & Levander, S. (1999). Clinical and risk management factors in risk predicion of mentally disordered. Legal and Criminological
Psychology, 4, pp. 67-76.
Swanson, J.W. (1999). Mental disorder, substance abuse, and community violence.
An epi-demiological approach. I Monahan, J. & Steadman, H.J. (Red.): Violence
and Mental Disor-der: Developments in Risk Assessment, pp. 101-136. Chicago:
University of Chicago Press.
Taylor, P. (1997). Mental disorder and risk of violence. International Review of
Psychiatry, 9, 157-161.
Waller, I. (1974). Men released from prison. Toronto: University of Toronto Press.
Webster CD, Douglas KS, Eaves D, Hart SD: HCR-20 (1997). Assessing risk for
violence. Version 2. Vancounver, Canada, Law and Policy Institute,
Wolff, N. (2002). (New) public management of mentally disordered offenders. Part
II: A vi-sion with promise. International Journal of Law and Psychiatry, 25, 427444.
Zamble, E. & Quinsey, V.L. (1997). The Criminal Recidivism Process. Cambridge
criminol-ogy series. Cambridge: Cambridge University Press.
Öjehagen A & Schaar. (1999) Personer med svår psykisk störning och missbruk.
Socialstyrel-sen, Psykiatriuppföljningen.
Medicinskt programarbete
- 48 -
Beställning
Kontorsservice
Tel: 08-737 49 57; Fax: 08-737 49 59
E-post: [email protected]
Postadress: Box 6401, 113 82 Stockholm
Besöksadress: Olivecronas väg 7, bv; Sabbatsbergs sjukhus
Rapporter från Medicinskt programarbete är publicerade på:
www.sll.se/mpa
FORUM för Kunskap och gemensam Utveckling
Box 17553, 118 27 Stockholm
Telefon 08-737 30 00. Fax 08-737 44 64