Läkemedelsgenomgång på St Jörgens Äldreboende

Förbättringskunskap på vetenskaplig grund för ST-läkare
Anna Holst, ST-läkare VC Backa 2009-09-03
Läkemedelsanalys på särskilt boende –
hur kan den förbättras?
Sammanfattning
Äldre människor förskrivs och konsumerar mycket läkemedel. Detta på grund av att hög
sjuklighet är vanlig i höga åldrar. Läkemedelssituationen medför dock i många fall sänkt
livskvalitet på grund av läkemedelsrelaterade symtom och läkemedelsrelaterade
sjukhusvistelser. Dessutom medför det höga samhällskostnader både för läkemedel och för
sjukhusvård.
I Västra Götalandsregionen finns ingen standardiserad modell för regelbunden utvärdering av
läkemedelsförskrivningen till äldre.
Läkemedelsgenomgång med hjälp av apotekare är en modell som är väl utprövad och som ger
goda resultat både med avseende på minskade läkemedelsrelaterade symtom och kostnader.
Denna rapport beskriver resultaten av en läkemedelsgenomgång på äldre- och demensboendet
St Jörgens Park. Resultaten är goda och i linje med tidigare publicerade
läkemedelsgenomgångar.
För att få till en god läkemedelssituation för äldre krävs dock ytterligare verktyg. Förslag till
sådana presenteras också i denna rapport.
Problem
Åldern på den svenska befolkningen ökar alltjämt. I Västra Götalandsregionen är 80’000
människor 80 år eller äldre. Allt fler människor har därmed multipla sjukdomar, sviktande
organsystem och kognitiv vulnerabilitet. [1]
Den förhärskande behandlingsmetoden för äldre är läkemedel. I särskilda boenden används i
medeltal 8-10 läkemedel per individ. [2] Läkemedelsbehandling skall bidra till ökad
livskvalitet. Flera läkemedel till äldre är motiverat då sjukligheten är hög. [3]
Hos en åldrad individ med stort antal läkemedel är risken stor för både biverkningar och
interaktioner. [4]
Irrationell och potentiellt olämplig behandling med vissa läkemedel, såsom neuroleptika eller
antikolinergika, är vanligt förekommande. [2]
Läkemedelsrelaterade problem hos äldre orsakar onödigt lidande i form av biverkningar och
sjukhusvård och kostar samhället miljardbelopp varje år. [5]
Rutiner och metoder saknas ofta för systematisk läkemedelsbehandling av äldre på särskilda
boenden. Det gäller dels metoder för läkemedelsval, insättning och dosanpassning, dels för
regelbunden utvärdering av läkemedelsbehandlingens indikationer och effekter på
individnivå.
Västra Götalandsregionen har utformat en ”strategi för Äldre och läkemedel 2008-2012” [3].
Dess övergripande mål är: ”högsta möjliga livskvalitet genom en ändamålsenlig,
dokumenterad och kostnadseffektiv läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och
förskrivare”.
Framgångsfaktorer för att nå detta mål nämns:
 ett IT-baserat kvalitetsstöd för läkemedelsanalys införs
 varje äldre patient har en läkare med samordningsansvar för den totala
läkemedelsbehandlingen
 läkemedelsdokumentationen följer patienten genom vården
 regionen har fastställda kvalitetsindikationer för ändamålsenlig läkemedelsbehandling
En regional handlingsplan för äldre och läkemedel har i november 2008 också utformats i
Västra Götalandsregionen [6]. Utvecklingsuppdragen i denna bygger på ovan listade
framgångsfaktorer.
Socialstyrelsen har formulerat förslag till kvalitetsindikatorer för läkemedelsbehandling hos
äldre. Indikatorerna delas in i läkemedelsspecifika och diagnosspecifika. [2]
Denna studie behandlar problematik kopplad till Socialstyrelsens läkemedelsspecifika
kvalitetsindikatorer:
 antal läkemedel som kan orsaka förvirring
 potentiella C-interaktioner
 olämplig/riskfylld behandling
 tre eller fler psykofarmaka
 dubbleringar (regelbundet bruk)
 antikolinerga läkemedel
Flera studier visar att multiprofessionella team - bestående av läkare, sjuksköterska,
omvårdnadspersonal och apotekare – kan förbättra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen
genom en strukturerad arbetsmetodik. [7]
Apoteketfarmacis sammanställning av 32 läkemedelsgenomgångar på 339 äldre på särskilda
boenden med medelålder 85 år och >sex läkemedel (2007-2008 i Linköping) visar följande
resultat: Antalet läkemedel minskade med ett läkemedel/patient från drygt tio. Vanligaste
utsättningsorsak var att indikationen saknades/var oklar. Knappt två läkemedelsrelaterade
problem/patient åtgärdades. Läkemedelskostnaden beräknades minska med drygt 1200 kronor
per patient och år. Vid utvärdering av genomförda åtgärder hos 114 av patienterna visade det
sig att 95 % av åtgärderna bedömdes ha gett bättre/oförändrat allmäntillstånd.[8]
Många liknande resultat av läkemedelsgenomgångar finns att studera i svensk litteratur.
Långtidsuppföljningar av läkemedelsgenomgångar är dock svåra att finna i litteraturen.
Det finns vetenskapliga bevis för att punktinsatser, såsom läkemedelsgenomgångar, inte
räcker för att uppnå hög säkerhet i läkemedelsbehandling. Läkemedelsutbildning för läkare
och personal är ofrånkomligt.[5]
Syfte
Att kartlägga läkemedelssituationen för boende på St Jörgens Park.
Att intervenera läkemedelssituationen medelst metoden läkemedelsgenomgång på distans.
Att mäta resultatet av interventionerna.
Att med resultaten och metoden som bas utforma förslag på hur man kan skapa ett mer
hållbart system för säker läkemedelsbehandling och läkemedelsanalys av äldre på särskilda
boenden.
Avgränsning
49 boende på St Jörgens Park inkluderades. Ca 20 boende exkluderades. Orsaken till
exklusion var i alla fall avböjande om deltagande från boende eller anhörig. Medelålder 88 år.
Andel kvinnor: 76 %. Vanligaste diagnoser: måttlig/lätt njursvikt, demens, hypertoni,
förmaksflimmer och hjärtsvikt.
Metod
Läkemedelsgenomgång på distans bedrevs i ett team bestående av läkare,
sjuksköterska, omvårdnadspersonal samt apotekare. Samtycke inhämtades från
vårdtagare/anhörig.
En symtomskattning gjordes medelst en reliabilitetstestad symtomskattningsskala [9].
Apotekaren försågs med följande information om den boende: födelseår, kön,
symtomskattning, lab-data och läkemedelslista. Utifrån detta lämnades ett skriftligt förslag till
förändringar i läkemedelsordinationen, vanligtvis utsättning eller dosminskning av läkemedel.
Sjuksköterska och läkare diskuterade vilka av dessa förslag som var möjliga att genomföra
och läkare beslutade om intervention.
Teamet utvärderade interventionen medelst ny symtomskattning och i vissa fall nya labvärden efter gången utvärderingstid, vanligen 2-4 v. Resultaten återfördes till apotekaren och
sammanställdes.
Resultat och uppnått värde för patienten
Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med 0.51 från 10.06 till 9.55 st per person.
Antal vidbehovsläkemedel minskade från 3.63 till 3.35. Som mest hade en boende 25
läkemedel före läkemedelsgenomgången.
Läkemedelskostnaden minskade med 906 kr per 12 månaders behandling och individ från
11328 kr till 10422 kr i medeltal.
Enligt socialstyrelsens kvalitetsindikatorer för utvärdering av kvaliteten av äldres
läkemedelsterapi ökade kvaliteten i läkemedelsbehandlingen.
Användningen av läkemedel som kan vara olämpliga för äldre minskade. Användningen av
psykofarmaka minskade.
Apotekaren sammanställde möjliga läkemedelsrelaterade problem.
Apotekaren lämnade 140 förslag till ordinationsändringar lämnades, varav 101
(2.06/vårdtagare) genomfördes. Den vanligaste åtgärden var utsättning. Totalt 55 läkemedel
utsattes varav 19 vidbehovsläkemedel. 26 dosminskningar genomfördes.
I 9.6 av 10 utvärderade fall bedömdes, med hjälp av en ny symtomskattning 2-4 veckor efter
läkemedelsintervention, den boendes allmäntillstånd som ”oförändrat” eller ”bättre”.
Rådata ägs av Apoteketfarmaci och finns ej att tillgå varför max/min-värden eller annan typ
av tendenser i mätvärden tyvärr ej kan redovisas.
Slutsatser
Inga direkta nackdelar med metoden läkemedelsgenomgång på distans uppmärksammades.
Läkemedelsgenomgången bedöms ha inneburit ett värde för såväl den enskilda boendens
allmäntillstånd som samhällsekonomin.
Det är bra att regelbundet analysera av äldres läkemedelssituation. Det är bra att den boende,
och så många av de kategorier som arbetar kring och känner den boende kommer till tals.
Apotekarens farmakologiska spetskunskap kan säkert öka analysens kvalitet. Läkaren är
såsom förskrivare och behandlare dock trots allt spindeln i nätet.
Reflektion och fortsatt arbete
Vilka verktyg krävs då för att den regelbundna läkemedelsanalysen skall fungera smidigt och
effektivt?
Förskrivning av läkemedel sker till många äldre människor via e-dos. E-dos är ett system vars
fördelar ej är vetenskapligt belagda. Förskrivningen kan förlängas årligen med ett enkelt
knapptryck. E-dos kan därmed fresta till långvarig medicinering utan
eftertanke. [10]
Det skulle innebära en mycket stor vinst om e-dos-programmet själv kunde göra en
läkemedelsgenomgång. Om man inför varje förlängning matade in ålder och kön (detta finns
ju redan genom personnumret), kreatininvärde, Hb, vikt, allergier och kanske även symtom,
skulle programmet kunna varna för både interaktioner, olämpliga/riskfyllda läkemedel samt
läkemedel som skall förskrivas med särskild försiktighet till äldre, ev även kopplat till införda
symtom. Koppling till kvalitetsindikatorer skulle ev också kunna göras.
Kanske skulle en sådan modell dock rationalisera bort många apotekare vilket
Apoteketfarmaci som äger e-dos knappast skulle vilja?!
I den regionala handlingsplanen som nämns i avsnittet Problem, ovan, ligger ju ett ”IT-baserat
kvalitetsstöd för läkemedelsanalys” i pipeline. Det kan dock innebära olägenheter om det inte
sammanfogas med e-dos, där ju själva förskrivningen sker.
En pappershjälpreda skulle kunna vara behjälplig i väntan på mer interaktiva system. En
sådan finns i flera landsting, varav den bästa i Skåne. Där listas preparat som bör undvikas till
äldre, preparat med stor biverknings- och interaktionsrisk jämte dosförslag för psykofarmaka.
Att utforma en sådan hjälpreda för Västra Götalandsregionen skulle vara en välgärning.
Att dessutom utverka rutinmässig inläggning av extra tid i äldreboenderonden för årskontroll
inklusive samtal med och undersökning av den boende, och därpå e-dosförlängning (gärna
med hjälp av hjälpreda och i framtiden ITs-töd) skulle också underlätta en seriös och väl
underbyggd läkemedelsförskrivning.
Referenser
Thorslund M, Lennarttsson C, Parker MG, Lundberg O. De allra äldstas hälsa har blivit sämre. Könsskillnaderna är
stora – kvinnorna mår sämre än männen. Läkartidningen 2004;101:1494-1499
2. Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. Socialstyrelsens kunskapsöversikt 2003-110-20
3. Äldre och läkemedel – strategi för Västra Götalandsregionen -2008-2012
4. Kragh A, Rekman E. Läkemedelsgenomgång på distans ger bättre farmakabruk bland äldre. Läkartidningen
2005;15:1143-1149
5. Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras? SBU-rapport nr 193, 2009
6. Regional handlingsplan för äldre och läkemedel, Västra Götalandsregionen, 2008-11-21
7. Stjerna A, Lööf R. Läkemedelsgenomgångar i särskilda boenden i Norra Sörmland 2003-2004
8. http://www.apoteketfarmaci.se/Tjanster/Service.aspx?ID=11
9. Rekman E. Symtomskattningsskala – ett bedömnings- och utvärderingshjälpmedel vid läkemedelsgenomgång på
äldreboende.
10. Svartholm R, Behandlingsbladet – nytt från Norrbottens läkemedelskommitté, 2008, nr 7
1.