Studie av sömnvanor/störningar som
faktor vid psykiatriska problem hos
ungdomar mellan 13-17 år.
Anna-Britta Backhans
Psykoterapeutprogrammet, kognitiv inriktning 90 hp
Vårterminen 2010
Uppsats 15 hp
Handledare: Johanna Ulfvarson
Sammanfattning
Allt fler rapporter visar att sömnrubbningar och sömnbrist ökar inom alla åldersgrupper i
samhället, och att den största ökningen återfinns bland barn och ungdomar. Sömnbrist
inverkar negativt på barns och ungdomars utveckling och kan öka risken för psykisk ohälsa.
Det kan därför anses alarmerande att förskrivningen av sömnmedel och antidepressiva
mediciner ökar inom gruppen.
24h samhället är här för att stanna och skapar nya problem genom att uppmuntra till nya
vanor och förändringar av sociala mönster. Den förändringen verkar i större utsträckning
påverka barn och ungdomar än de äldre.
Syftet med studien är att kartlägga förekomsten av sömnbesvär hos ungdomar som söker till
Barn- och ungdomspsykiatrin i Danderyd, och att undersöka i hur stor utsträckning vården
uppmärksammar problemet.
En av författaren genomförd enkätundersökning pekar på att sömnproblemen är väl utbredda
bland de ungdomar som söker till Barn och Ungdomspsykiatrin. I genomsnitt uppger
respondenterna att de upplever sju olika typer av sömnstörningar, medan bara två av
ungdomarna inte upplever några sömnproblem alls.
En jämförande journalsökning av nybesök utfördes som tyder på att sömnstörningar sällan
bedöms som så allvarliga att de kräver åtgärder.
Författaren drar slutsatsen att det växande problemet med sömnstörningar inte
uppmärksammas inom barn och ungdomspsykiatrisk vård i den utsträckning som är
nödvändigt. Vidare att psykiatrin är i behov av att utveckla sin kompetens att kartlägga och
bedöma svårighetsgraden av sömnproblem, samt att diagnosticera och erbjuda evidensbaserad
behandling.
Nyckelord: Ungdomar, Sömnstörningar, Sömnvanor, 24-timmars samhället.
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning ..................................................................................................................................... 2
Inledning ................................................................................................................................................ 5
Bakgrund ................................................................................................................................................ 6
Sömnen och vikten av god sömn ........................................................................................................ 7
Dygnsrytm ...................................................................................................................................... 7
Sömncykler och sömnstadier .......................................................................................................... 8
Vilka sömnsvårigheter finns? ............................................................................................................. 9
Insomni........................................................................................................................................... 9
Primär insomni ............................................................................................................................... 9
Sekundär insomni ......................................................................................................................... 10
Komorbid insomni........................................................................................................................ 10
Tidiga sömnstörningar och psykiska problem .............................................................................. 10
Riskfaktorer för sömnproblem hos ungdomar .................................................................................. 11
24-timmarssamhället ........................................................................................................................ 12
Hypotes ............................................................................................................................................ 13
Syfte ..................................................................................................................................................... 14
Frågeställning ....................................................................................................................................... 14
Metod ................................................................................................................................................... 14
Urval/undersökningsgrupp ............................................................................................................... 15
Instrument ........................................................................................................................................ 15
Enkät ............................................................................................................................................ 15
Journalgranskning ........................................................................................................................ 16
Procedur ........................................................................................................................................... 16
Etiska överväganden ............................................................................................................................ 16
Resultat ................................................................................................................................................ 17
Bortfall ............................................................................................................................................. 17
Enkäten ............................................................................................................................................ 17
Journalsökning ................................................................................................................................. 20
3
Med egna ord.................................................................................................................................... 21
Modellen .......................................................................................................................................... 22
Diskussion ............................................................................................................................................ 23
Resultatet av enkätundersökningen .................................................................................................. 23
Resultatet av journalsökningen ......................................................................................................... 24
Modellen .......................................................................................................................................... 24
Allmän diskussion ............................................................................................................................ 26
Det generella behovet av god sömn .............................................................................................. 26
Relationen mellan sömnproblem och psykiska problem ............................................................... 26
24h samhället och dess effekter på ungdomars sömnvanor .......................................................... 27
Nuläget inom BUP ....................................................................................................................... 28
Konklusion ....................................................................................................................................... 31
Tillkännagivanden ................................................................................................................................ 32
Referenslista ......................................................................................................................................... 33
Bilaga 1: Enkäten ................................................................................................................................. 35
Bilaga 2: Brevet till föräldrarna ............................................................................................................ 36
Bilaga 3: Påminnelsebrev ..................................................................................................................... 37
4
Inledning
Insomnia är ett mycket vanligt tillstånd och ca 90 % av befolkningen drabbas under någon
period i livet. De flesta kommer igenom sina sömnsvårigheter på egen hand, långvariga
sömnsvårigheter är ovanligare men rapporteras ändå vara 4-7 % av allmänbefolkningen vilket
gör insomni till den vanligaste sömnstörningen (Jansson, 2006).
Som nyanställd på Barn- och ungdoms psykiatriska mottagning (BUP) Danderyd reflekterade
jag ganska snart över att de flesta unga patienter jag träffade besvärades av sömnsvårigheter,
och överraskades över hur omfattande problemen verkade vara. De sökte inte för
sömnstörningar i första hand, utan för depression, ångest eller andra problem. Sömnstörningar
ingår visserligen som ett av symtomkriterierna vid depression och ångesttillstånd, men snart
ställde jag mig frågan: när är sömnstörningen av den svårighetsgrad trots samsjuklighet att
den bör hanteras som ett eget problem med specifik behandling, och i så fall vad händer om
jag som behandlare inte uppmärksammar sömnproblemen?
Som anställd på BUP ingår i vår baskompetens att vi ska ha kunskap om Salutogenes vilket
innebär att vi förväntas ha kompetens om faktorer som bidrar till att bibehålla och främja
hälsa och motverka patologiska processer.
5
Bakgrund
Sömnproblemen ökar i alla åldersgrupper och den allra största ökningen har skett inom
ungdomsgruppen och unga vuxna. I åldersgruppen 16-24 år uppgav 27 % av kvinnorna och
19 % av männen i Sverige att de haft besvär med sömnen under de senaste två veckorna
(SOU, 2006:77).
Från statiska centralbyråns (SCB) redovisas statistik som förstärker bilden. I början av 80talet uppgav knappt 8 procent i åldrarna 16-24 att de hade sömnbesvär. År 2007 hade andelen
ökat till en fjärdedel och bland unga kvinnor var det nära 30 procent som sa sig ha problem
med sömnen (Nordgren, 2010).
SCB:s undersökning av barns levnadsförhållanden 2007/2008 visar att en tredjedel av barn
och unga har svårt att somna minst en gång i veckan och att mer än var femte sover dåligt
minst en gång i veckan (SCB, 2008).
Svenska sömnforskare uppmanar att barn och ungdomars sömnproblem måste tas på större
allvar då forskningen varnar för att sömnbrist hos unga ökar risken för psykisk ohälsa i vuxen
ålder. Förekomsten av sömnstörningar inverkar negativt på barns utveckling och leder till
försämringar av neurokognitiva funktioner och därmed allmän hälsa. Man betonar att i
vården, vårdutbildningar och multidisciplinär forskning i större utsträckning bör
uppmärksamma barn och ungdomars sömn (Smedje, Allik, & Larsson, 2008).
Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar möter ungdomar där sömnsvårigheter och
psykisk ohälsa ökar allra mest. Det finns forskning om KBT-behandling vid olika former av
sömnstörningar, dock i mycket liten omfattning när det gäller behandling av barn och
ungdomar. Det går inte att med säkerhet säga att den behandling som passar vuxna passar
ungdomar (Oetzel & Scherer, 2003).
Vid Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) i Stockholm saknas studier som belyser hur stort
antalet ungdomar med sömnproblem är samt tydliga riktlinjer och föreskrifter om hur
sömnstörningar hos barn och ungdomar bör uppmärksammas eller behandlas. Enligt
patientstatistik på antalet nyinkomna ärenden i åldern mellan 13-17 år under året 2009 inom
hela barn och ungdomspsykiatrins upptagningsområde i Stockholm så har176 av 3765 som
har fått diagnosen sömnstörning (Barn och ungdoms psykiatrin, Stockholms läns landsting,
2010).
6
Sömnen och vikten av god sömn
Sömnen är ett övergående tillstånd av förändrat medvetande och avsevärt sänkt mottaglighet
för signaler från omvärlden (Åkerstedt, 2001). Sömnmönster och sömnbehov påverkas av
flera faktorer såsom förmågan att somna, att vidmakthålla sömnen, av sociokulturella vanor,
individuella variationer och av en jämviktsfaktor och dygnsrytm (Smedje, Allik, & Larsson,
2008).
Hjärnan vänder sig inåt och förändringar av aktiveringsnivån under sömn kan avläsas. Vid
registrering av hjärnaktivitet under sömn påvisar aktiveringsmönstret en profil med
långsammare och mer regelbundna svängningar. Under sömn sjunker ämnesomsättningen och
blodflödet till hjärnan, men även blodtryck, puls, kroppstemperartur, muskelspänning och
andningsfrekvens (Söderström, 2009).
Det krävs en fysiologisk mätning för att mäta sömn. Detta sker genom att mäta hjärnvågor
(EEG), muskelspänning (EMG) och ögonrörelser (EOG) (Åkerstedt, 2001).
Sömn är en viktig period av återhämtning för hjärnan och reparation av kroppen. Under sömn
laddas nervcellerna med ny energi, restprodukter som bildats i cellerna efter förbrukad energi
städas bort. Sömnen är nödvändig för att kroppen ska kunna bygga upp celler och motverka
sjukdom. Under sömnen sänker hjärnan sin aktiveringsnivå, vilar och förser hjärnan med ny
energi för att klara kommande dag och är viktig för minnesfunktion och minneslagring.
Insöndringen av uppbyggande hormon, t e x tillväxthormon och testosteron, ökar under
sömnen (Söderström, 2009).
Dygnsrytm
Marie Söderström (2009) beskriver vidare att vi är ”programmerade” att vara vakna och
aktiva på dagen och att sova eller vila på natten. Från mellanhjärnan styrs dessa
dygnsrytmiska mönster vårt fungerande - mentala och fysiologiska - cykler om ganska precis
24 timmar. Två bestämda markörer för vår dygnsrytm är kroppstemperatur och hormonet
melatonin. Kroppstemperaturen stiger på morgonen och är som högst mitt på dagen och på
eftermiddagen. Sedan sjunker den under kvällen och början av natten, som lägst mitt i natten
runt klockan 03 - 04. Under senare delen av natten och tidig morgon stiger
kroppstemperaturen återigen. Kroppstemperaturen speglar ämnesomsättningens variationer
under dygnet. Omvänt detta mönster går melatoninkurvan över dygnet. Melatonin är vårt
sömnhormon som gör oss trötta och hjälper oss att somna och bibehålla sömnen (Söderström,
2009).
7
Hormonet insöndras när det är mörkt. Frisättningen stängs av när dagsljus når ögats näthinna.
Melatoninnivåerna börjar öka under kvällen för att sjunka under sennatten och på morgonen.
Detta påverkar oss så att vi blir fysiologiskt aktiva när dygnsrytmen stiger och tröttare under
kvällen och natten när dygnsrytmen faller. Vi blir piggare av ljus och med ljuset hjälp kan vi
justera vår dygnsrytm så att den senareläggs eller tidigareläggs. Mycket ljus direkt på
morgonen gör oss piggare på dagen och tröttare på kvällen. Ljust på kvällen gör att vi kan
bibehålla vakenheten längre och bli tröttare senare. Mörkret hjälper oss att bli trötta och att
behålla sömnen (Söderström, 2009)
Sömncykler och sömnstadier
Sömnen är inte ett tillstånd utan flera. Sömnen är indelad i sömncykler som är ca 1 -1 ½
timme långa. Sammanlagt sover vi ca 4 – 6 sömncykler per natt innehållande fem olika
stadier av sömn. Stadium 1: Kallas ”övergångssömn”, från vaket tillstånd till sömn. Stadium
2: Kallas ”bassömn” och omfattar ca 50 % av den totala tiden sömn. Stadium 3: Är
”djupsömn”. Stadium 4: Kallas också ”djupsömn”. Djupsömnmönstret är ännu mer utbrett i
stadium 4 (Söderström, 2009). Under denna djupa sömn är vi mycket svårväckta och känner
oss tröga om vi väcks. Parallellt med djupsömnen börjar en intensiv insöndring av
tillväxthormon. Troligen är det under den djupa sömnen som centrala nervsystemet gör den
mesta återhämtningen. Vi rör oss knappast alls under detta sömnstadium. Totalt brukar
djupsömnen uppgå till 10-15 procent av den totala sömnen (Åkerstedt, 2001).
REM-sömn: Denna sömn kallas också (drömsömn), vi drömmer som mest intensivt under
detta stadium. REM är förkortningen för Rapid Eye Movement, vilket betyder, snabba
ögonrörelser. Under REM-sömn är vi mer fysiologiskt uppvarvade, vi får en ökning av
andningsfrekvens, hjärtfrekvens och blodtryck. Däremot faller muskelspänningen och våra
positionsmuskler är avkopplade så att vi inte skulle kunna resa på oss. Under drömsömn blir
vi ”kallblodiga” vilket innebär att vi plötsligt förlorar förmågan att reglera
kroppstemperaturen. Efter 5-20 min av drömmande börjar ögonrörelserna försvinna och
muskelspänningen ökar (Söderström, 2009).
Åkerstedt och Kecklund (2005) beskriver att undersökningar av den subjektiva bedömningen
av ”god sömn” visar att en ”god natt sömn” är lång, obruten och innehåller stora mängder
djupsömn. Vad som då är subjektivt ”dålig sömn” är när den innehåller minst 20 procent
vakenhet eller fem uppvaknanden (subjektivt bedömda) (Åkerstedt & Kecklund, 2005).
8
Störd sömn eller för lite sömn kan bidra till att personer kan bli sjuka och drabbas av
infektionssjukdomar, eftersom produktionen av antikroppar minskar och immunförsvaret kan
försvagas. Störd sömn ökar även risken för diabetes typ II då insulinets blodsockerreglering
påverkas. Likaså kan sömnbrist leda till hjärt- och kärl sjukdom (Wallskär & Åkerstedt,
2008).
Vilka sömnsvårigheter finns?
Det finns flera olika slags sömnproblem och det är viktigt att skilja på någon enstaka dålig
natts sömn och långvariga problem. Det är centralt att se orsakerna till de bakomliggande
faktorerna (Linton, 2002). Dessa orsaker kan vara utvecklingsrelaterade, och bero på
kroppslig sjukdom och smärta, mentala handikapp, psykiatriska problem social oro och
missbruk (Smedje H. , 2004).
Insomni
Inom psykiatrin kallas sömnlöshet för insomni, och beskrivs som bestående av tre
kännetecken (1) subjektiva sömnbesvär (2) negativa dagtidsymtom och (3) obehag eller
funktionsbegränsning i någon del i det dagliga livet. Sömnproblemen kan handla om
svårigheter att somna på kvällen samt flera och varaktiga uppvaknanden under natten
(Jansson, 2006).
Primär insomni
Primär insomni definieras som det specifika syndrom som utmärks av sömnlöshet och som
inte är en direkt följd av någon annan psykisk störning, missbruk eller medicinering. Primär
insomni tillhör gruppen dysinsomnier i DSM- IV.
Långvariga sömnbesvär kännetecknas av sömnproblem som varat under minst en månad, att
tröttheten (sömnstörningen) orsakar ett tydligt lidande eller försämrad funktion inom viktiga
områden (American Psychiatric Association, 2002).
I denna grupp finns också primär hypersomni, vilket innebär onormal sömnighet, narkolepsi
som karaktäriseras av hastigt och okontrollerat insomnande, andningsrelaterad sömnstörning,
störd dygnsrytm och dyssomni utan närmare specifikation. Utöver dessa finns de så kallade
parasomninerna, som innefattar mardrömmar, nattskräck och sömngång (American
Psychiatric Association, 2002).
9
Sekundär insomni
Sekundär insomni definieras som sömnstörningar som är relaterade till annan psykisk störning
eller sjukdom. Sömnproblemen bedöms ha samband med någon annan axel I eller axel IIstörning t ex egentlig depression, generaliserat ångesttillstånd, maladaptiv stressreaktion med
ångestkänslor, men av en sådan svårighetsgrad att det motiverar separat klinisk utredning
(American Psychiatric Association, 2002).
Komorbid insomni
Vid diagnostisering av sekundär insomni har man traditionellt sett inomnin som kausalt
orsakad av det primära sjukdomstillståndet. Behandlingen har ofta fokuserat på det primära
sjukdomstillståndet, det finns många forskare som hävdar att det finns anledning att även
behandla insomnin, då sekundär insomni är delvis oberoende och således inte alltid svarar på
behandling av det primära sjukdomstillståndet (Jonsson, 2010) .
Stepanski och Rybasczyn (2006) menar att benämningen kormobid insomni idag används
oftare. Skälet därtill är svårigheten att reda ut vilken sömnproblematik som är primär och
vilken som är sekundär. Författarna lyfter fram benämningen kormobid insomni när insomnin
förekommer tillsammans med andra psykiatriska störningar där ingen av diagnoserna
betraktas som primär respektive sekundär. De föreslår vidare att kormobid inomni kan ses
som en del av ett hyper-arousal/stress syndrom snarare än ett tillstånd som är sekundärt till ett
annat tillstånd. Insomni kan missuppfattas som relaterad till depression då stora fysiologiska
och psykologiska förändringar som sker till följd av stressande livshändelser ökar risken för
att utveckla båda tillstånden. Stepanskis och Rybasczyns modell kan ge förståelse för den
höga korrelationen mellan dessa tillstånd, utan att behöva tänka att den ena är orsakad av den
andra. Stressperspektivet gör komorbiditeten mellan insomni å ena sidan och tillstånd som
depression, ångest, smärttillstånd och kardiovaskulära tillstånd begripligt (Stepanski &
Rybarczyk, 2006).
Tidiga sömnstörningar och psykiska problem
En nyligen presenterad studie gjord i Finland, Koskenvou, et al. (2009) visade ett tydligt
samband mellan motgångar i barndomen och sömnkvalitet i vuxen ålder. De fann att risken
för dålig sömnkvalitet har ökat särskilt bland dem som i sin uppväxt upplevt rädsla för en
familjemedlem och haft allvarliga konflikter. Dessutom visade kombinationen av dålig barnförälder relation och flera hotfulla och skräckfyllda upplevelser ha stark inverkan på
sömnkvaliteten (Koskenvou, Hublin, Partinen, Paunio, & Koskenvou, 2009).
10
Resultaten understryker relationen tidiga livserfarenheter och omständigheter och livsförlopp,
hälsa och välbefinnande. Deras slutsats är att det är viktigt att uppmärksamma och vidta
åtgärder vid tidig barndom när barn upplever svåra motgångar och allvarliga konflikter
(Koskenvou, Hublin, Partinen, Paunio, & Koskenvou, 2009).
En annan studie från USA (Wagner, 2010) visar att tonåringar som skickas i säng av sina
föräldrar löper mindre risk att drabbas av depression och självmordstankar. Data samlades in
bland 15 659 tonåringar i USA mellan åren 1994-96. För att undersöka sambandet mellan
föräldrars läggtider för sina barn, mängden sömn och depression. Av dessa bedömdes 7 %
lida av depression och 13 % uppgav att de under de senaste 12 månaderna hade haft allvarliga
självmordstankar. Faktorerna som visade sig ha samband med depression och
självmordstankar var senare läggtider, upplevelse av sömnbrist, kortare sömn och upplevelse
av bristande omtanke från föräldrar. Den ansvarige forskaren professor James Gangwisch
Columbia Medical Center konstaterar att otillräcklig sömn är en riskfaktor för depression.
Utifrån detta anser han att man kan betrakta behandling av sömnproblem som en preventiv
depressionshandling (Wagner, 2010).
Riskfaktorer för sömnproblem hos ungdomar
Enligt sömnforskare Torbjörn Åkerstedt, professor vid Stressforskningsinstitutet, Åkerstedt
(2010) är försenad sömnfas ett av de vanligaste sömnproblemen bland ungdomarna. De flesta
ungdomarna sover en halvtimme till en timme för lite. Ungdomar behöver 8-9 timmars sömn
för att må psykiskt och fysiskt bra, för att växa och bygga upp immunförsvaret. Under tonåren
och en bit upp i 20 årsåldern finns en inbyggd biologisk tendens att vilja gå senare till sängs
då hormonella förändringar i puberteten är det som påverkar dygnsrytm. Genom att stanna
uppe sent på nätterna och utsätta sig för ljus, rubbar de på så vis den biologiska klockans
inställning. Många ungdomar sover långt in på förmiddagen och får då inte de ljusimpulser på
morgonen som reglerar den biologiska klockan (Åkerstedt, 2010). Sömnforskaren H. Smedje
(2004) beskriver att vid puberteten inträder en biologiskt bestämd tendens till försenad
sömnfas där ungdomen kommer sent i säng eller har svårt att komma upp. Genom att
tonåringen väljer att ”sova ikapp” under helger finns det en risk att den biologiskt grundade
förändringen förstärks. Den som sover långt in på förmiddagen på söndagen får istället svårt
med insomningen och somnar sent på kvällen får därmed svårt att vakna på
måndagsmorgonen. Under puberteten infinner sig också risk för dagsömnighet, vilken
försvåras av för dålig nattsömn.
11
Hans Smedje (2004) betonar att även somatiska sjukdomar kan medföra sömnsvårigheter.
Med försämringar av livskvalitet och den allmänna motståndskraften. Exempel som bör
beaktas är eksem, handikapp, astma, födoämnesintolerans. Sömnproblem är vanligt
förekommande hos ungdomar med utvecklingsstörningar, ADHD och autism. Hos barn och
ungdomar med mentala handikapp finns tre grundläggande bakgrundsfaktorer. Dessa är,
inlärningen av lämpliga sömnvanor och sömnhygien kan försvåras hos barn med
beteendeproblem och inlärningssvårigheter. Avvikande hjärnfunktioner kan försvåra sömn
och vakenhetsregleringen. Slutligen, kroppsliga hälsoproblem hos barn med mentala
handikapp kan ge sömnproblem, exempel kramper hos autistiska barn.
Många barn och ungdomar lever under svåra och otrygga hemsituationer där föräldrarna inte
orkar eller förmår ta sitt vuxenansvar. Levnadsförhållanden under sådana omständigheter
leder ofta till problem med sömnen. Mobbning eller kränkningar av den personliga
integriteten kan också medföra sömnproblem. Sömnstörningar är vanliga vid missbruk och
försvåras ofta av kombinationen av sociala, psykiatriska och toxiska effekter hos tonåringar
(Smedje H. , 2004).
24-timmarssamhället
Ungdomars relation till sömn visar på en förändring av ett socialt mönster. Sömnforskare
Arne Lowden (2010) berättar att det inte bara är studiestressen som gör att dagens barn och
ungdomar är betydligt tröttare än för 20-30 år sedan. Det nya 24-timmarssamhället verkar i
större utsträckning påverka barn och unga än de äldre. Att ständigt vara uppkopplad och nåbar
kan öka stressen och sena kvällar framför dator, TV och spel kan minska såväl antal
sömntimmar som sömnkvalitén. De ungdomar som har sömnbesvär utvecklar detta redan i
10-12 års ålder och sover i genomsnitt 1-1,5 timmar mindre än deras egentliga sömnbehov.
En faktor som påverkar ungas trötthet i högre grad än vuxnas är deras oregelbundenhet i
sömnen. På vardagar sover de färre timmar än på helgerna då de gärna tar sovmorgon.
Vinterhalvåret innebär också att skolungdomar sällan får tillgång till det dagsljus som är så
viktigt för att motverka trötthet (Lowden, 2010).
24- timmarssamhället är här för att stanna. Allt snurrar fortare. Produktionen pågår dygnet
runt och med teknikens hjälp kan vi uträtta ärenden närhelst vi vill. Vi kan handla, ordna
bankärenden och kontakta vänner via mail, bloggar eller facebook. Vi är ständigt nåbara och
kan hålla kontakten med omgivningen utan att träffa dem. Mobiltelefonerna är en del av våra
24-timmars utrustning (Söderström, 2009). Många unga upplever det svårt att stänga av sina
12
mobiler då de vill var tillgängliga dygnet runt. En gång i tiden programmerades vår
fysiologiska klocka för den tydliga växlingen mellan ljus och mörker. Idag låter vi oss inte
längre begränsas av mörkret, och utvecklingen har gått mycket snabbt. Att ständigt vara aktiv
och tillgänglig gör det svårt att sätta gränser. Sömn verkar inte vara så viktigt bland ungdomar
men även bland vuxna. Attityden till sömn bland ungdomar går ut på att det inte är särskilt
viktigt att sova - endast något man gör som ett absolut måste.
Torkel Klingberg (2007), professor i kognitiv neurovetenskap Karolinska Institutet, menar i
sin bok att våra hjärnor idag är översvämmade, där många förändringar i
informationssamhället inneburit ett ökat informationsflöde som ökar kraven på vårt
arbetsminne. Förändringen har varit snabbare de senaste åren och inget tyder på att takten
skulle saktas ned. Kopplingen mellan ökningen av informationsflödet och stress bör
uppmärksammas då forskningen visar att höga halter av stresshormoner har negativ påverkan
på hjärta, immunförsvar och hjärnan. Man vet att hjärnan till viss del är förmögen till
anpassning. Svår och långvarig stress ger höga nivåer av stresshormoner och kan ge negativa
verkningar i delar av hjärnan (Klingberg, 2007).
Flera undersökningar visar att vanlig livsstress sällan påverkar sömnen. Dock visar studierna
att anspänning och oro inför den kommande sömnen eller inför morgondagen kan vara den
viktigaste faktorn till sömnstörningar (Åkerstedt & Kecklund, 2005) .
Hypotes
Inom barn och ungdomspsykiatrisk vård uppmärksammas inte problemet med sömnstörningar
i den utsträckning som är nödvändigt, vare sig det gäller kartläggning, diagnostisering och
behandling.
13
Syfte
Syftet är att kartlägga förekomsten av sömnbesvär hos ungdomar mellan 13-17 år som söker
till Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen i Danderyd, syftet är vidare att testa en
tentativ modell mot insamlad data.
Frågeställning
Till vilken grad förekommer sömnbesvär hos ungdomar mellan 13-17 år som söker till
Barn- och ungdoms psykiatriska mottagning Danderyd?
På vilket sätt yttrar sig eventuella sömnbesvär?
Till vilken grad uppmärksammar behandlande läkare och terapeuter sömnbesvär hos
ungdomar?
Passar den teoretiska modellen i ett empiriskt material?
Metod
Målgruppen för denna studie är ungdomar mellan 13 -17 år som söker till (BUP) Danderyd.
Studien genomfördes som en kartläggning där enkäter skickas till ungdomar mellan 13-17 år
som sökt hjälp på BUP Danderyd under perioden 091030-100231. Enkäten innehöll frågor om
sömnvanor, sömnproblem och upplevda besvär. Enkäten besvarades anonymt och märktes
med ett löpnummer för att möjliggöra en påminnelse.
Journaler granskades för att se om behandlande läkare/terapeut uppmärksammar eventuella
sömnproblem, dessa journaler kopplades inte till den enskilda ungdomen då enkäterna är
anonyma, men gav information om hur sömnbesvär uppmärksammas på mottagningen. (För
att upptäcka en Hawthorne effekt under studieperioden har utdrag från diagnosregistret gjorts
där en jämförelse av tidigare diagnostiserade sömnproblem samt behandling av sömnproblem
kan göras.)
All data samlades in i en databas för enklare bearbetning med beskrivande statistik.
Redogörelse för diagnostisering och behandling av sömnbesvär ställdes i relation till fynden
från enkäten. Fritextdelen i enkäten redovisas under rubriken resultat och diskussion.
Modellen applicerbarhet diskuteras i diskussionsdelen.
14
Urval/undersökningsgrupp
Upptagningsområdet för Barn och ungdomspsykiatrin i Danderyd omfattar fyra kommuner,
Lidingö, Danderyd, Vallentuna och Vaxholm.
Under perioden 091030-100131 sökte och kallades 90 ungdomar till nybesök på BUP
Danderyd. Av de 90 som kallades kom 75 till mottagningen. Under perioden mottogs ett
akutbesök som bedömdes inte kunna svara på enkäten. De 75 som kom till mottagningen blev
därmed urvalsgruppen.
Instrument
Enkät
En validerad och väl använd enkät (Bilaga1) skickades ut tillsammans med kallelsen till alla
ungdomar mellan 13-17 år som sökt hjälp och blivit kallade till nybesök på Barn- och
ungdomspsykiatrisk mottagning i Danderyd. Enkäten innehåller 25 frågor om sömnvanor,
sömnproblem och upplevda besvär som besvaras med ja eller nej samt ett utrymme för att
med egna ord beskriva vad de önskar hjälp med när det gäller sömnproblem. Enkäten
baserades på Hans Smedjes (2004) enkät för screening i klinisk verksamhet. Frågorna
grupperades i fyra olika områden:
Sömnlöshet, dygnsrytm, sömnhygien
Snarkning eller andningsbesvär under sömn
Besvärande fenomen i samband med sömn (parasomnier)
Sömnighet och andra besvär (inklusive tecken på narkolepsi)
Till skillnad från den ursprungliga enkäten beslutade författaren att ta bort de frågor som
kunnat identifiera respondenten. Tillsammans med enkäten skickades ett brev (Bilaga2) ställt
både till målsman och till ungdom där syftet med undersökningen förklarades. I brevet stod
bland annat att enkäten skulle besvaras av ungdomen själv, att svaren var anonyma och att
undersökningen var en del av ett examensarbete. I brevet framgick också att enkäten också
var en del av ett kvalitetssäkringsprojekt på Barn- och ungdomspsykiatriska mottagning
Danderyd. I brevet instruerades patienten att ta med sig enkäten vid första besöket på
mottagningen och lämna det i en grön låda märkt ”sömnstudien” vid receptionen. Vidare
skickades ett påminnelsebrev till de som mottagit enkäten men som ännu inte svarat. Till
påminnelsebrevet bifogades den ursprungliga enkäten och följebrevet samt ett frankerat
svarskuvert med mitt namn och adress.
15
Journalgranskning
Parallellt med enkätundersökningen genomförde författaren en journalgranskning i
programmet Takecare. De datoriserade journalerna granskades genom att analysera
textinnehållet under rubrikerna, Sömn respektive Bedömning, för att se om behandlande
läkare/behandlare uppmärksammat eventuella sömnproblem. Författaren gick igenom alla
journaler för de ungdomar som blivit kallade och som kommit till mottagningen.
Procedur
Assistenterna på BUP mottagningen skickar alltid ut en skriftlig kallelse till alla som får tid
för ett första besök till mottagningen. I samband med undersökningen beslutades att till
kallelsen bifoga enkäten samt ett följebrev som förklarade enkätens syfte. Under perioden
091001-100131 kallades 90 ungdomar mellan 13-17 år till mottagningen och följaktligen
distribuerades 90 stycken enkäter. Av dessa 90 har 22 kallats direkt av behandlare där
behandlaren själv har skött distributionen av enkäten och följebrevet.
För att göra det möjligt att påminna de som inte svarat på enkäten skapades ett kodsystem där
varje enkät fick ett unikt fyrsiffrigt nummer. Assistenterna på mottagningen fick en lista med
samma nummer där de kunde registrera personnummer på de som kallats för att på det sättet
kunna se hur det har fått in en enkät eller inte. Listans syfte var att få kontroll på
svarsfrekvensen och att hantera påminnelser. De enkäter som distribuerats direkt av
behandlare har också varit kodade.
Författaren har 3-4 gånger i veckan registrerat varje enkät som inkommit mot
korresponderande löpnummer. Påminnelser har skickats ut löpande till de som inte har svarat
inom 3-4 veckor. Författaren har även löpande följt upp de enkäter som distribuerats direkt
från behandlare. Även dessa har fått påminnelser skickats direkt från författaren. Resultatet av
alla enkäter skrevs in i Microsoft Excel för vidare bearbetning.
Etiska överväganden
Studien genomfördes i enlighet med yrkesetiska principer. I samråd med enhetschefen på
BUP Danderyd beslutades att genomföra studien som en kvalitetssäkringsstudie i enlighet
med de etiska föreskrifterna. I det medföljande brevet till deltagarna och deras föräldrar stod
utförlig information om frivilligt deltagande och att det var en kvalitetssäkringsstudie där all
data avidentifierats och kodats.
16
Resultat
Av de totalt 90 ungdomar som kallades till mottagningen uteblev 15 stycken. Sjuttiofem kom
på besök och av dessa hade 39 ungdomar svarat på enkäten. Svarsfrekvensen hamnar på 52
%. Svarsfrekvensen är något högre hos de som fått enkäten från receptionen i samband med
kallelse jämfört med den grupp som blivit kallade direkt från respektive behandlare.
Antal kallade
till besök
Kom inte till
Kom till
Antal
mottagningen mottagningen enkätsvar
Svarsfrekvens
Enkät direkt
Enkät via behandlare
68
22
13
2
55
20
30
9
54,5%
45,0%
Totalt
90
15
75
39
52,0%
Bortfall
De 15 ungdomar som av olika anledningar inte kom till mottagningen har inte räknats med i
denna undersökning – ej heller som bortfall - då det inte går att jämföra resultatet av enkäten
med journalsökningen för de personerna. Ett svar inkom där man avböjde att svara på enkäten
och det valde författaren att tolka som inte svar.
Enkäten
Enkäten innehåller tjugofem frågor om sömnproblem som kartlägger självupplevda och
självskattade sömnstörningar inom såväl insomnier, narkolepsi som parasomnier. Vanligast
förekommande är sömnstörningar av typ insomnier (sömnlöshet, dygnsrytm och sömnhygien)
där de sju frågorna inom denna kategori i genomsnitt besvarats jakande av 20 av de 39
respondenterna.
17
Av de 39 som svarat på enkäten upplever alla utom två personer någon form av sömnstörning.
I genomsnitt har respondenterna svarat att de upplever sju olika sömnstörningar, och 50 % av
de tillfrågade upplever mellan åtta och femton olika sömnstörningar. Åtta av ungdomarna
upplever 9 sömnproblem.
Mest förekommande av alla upplevda sömnproblem är sömnighet under dagarna där 32 av 39
ungdomar (79 %) svarat jakande. Tjugofem respondenter svarar att de sover för lite (69 %),
och 25 ungdomar har problem med sin dygnsrytm (64 %). En av tre ungdomar upplever oro,
obehag eller sprattel i benen, eller upplever att rädsla styr insomning. Ingen av de tillfrågade
har problem med plötsliga skräckattacker under sömn, sängvätning eller sömngång.
18
Resultatet visar på vissa skillnader mellan pojkar och flickor där pojkar oftare visar motvilja
mot att gå till sängs, har mer oregelbundna sömnvanor, gnisslar tänder och kan uppleva
plötslig muskelsvaghet under dagtid.
Flickor upplever i högre grad än pojkar att rädsla styr insomning, lider i större utsträckning av
mardrömmar, känner av rytmiska rörelser vid insomning, tar oftare tupplurar och lider mer av
sömnattacker under dagtid.
19
Journalsökning
En sökning i journalsystemet för samma period som enkätundersökningen genomfördes,
visade att behandlare har dokumenterat något under rubriken ”Sömn” för 24 av de 39
ungdomar som svarat på enkäten. För samma grupp hittades en journal som innehöll texter
om sömnproblem som dokumenterats under rubrikerna ”Bedömning” eller ”Åtgärd”.
Motsvarande sökning av de 35 ungdomar som inte svarat på enkäten visar att behandlare i 13
av fallen har dokumenterat något under rubriken ”Sömn”. I den gruppen återfinns också en
journal med något dokumenterat om sömnproblem under rubrikerna ”Bedömning eller
Åtgärd”.
20
Med egna ord
Nedan följer några citat från enkätens fritextdel där respondenterna fick svara på frågan vad
som känns viktigast att få hjälp med. Pojkar och flickor förkortas med F och P.
En 16 årig pojke skrev att: ”Att kunna somna in och sova utan uppvaknanden under natten”(P
16 år). Detta uttryck för störd nattsömn återkom hos flera. En 15 årig flicka skrev: ”Att kunna
somna och inte vakna mitt i natten och få panik av drömmar och få för mig saker innan jag
somnar” (F 15 år). En del ungdomar kompenserade sin sömnbrist på dagtid: ”Sover ibland
efter skoldagen ca 2 ½ timme” (F 14 år). En flicka uttryckte på vilket sätt hon önskade hjälp:
”Sömnproblem, kommunikationsproblem få in bra rutiner så jag orkar gå till skolan” (F 16
år).
Ett sätt att undvika den jobbiga situationen som många upplevde vid sänggående visas i detta
citat: ”Sitter mycket framför datorn. Får ofta ångestattacker på kvällen när jag skall somna” (P
17 år). En flicka beskriver sin situation så här: ”Jag är väldigt stressad och lider av ångest det
kan ibland få mig att somna senare än jag egentligen kan. När detta sker tar det längre tid för
min kropp att slappna av, vilket gör det direkt svårare att somna” (F 17år).
21
Modellen
Modellen ska ses som ett sätt att beskriva problematiken i författarens hypotes ställt mot
tjugofyratimmarssamhället. Enkätsvaren, resultatet från journalsökningen, såväl som
ungdomarnas egna berättelser är i mångt samstämmigt med modellen.
22
Diskussion
Resultatet av enkätundersökningen
Syftet med föreliggande uppsats har varit att kartlägga förekomsten av sömnbesvär hos
ungdomar mellan 13-17 år som sökt till Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning i
Danderyd. Resultatet av enkätundersökningen tyder på att så är fallet. Endast 2 av 39
respondenter svarar att de inte har några sömnsvårigheter. I genomsnitt svarar ungdomarna ja
på 7 frågor om sömnstörningar, över hälften av dem uppger att de lider av 8 till 15
sömnstörningar, vilket talar för att det finns anledning att kartlägga svårighetsgraden av
individens sömnproblem för bedömning av eventuell diagnos. Författaren vill framhålla att
det dock krävs en klinisk bedömning och kartläggning av sömnproblemen i det enskilda fallet
för att kunna konstatera diagnosen primär insomni eller sekundär insomni. Trots det vågar
författaren påstå att hypotesen stämmer, att sömnproblem är utbrett bland ungdomar som
söker till barn och ungdomspsykiatrin i Danderyd och att problemet med sömnstörningar inte
uppmärksammas i den utsträckning som är nödvändigt vare sig det gäller kartläggning,
diagnostisering och behandling.
Det finns inga liknande studier gjorda att jämföra med vad gäller förekomsten av
sömnstörningar bland ungdomar som söker till BUP. Utdrag av patientstatistik över antalet
nytillkomna ärenden under året 2009 med registrerade diagnoser sömnstörningar från alla
enheter inom BUP verksamheten i Stockholm, visade att antalet nytillkomna kontakter var
4737 och 175 av dem registrerades med diagnos sömnstörning. Utifrån resultaten av studien
kan man misstänka att behandlare missar att registrera de olika diagnoser som finns gällande
sömnstörningar i den omfattningen som stämmer med verkligheten.
Enkätbortfallet kan förklaras med att motivationen att svara på enkäten var låg hos ungdomen,
eller att de lever i dysfunktionella familjer och saknar stöd med att fylla i enkäten i hemmiljö
samt att komma ihåg att ta med sig enkäten till nybesöket. Författaren anser att ett bortfall på
48 % inte är oväntat stort och att journalsökningen erbjuder en möjlighet att jämföra de två
grupperna med varandra för att upptäcka skillnader i de två grupperna. Studien är trots det
empiriska anslaget en relativt begränsad undersökning både i tid och i omfattning. Författaren
anser att det behövs en bredare undersökning som täcker in flera mottagningar och områden
inom ungdomspsykiatrin, men också en bredare studie av så kallade ”friska barn” inom
skolan för att utröna förekomsten av sömnstörningar hos de som inte sökt sig till BUP.
23
Resultatet av journalsökningen
Vid journalgranskningen framgick att av de 74 ungdomar som kommit till mottagningen hade
37 behandlare vid nybesöket journalfört anteckningar under rubriken Sömn, endast i två fall
hade man vid nybesöket skrivit något om sömn under rubrikerna Bedömning eller rubriken
Åtgärd. Vid journalgranskning av alla de 39 ungdomar som svarat på enkäten kunde
författaren utläsa att 24 har fått något dokumenterat under rubriken sömn. I de övriga 15
fallen hade behandlaren inte skrivit något under rubriken Sömn.
Av de 35 som inte svarat på enkäten kunde man se vid journalgranskningen att behandlaren i
9 fall dokumenterat något under rubriken Sömn och att de hade sömnsvårigheter, och i 4 fall
stod det skrivet under rubriken Sömn att de inte hade sömnsvårigheter. Av de övriga 22 fanns
det ingenting skrivet under rubriken om sömn.
I beskrivningen av bortfallet kan man därmed ana att flera av dem som inte svarat på enkäten
ändå har sömnstörningar.
Resultatet av journalsökningen ska ställas mot resultatet av enkätundersökningen, där det
förra skulle tyda på att sömnstörningar inte är utbredda hos de ungdomar som söker till BUP,
medan enkätundersökningen å andra sidan tyder på att sömnproblem är väl utbredda bland
ungdomarna som söker hjälp.
Modellen
Modellen växte fram under arbetet som en ambition hos författaren att dels sammanställa och
beskriva hur sömnstörningar hör samman med övriga sårbarheter som finns hos ungdomar
som söker hjälp inom psykiatrin, dels att användas som en hjälp för en behandlare genom att
beskriva var patienten befinner sig och var i sammanhanget en insats skulle kunna göra som
mest nytta. Ur modellen är det möjligt att identifiera samband, orsaker och konsekvenser, och
därmed åskådliggöra bästa möjliga utgångspunkt för behandlarens intervention.
Vidare kan modellen användas för att påvisa att vem som helst kan drabbas av
sömnstörningar och vilka följder det kan få för det allmänna välbefinnandet. I
tjugofyratimmarssamhället uppstår de nya sociala vanor som innebär en ökad risk för att
hamna i en ond cirkel som i värsta fall kan innebära en ökad efterfrågan på psykiatrins
tjänster.
De som söker till ungdomspsykiatrin gör det mot bakgrund av sårbarheter som upplevs för
tunga att bära, till exempel familjekonflikter, mobbning, depression, ångest och orealistiska
24
krav från omgivningen. Men författaren vill understryka att alla ungdomar – även de som inte
söker till psykiatrin - har sårbarheter som bygger på helt naturliga biologiska och psykosociala
förändringar som hör utvecklingen till. Hjärnan är extra känslig under tillväxt och mognad,
och puberteten för med sig stora hormonförändringar som i sig ökar risken för att hamna i en
ond cirkel som leder till sömnstörningar.
Sårbarheter, till exempel depression, ökar risken för störda sömnvanor. Ibland uppträder det som
svårigheter att somna på kvällen, i andra fall som svårigheter att vakna upp på morgonen. Oförmågan
att stänga av sin egen oro, svårigheter att varva ner, oro över det som hänt och oro för dagen
som kommer är några av de största orsakerna till oregelbunden sömn. 24-timmarssamhället
leder till nya sociala vanor som i sin tur leder till rubbningar i sömnmönster och motsvarande
störningar under vakenperioden, och författaren vill framhäva att även positiva händelser som
till exempel dataspel och Facebook kan motverka förmågan att varva ned.
Oregelbunden sömn kan leda till sömnbrist som kan få oönskade konsekvenser för det
växande barnet, då kroppen behöver en lång och ostörd sömn för att behandla båda fysiska
och psykiska processer. Ungdomar behöver mellan 8-9 timmars ostörd sömn per dygn för att
inte riskera att drabbas av trötthet, koncentrationssvårigheter, och problem vid inlärning.
Sömnbrist kan leda till beteendeförändringar där ungdomar till exempel allt oftare hamnar i
konflikt med sin omgivning, struntar i läxorna för att det är svårt att koncentrera sig, slutar att
gå till idrottsklubben eller andra föreningar, och i övrigt agerar som om de drabbats av jetlag.
En flicka på 14 år säger i undersökningen ”Sover ibland efter skoldagen ca 2 ½ timme”.
Beteendeförändringar kan leda till att negativa tankar etableras och cementeras, där
ungdomen utvecklar en låg förväntan på sig själv och sin förmåga. Man ”känner inte igen sig
själv”, och påverkas av känslor som nedstämdhet, oro, ångest och stress. En 17-årig flicka i
undersökningen skriver ”Jag är väldigt stressad och lider av ångest det kan ibland få mig att
somna senare än jag egentligen kan. När detta sker tar det längre tid för min kropp att slappna
av, vilket gör det direkt svårare att somna”.
Sömnstörningen är nu ett faktum, och ungdomen upplever ett tydligt lidande med stora
svårigheter att somna, täta uppvaknanden under natten, och en konstant känsla av att inte vara
utsövd. Från det läget finns en betydande risk att utveckla depression eller ångest som är för
svår att hantera utan professionell hjälp.
25
Allmän diskussion
Det generella behovet av god sömn
Sömnen utgör en stor del av människors liv och en bra sömn är ett grundläggande mänskligt
behov. De flesta upplever någon gång i livet sömnbesvär, till exempel i samband med
perioder av stress, personliga problem eller förändringar i sömnvanorna. Är sömnproblemen
kortvariga är de oftast inget att oroa sig för, den goda sömnen återkommer när livet återgår till
det normala. Det finns mycket man kan göra själv för att komma tillrätta med
sömnproblemen. Det gäller även för de ungdomar som söker till BUP.
Det är dock dags att ta itu med sömnen när sömnstörningarna blir långvariga och påverkar
dagen efter. Ofta är det oron för morgondagen som orsakar problem med sömnen. Får vi inte
sova klarar vi inte av att utföra vanliga sysslor som kräver uppmärksamhet, tankeverksamhet
eller beslutsfattande. Andra effekter av sömnbrist är till exempel humörsvängningar, sämre
inlärningsförmåga och ökad infektionsrisk.
Relationen mellan sömnproblem och psykiska problem
En mångfald av studier påvisar att sömnstörningar i unga år leder till psykisk ohälsa i mogen
ålder. I författarens modell beskrivs hur oregelbundna sömnvanor kan leda till sömnbrist, som
i sin tur leder till beteendeförändringar som kan vara svåra att bryta. Negativa tankar och
emotioner kan leda till allvarliga sömnstörningar som i många fall innebär att ungdomen
utvecklar sårbarheter som kan definieras som psykisk ohälsa.
I enkätundersökningen som presenteras i denna uppsats framkommer att hälften av de
ungdomar som sökt sig till ungdomspsykiatrin upplever åtta eller fler symptom på
sömnstörningar utöver de sårbarheter som de sökt hjälp för. Även om författaren är medveten
om att en klinisk bedömning bör göras i varje enskilt fall, talar resultatet av enkäten för att
många av de ungdomar som passerar ungdomspsykiatrin löper en risk att utveckla mer befästa
psykiatriska problem.
Vikten av att uppmärksamma sömnproblem hos ungdomar framkommer i en holländsk studie
som undersökt huruvida vissa typer av sömnrubbningar under uppväxten är sammankopplade
med senare psykisk ohälsa. Resultatet visade att de som under uppväxten sov mindre än andra
skattade mera symtom av ångest, depression och aggressivitet när de var vuxna. Författarna
drar slutsatsen att kort sömn sannolikt är en riskfaktor för senare psykisk ohälsa i motsats till
mardrömmar och lång sömn (Gregory, Van der Ende, Willis, & Verhulst, 2008).
26
Barndomen karaktäriseras av intensiv utveckling av kropp och psyke. Det är viktigt att inom
barn- och ungdomspsykiatrin tar barn och ungdomar på allvar och erbjuder insatser som är
avgörande för att de i framtiden ska få åtnjuta ett liv med god hälsa. Sömnrubbningarna i barn
och ungdomsåren kan ofta förebyggas och behandlas. Forskningen säger att tidiga åtgärder
vid sömnproblem minskar risk för återinsjuknande senare i livet.
Den vanligast förkommande anledningen att sömnstörningar debuterar är kombinationen av
förhöjda fysiologiska stressnivåer och oro för att inte kunna somna kommande natt. Det är
viktigt att bryta den onda cirkeln så att inte tillståndet bildar en ny och högre permanent
basnivå, i kontrast till homeostas där alla biologiska reaktioner återgår till den ursprungliga
vilonivån (Åkerstedt, 2/2004).
För oss som arbetar med barn och ungdomar är det viktigt att veta vad som Mcewen &
Russell (2005) beskriver att ungas upplevelse av stress inte är den samma som den vuxnes.
Det tar ca 20 år för ett barn att utveckla vuxenmogna upplevelser. Vad som barnet uppfattar
som trygghet och hot, liv och död, tid och rum samt egen och andras integritet skiljer sig från
vuxnas. Skillnaden är stor mellan vad barn upplever som stressigt, hotfullt, skadligt eller
skrämmande jämfört med vuxna. I tonåren uppvisar barn ofta stressreaktion i form av
depressivitet, asocialitet och ofullgången strävan efter självständighet. Den unges upplevelse
av yttre stressfaktor tycks vara beroende av dess innehåll och intensitet snarare än vilken
faktor det rör sig om (Mcewen & Russell, 2005).
24h samhället och dess effekter på ungdomars sömnvanor
Förändrade samhällsförhållanden påverkar ungdomars uppväxtvillkor och får direkt
återverkningar på hälsan vad gäller sömn, matvanor och fysisk aktivitet. Författaren
konstaterar att ungdomars sömnvanor har rejält förändrats de sista årtiondena bland annat
genom ny teknik och datorns inträde i hemmen. Ungdomar och sömn visar på en förändring
av sociala mönster som behöver förstås och uppmärksammas.
Klingberg (2007) menar i sin bok att våra hjärnor idag är översvämmade. Känslan av att vara
okoncentrerad är relaterad till skillnaden mellan kraven och vår kapacitet.
Informationsmängden minskar inte förmågan utan lägger i stället en extra vikt på kraven.
Kopplingen mellan ökningen av informationsflödet och stress bör uppmärksammas då
forskningen visar att höga halter av stresshormoner har negativ påverkan på hjärta,
immunförsvar och hjärnan (Klingberg, 2007).
27
I denna uppsats enkätundersökning framgår att 69 % av ungdomarna sover för lite, och att 64
% har problem med dygnsrytmen. Det är författarens åsikt att många av de upplevda
sömnproblemen har sin början i rubbade sömncykler på grund av att ungdomarna är
uppkopplade ständigt, och kommunicerar med varandra under hela dygnet via sociala medier
och SMS. Vidare menar författaren av egen erfarenhet att många ungdomar som söker till
psykiatrin lider av stress uppkommet av höga prestationskrav. Och eftersom den höga arouselnivå som en effekt av stress menligt påverkar förmågan att somna in, hamnar ungdomen
snabbt i en ond cirkel.
Samhället utvecklas i en mycket snabbare takt än vad vi hinner anpassa våra kroppar och
hjärnor till. Det kan leda till att fler människor kan komma att lida av sömnlöshet i framtiden.
Kanske en av epidemiska proportioner. Skulle detta var ett faktum är det av stor vikt att vi
inom Barn- och ungdomspsykiatrin är förberedda och vet att förhålla oss till det ökade
behovet att hjälp. Om inte Barn och ungdomspsykiatrin kan erbjuda hjälp kan man ställa sig
frågan, vem ska då göra det.
Det är också viktigt att skolor undervisar barn och ungdomar om sov och dygnsrytmvanor och
värdet av att minimera ljus på kvällarna och mycket ljus på dagtid för att minimera
sömnproblem.
Nuläget inom BUP
Många som arbetar inom barn - och ungdomspsykiatrin vet att de flesta typer av psykiskt
betonade problem hos barn och ungdomar kan vara förenade med sömnproblem. Lidandet av
sömnstörningar kan bli särskilt stort vid ångeststörningar och depressioner men också för
ungdomar med neuropsykiatriska problem. Genom att vi ibland missar att uppmärksamma
sömnproblem kan det ha återverkningar på behandlingsresultatet vi måste påminna oss om att
sömnstörningar har en diagnos och att det är vårt ansvar att ställa den. Författarens modell kan
utgöra startpunkten i en diskussion om hur BUP kan se på sambanden mellan sömnstörningar
och psykisk ohälsa, och i vilka faser det finns möjlighet för intervention.
Nyligen presenterades i ett reportage i Dagens eko, Hanberger (2010) att sömnmedel och
lugnade medel ökar kraftigt bland barn. Enligt Apotekets statistik har försäljningen ökat med
54,7 procent mellan de senaste tre åren. I reportaget säger drogexpert överläkare Kaj Knudsen
på Sahlgrenska sjukhuset att riskerna för självmord ökar bland unga som använder lugnande
medel.
28
På Dagens Ekos hemsida sammanfattar Kaj Knudsen vidare att ”Många ungdomar mår inte
bra. Om man då har sömntabletter och även antidepressiva läkemedel som kan vara väldigt
farliga vid en överdos ser vi att det leder till fler självmordsförsök med läkemedel. Det är
alltså inte så att vi har fler ungdomar som har tunga psykiatriska diagnoser utan det här har att
göra med de levnadsförhållanden som barn och unga lever under” (Hanberger, 2010).
Inom BUP verksamheten råder det oklarhet över hur vi ska behandla ungdomar med
sömnproblem då det saknas riktlinjer. Författarens undersökning visar att sömnproblem är
mer utbrett – utifrån ungdomarnas egna upplevelser – än vad som fångas upp inom
verksamheten. Om vi ska ta vår baskompetens på allvar måste vi därför utveckla och
förtydliga våra färdigheter inom området. Författaren menar att det saknas väldefinierade
riktlinjer för vad BUP verksamheten ska erbjuda när det gäller sömnproblem ett av de mest
basala behoven som skall tillgodoses.
Sömnstörningar kan påverka behandlingen av ångesttillstånd och depressioner, och kan i sig
självt vara grundorsaken till psykiska problem hos ungdomar. Därför anser författaren att det
är imperativt att barn och ungdomspsykiatrin utvecklar sin kompetens för såväl
diagnostisering som behandling av sömnproblem hos barn och ungdomar.
I Rutter´s Child and Adolescents Psychiatry, Harvey et al. (2008) uppmärksammar man
insomningsproblem som ett stort problem bland barn och ungdomar. I boken beskrivs två
teoretiska perspektiv som är användbara vid förståelsen vid insomni. En vaksamhet –
undvikande modell där sömn och vaksamhet representerar varandras motsatser. För att kunna
sova är det viktigt att vända bort sin vaksamhet och lyhördhet för hot från den yttre miljön.
Förlusten av vaksamhet och lyhördhet vid sömn medför att behovet att säkra platser och tider
begränsas. Individer med hög grad av ångest och vaksamhet och upplevda hot har ofta svårt
att somna, och en ständigt hög nivå av oro och vaksamhet baserat på upplevda hot kan leda
till kroniska sömnsvårigheter. Barn som tidigt i livet utsätts för hot och anpassat sig därefter,
har utvecklat ett ältande tänkande vid sänggående, vilket naturligtvis ökar vaksamheten och
ger störningar vid insomningen. Lika problematiskt kan det bli när oroliga ungdomar undviker
att gå och lägga sig (eller går upp ur sängen igen) för att slippa det plågsamma sänggåendet.
De väljer att studera, titta på tv, eller umgås via internet eller mobiltelefoner.
Beteendemönster som ofta leder till att ungdomar somnar väldigt sent under vardagkvällar
och får för lite sömn genom att de måste upp tidigt och gå till skolan (Harvey & Dahl, 2008).
29
Hos ungdomar som lider av ångest kan dessa båda mönster av vaksamhet och undvikande
leda till extremt problematiska sömnvanor. Vad som kan vidmakthålla problemet är att
sovrummet och dess miljö betingar till stress som medför upprätthållande av sömnstörningen
(Harvey & Dahl, 2008).
Det är angeläget utveckla kunskapen om kartläggning och behandling av insomni hos
behandlare inom psykiatrin. Det är viktigt att förstå vilka olika typer av sömnproblem som
kan drabba barn och ungdomar. Vi behöver diagnostiska hjälpmedel och verktyg för att kunna
bedöma graden av sömnstörningar och därmed veta när vi ska eller behöver behandla. Likaså
är differentialdiagnostisering viktig även om det kan både vara komplicerat och ta tid.
Tonåringar har ofta en förskjuten dygnsrytm där de i stor utsträckning vänder på dygnet.
Författaren vill uppmärksamma denna pubertetströtthet som riskfaktor för sömnstörning vid
exponering av de nya vanor och beteende som uppstått som en följd av 24 timmarssamhället.
Här gäller det att ta reda på de bakomliggande orsakerna och samtidigt försöka se vad som
kan motivera tonåringen till en förändring.
Barn och ungdomspsykiatrin bör kunna erbjuda evidensbaserad behandling. Kognitiv
beteendeterapi har i många studier visat sig vara en bra metod att hjälpa personer med
sömnproblem, och gruppbehandling är ett effektivt alternativ. Behandlingstiden kan vara
relativt kort, och behandlingseffekterna består, eller förbättras, över tid. I Rutter`s Child and
Adolescents Psychiatry, 5 th Edition, Harvey et al. (2008) betonar man konsekvent de
beteendemässiga principer och beteendemässiga strategier för sömnproblem, eftersom det har
ett stort pragmatiskt värde för att förstå och genomföra dessa inom många områden av klinisk
praxis. Genom kognitiv och beteendeinriktad behandling kan man få ungdomar att både öka
och förbättra sin sömn. Det finns få risker - och potentiellt många fördelar (Harvey & Dahl,
2008).
30
Konklusion
Informationstekniken gör det möjligt att kommunicera via sociala medier och SMS
varsomhelst och närsomhelst och många ungdomar lockas att hålla sig konstant uppdaterade.
24-timmarssamhället har kommit för att stanna, oavsett vi vill det eller inte, med tillgänglighet
dygnet runt.
Samtidigt ser vi en kraftig ökning av barn och ungdomars stress och psykiska ohälsa, vi får ta
del av allt fler larmrapporter om sömnstörningar som ett utbrett fenomen, och förskrivningen
av sömnmediciner ökar i samhället.
Ungdomars relation till sömn visar på en förändring av sociala beteenden som behöver
uppmärksammas. Brist på sömn orsakar utmattning, depression, sänkt förmåga till inlärning,
minskad kreativitet, sämre korttidsminne, och sämre förmåga till överblick över
livssituationen.
De negativa tankar som utvecklas ökar risken för allvarliga sömnstörningar som också kan
leda till sårbarheter som i sin tur kan leda till psykisk ohälsa. Resultatet av min undersökning
visare att sömnproblem är väl utbrett bland ungdomar som sökt till psykiatrin, och oavsett om
31
sömnproblemen utgör ett hinder för en effektiv behandling eller om sömnstörningarna är den
utlösande faktorn, måste Barn och Ungdomspsykiatrin ta ungdomars sömnproblem på allvar.
Författaren menar att det torde vara av stort intresse att utveckla framgångsrika
behandlingsmetoder specifikt för ungdomar som lider av sömnproblem för att förhindra en
ogynnsam hälsoutveckling bland barn och ungdomar.
Tillkännagivanden
Jag vill tacka min familj, framför allt min man Lars som gjort det möjligt att skriva denna
uppsats, som envist uppmuntrat och trott på mig - utan dig har det inte gått!
Britta och Gustav, under dessa tre år har ni utvecklats till de ljuvligaste ungdomar.
Tack mamma för alla dina nyfikna och stödjande telefonsamtal.
Ett särskilt stort Tack till min vän och handledare Johanna Ulfvarson som läst, granskat och
kommenterat och som dessutom lyckats förmedla att det går att skriva en uppsats!
Tillsammans med dig ser jag nya utmaningar.
Avslutningsvis vill jag tacka sekreterarna på BUP Danderyd, Ann Ekman och Lina
Lundström för all administrativ hjälp, enhetschef Henrik Svanström som varsamt stöttat mig
och överläkare och vän Beata Vereby som inspirerat och väglett mig.
32
Referenslista
American Psychiatric Association. (2002). Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV-TR. Danderyd:
Pilgrim Press.
Barn och ungdoms psykiatrin, Stockholms läns landsting. (den 29 mars 2010). Patientstatistik ur
Pastill . Danderyd, Stockholms län, Sverige: Stockholms läns landsting.
Gregory, A. M., Van der Ende, J., Willis, T. A., & Verhulst, F. C. (04 2008). Parent-Reported Sleep
Problems During Development and Self-reported Anxiety/Depression, Attention Problems, and
Aggressive Behavior later in Life. American Medical Assoiation , ss. 330-342.
Hanberger, J. (den 03 05 2010). Allt fler unga äter sömnmedel. Hämtat från www.sverigesradio.se:
http://sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=83&artikel=3668487 den 03 05 2010
Harvey, A. G., & Dahl, R. E. (2008). Sleep disorders. i D. B. M. Rutter, Rutter´s Child and
Adolescents, 5 th edition (ss. 894-904). Blackwell Publishing, ISBN:978-1-4051-4549-7.
Harvey, A. G., & Dahl, R. E. (2008). Sleep disorders. i M. Rutter, D. Bishop, S. Scott, J. Stevensson,
E. Taylor, & A. Thapar, Rutter´s Child and adolescent Psyhiatry, 5 th edition (ss. 894-904). Blackwell
Publishing, ISBN:978-1-4051-4549-7.
Jansson, M. (den 01 03 2006). Insomnia- Psykologiska mekanismer och KBT-behandling. Hämtat från
Webbsokraten . den 04 03 2010
Jonsson, B. (2010). Ungdomar med sömnproblem. Stockholm: Svenska institutet för Kognitv
psykoterapi.
Klingberg, T. (2007). Den översvämmade hjärnan. En bok om arbetsminne, IQ och den stigande
informationsfloden. Stockholm: Natur och Kultur.
Koskenvou, K., Hublin, C., Partinen, M., Paunio, T., & Koskenvou, M. (2009). Childhood adversities
and quality of sleep in adulthood: A population-based study of 26.000 Finns. Finland: Department of
Public Health, University of Helsinki.
Linton, S. J. (2002). Sov bättre. Västerås: ICA bokförlag.
Lowden, A. (2010). Varför blir unga så trötta i skolan. Temadag om stress och trötthet. (ss. 1-25).
Stockholm: www.stressforskning.su.se.
Mcewen, B. S., & Russell, R. D. (2005). Utveckling av stressresponens hos den växande individen
från nyföddhetsperiod till pubertet. i R. Ekman, & B. Arnetz, Stress, individen, samhället,
organisationen, molekylerna (ss. 93-101). Stockholm: Liber AB.
33
Nordgren, M. (den 15 02 2010). Majas sömnproblem. Läkaren: Sök hjälp vid långvariga problem".
Dagens Nyheter , ss. 18-19.
Oetzel, K., & Scherer, D. (2003). Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training. i K. Oetzel, &
D. Scherer, Therapeutic Engagement With Adolecents in Psychotherapy (ss. 215-225).
SCB, S. C. (2008). Undersökningar av barns levnadsförhållanden (Barn-ULF), psykosomatiska
besvär 2007/08. Örebro: SCB, Statistiska centralbyrån.
Smedje, H. (den 21 03 2004). Sömn hos barn och ungdomar. Hämtat från www.somnhjalpen.se.
Smedje, H. (den 10 02 2004). Sömproblem hos barn och ungdom, information för sjukvårdspersonal.
Hämtat från www.akademiska.se: www.akademiska.se/templates/page___27620.aspx den 02 03 2010
Smedje, H., Allik, H., & Larsson, J.-O. (den 21 10 2008). Barns sömnproblem måste tas på allvar.
Läkartidningen, nr 43 , s. 5.
SOU, S. o. (2006:77). Ungdomar, stress och psykisk ohälsa: analyser och förslag till åtgärder.
Stepanski, E., & Rybarczyk, B. (2006). Emerging research on the treatment and etiology of secondary
or cormobid insomnia. Sleep Medicine Rewiew, 10 , ss. 7-18.
Söderström, M. (2009). Sömn, sov bättre med kognitiv beteendeterapi. Falun: Viva.
Söderström, M. (2009). Vila. Om den sköna konsten att varva ned. Stockholm: Bokförlaget Bonnier
Existens 2009.
Wagner, K. (den 1 januari 2010). EruekAlert. Hämtat från www.eurekarlert.org/pub_release/201001/aaos-ebm122809.php den 4 januari 2010
Wallskär, H., & Åkerstedt, T. (2008). Sömnbrist ett hälsohot. i H. W. Torbjörn Åkerstedt, Goda
sömnboken. Hur du får bättre sömn (ss. 18-19). Nacka: Brombergs bokförlag.
Åkerstedt, T. (2/2004). Ge sömnen tid. Forskning och framsteg .
Åkerstedt, T. (2010). Stress och störd sömn. Temadag om stress och trötthet. (ss. 1-48). Stockholm:
www.stressforskning.su.se.
Åkerstedt, T. (2001). Sömnens betydelse för hälsa och arbete, fakta och goda råd. Järvsö: Bauer Bok.
Åkerstedt, T., & Kecklund, G. (2005). Stress och sömn. i E. Rolf, & B. Arnetz, Stress,
individen,samhället, organistaionen, molekylerna (s. 235). Stockholm: Liber AB.
34
Bilaga 1: Enkäten
SÖMNPROBLEM HOS BARN OCH UNGDOM För screening i klinisk verksamhet, H. Smedje 2004
Ålder: ____
Kön: flicka □ pojke □
Dagens datum: _____________
Det går bra att specificera problemen genom att göra understrykningar i frågorna eller genom kommentarer
längst ner på sidan.
SÖMNLÖSHET, DYGNSRYTM, SÖMNHYGIEN
Ofta motvilja eller vägran gå till sängs
Rädsla stör insomning/sömn
Har svårt att somna
Vaknar under natten
Har problem med dygnsrytmen (svårt somna/vakna vid önskvärda tidpunkter)
Sover för lite
JA
NEJ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
SNARKNING ELLER ANDNINGSBESVÄR UNDER SÖMN
Kraftig snarkning, andningssvårigheter eller andningsuppehåll
JA
NEJ
□
□
BESVÄRANDE FENOMEN I SAMBAND MED SÖMN (PARASOMNIER)
Går i sömnen
JA
NEJ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
JA
NEJ
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
JA
NEJ
□
□
Oregelbundna sömnvanor/bristande sömnhygien
Plötslig skräckattack under sömn, skriker, är otröstlig och svår få kontakt med
Vaknar till under natten, men är omtöcknad och svår få kontakt med
Har mardrömmar (vaknar av skrämmande dröm, illa berörd, behov av tröst)
Oro, obehag eller ”sprattel” i benen
Gnisslar tänder
Kissar i sängen
Talar i sömnen
Rytmiska rörelser vid insomning
Andra besvärande händelser under sömn (vänligen specificera nedan)
BESVÄRANDE SÖMNIGHET OCH ANDRA SYMPTOM
Svårt att vakna på morgonen
Sömnig under dagarna
Tupplurar
Sömnattacker dagtid, kan somna mitt i en aktivitet
Livliga eller skrämmande drömsyner vid insomning eller uppvaknande
Förlamningskänsla vid insomning eller uppvaknande
Plötslig muskelsvaghet under dagarna, t ex vid skratt eller sinnesrörelse
ÖNSKEMÅL OM HJÄLP FRÅN SJUKVÅRDEN
Finns det sömnproblem som ni önskar få hjälp med?
Var vänlig beskriv de sömnproblem som känns viktigast att få hjälp med. Ta gärna upp övriga
kommentarer.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
35
Bilaga 2: Brevet till föräldrarna
Barn- och ungdomspsykiatri
2009-09-20
Till målsman och ungdom mellan 13-17 år
Tonåringar och unga är den åldersgrupp i vårt samhälle där sömnproblemen nu ökar snabbast. En
femtedel av svenskarna i åldersgruppen 16-24 år har besvär med sömnen.
Vi på Barn- och ungdomspsykiatriska mottagningen i Danderyd tycker det är mycket angeläget att
förstå hur stort behovet är. Därför genomför vi nu en undersökning för att kvalitetssäkra
verksamheten. Vi behöver din hjälp med att uppmuntra ditt barn att medverka i studien som riktar
sig till ungdomar mellan 13-17 år. Deltagandet är frivilligt och påverkar på inget sätt vården i övrigt.
Vi vill undersöka ungdomars egen upplevelse av sina sömnvanor.
Det medföljande frågeformuläret skall fyllas i av ungdomen själv och tas med vid besöket på BUP.
Frågeformuläret läggs i en låda som är placerad i receptionen.
Skulle man ha glömt frågeformuläret går det fråga efter ett nytt som då fylls i på plats och därefter
läggs i lådan vid receptionen.
Undersökningen pågår under perioden 090921-100131.
De som deltar är anonyma och är skyddade av sekretesslagen. Numreringen är till för kontroll och
uppgifterna kommer att avidentifieras.
Resultaten av undersökningen kommer att sammanställas i ett examensarbete vid Umeå universitet.
Ansvarig för undersökningen och författare till examensarbetet är Anna-Britta Backhans, socionom
och medarbetare på BUP mottagningen Danderyd. Hon går en steg II utbildning i Kognitiv psykoterapi
vid Umeå universitet. Examensarbetet beräknas vara klart juni 2010 och kan beställas av Anna-Britta
Backhans.
Stort tack på förhand!
Enhetschef
Socionom
Henrik Swanström
Anna-Britta Backhans
08-514 521 00
08-514 521 22
Adress: BUP Danderyd, Vendevägen 90, 3tr, 182 32 Danderyd
36
Bilaga 3: Påminnelsebrev
Barn- och ungdomspsykiatri
2009-09-20
Påminnelse
Till målsman och ungdom mellan 13-17 år
Detta är en påminnelse om en enkät om ungdomars sömnvanor som tidigare skickades ut i
samband med nybesöket (se medföljande brev och enkät).
Om ni har svarat vänligen ignorera detta brev.
Enhetschef
Socionom
Henrik Swanström
Anna-Britta Backhans
08-514 521 00
08-514 521 22
37
