VETENSKAP & KLINIK
Rosén et al
Infektion och smärta
vid käkledsartrit
Kan infektion vara
en bakomliggande orsak till kronisk
käkledslåsning? Det studeras av den här
forskargruppen som även intresserar
sig för smärtupplevelsen vid kronisk
käkledslåsning.
SYNOVIAPROV
sammanfattat
Immunohistokemi:
Godkänd för publicering 22 april 2008
Annika Rosén,
Fredrik Jarnbring,
Carina Krüger Weiner,
Anders Holmlund,
Bodil Lund
E-post: Annika.Rosen@
ki.se
Kronisk käkledslåsning är en vanlig kvinnodominerad sjukdom. Sjukdomen är fyra gånger
vanligare hos kvinnor än hos män (4:1) och kännetecknas av smärtsam inskränkt käkledsfunktion. Det finns i dag indikationer på ett samband
mellan reaktiv artrit orsakad av Chlamydia trachomatis (som ju är en vanlig och kraftigt ökande
könssjukdom) och smärtsam kronisk låsning av
käkleden.
Forskningsprojektet har som syfte att studera om det finns en infektionsorsak till kronisk
käkledslåsning och om den i så fall är kvinnorelaterad. Även sambandet mellan kronisk käkledslåsning och smärtupplevelse, störning i det
endogena smärthämmande systemet, cytokinmönster i ledhinnan samt genotyp studeras.
Kronisk käkledslåsning förekommer hos cirka 12 procent av populationen [1]. Majoriteten
av patienterna har inga andra symtom förutom
lätt inskränkt gapförmåga. En mindre grupp har
dock smärtsam inskränkt käkledsfunktion. Jämfört med populationsstudier dominerar kvinnor
i ännu högre grad inom den gruppen (7:1) [2].
För denna grupp av patienter är behandlingen
ofta kirurgisk. I Stockholmsområdet behandlas
för närvarande cirka 130 patienter per år med
käkledskirurgi.
Hos patienter med kronisk käkledslåsning är
käkledsdisken permanent displacerad och degenerativt omvandlad (figur 1) [3]. Kronisk ledhinneinflammation är också mycket vanligt [3].
Figur 1 a, b. a) Opåverkad disk, obduktionspreparat.
b) Inflammerad käkledsdisk från patient med
kronisk låsning.
64
PCR:
IL-1α IL-10 TNF-a
IL1b IL-6 INF-γ
NGF IL-12 INF-a
C. trachomatis
BLODPROV
Genotyp:
HLAB27
Serologi:
C. trachomatis
Yersinia enterocolitica
Campylobacter jejuni
Serum:
b-endorfin
Östrogen
Progesteron
Figur 2. Sammanställning över de analyser som
genomförs på blodprover och vävnadsprover från
synovian.
Reaktiv artrit är en känd komplikation till infektioner som orsakats av Chlamydia trachomatis och vissa enteropatogener som Campylobacter jejuni och Yersinia enterocolitica. Klamydia
är ofta en symtomfri infektion hos kvinnor och
kan därför förbli oupptäckt under längre perioder. Eftersom den inflammatoriska reaktionen
vid kronisk låsning liknar den vid reaktiv artrit
har C. trachomatis misstänkts kunna orsaka även
kronisk låsning [4]. Om ett sådant orsakssamband kan fastställas kan det även bli en förklaringsmodell till den kvinnliga dominansen bland
patienter med kronisk låsning.
Det kan inte uteslutas att genetiska och immunologiska faktorer är av betydelse för sjukdomsutvecklingen. Hos patienter med generell
reaktiv artrit har man sett att genotypen hla b27
dominerar. Däremot har man ännu inte fastställt
någon speciell hla-dominans bland käkledspatienter vilket därför är relevant att undersöka.
Orofacial smärta, till exempel atypisk ansiktssmärta och käkledsrelaterad smärta, har en prevalens på 5–10 procent och två tredjedelar utgörs
av kvinnor. Etiologin och patogenesen är i stort
sett okänd framför allt på grund av att kunskapen
kring perifera och centrala mekanismer för långvarig smärta är begränsad. Det är dock känt att
vid exempelvis fibromyalgi finns störningar i det
endogena smärthämmande systemet. Opioider,
tandläkartidningen årg 100 nr 7 2008
VETENSKAP & KLINIK
men också serotonin och östrogen, har visat sig
ha betydelse i dessa system [5].
Nyligen publicerade data visar även att inflammatoriska mediatorer (tnf-α med flera) som
frisätts från immunceller kan bidra till utvecklingen av långvarig smärta. Samma data visar att
förekomsten av cytokiner och inflammationsceller i käkleden uppvisar olika mönster vid kronisk
låsning och andra artrospatier i käkleden, men
ingen korrelation till etiologi och smärta har
gjorts [6]. Det finns indikationer på att cytokinproduktionen, förutom att framkalla inflammation och modifiera smärtfysiologin, även kan påverka värdens förmåga att eliminera eller motstå
en klamydiainfektion [7].
genomförande och metoder
På patienter med kronisk käkledslåsning som
genomgår öppen käkledskirurgi (diskektomi) tas
biopsier från synovian som analyseras histologiskt för att påvisa inflammation och pcr tas för
att möjligen kunna påvisa förekomst av C. trachomatis. Underkäksfunktionen registreras med ett
frågeformulär som patienten fyller i (mandibula
functional index).
Innan operationen tas blodprover för att bestämma patienternas hla-typ samt serologi för
Chlamydia, Campylobacter och Yersinia, serotonin, opioider och könshormoner (figur 2).
Före och efter operationen mäts smärtkänsligheten med sensibilitets- och smärttröskelmätning för tryck- och elektrisk stimulering i ansiktet och i fingret (figur 3). På friska kontroller görs
en jämförande serologi korrelerad till smärtupplevelse, frisättning av smärtmodulerande inflammatoriska markörer och genus.
Kontrollbiopsier till vävnadsproverna från
den kroniska låsningsgruppen tas från patienter
som opererats för mekanisk diskupphakning i
käkleden. Denna patientgrupp är väl undersökt
vävnadsmässigt och är en lämplig kontrollgrupp
eftersom artrit inte förekommer hos dessa patienter.
REFEREnsER
1. Lundh H, Westesson PL.
Clinical signs of temporomandibular joint internal
derangement in adults. An
epidemiologic study. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol
1991; 72: 637–41.
2. Holmlund AB, Gynther GW,
Axelsson S. Discectomy in
treatment of internal
derangement of the temporomandibular joint. Followup at 1, 3, and 5 years. Oral
Surg Oral Med Oral Pathol
1993; 76: 266–71.
3. Paegle DI, Holmlund A,
Hjerpe A. Matrix glycosaminoglycans in the temporomandibular joint in patients
with painful clicking and
chronic closed lock. Int J
Oral Maxillofac Surg 2003;
32: 397–400.
4. Paegle DI, Holmlund AB,
Östlund MR, Grillner L. The
occurrence of antibodies
against Chlamydia species in
patients with monoarthritis
and chronic closed lock of
the temporomandibular
joint. J Oral Maxillofac Surg
TEMA NY FORSKNING STOCKHOLM
a
b
c
Figur 3a–c. a) I den trigeminala regionen mäts smärttröskeln för tryck med en algometer på m. masseter.
b)Elektriska sensoriska trösklar och smärttrösklar i
den trigeminala regionen mäts med pulpasenstester
på tand och c) i den perifera regionen mellan tumme
och pekfinger med en PainMatcher.
preliminära resultat
Preliminära resultat finns från en pilotstudie där
hittills 5 patienter inkluderats i varje grupp; a)
kronisk käkledslåsning, b) mekanisk diskupphakning och 3) retinerade visdomständer. De
resultat som är analyserade visar att kroniska
låsningspatienter och patienter med retinerade
visdomständer har lägre smärttrösklar för tryck
på massetermuskeln jämfört med patienter med
mekanisk diskupphakning.
Resultatet visar också att patienter med kronisk
käkledslåsning eller mekanisk diskupphakning
har en mer uttalad dysfunktion av underkäken än
vad patienter med en retinerad visdomstand har.
Resultaten visar även att patienter med mekanisk
diskupphakning är en lämplig kontrollgrupp till
patienter med kronisk käkledslåsning.
Forskning
pågår:
Stockholm
diskussion
Genom att öka kunskapen om mekanismen bakom kronisk käkledslåsning är förhoppningen att
i framtiden kunna förbättra omhändertagandet
av dessa patienter. Med kännedom om olika riskfaktorer av betydelse, både individuella egenskaper och yttre faktorer, kan de förebyggande insatserna optimeras.
En ökad förståelse öppnar också möjligheter
för utvecklingen av nya behandlingsalternativ.
Förhoppningen är också att vi med större säkerhet ska kunna göra en prognostisk bedömning,
vilket är av stor vikt för den enskilde patienten.
2004; 62: 435–9.
5. Rosén A, Lundeberg T,
Bytner B, Nylander I. Central changes in nociceptin,
dynorphin B and Metenkephalin-ARG-Phe in different
models of nociception.
Brain Research 2000; 857:
212–8.
6. Kardel R, Ulfgren A-K,
Reinholt FP, Holmlund A.
Inflammatory cell and
cytokine patterns in patients with painful clicking
and osteoarthritis in the
temporomandibular joint.
7.
Int J Oral Maxillofac Surg
2003; 32: 390–6.
Ishihara T, Aga M, Hino K,
Ushio C, Taniguchi M, Iwaki
K, Ikeda M, Kurimoto M.
Inhibition of Chlamydia
trachomatis growth by
human interferon-alpha:
mechanisms and synergistic
effect with interferongamma and tumor necrosis
factor-alpha. Biomed Research 2005; 26:179–85.
www.tandlakartidningen.se
tandläkartidningen årg 100 nr 7 2008
65
