”Tvättsäcksprojektet - genusskillnader in på bara skinnet” Ingrid Osika Linköpings Universitet 2005-01-24 1 Bakgrund .................................................................................................................................... 3 Inledning..................................................................................................................................... 3 Ett barn av två förmödrar ........................................................................................................... 4 Verksamhetsanalys av Hudmottagningen på Danderyds sjukhus ur ett genusperspektiv ......... 5 - Analys på individnivå .............................................................................................................. 5 Analys efter antal behandlingstillfällen ...................................................................................... 8 Analys av Apotekets statistik över utlämnade preparat ........................................................... 11 Jämförelse med Stockholms läns lansting ................................................................................ 13 Sundbybergs behandlingsenhet ................................................................................................ 15 Sammanfattning av resultat ...................................................................................................... 17 Avslutande diskussion och vidare forskningsfrågor ................................................................ 19 Teoretiska implikationer .......................................................................................................... 20 Metodologiska lärdomar och värdefulla erfarenheter .............................................................. 23 Arbetsgång ............................................................................................................................... 23 Litteraturlista ............................................................................................................................ 26 2 ”Tvättsäcksprojektet - genusskillnader in på bara skinnet” Ingrid Osika Phd Student Department of Gender Studies, Gender and Economic Change, Linköping University, Campus Valla 581 83 Linköping. Telefon: ++ 46 13 286668 [email protected] [email protected] Filippa Nyberg, Senior Physician and Director of the dermatological department, Danderyds sjukhus, Stockholm. Bakgrund Denna rapport bygger på en studie som Ingrid Osika, doktorand vid Tema Genus i Linköping, genomfört tillsammans med överläkare Filippa Nyberg, Dermatologiska avdelningen vid Danderyds sjukhus i Stockholm. Studien ska även ingå som en del i det forskningsprojekt kring gender budgeting, dvs. att analysera offentliga budgetar ur ett genusperspektiv, som Ingrid Osika genomför vid Linköpings universitet. Rapportens första del beskriver steg för steg hur vi arbetat och tänkt kring de olika stegen i studien. Den kan därför förutom de resultat vi fått fram, tjäna som ett metodologiskt exempel på hur man kan arbeta vad det gäller genusaspekter inom sjukvården. I en senare del diskuteras teoretiska implikationer metodologiska lärdomar och inhämtade erfarenheter av projektets arbetsgång. Inledning ”Varför är tvättsäckarna i herrarnas duschrum alltid mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna på damavdelningen?” Frågan ställdes av en behandlingssköterska på ett samverkansmöte för personalen på Hudmottagningen på Danderyds sjukhus, ett av Stockholms största sjukhus, och blev därigenom startskottet för detta projekt. I denna rappors första del vill vi kortfattat presentera några resultat av vår pågående verksamhetsanalys av Hudmottagningen vid Danderyds sjukhus ur ett genusperspektiv. Studien innefattar en del av verksamheten vid Hudmottagningen 2003 men även genusanalyser av Apotekets statistik av utlämnade hudpreparat för 2003. Vi har även analyserat en andra behandlingsenhet i Stockholmsregionen, Sundbybergs behandlingsenhet, 3 för att jämföra om de resultat vi fått fram på Hudmottagningen på Danderyds sjukhus (DS) kan tänkas vara ett generellt mönster. Vi har valt att lägga ett utpräglat kostnadsjämförande perspektiv på studien för att undersöka i vilken grad den offentligt finansierade sjukvårdsbudgeten (i detta fall representerad av Hudmottagnings budget) stödjer kvinnor respektive män. Här bör också påpekas att sjukvården i Sverige till 99 procent är offentligt finansierad, dvs. med skatteintäkter. Patienterna betalar enbart en relativt låg avgift för sitt nyttjande av sjukvård (vi återkommer till detta längre fram). De senaste tio åren har dock trenden varit att en ökande andel av hälso- och sjukvården i Sverige drivs av privata bolag men fortfarande med offentlig finansiering (Lanstingsförbundet 2004). Ett barn av två förmödrar Denna kostnadsjämförande verksamhetsanalys av en svensk Hudmottagning är ett barn av två förmödrar. Dels ligger den i linje med genderbudgeting traditionen och kan tjäna som ett metodiskt exempel. Att genomföra genusanalyser av offentliga budgetar och kartlägga budgetars påverkan på kvinnors och mäns liv, möjligheter och ekonomi har vunnit stor internationell spridning (för en översikt över erfarenheter och resultat se tillexempel Budlender, Elson & Hewitt 2002, Colomé, Meguro &Yamamoto 2001 och Judd 2002). För det andra bygger denna studie på medicinsk och verksamhetsmässig kompetens, alltså ett mer genusmedicinskt perspektiv. Även när det gäller genusmedicinska studier har frekvensen av dessa ökat starkt det senaste årtiondet (för översikter över genusmedicinsk forskning se Hammarström, 2004, Socialstyrelsen 2004, Schenck-Gustafsson (ed.) 2003, Vetenskapsrådet 2004 och Hovelius & Johansson 2004). Det interdisciplinära samarbetet har varit en förutsättning för denna studies genomförande. Kunskaper kring sjukvårdens verksamhet och den medicinska kompetensen tillsammans med ekonomiska och gender budgeting kunskaper har varit av största vikt. Vi tycker oss också kunna se denna metod och arbetsform som ett nytillskott i kunskapsproduktionen kring gender budgeting, ett genus- och jämställdhets redskap att bruka inom sjukvård och offentlig sektor. Resultaten av denna studie tyder på stora skillnader när det gäller vad som ordineras till kvinnor och män, och vilken behandling kvinnor respektive män sedan verkligen får. Den övergripande bilden är att män i avsevärt högre grad än kvinnor erhåller ljusbehandling på 4 kliniken för diagnosen psoriasis och eksem, en diagnos som är lika vanligt förekommande hos kvinnor som hos män. Ljusbehandling innebär att patienten kommer till kliniken ett antal gånger (i snitt 17 gånger/år för hela populationen), får behandling, duschar och sedan får hjälp med insmörjning av mjukgörande preparat och begagnar klinikens handdukar, vilka därefter hamnar i tvättsäcken. Därför var tvättsäckarna på herravdelningen överfulla, jämfört med dem på damavdelningen. Det visade sig också att kvinnor både ordineras bad och får badbehandling utförd i något större utsträckning än män. Vid handeksem, vilket är vanligare hos kvinnor än hos män, ordineras och utförs ljusbehandling för hand i större utsträckning till män. Alternativet till att få behandling utförd på kliniken för ovan nämnda diagnoser är att patienten köper ut krämer och mjukgörande preparat mot recept för att sköta sin egen behandling i hemmet. Den bild som tonar fram är att kvinnor genomgår några badbehandlingar (i genomsnitt 5 för hela badpopulationen) och sedan hänvisas till att köpa ut hudpreparat från Apoteket och behandla sig själva i hemmet, medan män i avsevärt högre utsträckning får sin behandling genomförd på kliniken på bekostnad av offentliga medel, och med hjälp av utbildad och offentligt finansierad personal. Verksamhetsanalys av Hudmottagningen på Danderyds sjukhus ur ett genusperspektiv - Analys på individnivå Som ett första steg i analysen kartlade vi hur många patienter av vardera kön som sökt sig till Hudmottagningen och fått diagnoserna handeksem, eksem och psoriasis 2003 (se diagram 1). Dessa huvudgrupper är indelade i en rad undergrupper vilka vi ej kommer att diskutera vidare i denna rapport. Det utmärkande för dessa övergripande diagnosgrupper är att de representerar sjukdomar där behandling på klinik är ett alternativ (bad och/eller ljusbehandling), egenbehandling i hemmet ett annat. En översiktlig medicinsk bedömning ger att det inte föreligger någon skillnad mellan könen vad det gäller svårighetsgraden av de här diskuterade diagnoserna på kliniken. Inte heller dermatologisk facklitteratur indikerar att några sådana skillnader skulle finnas. Män har alltså inte allvarligare hudåkommor än kvinnor. 5 Antal patienter med diagnos handeksem, eksem och psoriasis vid Hudmottagningen 2003 Antal individer 200 160 120 80 40 0 Handeksem kvinnor Handeksem män Eksem kvinnor Eksem män Psoriasis kvinnor Psoriasis män Diagram 1 I diagram 2 redovisas vilken behandling kvinnor och män fått på kliniken. Något fler kvinnor har fått badbehandling. Något fler män har fått ljusbehandling för hand, fast vi sett att diagnosen handeksem är vanligare bland kvinnor. Den mest markanta skillnaden återfinns i ljusbehandling av hela kroppen. I denna behandlingskategori är 37 procent av patienterna kvinnor, 63 procent män. När 100 män behandlas, behandlas endast 59 kvinnor. 6 Antal kvinnor och män som får badbehandling, ljusbehandling för hand och ljusbehandling för hela kroppen, Hudmottagningen DS, 2003. Antal patienter 100 Kvinnor Män 80 60 40 20 0 Bad Ljusbehandling hand Ljusbehandling kropp Diagram 2 Vi analyserade även skillnader i vad kvinnor och män ordinerats och vilken behandling de slutligen fått för att utröna var genusskevheterna uppstod och fann att de återfanns på båda dessa nivåer (se tabell 1, UVB och TLO1 är två olika typer av ljusbehandling för händer, där TLO1 är en nyare sort). Ordinerade och utförda behandlingar, Hudmottagningen DS, 2003 Ord bad Utfördb Ord bad Alla K Utfördb Ord Utfördb Ord ljus Utfördb hand hand hand hand UVB UVB TLO1 TLO1 ljus 43 46 13 12 9 22 89 47 Alla M 36 42 17 17 10 20 120 79 Summa 455 470 729 2136 vårdtillf Tabell 1 Därefter räknade vi ut det genomsnittliga antalet behandlingar varje patient fick och prissatte dessa med hjälp av det debiteringssystem, KÖKs, som används på Danderyds sjukhus, se tabell 2. Dessa priser utgör den totala kostnaden för behandlingar och läkarbesök, och är inte relaterade till den avgift patienterna betalar. 7 En annan metod hade varit att anlägga ett resursåtgångsperspektiv som man gjort i en studie genomförd på ett universitetssjukhus på Irland (Heerey, Barry och Barnes, 2004). I den studien beräknade man vad ljusbehandlingar för psoriasispatienter årligen kostar genom att kartlägga den totala resursåtgången för behandlingen. Beräkningarna innefattade lokal-, material- och personalkostnader. Resultatet var att ljusbehandlingen på kliniken kostade 53 555 euro. Av detta utgjorde 70 procent personalkostnader. Kostnaden slogs sedan ut på antal behandlingar och man fick fram att den genomsnittliga patienten fick behandling för 325 euro med variationer mellan 57 och 972 euro. Ersättning för utförd vårdinsats per tillfälle, KÖKs, kr Nybesök läkare 621 Återbesök läkare 551 Bad 598 Ljusbehandling hand 339 Ljusbehandling hela kroppen 339 Tabell 2 Efter en djupare analys av materialet upptäckte vi att genusskevheten inte enbart gällde antal kvinnor och män som fått behandling på Hudmottagningen utan att skillnader även förelåg i antal gånger kvinnor och män fått behandling. Toppnoteringen var en man som fått 93 ljusbehandlingar för hela kroppen under 2003. Analys efter antal behandlingstillfällen Efter att ha gått igenom listor med antal behandlingstillfällen för kvinnor och män prissatte vi dessa medelst debiteringssystemet KÖKs och fick nedanstående resultat, tabell 3. Summerade kostnader för behandling beräknat på antal behandlingstillfällen Behandling Kvinnor Män Summering, rad Bad 142 324 130 364 272 688 Ljusbehandling, hand 192 891 214 248 407 139 Ljusbehandling kropp 244 419 481 041 725 460 Totalt, kolumn 825 653 1 405 287 579 634 Tabell 3 Vi ser här att mäns behandlingskostnader är betydligt högre än kvinnors totalt sett. Detta är dock mindre intressant då även diagnosperspektivet måste tas in om en meningsfull jämförelse ska kunna göras. Eksem och psoriasis diagnoserna var sammanlagt lika vanliga 8 hos de kvinnor och män som besökt Hudmottagningen 2003. Handeksem var som vi sett vanligare hos kvinnor. Kostnader för behandling av kvinnor jämfört med hur mycket det skulle kosta om kvinnor fick samma behandling som män, respektive kostnader för behandling av män om de skulle få samma behandling som kvinnor efter analys nedbruten på behandlingstillfällen. Behandlings Behandlings- Kvinnors Procentandel Om kvinnor Om män fick typ kostnader behandlings- som borde gå fick behandling i kvinnor kost i procent till kvinnor behandling i samma av tot kost enligt diagnos samma omfattning omfattning som kvinnor som män: Bad 142 324 52 50 130 364 142 324 Ljusbeha. 192 891 47 60 321 372 128 594 244 419 34 50 481 041 244 419 579 634 41 53 932 777 515 337 hand Ljusbeha. kropp Totalt Tabell 4 I tabell 4 har vi i den sista och näst sista kolumnen visat hur kostnadsläget skulle se ut för respektive kön om vi använde kvinnors respektive mäns behandlingsintensitet som norm, detta även med hänsyn tagen till diagnos. Skulle kvinnor behandlas med samma behandlingsintensitet som män skulle de resurser som läggs på kvinnors behandling öka med 61 procent. Kvinnor får alltså behandling för 353 143 kronor för lite om man jämför med mäns behandlingskostnader och med hänsyn till diagnos. Denna summa utgör 25 procent av den totala behandlingsbudgeten. Om målet vore att kvinnor skulle få behandling med samma behandlingsintensitet som män innebär det att behandlingsbudgeten borde expandera med 25 procent. Om män å andra sidan skulle behandlas utifrån diagnos och med kvinnors behandlingsintensitet som utgångspunkt skulle man spara 310 316 kronor/år vilket är en 22 procentig besparing på redovisad behandlingsbudget. 9 (Skulle man ta kvinnors behandlingsintensitet som norm och i relation till denna underbehandla män i samma omfattning som man underbehandlar kvinnor idag skulle man spara 33 procent av behandlingsbudgeten.) Jämförelse mellan kostnader på individnivå och behandlingstillfällen jämfört med ett alternativ där kostnader fördelas utifrån diagnos Kronor 1 000 000 800 000 Kvinnor 600 000 Män 400 000 200 000 Individnivå Behandlingstillfällen Dela rättvist Diagram 3 När vi jämför kostnaderna från analysen på individnivå med den utförd efter behandlingstillfällen ser vi att genusskevheten blir än större. Detta beror främst på att män inte bara i högre grad får ljusbehandling för hela kroppen utan att de också får fler behandlingar utförda. På individnivå fick kvinnor behandling för cirka 60 procent av kostnaderna för männens helkropps ljusbehandling. På nivån för behandlingstillfällen fick de behandling för hälften av mäns kostnader. Det lönade sig alltså att analysera materialet djupare än vad vi först gjorde. 10 Rättvis fördelning av behandlingsbudget med kvinnor som norm och män som norm Kronor 2 100 000 1 800 000 1 500 000 Kvinnor 1 200 000 Män 900 000 Totalt 600 000 300 000 Rättvis fördelning av budget Fördelning med kvinnor som norm Fördelning med män som norm Diagram 4 I diagram 4 ser vi hur behandlingsbudgeten för 2003 skulle fördelas mellan kvinnor och män om den fördelades rättvist och efter diagnos. I de två senare alternativen har vi utgått från kvinnors respektive mäns behandlingsintensitet som norm för fördelningar. Denna information kan vara av värde i en situation med förändrade budgetramar, t ex nedskärningar. Analys av Apotekets statistik över utlämnade preparat Som vi påpekat tidigare utgör alternativet till behandling på Hudmottagningen av att patienten får recept på olika hudpreparat, främst mjukgörande, som de behandlar sig själva i hemmet med. Recept på hudpreparat skrivs ut till alla patienter med de diagnoser vi diskuterar men man kan anta att de som inte går och får behandling på klinik köper ut mer än de som får behandling. Eftersom män får behandling i högre grad än kvinnor är hypotesen att kvinnor köper ut mer hudpreparat från Apoteket. I tabell 5 ser vi hur receptuttagen från Apoteket som förskrivits vid Hudmottagningen DS fördelar sig. 11 Antal uttag av mjukgörande preparat samt procentuell andel kvinnor som tagit ut dessa från Apoteket. Förskrivna av Hudkliniken vid Danderyds sjukhus 2003 Antal uttag Kvinnors procentandel 0-10 år 122 32 11-20 år 179 56 21-30 år 200 72,5 31-40 år 305 63 41-50 år 317 56 51-60 år 539 72 61-70 år 557 64 71-80 år 360 56 80-84 år 155 62 81-90 år 218 58 90- 22 59 Totalt 2974 62 Tabell 5 Kvinnor har totalt tagit ut 62 procent av uttagen för mjukgörande medel. Kvinnor tar ut mer mjukgörande medel i alla ålderskategorier utom den yngsta, 0 –10 år där män tar ut mer. Vi ser också att i åldrarna 21 –30 år och 51 – 60 år tar kvinnor ut en extremt stor andel, 72,5 och 72 procent. Jämför vi detta med ljusbehandlingsstatistiken för hela kroppen ser vi att i ålderskategorin 51 – 60 får män tre gånger så många ljusbehandlingar för kroppen utförda jämfört med kvinnor, på individnivå. Detta tyder på ett vist samband mellan behandlings- och Apoteks statistiken. Men det är inte enbart mjukgörande medel som Hudkliniken skriver ut till patienterna. 12 Vad olika preparat typer kostar totalt, uttagna receptposter förskrivna av Hud DS, kr Preparat typ Kvinnor Män Totalt Procentandel kvinnor Mjukgörare 380 404 239 063 619 467 61 Kortisonkräm 262 651 252 215 514 866 51 DO5AX 164 194 179 433 343 627 48 Oxsoralen 4803 801 5604 86 Totalt 812 052 671 512 1 483 564 55 Tabell 6 I tabell 6 har vi listat de fyra preparatgrupper som Hudmottagningen skriver ut till de patientgrupper vi diskuterar och vad de totalt kostar. Det rör sig om mjukgörare, kortisonkrämer och DO5AX1. DO5AX är nyare och dyrare preparat som innehåller D-vitamin och i en del fall kortison. Dessa har visat sig väldigt verkningsfulla. Oxoralen är en läkemedelstyp som håller på att fasas ut (och bara förskrivits till ett litet antal individer), även internationellt, en farlig tablett som ökar risken för cancer. Totalt sett tar kvinnor ut preparat för större belopp än män, skillnaderna är störst i gruppen mjukgörare. Ett intressant resultat är att de nyare, dyrare och effektivare preparaten i gruppen DO5AX förskrivs mer till män. Medan kvinnor får mer av den äldre och farligare Oxoralen. Kvinnor tar ut hudpreparat till ett värde av totalt 140 540 kronor mer jämfört med män. Det handlar alltså om totala värden och inte om vad kvinnor och män betalar för sina preparat då läkemedel är subventionerade i Sverige. Jämförelse med Stockholms läns lansting Efter att ha analyserat Hudklinikens behandlingsbudget och Apotekets statistik över utlämnandet av de preparat som Hudkliniken förskriver ville vi undersöka hur generellt de mönster vi upptäckte kunde tänkas vara för hela Stockholms läns lansting (SLL). SLL består av 26 kommuner och innefattar 1,9 miljoner invånare. Vi fick tillgång till fyra nivåer av uttags statistik från Apoteket. Dels den redan redovisade för Hudklinikens förskrivningar, därutöver statistik för hela Danderyds sjukhus förskrivningar samt för det Nordöstra sjukvårdsområdet och slutligen hela Stockholms läns lanstings förskrivningar och uttag. De mönster vi fann var tämligen lika. Här kommer vi av utrymmesskäl att koncentrera oss på jämförelser mellan Hudmottagningens och Stockholms läns lansting förskrivningar/uttag. 1 I preparat gruppen DO5AX ingår Daivonex, Daivonex Combipack, Daivobet, Soraderm och Zorac. 13 Antal uttag av mjukgörande preparat samt procentuell andel kvinnor som tagit ut dessa för Hudmottagningen DS och Stockholms läns lansting Hudmottagningen Stockholms läns Danderyds sjukhus lansting Antal Därav Antal Därav uttag kvinnor i uttag kvinnor i procent procent 122 32 22 110 47 11-20 år 179 56 13 187 61 21-30 år 200 72,5 14 971 72 31-40 år 305 63 20 548 70 41-50 år 317 56 23 406 67 51-60 år 539 72 36 934 69 61-70 år 557 64 31 159 67 71-80 år 360 56 28 979 64 80-84 år 155 62 14 430 66 81-90 år 218 58 22 164 68 0-10 år 90- 22 59 6259 76 Totalt 2974 62 234 150 65,5 Tabell 7 I tabell 7 ser vi att en ännu större andel kvinnor tar ut mjukgörande medel förskrivna i hela Stockholms läns landsting (SLL). Vi ser också att det åldersmässiga mönstret återkommer. Mer mjukgörare till pojkar, 0 – 10 år, därutöver överväger kvinnors andel i alla åldersgrupper med extremvärden vid 20 – 40 år och 51 – 60 år. I tabell 8 ser vi de totala kostnaderna för de hudpreparatsgrupper vi diskuterat som förskrivits och tagits ut i Stockholms läns lansting. Mönstret liknar förskrivningar och uttag för Hudkliniken. Men är i vissa avseenden än mer snedvridna. Kvinnor tar ut betydligt mer mjukgörare än män (65 procent för SLL och 61 procent för Hudmottagningen) och något mer kortisonkrämer (53 procent för SLL och 51 procent för Hudmottagningen). När det gäller DO5AX, de nyare, verkningsfulla och dyrare preparaten tar män ut mer (58 procent för SLL och 52 procent för Hudmottagningen). Den äldre och farligare tabletten Oxoralen tas i högre 14 grad ut av kvinnor men inom SLL är dessa uttag inte lika extremt snedvridna som för Hudkliniken (57 procent för SLL och 86 procent för Hudmottagningen). De totala kostnaderna för hudpreparat som tagits ut av kvinnor är högre för SLL (57 procent) jämfört med Hudklinikens förskrivningar och uttag (55 procent). Vad olika preparat typer kostar totalt, uttagna receptposter förskrivna av SLL kr Preparat typ Kvinnor Män Totalt Procentandel kvinnor Mjukgörare 28 710 886 15 407 701 44 118 587 65 Kortisonkrämer 17 593 176 15 527 124 33 120 300 53 DO5AX 5 426 634 7 388 241 12 814 875 42 Oxsoralen 100 862 76 046 176 908 57 Totalt 51 831 558 38 399 112 90 230 670 57 Tabell 8 Totalt tar kvinnor ut diskuterade hudpreparat för 13 432 446 kronor, ca 13, 5 miljoner kronor mer än män inom Stockholms läns lansting. Detta rör sig alltså om totalkostnader och inte om vad kvinnorna (och män) betalar ur egen ficka. Sundbybergs behandlingsenhet I syfte att ta reda på om den genussnedvridna behandlingsstatistiken på Hudkliniken på DS kan tänkas vara ett generellt mönster analyserade vi Sundbybergs behandlingsenhet som erbjuder bland annat ljusbehandling för psoriasis patienter. Sundbybergs behandlingsenhet är en av sex behandlingsenheter som drivs av en patientorganisation, Psoriasis förbundet, men som drivs med offentlig finansiering. En sådan jämförelse är inte helt okomplicerad då den verksamhetsanalys vi gjort av Hudkliniken innefattar fler diagnoser och fler behandlingstyper än vad Sundbybergsbehandlingsenhet omfattar. Patienturvalet kan också tänkas se något annorlunda ut. Sundbybergs behandlingsenhet tar emot främst psoriasis patienter. Vad det gäller psoriasis lider 2 – 3 procent av Sveriges befolkning av denna sjukdom och diagnosen psoriasis är lika vanligt förekommande bland kvinnor och män. 15 Kvinnor och män som fått ljusbehandling på Sundbybergsbehandlingsenhet 2003, Psoriasis förbundet Antal 12 000 10 000 8 000 Man 6 000 Kvinna 4 000 2 000 Individer Behandlingar Diagram 5 Vi ser här (diagram 5 och tabell 9) att det förekommer stora genusskillnader även i materialet från Sundbybergsbehandlingsenhet. 42 procent av de individer som får behandling är kvinnor samtidigt som 36 procent av behandlingarna utförs på kvinnor. Även här ser vi alltså samma mönster som på Hudkliniken DS, dvs att färre kvinnor än män får ljusbehandling för hela kroppen och att kvinnor dessutom får färre behandlingar utförda. Vid Hudmottagningen var 37 procent av de individer som fick ljusbehandling för hela kroppen kvinnor samtidigt som kvinnorna fick 34 procent av behandlingarna. Individer och behandlingar samt procentuell fördelning vid Sundbybergsbehandlingsenhet, 2003 Individer Procent Behandlingar Procent Kvinnor 273 42 5369 36 Män 373 58 9712 64 Totalt 646 100 15081 100 Tabell 9 16 Sammanfattning av resultat Vår studie visar att det finns stora genusskevheter när det gäller ordination, behandling och kostnader vid Hudmottagningen på Danderydssjukhus. Vid diagnosen eksem och psoriasis som är lika vanlig hos kvinnor som hos män får män dubbelt så mycket ljusbehandlingar för hela kroppen utförda. Kvinnor får något fler bad utförda. Vid handeksem, som är vanligare bland kvinnor får män i högre grad ljusbehandling för sina händer. Behandling på klinik innebär förutom bad/ljusbehandling att patienten efter behandling duschar och får hjälp med insmörjning av hudpreparat, som Hudmottagningen tillhandahåller, av utbildad och offentligt finansierad personal. Skulle kvinnor behandlas med samma behandlingsintensitet som män skulle de resurser som läggs på kvinnors behandling öka med 61 procent. Kvinnor fick 2003 behandling för 353 143 kronor för lite om man jämför med mäns behandlingskostnader och med hänsyn till diagnos. Detta är en 25 procent av den totala behandlingsbudgeten. Alternativkostnaderna för att kvinnor i högre utsträckning behandlar sig själva i hemmet kan därför sägas utgöra en fjärde del av total behandlingsbudget. Man skulle också kunna uttrycka det så att kvinnor med sin egenbehandling subventionerar den offentliga Hudmottagningsbudgeten med ett värde av 25 procent av behandlingsbudgeten. Skulle män å andra sidan behandlas utifrån diagnos och med kvinnors behandlingsintensitet som utgångspunkt skulle man spara 310 316 kronor/år vilket är en 22 procentig besparing på redovisad behandlingsbudget. (Om man tar kvinnors behandlingsintensitet som norm och i relation till denna underbehandla män i samma omfattning som man underbehandlar kvinnor idag skulle man spara 33 procent av behandlingsbudgeten.) Som vi diskuterat består alternativet till att få behandling på klinik av att patienten i högre utsträckning köper ut hudpreparat från Apoteket och behandlar sig själv i hemmet med alla de tids (och tvättkostnader) som det innebär. Apotekets statistik visar att kvinnor köper ut 62 procent av de mjukgörande medel som förskrivits av Hudkliniken. Kvinnor tar ut mer mjukgörande medel i alla ålderskategorier utom den yngsta, 0 –10 år där män tar ut mer. Vi ser också att i åldrarna 21 –30 år och 51 – 60 år tar kvinnor ut en extremt stor andel, 72,5 och 72 procent. Jämför vi detta med ljusbehandlingsstatistiken för hela kroppen ser vi att i ålderskategorin 51 – 60 får män tre gånger så många ljusbehandlingar för kroppen utförda jämfört med kvinnor, på individnivå. Detta tyder på ett samband mellan behandlings- och 17 Apoteksstatistiken. Förutom mjukgörande medel förskriver Hudkliniken ytterligare tre preparatgrupper till de i detta papper diskuterade patienterna. I denna statistik ser vi att män i högre utsträckning får de nyare, verkningsfulla och dyrare DO5AX preparaten (52 procent) och kvinnor får mer av den äldre och utgående samt cancerframkallande Oxoralen (86 procent, men i denna grupp rör det sig om få individer totalt). Totalt köper kvinnor ut mer hudpreparat till ett totalt värde av 140 540 kronor. Mediciner subventioneras med offentliga medel i Sverige så detta betyder inte att kvinnor betalar detta belopp ur egen ficka. Om vi drar bort detta överuttag av preparat för kvinnor från det belopp som kvinnor underbehandlas med på Hudmottagningen ser vi att kostnaderna för kvinnors behandling och preparat fortfarande ligger under männens kostnader till ett värde av 15 procent av behandlingsbudgeten. Denna jämförelse kan dock vara något problematisk då de faktiska behandlingskostnaderna på Hudmottagningen DS i praktiken mycket väl kan ligga över de man redovisar i debiteringssystemet KÖKs och som vi använt i våra analyser. En kostnadsberäkning baserad på ett resursåtgångsperspektiv, som vi diskuterade ovan (Heerey, Barry och Barnes, 2004), hade troligen givit högre behandlingskostnader. Våra resultat gällande behandlingsbudgetens kostnadsrelationer och kostnadsskevheter mellan kvinnor och män hade oavsett detta inte påverkats. I vår strävan att försöka kartlägga hur generella våra resultat från Hudmottagningen DS och de Apoteksuttag av hudpreparat som förskrivits av denna kan tänkas vara analyserade vi även preparatuttagen för Stockholms läns lansting och behandlingsstatistiken för Sundbybergsbehandlingsavdelning. Apoteksstatistiken för SLLs förskrivningar och uttag av hudpreparat var än mer genussnedvridna än de uttag som Hudmottagningen förskrivit. Totalt tar kvinnor ut hudpreparat på recept för 13, 5 miljoner kronor mer än män inom Stockholms läns landsting. Statistiken från Sundbybergs behandlingsenhet visade minst lika stora genusskevheter som de på Hudkliniken DS. 42 procent av de ljusbehandlade individerna på Sundbybergs behandlingsenhet 2003 var kvinnor. Dessa kvinnor fick bara 36 procent av de behandlingar som utfördes. Fler män än kvinnor får alltså behandling och dessutom får de fler behandlingar per individ jämfört med kvinnor. Detta i ett läge när psoriasis är lika vanligt fördelat mellan kvinnor och män i befolkningen. Vi kan alltså anta att de resultat vi fått i analysen av Hudmottagningen och Hudmottagningens förskrivningar av Apotekspreparat är ett generellt mönster i Stockholms regionen. 18 Avslutande diskussion och vidare forskningsfrågor Som vi tidigare nämnt utgör de kostnadsresultat vi presenterar totalkostnader och inte de summor som kvinnor och män betalar ur egen ficka. Stora delar av behandlingskostnaderna och preparatkostnaderna betalas av offentliga medel (dvs genom de skatter kvinnor och män betalar in). Av de totala kostnaderna betalar patienten alltså bara en mindre del. För att få reda på vad kvinnor och män i praktiken betalar för sina behandlingar och sina preparat i monetära termer måste ytterligare efterforskningar göras. Vad vi i nuläget kan säga är att patienter som har stora sjukvårds- och preparatkostnader skyddas av högkostnadsskydd/frikort. Högkostnadsskyddet för sjukvård ligger på 900 kronor. Detta innebär att en patient som lagt ut 900 kronor på patientavgifter under en tolvmånaders period slipper betala ytterligare patientavgifter under denna period. När det gäller högkostnadsskyddet för mediciner och preparat är det dubbelt så högt dvs. 1800. Först när en patient köpt läkemedel för 1800 kronor inträder kostnadsbefrielse för tolvmånadersperioden. Detta skulle kunna innebära att män kommer billigare undan ekonomiskt eftersom de i större utsträckning får behandling på klinik och kvinnor i högre utsträckning köper ut hudpreparat på Apoteket. Ett läkarbesök (á 120 kronor) och 11 ljusbehandlingar (á 70 kronor) kvalificerar patienten för ett frikort inom sjukvården. När det gäller hudpreparat måste sådana inhandlas för 1800 kronor innan kvalificering för frikort har uppnåtts. En annan fråga som vi i nuläget arbetar med är att genom intervjuer med patienter och personal på Hudmottagningen DS undersöka hur dessa tänker kring- och förklarar de genusskillnader som förekommer och hur behandling på mottagningen och egenbehandling går till och hur tidsåtgången för dessa ser ut. Behandling på klinik innebär nämligen att individer går på behandling under betald arbetstid medan egenvård i hemmet sköts på fritiden. Detta borde innebära att män i högre utsträckning belastar produktiviteten på sina arbetsplatser då de i högre utsträckning får sin behandling på klinik. Detta tyder på att de genusskillnader vi upptäckt även kan ha en rent samhällsekonomisk påverkan. Kvinnor däremot sköter i betydligt högre utsträckning sin behandling själva på fritiden. Jämför vi detta med de tidsanvändningsstudier som genomförts i Sverige (SCB 2003) ser vi att ett intressant samband kan föreligga även där. Tidsanvändningsundersökningen kategoriserar människors tidsanvändning i olika kategorier. En sådan kategori är ”Personlig omvårdnad”. Inom denna återfinns den tid vi lägger ned på personlig hygien och allmän kroppsvård. Kvinnor lägger i snitt 24 minuter mer tid på denna 19 kategori varje dag året om, jämfört med män. Detta innebär att kvinnor ägnar 146 timmar mer per år, dvs. nästan fyra arbetsveckor heltid, på personlig omvårdnad. Det kan mycket väl vara så att tidsanvändningsstudien i och med detta i någon mån fångar den egenvård kvinnor i högre utsträckning utför i hemmet jämfört med män. Där kategoriserad som ”Personlig omvårdnad” och inte som ”Kvinnors subventionering av offentliga sjukvårdsbudgetar”. Ytterligare ett område som vore intressant att undersöka närmare är läkemedelsföretagens utprovning av hudpreparat på olika patientgrupper. Under 2003 togs sex patienter från Hudmottagningen DS ut för utprovning av nya hudpreparat för psoriasis, samtliga män. Enligt läkemedelsföretagets representant är 75 procent av patienterna i läkemedelsstudierna för psoriasis män. Samtidigt som vi vet att psoriasis är lika vanligt förekommande bland kvinnor och män i befolkningen. Teoretiska implikationer Både män och kvinnor har hud och hudsjukdomar, där finns det inga större köns eller genusskillnader. Men i det genusparadigm vi lever i idag lär sig kvinnor redan som unga flickor att det är av stor vikt att de håller sin hud ren, mjuk, slät och väldoftande med hjälp av tvålar, rakhyvlar och hudkrämer. Budskapet förs fram av omgivningens förebilder, reklam och massmedia. Konstruktionen av manlighet som pojkar och män förväntas anpassa sig till innefattar inte alls denna uppfordran om egenvård av huden i samma utsträckning som den förväntas av flickor och kvinnor. (Men en förändring kan vara på väg, kosmetikaindustrin har de senaste åren börjat satsa allt mer på hudvård för män). Det är tänkbart att dessa genuskonstruktioner på ett mer eller mindre medvetet sätt bärs fram av både sjukhuspersonal och patienter och att detta leder till de genusskevheter i behandlingen vi analyserat. Vi hoppas att de intervjuer vi genomför med patienter och personal kan ge oss vägledning i dessa frågor. Men även om våra resultat har sina orsaker just i normer och genuskonstruktioner så säger detta inte att de inte går att förändra. Tvärt om. Man skulle t ex kunna tänka sig att man startade eksem- och psoriasisskolor inom sjukvården där män lärde sig att regelbundet smörja och sköta om sin hud. Det finns på Hudmottagningen DS redan en eksemskola för barn, där dessa lär sig att sköta om sin hud. Det är också intressant att se de genusskillnader i behandlingen av kvinnor och män som förekommer på Hudmottagningen DS, men som enligt våra analyser också verkar vara ett generellt mönster, ur ett större perspektiv. Genusteoretiker som Britt-Marie Thurén och Yvonne Hirdman (Hirdman, 1990, 1998, Thurén 1996) talar om att genusordningen uppvisar 20 asymmetrier mellan kvinnor och män på en mängd olika områden. Bland annat förekommer asymmetrier vad det gäller olika tillgång till resurser och när det gäller uppdelningen mellan betalt och icke betalt arbete. Våra resultat utgör ett exempel på detta. Svenska offentliga resurser går till finansieringen av mäns behandlingar av hudsjukdomar i betydligt högre grad än vad de går till finansieringen av kvinnors behandling av hudsjukdomar. I stället behandlar kvinnor sig själva i hemmet utan stöd av offentliga resurser i betydligt högre utsträckning än män. Denna egenbehandling är även ekonomiskt osynlig då den ligger utanför de Svenska nationalräkenskaperna och Sveriges BNP beräkningar. När det gäller mäns behandlingar är dessa avsevärt mer synliga då de utförs på en offentlig institution, med hjälp av offentligt avlönad personal och speglas både i sjukvårdsbudgeten och i de BNP beräkningar som genomförs i Sverige. Nationalekonomen Diane Elson, verksam i England och kanske den internationellt sett främsta forskaren inom gender budgeting traditionen, framhåller återkommande vikten av att analysera det obetalda arbetet i relation och samspel med betalt arbete i analysen av offentliga budgetar. Obetalt arbete ligger utanför det man brukar definiera som ekonomisk aktivitet och räknas därför inte in i BNP eller nationalräkenskaperna. Det är väldokumenterat att det obetalda arbetet i betydligt högre grad utförs av kvinnor, det betalda i högre grad av män. Kvinnors arbete ligger därför till stora delar i en ekonomiskt sett ”osynlig” sektor. Samtidigt är detta arbete av grundläggande karaktär för värdeskapande i samhället. Här nedanför illustreras Ekonomin genom kvinnors ögon. (Elson & Evers& Gideon, 1997) Varor och tjänster kommersiella värden PRODUKTIV EKONOMI (försäljningsorienterad) REPRODUKTIV EKONOMI (behovsorienterad) gemensamma värden, social sammanhållning arbetskraft Diagram 1. Den nationella ekonomin genom kvinnors ögon Diagrammet visar samspelet mellan en försäljningsorienterad produktiv ekonomi, som tenderar att vara mansintensiv, och en behovsorienterad reproduktiv ekonomi, där kvinnor 21 utför det mesta arbetet. Den senare är en familje- och gemenskapsbaserad ekonomi, organiserad på mikronivå genom hushåll och mellanhushålleliga nätverk. Den produktiva ekonomin bjuder ut varor och tjänster genom marknaden till den reproduktiva sfären, medan den reproduktiva ekonomin bjuder ut arbetskraft till den producerande ekonomin och ”överför” gemenskapsvärden och social samhörighet. Designen och storleken på offentliga budgetar har självklart en stor inverkan på hela samhällsekonomin inklusive dessa båda sektorer, produktivt och reproduktivt arbete, betalt och obetalt arbete. Skär man t.ex. ner i de offentliga utgifterna flyttas arbetet och kostnaderna (alternativkostnader) ofta till den reproduktiva obetalda delen av ekonomin. Ökar man de offentliga utgifterna kan det ge motsatt effekt. I sina resonemang kring falsk ekonomi visar Elson (Elson 1999) hur nedskärningar i offentliga utgifter kan leda till att produktiviteten och effektiviteten i hela ekonomin sjunker om nedskärningarna är designade på sätt att de ökar kvinnors obetalda arbete. En nedskärning som genomförs för att stärka de offentliga finanserna kan istället leda till motsatsen, minskade skatteintäkter och ökade utgifter. Nedskärningar i hälsovårdssektorn Ökning av kvinnors tidsbörda: Köande på kliniker Tillhandahålla av substitut vård Minskning av tid: tillgänglig för betalt arbete Minskning av tid: tillgänglig för samhällsaktiviteter Minskning av produktion Minskning av social sammanhållning Minskade skatteinkomster Ökning av offentliga utgifter på polis, socialarbetare Falsk ekonomi, Elson, Diane 1999 22 Metodologiska lärdomar och värdefulla erfarenheter Det är vår ambition att genomläsningen av denna rapports första del ger en bra bild av hur vi metodologiskt har gått till väga för att kartlägga skillnader mellan hur kvinnor och män behandlas inom hudsjukvård, vad detta har för konsekvenser för tex läkemedelsuttag och vad dessa behandlingsskillnader betyder i ekonomiskt termer. Arbetet med denna rapport har varit omfattande, delar av det grundläggande materialet som vi sedan bearbetat har kunnat fås fram via datakörningar på kliniken och apoteket men det har även krävts att vi manuellt gått igenom ett större journalmaterial för att bedöma diagnoser och behandlingar. Även när det gällde antal behandlingstillfällen har ett omfattande manuellt arbete utförts. Arbetet har huvudsakligen utförts av författarna men en del datorkörningar har dataansvarig på hudavdelningen genomfört. Till detta kommer den statistik som personal på Apoteket och psoriasisförbundets behandlingsenhet i Sundbyberg tagit fram. När vi sedan satte ett ekonomiskt värde på behandlingstillfällena valde vi att, som framgått, använda det debiteringssystem som är i bruk på kliniken, KÖKs. Skulle detta debiteringssystem inte förefunnits skulle vi ha fått använda någon form av resursåtgångs metod (se Langan, Heerey& Barry (2004)) vilket skulle ha tagit en avsevärt större tidsåtgång i anspråk. Vi tror att det metodiska tillvägagångssätt vi valt mycket väl kan tillämpas inom andra områden inom sjukvården. Möjligen i något modifierad form beroende på studieområde. Arbetsgång Arbetet med denna studie har varit en intressant resa som ännu inte är slutförd. Vi arbetar för närvarande med en fördjupad analys av psoriasispatienters behandling för åren 2003 och 2004. Hudkliniken på Danderyds sjukhus har även startat ett förändringsarbete som bland annat innebär att alla patienter som behandlas får fylla i ett frågeformulär angående sin sjukdom, hur de uppfattar sjukdomen och hur den påverkar vardagen och livs kvalitén. En del patienter kommer även att djupintervjuas. Vi kan även i övrigt se att denna studie på olika sätt fått märkbara konsekvenser. Förutsättningarna för att denna studie har kunnat genomföras på ett tillfredsställande sätt är främst det goda interdisciplinära samarbetet mellan författarna. I denna typ av sjukvårdsstudie är ett gott och engagerat samarbete med arbetsledande aktörer inom verksamheten en förutsättning. Här vill jag helt kort teckna förutsättningar och arbetsgång för projektet. 23 Inom Stockholms läns lansting har den politiska viljan om att uppnå en jämställd vård och att införa ett genusperspektiv i verksamheten varit en stark ambition de senaste åren. Man har tillsatt en jämställdhetsansvarig som arbetar med olika typer av jämställdhetsfrågor inom lanstinget. Arbetet för jämställdhet sker på olika fronter och på olika sätt. Projekt genomförs, liksom seminarier, utbildningar, utställningar, jämställdhetsgrupper, studier genomförs, information i olika former produceras. Genom detta arbete höjs medvetandet om jämställdhets- och genusfrågor successivt i organisationen. Filippa Nyberg deltog som nytillträdd överläkare på hudavdelningen i jämställdhetsarbetet inom lanstinget (i en strategigrupp för ökad jämställdhet). Där man bland annat diskuterade olika typer av forskning som visar på genusskillnader inom sjukvården. Ett välkänt fenomen numera är att symtomen på hjärtinfarkt skiljer sig avsevärt mellan kvinnor och män och att kvinnors symtom inte har tagits på lika stort allvar som mäns symtom. Vilket ibland fått mycket allvarliga konsekvenser. Detta missförhållande beror på att kunskapen om hjärtinfarkter framförallt grundar sig på forskning utförd på män. Något som man nu förändrar. Efter att ha blivit uppmärksam på denna typ av missförhållanden uppstod frågan om det fanns några tecken som tydde på att kvinnor och män behandlades olika inom hudavdelningen. Nyberg tog upp frågan på ett samverkansmöte för personalen på avdelningen, där frågan kom upp under den obligatoriska punkten jämställdhetsfrågor på dagordningen. Vid nästa samverkans möte kom frågan upp igen, behandlingssköterskan Berit undrade: ”Varför är tvättsäckarna i herrarnas duschrum alltid mycket fullare och måste tömmas oftare än tvättsäckarna på damavdelningen?” och därmed hade startskott för detta projekt gått. Denna bakgrundsbeskrivning visar vikten av ett brett arbete för att höja och sprida jämställdhetsmedvetande i hela organisationen så att personalen ”ser” den ojämställdhet de möter. Det visar också vikten av att personer i arbetsledande ställning utövar ett tydligt ledarskap och frågar de anställda om de sett några jämställdhets eller genus problem i verksamheten. De genusskillnader som upptäcktes genom ”tvättsäcken” hade alltid funnits där, åtminstone under de senaste 20 år då behandlings sköterskan Berit arbetat på avdelningen. Men det var först när en nytillträdd chef frågade personalen om det fanns några genus eller jämställdhetsskillnader i verksamheten som frågan kom upp. 24 En annan lärdom vi drog var den oväntade kritiken projektet ådrog sig när vi började offentliggöra resultaten. Det var starka reaktioner från många håll, både positiva och negativa och projektet fick en del medial uppmärksamhet. Särskilt utsatt var Nyberg som mötte framförallt inomdisciplinär kritik från andra hudläkare. I en sådan situation är det viktigt att det finns strukturer för stöd, tills stormen bedarrar och folk vänjer sig vid tanken att genusskillnader faktiskt förekommer och att en sådan upptäckt inte bör betraktas som allt för hotfull. Detta stöd mobiliserades främst av lanstingets jämställdhetsansvarig, Birgitta Evengård, som på ett kompetent sätt fortlöpande stödde projektet och förankrade det, både politiskt, inom lanstingsledningen och inom sjukhusledning. 25 Litteraturlista Budlender, Debbie & Elson, Diane & Hewitt, Guy & Mukhopadhyay, Tanni, (2002), Gender Budgets Make Cents. Understanding gender responsive budgets, London, Commonwealth Secretariat. Colomé, Delfin & Meguro, Yoriko & Yamamoto, Tadashi, (2001), A Gender Agenda: AsiaEurope Dialogue New Visions and Perspectives for women and Men, Asia-Europe foundation and Japan Center for Internatioal Exchange, Singapore. Elson, Diane, (2002), Integrating Gender into Government budgets within a Context of Ekonomic Reform in Budlender, D & Elson, D & Hewitt G & Mukhopadhyay T, Gender Budgets Make Cents, Commonwealth Secretariat, London. Elson, Diane, 2000, Gender Budget Initiatives as an Aid to Gender Mainstreaming, Ministeral Conference on Gender mainstreaming, Competitiveness and Growth, Paris, OECD. Elson, Diane, (1999), Gender Budget Initiative, Background papers, Commonwealth Secretariat, UK. Elson, Diane, 1999, Preparatory Committee for the Special Session Women 2000: Gender Equality, Development and Peace for the 21st Century, Panel Discussion on Furher Actions and Initiatives, Commission on the status of Women Forty-third Session New York , 1-19 March 1999. Elson, Diane, 1997a, “Gender-neutral, Gender-blind, or Gender-sensitive Budgets? Changing the Conceptual Framework to Include Women’s Empowerment and the Economy of Care”, Commonwealth Secretariat, background paper for seminar in South Africa 16-23 May 1997, mimeo. Elson, Diane, 1997b, “The Development of Policy Options for Governments to Integrate Gender into National Budgetary Policies and Procedures within the Context of Economic Reform. Tools 1-6”, Commonwealth Secretariat, paper for seminar in South Africa 16-23 May 1997, mimeo. Elson, Diane, Evers, Barbara and Gideon, Jasmine, 1997, “Gender Aware Country Economic Reports – Concepts and Sources”. Working Paper No. 1, GENECON unit, Graduate School of Social Sciences, University of Manchester. Hammarström, Anne, (2004), Genusperspektiv på medicinen –Två decenniers utveckling av medvetenheten om kön och genus inom medicinsk forskning och praktik, Högskoleverket (National Agency för Higher Education), Stockholm. Hirdman, Yvonne (1990) ”Genussystemet”, Demokrati och makt i Sverige, SOU 1990:44, Maktutredningens huvudrapport, Stockholm, s 77-116. Hirdman, Yvonne (1998) ”Konstruktion och Förändring – genus som vetenskap”, Kvinnovetenskaplig tidsskrift, vol 19, nr 3-4, 4-15. Hovelius, Birgitta & Johansson, Eva, E., 2004, Studentlitteratur, Lund. 26 Judd, Karen (Editor), (2002), Gender Budget Initiatives Strategies, Concepts and Experiences, UNIFEM, New York. Langan, Sinaed, Heerey, Adrienne & Barry, Michael, (2004), “Cost analysis of narrowband UVB phototherapy in psoriasis”, American Academy of Dermatology, vol 50, nr 4. Lanstingsförbundet, 2004, efter samtal med Kertin Sjöberg. SCB (2003) Statistics Sweden, Report no 99, Living Conditions, Time for Everyday Life Women´s and men´s time use 1990/91 and 2000/01. Schenck-Gustafsson, Karin (red.) (2003), Kvinnohjärtan –hjärt- och kärlsjukdomar hos kvinnor, Studentlitteratur, Lund. Socialstyrelsen 2004-103-3, Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården, Socialstyrelsen, Sverige. Thyrén, Britt-Marie (1996) ”Om styrka, räckvidd och hierarki, samt andra genusteoretiska begrepp”, Kvinnovetenskaplig tidsskrift, vol 17, nr 3-4. Vetenskapsrådets Rapportserie 2, 2004 Medicinsk genusforskning – teori och begreppsutveckling, Vetenskapsrådet, Uppsala. 27