Patientsäkerhet - om resiliens
och hur vi kan utveckla vårt
arbete med patientsäkerhet
Berit Axelsson, utvecklingsledare, Qulturum
2016-09-14
1
Definition patientsäkerhet
Patientsäkerhet handlar ytterst om skydd mot vårdskada.
En vårdskada är enligt patientsäkerhetslagen när en patient
drabbas av lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom
samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata
åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och
sjukvården.
2016-09-14
2
…att åstadkomma säkerhet?
•
•
•
•
Standardisering
Rutiner
Checklistor
mm
Är det tillräckligt?
2016-09-14
3
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
2016-09-14
4
Systemteori
Enkelt
2016-09-14
5
Komplicerat
Komplext
2016-09-14
6
Komplexa system och variabilitet
• Komplexa system kan inte beskrivas i detalj
• Alltid variabilitet
• Variabilitet är nödvändig
oftast av godo – nödvändig kompensation
men kan ibland, ofta oförutsett, leda fel
Variabilitet
2016-09-14
7
Anpassningar
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet
kontra noggrannhet
2016-09-14
8
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet
kontra noggrannhet
• Gapet mellan ”work as imagine” och ”work as done”
2016-09-14
9
Work as imagined
Planer
Rutiner
Riktlinjer
Work as done
Hur det blir i verkligheten
Variabilitet
ETTO
Komplexitet
2016-09-14
10
Varför gör dom inte
som vi säger?
Ett
individuellt
misstag!
Då skriver
vi en ny
rutin!
Och tar
den på en
APT!
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet
kontra noggrannhet
• Gapet mellan ”work as imagine” och ”work as done”
• Lära oss av när det fungerar
2016-09-14
11
2016-09-14
12
Några viktiga tankar om vårt
arbete :
• Komplexitet ger variabilitet och som leder till anpassningar.
• ETTO - Efficiency Thouroughness Trade-off – effektivitet
kontra noggrannhet
• Gapet mellan ”work as imagine” och ”work as done”
• Lära oss av när det fungerar
Detta är några av de tankar som är grunden
till att vi ser resiliens som ett sätt att öka
patientsäkerheten.
2016-09-14
13
Resiliens
Ekologisk resiliens
Ladda barn
med kraft,
hopp och
optimism
Social resiliens
Resiliens
Ett system agerar resilient
om det bibehåller sin funktion (gör det det ska) i både väntade
och oväntade förhållanden genom att anpassa sin funktion före,
under, eller efter händelser (förändringar, störningar, och
möjligheter)
Ett sådant system ”klarar sig i variabla förhållanden”
2016-09-14
15
Resiliens engineering
– att åstadkomma resiliens - söker sätt att öka möjligheten för ett
system att lyckas / fungera under variabla förhållanden (Säkerhet II)
2016-09-14
16
Hur ska man då tänka om man vill
införa något som tex mobilisering/
andningsträning ?
…..så att det klarar komplexa och
variabla förhållanden…….
2016-09-14
17
Tidsmässiga
aspekter som
påverkar hur en
aktiviteten utförs?
Vad triggar igång
aktiviteten?
Vilka förutsättningar
måste vara uppfyllda
innan aktiviteten
startar?
Vilka planer, rutiner,
riktlinjeer m.m. finns
som styr/kontrollerar?
Vad saknas?
Mobilisering
av patient
Vilket resultat ska
aktiviteten ge? Hur
hanterar vi det?
Vilka resurser krävs i
aktiviteten tex
material, utrustning,
kompetens m.m.?
Vem gör vad?
Ett exempel från Medicin, Eksjö.
Region Jönköping läns
riktlinjer om
mobilisering.
Information om lunch
en kvart innan. ( usk)
Undersköterska
informerar dagligen
patienter om att lunch
serveras i matsalen.
Informationsskyltar hos
patienterna om att
lunch serveras i
matsalen.
Patienten ska vara i ett
sådant skick att det är
möjligt, kan erbjudas
hjälp vid behov.
Patienterna
går och äter i
gemensam
matsal
Patienter tar sig till
matsal och äter
tillsammans
Undersköterska
Från detta …….
….till detta.
Resultat
• Respons från patienter:
– ” fredagsmys”
– Var finns Andersson på rum 4:a?
– En mötesplats
• VRI Pneumoni
– 0 sedan utbildningen ( ca 5 månader)
