1
VÅRDPROGRAM
MISSBRUK OCH BEROENDE
ÅLDERSÖVERGRIPANDE
SAMSJUKLIGHET
Dokumenttyp:
Vårdprogram
Dokumentnamn:
Vårdprogram missbruk, beroende, samsjuklighet
Utfärdande PE:
Närsjukvården i Östergötland
Utfärdande enheter:
Primärvården och psykiatrin i Östergötland
Huvudförfattare:
Agneta Johansson
Giltigt från och med:
2011-01-01
Giltigt till och med:
2012-12-31
Ansvariga och godkänt av:
Martin Strömstedt Närsjukvårdsdir. NSÖ
Henrich Wilander Närsjukvårdsdir NSC
Gerd Sandgren Lundström Närsjukvårdsdir NSV
Ansvarig för revidering:
Huvudförfattaren/huvudredaktören
Huvudredaktör: Jörgen Bergström
Dnr NSV 71/2011
Revisionshistorik:
Utgåva nr:
1
2
Giltig fr.o.m.:
Godkänd av (namn, titel)
2
Sammanfattning
För att göra vårdprogrammet överskådligt har vi delat in det i fem delar där innehållet är
sorterat efter alkohol, läkemedel, narkotika inklusive hälsofarliga varor, ungdomar och
missbruk samt samsjuklighet.
Det är viktigt att se vårdprogrammets följsamhet med de nationella riktlinjerna och att de är
beskrivna så tydligt att det ska vara lätt att välja vårdnivå.
För att underlätta för läsaren finns diagnoskriterierna med i inledningen av alkohol, narkotika
och läkemedelsdelarna.
Val av vårdnivå följer ju också diagnoskriterierna .
Vårdprogrammet ska vara en hjälp att upptäcka missbruk/beroende och en guide till riktlinjer
för behandling.
När det gäller missbruk/beroende är det avgörande att ta reda på patientens egen motivation
till förändring och hjälpa till att anpassa behandlingen utifrån var i beslutsprocessen han/hon
befinner sig.
För att kunna ta reda på detta finns utredningsmetoder och tester enligt de nationella
riktlinjerna.
Viktigt att betona är att familj, anhöriga och vänner till den som utvecklat ett
beroendetillstånd också behöver hjälp både för sin egen skull men också för att kunna
förändras i takt med att den som har problemet får hjälp.
Stöd och hjälp till anhöriga finns framförallt inom kommunens verksamheter och
frivilligorganisationer.
Vårdprogrammet är Landstingets men kan inte fungera utan samarbete med kommuner och
frivilligorganisationer samt övriga myndigheter.
3
Arbetsgrupp Vårdprogram Missbruk och Beroende
Åldersövergripande
Axen Åsa
Sjuksköterska
Närsjukvården Väster
Bergström Jörgen
Sjuksköterska
Närsjukvården Centrala
Blomberg Carina
Distriktssköterska
Närsjukvården Väster
Holmberg Victoria
Kurator
Länspsykiatrin i Östergötland
Johansson Agneta
Sjuksköterska
Närsjukvården Väster
Käll Kerstin
Överläkare
Närsjukvården Centrala
Olsson Ingrid
Sjuksköterska
Närsjukvården Centrala
Portugués Annika
Sjuksköterska
Närsjukvården Öster
Söderberg Gidhagen Ylva Psykoterapeut/Kurator
Närsjukvården Öster
Thienemann Ursula
Närsjukvården Öster
Verksamhetschef
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sammanfattning............................................................................................................... 2
Arbetsgrupp Vårdprogram Missbruk och Beroende ................................... 3
Förord ............................................................................. Fel! Bokmärket är inte definierat.
Förkortningar..................................................................................................................... 6
Inledning .............................................................................................................................. 7
Samsjuklighet – patienter med missbruk eller beroendeproblem i
kombination med psykisk sjukdom...................................................................... 8
Bakgrund .............................................................................................................................. 8
Diagnostik och utredning ........................................................................................... 9
Behandling......................................................................................................................... 10
Aktiva frågeställningar som varit och är av intresse för forskning 11
Förslag på utvecklings och förändringsarbete i Östergötland. ......... 13
Samsjuklighet mellan Missbruk eller beroendesjukdom och fysisk
sjukdom............................................................................................................................... 13
Referenslista .................................................................................................................... 14
Missbruk och Beroende definitioner ........................................................................... 15
Missbruk ................................................................................................................................ 15
Definition av Missbruk enligt DSM IV ........................................................................ 15
Beroende............................................................................................................................... 15
Definition av Beroende enligt DSM IV ....................................................................... 16
Riskbruk ................................................................................................................................ 17
Kvalitetsindikatorer för Landstinget i Östergötland ................................ 18
Riktlinjer för upprättande av vårdplan ............................................................ 19
Länklista.............................................................................................................................. 21
Patientföreningar Beroende/Missbruk ....................................................................... 22
Anhörigstöd och föreningar .................................................................................... 22
5
FÖRORD
De länsövergripande vårdprogrammen i Östergötlands läns landsting skall vara till stöd för hälso- och
sjukvårdspersonal i det praktiska vårdarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp
vårdens innehåll och kvalitet. Syftet är att skapa förutsättningar för en god och jämlik vård för länets
invånare.
Arbetet med vårdprogram inom missbruk och beroende inleddes av en arbetsgrupp tillsatt av Christina
Karlsson, dåvarande chef för Länspsykiatriskt centrum, år2009. Arbetsgruppen har haft en bred
förankring i verksamheten både med representation från de tre länsdelarna samt med olika
professioner. Utkasten till vårdprogrammen har varit på remiss inom verksamheterna och därefter har
de slutgiltiga versionerna färdigställts.
Avsikten med dessa vårdprogram är att få en gemensam plattform för Östergötlands läns landstings
missbruks och beroendevård. Vårdprogrammen utgår från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för
missbruks- och beroendevård (2007) och ambitionen är att spegla den aktuella kunskapen inom
området. Implementeringen på lokal nivå kommer att leda till vårdprocessprogram som är mer
detaljerade och anpassade till de lokala förutsättningarna och behoven, inte minst med utgångspunkt i
hur samverkan med de övriga aktörerna ser ut i övriga länsdelar.
Innehållet i vårdprogrammen i framtiden kommer med stor sannolikhet att påverkas av bland annat
den översyn av missbruks- och beroendevård som har inletts på regeringens uppdrag och fokuserar på
följande fyra huvudområden: individens ställning och tillgängligheten till vården, kompetens och
kvalitet, ansvar och huvudmannaskap samt vård och behandling under tvång. Även den nära
förestående revideringen av Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård
kommer att kräva en anpassning av programmen.
.
Missbruks och beroendevården påverkas dessutom av en mängd andra faktorer. Dryckmönster har
förändrats, bruk av alkohol och andra psykoaktiva preparat kommer sannolikt att öka även i
fortsättningen såsom tillkomst av nya psykoaktiva substanser, vilket kan leda till nya patientgrupper
och nya vårdbehov. Även flera överskottsbeteenden som numera klassas som beroende, bl.a. spel,
shopping, osv. kan leda till nya uppdrag för den specialiserade beroendevården.
Missbruks- och beroendevården är ett komplext område som befinner sig i ett intensivt
utvecklingsskede. Statsmakten har de senaste åren riktat stor uppmärksamhet till området samtidigt
som kunskapsutvecklingen ger förutsättningar för att insatser i allt högre utsträckning ger goda resultat
för den enskilde. Det bådar för en beroendevård som kontinuerligt utvecklas och förbättras, vilket
kommer att speglas i en ständig anpassning av vårdprogrammen.
Roberto Felizia
Verksamhetschef
Beroendekliniken
Närsjukvården i
Centrala Östergötland
Håkan Samuelsson
Verksamhetschef
Psykiatri och
Habiliteringsenheten
Närsjukvården i
Västra Östergötland
Ursula Thienemann
Verksamhetschef
Beroendekliniken
Närsjukvården i
Östra Östergötland
6
Förkortningar
ADAD
ASI
AUDIT
BIB
CAGE
CAN
CIWA-AR
CRA
CUS
DSM-IV
FRAMES
HSL
HVB
ICD-10
LOB
LPT
LVM
MI
NIAAA
SBU
SoL
SoRAD
TLFB
WHO
Adolescent Drug Abuse Diagnosis
Addiction Severity Index
Alcohol Use Disorders Identification Test
Bedömningsinstrument inom behandling och forskning (Statens Institutionsstyrelse)
Cut down, Annoyed, Guilty and Eyeopener
Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning
Clinical Institute Withdrawal Assessment - Alcohol
Community Reinforcement Approach
Centrum för utvärdering av socialt arbete
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Feed-back, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Self-efficacy (motiverande samtalsmetod)
Hälso- och sjukvårdslagen
Hem för vård och boende
International Classification of Diseases
Lagen om omhändertagande av berusade personer
Lag om psykiatrisk tvångsvård
Lagen om vård av missbrukare i vissa fall
Motivational Interviewing
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (USA)
Statens beredning för medicinsk utvärdering
Socialtjänstlagen
Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms Universitet
Time-line Follow-Back (anamnesmetod)
World Health Organization
7
Inledning
Då det från Länspsykiatriskt centrum funnits ett mål att skapa ett Vårdprogram för missbruk
och beroende i Östergötland tillsattes en grupp från samtliga länsdelar i Landstinget för att
genomföra arbetet.
Vårdprogrammet skall ses som ett gemensamt dokument för hela Östergötland men behöver
brytas ned i Vårdprocessprogram för att passa de olika länsdelarna och vara ett användbart
dokument i vardagen inom samtliga vårdnivåer.
Tanken med vårdprogrammet är att det skall vara överskådligt och möjligt att leta rätt på just
det man är intresserad av. Vi har valt att lägga diagnoskriterierna i vårdprogrammet då de är
så centrala för diagnostik och val av vårdnivå.
Viktigt att betona är att följsamhet med de nationella riktlinjerna har varit ett huvudmål.
Länsdelarna ser ju olika ut i sammansättning av resurser och samarbetsparter. Därför är
vårdprogrammet allmänt hållet för kunna vara övergripande.
Det är ett stort område att täcka och det är viktigt att se att detta är landstingets dokument,
men när det ska brytas ned till vårdprocessprogram behöver de olika samarbetsparterna ha
betydande del i programmet.
Vi har valt att ha särskilda avsnitt som berör samsjuklighet och ungdomar med missbruk.
I vårdprogrammet finns inte akuta intoxikationer med då det hamnar inom akutsjukvården och
där beroendevård är sekundärt och ofta handlar om konsultinsatser och övertagande av vård
efter det akuta skedet.
8
Samsjuklighet – patienter med missbruk eller beroendeproblem i
kombination med psykisk sjukdom
Bakgrund
En patientgrupp, inom psykiatri och missbruksvård, som kommit i fokus på senare år är de så
kallade ”dubbeldiagnos patienterna”. Det vill säga, patienter som lider av en samsjuklighet
med psykisk ohälsa och någon form av missbruk. Begreppet samsjuklighet är inte något
riktigt vedertaget och tydligt definierat begrepp. Andra beteckningar som förekommande är
”patienter med komplexa vårdbehov” och ”patienter med comorbiditet”. En viss begreppsoch definitions förvirring kan råda och gruppen är mycket heterogen.
I olika studier har gruppen avgränsats på olika sätt. Ett sätt att avgränsa gruppen kan vara att
använda den definition som Socialstyrelsen utryckte 1994 i samband med att det avsattes
stimulansmedel till tio projekt som under en treårsperiod skulle bedriva försöksverksamheter
för dubbeldiagnospatienter (Socialstyrelsen, 2004). De psykiatriska sjukdomstillstånden som
då inkluderades var schizofreni, vanföreställningssyndrom och andra psykotiska tillstånd,
bipolär affektiv sjukdom och egentlig depression med melankoli, uttalade
personlighetsstörningar exempelvis i form av: schizotypal, emotionellt instabil störning samt
antisocial personlighetsstörning under förutsättning att det förelåg samtidig förekomst av
psykossjukdom. Med missbruk avsågs då substansberoende.
I de Nationella riktlinjerna för missbruk och beroendevård så avgränsas begreppet på något
generösare sätt genom att inkludera patienter med ångestsjukdom, depressionssjukdom,
bipolär sjukdom, schizofreni, andra psykostillstånd samt personlighetsstörning. Detta i
kombination med missbruk eller beroende. (Socialstyrelsen, 2007)
En av anledningarna till att gruppen kommit i fokus har till viss del berott på en del
spektakulära våldsdåd där massmedia framställt förövaren som ”dubbeldiagnos patient”.
Oavsett om media prickat rätt eller inte så har dessbättre uppmärksamheten för denna
patientgrupp lett till flera konstruktiva processer. Genom framförallt det arbete som
Nationella Psykiatrisamordningen lagt ner så har tänkbara förbättringar inom psykiatri och
missbruks vård identifierats detta har bland annat lett till att beslut har kunnat tas att betala ut
stimulans medel landsting, kommuner och kriminalvård för att förbättra vården och
omhändertagandet av dubbeldiagnos patienter. Ett flertal projekt och permanenta
verksamheter har startats upp och den nationella kunskapsmassan har fyllts på.
Det går att finna argument för att detta är en problematik som det är angeläget att prioritera;
- Samhällsskyddet. En mindre grupp av Dubbel diagnos patienterna har en så allvarlig
beteende störning att de är direkt farliga för andra, speciellt i samband med alkohol och
narkotika intag. (Socialstyrelsen, 2007).Vidare så kan inadekvat vård ha genererat kriminalitet
inom denna patientgrupp (Stockholms läns landsting, 2004).
- För den enskilde. Förloppet för Dubbel diagnos patienter är sämre och sjukdomsförloppet är
stormigare. Dödlighet är kraftigt förhöjd, bland annat i självmord, för denna
patientgrupp(Socialstyrelsen, 2007).
- Det hälsoekonomiska perspektivet. Avsaknaden av vårdprogram för denna Dubbel diagnos
patienter har gjort att vården ineffektiviserats, den adekvata behandlingen har uteblivit,
onödig sjuklighet har genererats och likaså onödiga förluster i den sociala funktionsnivån.
(Stockholms läns landsting, 2004) Därtill så har det kartlagts att Dubbel diagnos patienter har
en mycket hög konsumtion av all slags sjukvård vilket genererar kostnader. En mer
ändamålsenlig och adekvat vård skulle kunna minska dessa kostnader. (Romelsjö, 2003)
9
Även om en del av dessa patienter vistas på någon form av instutition eller bor i någon form
av stöd boende så bor naturligtvis den absoluta majoriteten i eget boende och dessvärre
befinner sig även en del av dessa i en situation präglad av hemlöshet. Detta gör att basen för
vården och omhändertagandet kommer att ligga i en öppenvårds organisation (Stockholms
läns landsting, 2004).
Enligt, den i ämnet ofta refererade, studien Epidemiological Catchment Area så ligger livstids
prevalensen för missbruk/beroende bland patienter med schizofreni på nästan 50%. Av alla
med alkoholmissbruk led drygt 35% av någon form av psykiatrisk sjukdom och av alla med
narkotikamissbruk var den motsvarande siffran nästan 55%. (Regier et al, 1990) Cirka 30% av
de patienter som beroendevården i Stockholm behandlade 2001 behandlades även inom
psykiatrin (Romelsjö, 2003).
Bland de patienter som söker hjälp inom missbruk- och beroendevården anges minst en tredje
del också lida av en ångestsjukdom och ännu fler av depressionssjukdom. Bland de patienter
som söker hjälp inom psykiatrin bedöms en femtedel ha ett samtidigt missbruk eller beroende,
oftast av alkohol. Mellan 40-70 % av de patienter som är anslutna till sjukvårdens
Beroendevård lider av psykiska störning, den vanligaste är någon form av
personlighetsstörning. Den stora spännvidden beror på vilken form av missbruk man avser,
alkohol eller narkotika. Samsjukligheten är större bland de som missbrukar narkotika.
Sannolikt kommer antalet individer som lider av denna dubbla problematik att öka. Flera
studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienterna inom
psykiatrin.(Socialstyrelsen, 2007).
Diagnostik och utredning
Enligt de Nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevård så ska en patient som
kontaktar Hälso- och sjukvården för en psykisk åkomma även bedömas med tanke på
eventuellt missbruk eller beroende. Vidare så säger man att om socialtjänsten misstänker att
någon med alkohol eller narkotika problem också lider av psykisk sjukdom så ska denna
bedömas av Hälso- och sjukvården. Leder denna bedömning till att psykisk sjukdom
föreligger så ska detta hanteras av endera primärvård eller psykiatri / beroendepsykiatri
I riktlinjerna så rekommenderas Hälso- och sjukvården att bygga upp system för att upptäcka
alkohol- och narkotika problem bland patienter med psykiatriska eller somatiska problem. De
screeninginstrument som rekommenderas är detsamma som gäller även då det finns anledning
att misstänka samsjuklighet. Dessa är:
-
Psykologiska test som AUDIT för alkoholproblem och DUDIT för narkotika problem.
Urinanalyser för narkotika och läkemedelsmissbruk
Biologiska test som CDT och GT för alkohol.
Viktigt att påminna sig om är att farmakologisk behandling av vissa psykiska och somatiska
sjukdomstillstånd även kan påverka resultatet av dessa biologiska tester, genom att ge falskt
positiva svar.
Vidare så påpekas att screening instrument för att upptäcka psykisk sjukdom och
riskbedömningsinstrument bör kunna användas inom missbruks- och beroendevården i större
utsträckning än vad som sker i dag.
I denna patientgrupp som ofta kan ha en komplex problem bild och där interaktionen mellan
psykisk sjukdom och missbruk kan leda till diagnostiska oklarheter så är det stor vikt med
noggrann bedömning, denna bedömning ska då också innefatta den somatiska hälsan
(Socialstyrelsen, 2007)
10
Det finns i dagsläget inga specifika testinstrument för som utformats för patienter med
samsjuklighet I form av missbruk/beroende och psykisk sjukdom. Det finns internationellt
men har ännu inte översatts till svenska eller provats i Sverige.
Behandling
Även om en del av dessa patienter vistas på någon form av institution eller bor i någon form
av stöd boende så bor naturligtvis den absoluta majoriteten i eget boende och dessvärre
befinner sig även en del av dessa i en situation präglad av hemlöshet. Basen för vården och
omhändertagandet kommer därför att ligga i en öppenvårds organisation (Stockholms läns
landsting, 2004).
Det kan i huvudsak urskiljas tre organisatoriska modeller för öppenvård riktad till
dubbeldiagnospatienter.
Den sekventiella modellen där arbetsgången är att behandla ett problem område åt gången och
då hos en vårdgivare. Först behandlas exempelvis missbruket vid en beroendeklinik, därefter
och helst då patienten uppvisat en tid av drogfrihet så remiteras den till en psykiatrisk klinik
för behandling av den psykiska sjukdomen.
Den parallella modellen då patienten får vård för båda sjukdomstillstånden samtidigt av båda
klinikerna. Patienten får då hjälp via de redan tillgängliga resurserna och insatsen samordnas
genom någon form av strukturerat samarbete.
Den integrerade modellen då patienten får hjälp för både sitt missbruk och sin psykiska
sjukdom av en vårdgivare, ett team som har kompetens för båda dessa problemområden.
(Donald, Dower & Kavanagh, 2005).
Att sekventiell behandling inte är adekvat finns det klara belägg för, missbruket och den
psykiska sjukdomen ska behandlas samtidigt (SBU, 2001).
Parallell behandling kan struktureras genom att en enhet för denna samverkan bildas, den bör
då bestå av representanter från såväl Landsting som Kommun, från såväl beroendevård som
från psykiatrin och enheten bör styras av en gemensam nämnd. Det centrala är man samordnar
behandlingen av missbruket och den psykiska sjukdomen (Socialstyrelsen, 2007)
Ett flertal studier av Dubbel diagnos team i USA har visat goda resultat för integrerade
verksamheter (Graham m.fl, 2006).I Storbritannien är den nationella riktlinjen att Dubbel
diagnos patienter bör behandlas i en integrerad verksamhet, av ett team med kompetens både
vad det gäller missbruk och psykiatri. En av fördelarna med en sådan verksamhet är dels båda
dessa problemområden uppmärksammas och behandlas av en vårdgivare samt att
interaktionerna mellan missbruket och den psykiska ohälsan kan identifieras och beaktas
(Barrawclough m.fl, 2006). Men det är också förenat med nackdelar då en integrerad
verksamhet kräver att resurser tillförs och en anpassning av andra redan existerande enheter
(Jeffery m.fl, 2007). Den integrerade modellen har inte så lång historik i Sverige.
Pionjärarbetet med dubbeldiagnosteam med integrerad verksamhet skedde i New Hampshire,
USA på åttiotalet(.Barrawclough m.fl, 2006). I de Nationella riktlinjerna anges att det finns
studier som tyder på att integrerad behandling möjligen kan vara mer effektivt än parallell
behandling,.(Socialstyrelsen, 2007).
Sammanfattningsvis finns det ingen specifik behandlings metod, vare sig farmakololgisk eller
psykosocial, för patienter med samsjuklighet som kan sägas vara evidensbaserad.. Däremot
finns det ingenting som invänder mot att använda de metoder som visat effekt vid behandling
11
av missbruk och beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom. Detta inkluderar även
abstinens behandling. Behandlingen måste samordnas och det bedöms även som det mest
kostnadseffektiva. Något som komplicerar är det faktum att det praktiska arbetet är uppdelat
mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. (Socialstyrelsen, 2007).
När det gäller farmakologisk behandling vid alkoholberoende så har naltrexon (Revia®) och
acamprosat (Campral®) visat i studier att de haft effekt på alkoholberoendet men inte på den
psykiska sjukdomen. Likaså har antidepressiva läkemedel eller anxiolytika visat sig ha verkan
mot patientens depressions och eller ångest sjukdom men inte mot ett samtidigt
alkoholmissbruket. Däremot finns studier som tyder på att psykofarmakologisk behandling
vid Schizofrenin eller Bipolär sjukdom även kan leda till ett minskat alkoholmissbruk.
Det finns också studier som tyder på att kort rådgivning kan minska alkohol missbruket även
om det finns samtidig psykisk sjukdom (Socialstyrelsen, 2007).
Aktiva frågeställningar som varit och är av intresse för forskning
Två ambitionsspår som kunnat spåras är dels den att kunna fastslå vilken vård organisatorisk
modell som är att föredra, dels om det tycka någon specifik psykosocial behandlingsmodell
som är särskilt framgångsrikt. Framförallt har modeller som baserats på KBT varit förmål för
intresse.
Att utvärdera vilken organisations modell som ger bäst resultat är inte helt enkelt. Det finns
många metodiska svårigheter om man ska studera vård strategier för Dubbeldiagnos patienter.
Dels finns det många tänkbara olika kombinationer av psykisk ohälsa och olika former av
missbruk. Dels finns olika tillämpningar på olika modeller och i olika samhällsmiljöer. Med
så många olikheter blir det svårt att evidensbasera en strategi eller modell (Donald, Dower &
Kavanagh, 2005).
En annan svårighet är att en avgörande förutsättning för att kunna bedöma och säkerställa att
någon lider av en samtidig psykisk sjukdom eller personlighets störning är frånvaro av aktivt
missbruk, vanligtvis krävs en period av 1-4 veckor utan missbruk. Detta då ett missbruk av
alkohol och/eller narkotika kan ge upphov till de flesta psykiska symtom utan att en egentlig
psykisk sjukdom föreligger (Social styrelsen, 2007).
I en nyligen genomförd översikt så har man svårt att överhuvudtaget evidensbasera någon
organisationsmetod som särskilt framgångsrik. I den översikten så valde man betrakta några
olika jämförelser;
1. Endast Psykiatrisk öppenvård kontra Psykiatrisk öppenvård med någon form av behandling
för missbruk
2.Integrerad verksamhet kontra att patienten får behandling enligt parallell modell.
3.Integrerade verksamheter som arbetar enligt ACT modellen kontra Integrerade
verksamheter överhuvudtaget.
De aspekter som jämfördes var: bortfall från behandling, förändringar i psykisk hälsa,
förändringar i missbrukets omfattning, den subjektiva livskvaliteten och antal dagar i
slutenvård. Det man sökte var alla randomiserade studier på något behandlingsprogram för
patienter med svår psykisk sjukdom och missbruk. Endast 6 studier höll det kvalitetsmått som
ställdes för att få ingå i översikten, samtliga dessa studier var på verksamheter i USA. Ingen
av de här studierna levererade, för övrigt, någon data om eventuell påverkan på våldsamt
beteende, social funktionsnivå eller sysselsättning. När det gällde jämförelsen mellan endast
psykiatrisk öppenvård kontra psykiatrisk öppenvård med någon form av behandling för
missbruk så fann man ingen påvisad skillnad på någon av de fem aspekterna. När det gällde
jämförelsen integrerad verksamhet kontra att patienten får behandling enligt parallell modell,
12
det vill säga av samordnade verksamheter inom psykiatri och missbruksvård så fann man
betydligt mindre bortfall från behandling för de integrerade verksamheterna, vad det gällde
övriga aspekter kunde man finna några påvisbara skillnader.
I jämförelsen integrerade verksamheter som arbetar enligt ACT modellen kontra Integrerade
verksamheter överhuvudtaget så kunde inga påvisbara skillnader identifieras på någon av
dessa aspekter. Det uppstod svårigheter i att jämföra studierna, definitionen av patientgruppen
var inte helt homogen, olika skattningsverktyg var använda, integrerad verksamhet och ACT
metoden praktiserades på olika sätt(Jeffery m.fl 2007). I andra liknande kunskapsöversikter så
har liknade svårigheter och utfall presenterats.
Som nämnts så initierades tio projekt på tio olika orter i landet av Socialstyrelsen i samband
med psykiatrireformen, 1994, dessa löpte under 3 år. Projekten skulle syfta till att förbättra
samverkan för personer med både svår psykisk sjukdom och missbruk. Tre huvudmodeller
prövades, behandlingsteam som kan likställas med att erbjuda integrerad behandling,
vårdplaneringsteam som kan likställas med vad som kan kallas parallell behandling och en
utbildningsmodell där personal från olika huvudmän deltog i en gemensam
utbildningssatsning utan att en ny organisationsmodell infördes. Det sistnämna praktiserades
enbart vid en av projektorterna.
Vid utvärdering efter 18 månader visade denna att missbruket minskat, relationer till
närstående hade förbättrats, den psykiska och fysiska hälsan hade förbättrats och
kriminaliteten hade minskat. Man kunde se ett klart samband mellan förbättring av missbruket
och av den psykiska hälsan. Denna uppföljning inkluderade 288 patienter.
Efter 5 år utvärderas de berörda patienternas mående på nytt, men endast 42 % kunde följas
upp. Resterande gick endera inte att nå eller avböjde att delta. Bortfallet bestod av två
grupper, de med ett sämre förlopp vid uppföljningen efter 18 månader och de med ett
betydligt bättre förlopp. Det projekt som enbart arbetat med kompetenshöjning deltog inte.
Resultaten efter 5 år var att slutenvårdskonsumtionen ökade initialt ökade under projekttiden
för att sedan minska, en tolkning som görs är att detta kan ha varit en effekt av att vårdbehov
identifierades och vård möjliggjordes. Totalt sett minskade det antalet vårddygn, mätt före
och efter projekttid. Drygt hälften av de som intervjuades hade inga missbruksproblem efter
fem år men de har fortsatt behov av stöd och behandling inom flera problemområden.
Signifikant minskning av problemtyngden fanns inom områdena: missbruk, kriminalitet och
psykiatrisk problematik. Vad det gällde förbättringen av livskvalitet gick den enbart att
säkerställa fram till första uppföljningen, någon ytterligare förbättring efter fem år kunde inte
påvisas. Signifikant minskning förelåg av antalet självmordsförsök. Vid fem års
uppföljningen hade 4 av projekten övergått till att vara permanent verksamhet. Den psykiska
hälsan och livskvaliteten hade förbättrats mer för de patienter som var knuten till någon av
dessa 4 verksamheter, däremot kunde man inte se någon skillnad vad det gällde missbruket.
Det gick inte att dra några slutsatser om integrerad eller parallell behandling var att föredra.
(Socialstyrelsen. 2001)
Nationella riktlinjerna anger tre huvudspår för framtida utveckling och forskningsbehov:
- det behöver utvecklas screening instrument för att upptäcka eventuell psykisk sjukdom
eller störning.
- utveckling av psykosociala och farmakologiska behandlings metoder.
- Ytterligare forskning om hur behandling ska samordnas och integreras.
13
Förslag på utvecklings och förändringsarbete i Östergötland.
För att främja kunskaps och erfarenhets utbyte så skulle ett regionallt nätverk kunna skapas i
Östergötland. Det närverket skulle då, förslagsvis, vara multiproffesionellt och utgöras av
medarbetare som är kliniskt aktiva inom verksamhet riktad till denna patientgrupp. Sådana
nätverk har bildats på andra håll i landet, till stor del tack vare KPM projektet och Svenska
nätverket – Dubbel diagnoser. Då det finns en betydande del samsjuklighet bland patienterna
som är dömda till LRV vård så vore det naturligt att medarbetare från Rättspsykiatriska
regionkliniken skulle ingå.
Då de Nationella riktlinjerna fastslår att behandlingen ska samordnas så skulle detta kunna
motivera att man, inom varje närsjukvårdsområde, gör en bedömning om de nuvarande
formerna för samverkan kring samordnad vårdplanering behöver förbättras. Nationella
riktlinjerna påpekar att samordningen kan ske genom att verksamheterna bildar en gemensam
speciell enhet utanför de båda huvudansvariga, Landsting och Kommun, som då bör styras av
en gemensam nämnd.
Då indikatorer finns för att en integrerad verksamhet har fördelar jämfört med parallell
behandling så kan det finnas skäl att inom varje närsjukvårdsområde ta fram ett besluts
underlag för att avgöra om sådan verksamhet sak etableras.
Såsom Nationella riktlinjerna påpekar så bör de psykiatriska klinikerna i de tre länsdelarna
överväga att systematiskt använda de screening instrument som rekommenderas, likaså bör
beroendevården överväga att systematiskt använda screening instrument för att upptäcka
psykisk ohälsa.
Samsjuklighet mellan Missbruk eller beroendesjukdom och fysisk sjukdom
I de Nationella riktlinjerna anges att problemet vid samtidig beroendesjukdom och fysisk
sjukdom är framförallt att kunna upptäcka missbruket eller beroendet.
Behandlingen av missbruket eller beroendet är densamma som då somatisk samsjuklighet inte
finns, detta gäller oavsett om det rör sig om narkotika eller alkohol.
Även inom den somatiska sjukvården, såväl inom specialist som inom primärvården så bör
den övervägas om screeningsinstrument för att upptäcka eventuellt missbruk kan användas,
exempelvis vid vissa somatiska sjukdomstillstånd där vetskap råder om att alkohol eller
narkotika missbruk ofta kan var en faktor som bidragit till att sjukdomstillståndet uppstått.
14
Referenslista
Barrawclough,C.,Haddock,G.,Tarrier,N.,Lewis,S.W.,Moring,J.,O´Brien,R.(2001)Randomised
controlled trial of cognitive behaviour therapy plus motivational intervention for
schizophrenia and substance use. American Journal of Psychiatry,158,1706-1713.
Barrawclough,C.,Haddock,G.,Fitzsimmons,M.,Johnson,R. (2006)Treatment development for
psychosis and co-occuring substance misuse. Journal of Mental Health,15:6,619-632.
Donald,M.,Dower,J.,Kavanagh,D.(2005)Integrated versus non-integrated management and
care for clients with co-occuring mental health and substance use disorders. Social science
and medicine,60,1371-1383
Graham,LH.,Copello,A.,Birchwood,M.,Orford,J.,McGovern,D.,
Meuser,K.T.,Clutterbuck,R.,Godfrey,E.,Maslin,J.,Day,E., Tobin,D(2006) A preliminary
evaluation of integrated treatment for co-existing substance use and severe mental problems:
Impact on teams and service users. Journal of Mental health,October 2006;15(5):577-591
Jeffery,DP.,Ley,A.,Mclaren,S.,Siegfrid,N(2007) Psychosocial treatment programmes for
people with both severe mental illness and substance misuse. The Cochrane Library
2007,Issue 3
Regier,D.A.,Farmer,M.F.,Rae,D.S.;Locke,B.Z.,Keith,S.,Judd,L.(1990)Comorbidity of mental
disorders with alcohol and other drug apuse: Results from the Epidemiologic Catchment Area
(ECA) Study. Journal of the American Medical Association,264,2511-2518.
Romelsjö,A.(2003)Missbrukare med psykisk sjuklighet i Stockholms län.SORAD
Rapportserie,14,2003
Stockholms läns landsting (2004) Fokusrapport - Behandling av personer med komplexa
vårdbehov på grund av psykisk störning och missbruk. Stockholm. ISBN 91-85209-41-8
SBU (2001) Behandling av alkohol och narkotikaproblem – En evidensbaserad
kunskapssammansättning. Stockholm: SBU; 2001. Rapport 156/I, II.
Socialstyrelsen (2004). Förbättringsprocesser hos personer med svår psykisk störning och
missbruksproblem, En långtidsuppföljning av socialstyrelsens försöksverksamheter i samband
med psykiatrireformen. Artikelnummer 2004-123-11
Socialstyrelsen (2007). Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård. Artikelnummer:
2007-102-1. ISBN: 978-91-8548 2- 90-0
15
Missbruk och Beroende definitioner
Missbruk
Missbruk är en diagnostisk term i DSM IV för att beteckna ett tillstånd (substance abuse)
som vanligtvis föregår DSM IV-diagnosen beroende. Termen missbruk i denna betydelse är
operationaliserad och kriteriebaserad och därför mycket entydig.
Motsvarande term i ICD 10 är skadligt bruk (harmful use) som definieras enligt följande:
Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som
hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög
alkoholkonsumtion).
Definition av Missbruk enligt DSM IV
1. Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning
eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma
tolvmånadersperiod:
1. upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra
sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t ex substansrelaterad
upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetsprestationer; substansrelaterad
frånvaro, avstängning eller reglering från skola; substansrelaterad vanskötsel
av barn eller hushåll)
2. upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk
skada (t ex substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner)
3. upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t ex att vid upprepade
tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende)
4. fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller
mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t ex
slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning)
2. Symtomen har aldrig uppfyllt kriterierna för beroende för denna substans.
Beroende
Substansberoende är ett centralt begrepp för diagnostiken av sjukdomstillstånd förorsakade av
alkohol, läkemedel eller narkotika.
Enligt ICD 10 avser detta en grupp fysiologiska beteendemässiga och kognitiva fenomen där
den beroendeframkallande substansen får en mycket högre prioritet för individen än andra
beteenden, som tidigare haft större betydelse. För att ställa diagnosen beroende krävs att tre av
sex kriterier är uppfyllda under det senaste året.
Kriterierna är de följande
Ett starkt behov ("sug") eller tvång att ta substansen.
Svårigheter att kontrollera konsumtionen av substansen.
Förekomsten av abstinenssymtom.
16
Toleransökning.
Tilltagande ointresse av andra saker pga. substansen.
Fortsatt konsumtion trots kroppsliga eller psykiska skador.
I DSM IV ingår ytterligare ett kriterium som inte finns med i ICD 10: "Det finns en varaktig
önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket". Även här
gäller att tre av kriterierna skall vara uppfyllda för att ställa diagnosen. Förutom dessa
gemensamma kriterier finns det naturligtvis även mycket som skiljer de olika typerna av
substanser från varandra. Man brukar därför tala om beroende av opiattyp, av alkoholtyp o s
v.
Definition av Beroende enligt DSM IV
Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller
lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och
samma tolvmånadersperiod:
1. tolerans, definierat som endera av följande:
1. ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan
önskad effekt
2. påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen
2. abstinens, vilket visar sig i något av följande:
1. abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen (anges under
abstinenskriterium A och B för de olika substanserna)
2. samma substans (eller en liknande substans) intas i syfte att lindra eller
undvika abstinenssymtom
3. substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs
4. det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera
substansbruket
5. mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t ex att besöka flera olika läkare
för att få recept), nyttja substansen (t ex att kedjeröka) eller hämta sig från
substansbrukets effekter
6. viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund
av substansbruket
7. bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som
sannolikt orsakats eller förvärrats av substansen (t ex . fortsatt drickande trots vetskap
om magsår som förvärrats av alkoholen).
Sammanfattningsvis har både ICD 10 och DSM IV brister när de försöker kategorisera ett
substansbruk som medför skador, medicinska och/eller sociala, men som utesluter ett
substansberoende. I DSM IV är rubriceringen missbruk olämplig, i ICD 10 är definitionen
alltför snäv.
2. Missbruk används också i juridiska sammanhang. Allt bruk av narkotika, dvs.
farmakologiska substanser som finns upptagna i Läkemedelsverkets narktoikaförteckning, är
förbjudna i lag och beskrivs definitionsmässigt som ett missbruk.
Detta gäller t ex även för de situationer när ungdomar tillfälligtvis testar narkotika. Det kan
vara formellt riktigt att tala om missbruk också i dessa fall men det kan framstå som
17
överdrivet för ungdomarna. Termen missbruk i denna betydelse skulle med fördel kunna bytas
ut mot termen illegalt bruk av droger.
3. Allmän term för att beskriva personer som använder alkohol, läkemedel eller narkotika på
ett sätt som strider mot samfällt accepterade normer och värderingar. När termen missbruk
används i denna betydelse får den en nedsättande och skuldbeläggande betydelse med en
stigmatiserande effekt som följd. Att tala om missbruk i samband med "legala" droger som
alkohol och läkemedel innebär därför en onödig stämpling.
Ordet missbruk i den här betydelsen kan istället bytas ut mot orden bruk eller konsumtion av
alkohol, läkemedel eller narkotika. Dessa värdeneutrala termer syftar på substansanvändaren
som en person med såväl ansvar som förmåga att sluta använda sin substans, ett
förhållningssätt som är särskilt viktigt i behandlingssituationen.
Sammantaget har beroendebegreppet en rad fördelar framför begreppet missbruk. Det är en
värdeneutral och objektiv term, som förlägger ansvaret där det i första hand hör hemma,
nämligen hos den substansberoende själv. Missbruk däremot är en term med en starkt kulturoch traditionsbunden betydelse. Den pejorativa, nedvärderande innebörden är uppenbar.
Genom att den associerar till ett bruk av alkohol, läkemedel eller narkotika som strider mot
för tillfället rådande sociala normer och värderingar blir den tidsbunden, vag och färgad av
moralism. Dess användande i vetenskapliga sammanhang blir därför problematisk. I
medicinska sammanhang bör begreppet missbruk därför bara användas i den första
betydelsen, dvs. som kriteriebaserad diagnos i DSM IV.
Riskbruk
Slutligen finns ytterligare en term, riskbruk, som har börjat användas på senare år. Den finns
inte upptagen i något klassifikationssystem och är därför ingen medicinsk diagnos. Termen
riskbruk pekar emellertid på det faktum att bruk av psykoaktiva substanser innebär risker och
faror för den enskilde individen som kan bli svåra att hantera på sikt.
Vad alkohol beträffar finns rekommendationer för hur hög konsumtionen får vara för att den
inte skall skada hälsan. I Fass finns rekommenderade doser för ordination av lugnande,
sömngivande och smärtstillande läkemedel. Överskrids dessa rekommendationer och
doseringar så innebär det ett riskbruk.
Några sådana rekommendationer finns naturligtvis inte för bruk av narkotika, med de få
undantag då narkotika används i medicinska sammanhang. Här gäller istället att varje bruk av
narkotika, dvs. illegalt bruk av droger, är ett riskbruk. Detta gäller även för psykoaktiva
substanser som ännu inte hunnit bli narkotikaklassificerade.
Sammanfattningsvis illustrerar denna diskussion kring begreppen beroende missbruk,
skadligt bruk och riskbruk att grundläggande definitioner och terminologi inom
beroendevården ännu är oklara och otillfredsställande. Detta förhållande accentueras
ytterligare med tanke på de skillnader som finns mellan sjukvården och socialtjänsten
beträffande kategoriseringen inom detta område. Fortsatt forskning framtida versioner av
diagnossystemen DSM och ICD samt fortlöpande diskussioner med socialtjänsten kommer
förhoppningsvis att råda bot på dessa brister.
18
Kvalitetsindikatorer för Landstinget i Östergötland
•
•
•
•
Socialstyrelsens öppna jämförelser för missbruks och beroendevård
http://www.socialstyrelsen.se/uppfoljning/oppnajamforelser/missbruks-ochberoendevard
Andel patienter med tydlig huvudvårdplan/vårdplan
Livskvalitetsmätning EQ-5D vid in och utskrivning i slutenvård
Andel patienter med ADHD diagnos som behandlas med NO6B (www.fass.se)
19
Riktlinjer för upprättande av vårdplan
Bakgrund: En vårdplan som utförs tillsammans med patienten vid behandlingens början, där
patienten själv får formulera sina förväntningar på behandlingen och vad som är önskvärt att
uppnå, ger en tydlighet och är en utgångspunkt för utvärdering av behandlingens resultat.
•
•
Det ska inte vara något extra papper att fylla i
Det bör dikteras in i löpande text
Syfte: Att stärka patientens möjligheter till att definiera behov av behandling och
förväntningar på vad den ska åstadkomma. Samt att genom tydligt definierat vårdåtagande
effektivisera behandlingarna och möjlighet till att utvärdera dessa.
Mål: Alla patienter som kommer på ett nybesök skall ha en vårdplan upprättad inom tre
månader från behandlingens start och utvärderad då patienten avslutar.
Metod/Genomförande:
1. Då patienten kommer vid första tillfället skall behandlaren/behandlarna tillsammans med
patient upprätta en preliminär vårdplan. Innebär att man i samråd med patienten
överenskommer om vård och preliminär åtgärd/behandlingsinsats
2. Dokumentation i Cosmic sker huvudsakligen i mallen besök psykiatri. Den preliminära
vårdplanen dikteras i Cosmic under huvudsökordet planering. Den skall föregås av
dokumentation under huvudsökordet bedömning där vi gör en analys och sammanfattning
av patientens psykiatriska, psykologiska samt sociala tillstånd och funktion. I detta läge
kanske man inte är helt överens med patienten om framtida behandling, patienten kan t ex
ha orealistiska förväntningar på vad man ska uppnå med behandling.
3. Behandlingskonferens. I teamet kommer man överens om behandlarnas erbjudande om
vårdåtagande till patienten. Man utser också vem som skall vara huvudvårdplansansvarig.
Dokumenteras i Cosmic under undersökordet ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal.
Den som dikterade den preliminära vårdplanen dikterar också beslut från
behandlingskonferensen. Beslut från behandlingskonferensen dikteras i mallen rond
under sökord planering.
4. Huvudvårdplansansvar innebär att man har ett huvudansvar för att utifrån den preliminära
vårdplanen och teamdiskussionen befästa en vårdplan tillsammans med patienten vid
nästa besök samt att den utvärderas. Kan behöva ta flera samtal innan man kan formulera
vårdplanen.
5
Huvudvårdplan = En övergripande handling som beskriver planerad hälso- och sjukvård
och eventuellt andra insatser för en enskild patient. När huvudvårdplan upprättas ska man
vara överens med patienten om mål, planerade åtgärder och utvärdering. I Cosmic skrives
detta i mallen besök psykiatri under huvudsökordet huvudvårdplan. Börja med
undersökordet aktuellt hälsoproblem. Beskriv mål, planering under respektive sökord.
Under sökord datum för nästa planering anges utvärderingsdatum och vem som ska
deltaga.
20
6
Då patienten skall ha flera behandlingar kan en enskild behandlare behöva göra sin egen
vårdplanering med patienten. Dokumenteras under huvudsökordet vårdplan i mallen
besök psykiatri . Den kan vara yrkesspecifik eller sjukdomsspecifik eller
funktionsspecifik och innehåller eventuellt kompletterande utvärderingsinstrument .
7
Då patienten läggs in på avd upprättas vårdplan för omvårdnad på avd. Dokumenteras på
samma sätt som ovan. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska på avd är ansvarig för att detta
görs.
8
De gemensamma vårdplaner som görs tillsammans med t ex kommunen, scannas in och
dokumenteras under sökord samverkan i mall besök psykiatri med följande text:
Samverkansplan upprättad tillsammans med exempelvis kommun, se komplementjournal
Exempel på sådan vårdplan kommer i samband med detta dokument
Utvärdering av huvudvårdplan. Utvärderingen sker tillsammans med patienten enligt
tidigare bestämt datum och metod. Om inte annat behov finns sker utvärdering efter 3
mån, 6 mån och efter 1 år. Dokumenteras under huvudsökordet huvudvårdplan,
undersökord utvärdering i mallen besök psykiatri. Ange i diktatet datum för den
huvudvårdplan som ska utvärderas. Skriv utvärderingen i fritext.
9
10
Nedanstående alternativ finns vid utvärdering
Målet uppnått – patienten avslutas, dokumenteras under sökord avslut och sammanfatta
vården.
Målet ännu ej uppnått – huvudvårdplanen oförändrad – nytt utvärderingsdatum anges i
diktatet.
Målet ännu ej uppnått – huvudvårdplanen revideras.
21
Länklista
www.can.se
www.dopingjouren.se
www.droginfo.com
www.drogportalen.se
www.drugnews.se
www.ecad.net
www.fass.se
www.fhi.se
www.fmn.se
www.nasverige.org
www.preventionscenter.com
www.socialstyrelsen.se
22
Patientföreningar Beroende/Missbruk
Missbruk - Missbruksrådgivningen
Alkohol - Länkarnas riksförbund
Alkohol - Riksföreningen för alkoholmottagningar
Doping - Dopingjouren
Droger - Anonyma narkomaner
Droger - Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende
Droger - Riksförbundet föräldraföreningen mot narkotika
Droger - Riksförbundet narkotikafritt samhälle
Droger - Svenska narkomanvårdsförbundet
Droger - AC-Company
Läkemedel - Riksförbundet för hjälp åt narkotika och läkemedelsberoende
Läkemedel - KILEN
Läkemedel - Erfarenhetssidan
Anhörigstöd och föreningar
Al-anon familjegrupper för anhöriga och vänner
http://www.al-anon.se/
Kris- och stödsamtal
Nationella hjälplinjen
Jourtelefon 020-22 00 60
www.nationellahjalplinjen.se
Narkotika
Föräldraföreningen mot narkotika
www.fmn.se
Privat rådgivning och behandling när dryck eller droger hotar familj eller arbete
www.eleonoragruppen.se
