Nummer 156, december 2007

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 156
DECEMBER – 2007
I N N E H Å L L
41
DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
42
Hantering av nya dyra
läkemedel inom Örebro läns
landsting
43
Mellansvenskt läkemedelsforum
43
Den "svåra" patienten. Psykiatriska sjukdomstillstånd med
fokus på personlighetsstörning
44
Kakao — gudadrycken från
indianerna
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Professor
Peter Engfeldt
Läkemedelscontroller
Erik Svantesson
e-post:
[email protected]
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
341 321
Trycksak
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Olsson
Layout & illustration:
Carsten Leth
[email protected]
Tel. 0581-838 82
Adress:
Apoteket vid
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
Tryck och distribution:
Berggraf AB
Box 145, 711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.berggraf.se
[email protected]
Text: Maria Ekbäck, Hudkliniken, USÖ
DRESS (Drug Rash with Eosinophilia
and Systemic Symptoms)
Läkemedelsverket har nyligen informerat om att DRESS kan uppstå efter
Protelosbehandling (strontiumranelat) för osteoporos. DRESS
är en ovanlig, potentiellt
livshotande läkemedelsinducerad överkänslighetsreaktion som karaktäriseras av
feber, eosinofili, lymfkörtelsvullnad, hudreaktioner och
symtom från lever, lungor
och njurar. Någon exakt
prevalens är svår att få fram i
litteraturen.
länder och i USA). Övriga ovanliga
orsaker är t ex atenolol och spironolakton.
Hur kan en patient
med tillståndet
DRESS te sig?
Patienten inkommer med
hög feber, svullet ansikte,
konjunktivit, svullna lymfkörtlar på halsen, eventuellt palpabel lever och
mjälte. Labmässigt kan
man se leukocytos, lymfocytos, monocytos, eosinofili, neutropeni, atypiska
lymfocyter, anemi, förhöjda leverenzymer och hög
CRP. Hudkostymen kan
vara diffust röd med fjällning, uppvisa ett morbilliformt exantem eller en
erythema
multiforme
bild. Patienten har sedan
några veckor fått ett nytt
läkemedel.
DRESS beskrevs först för
antiepileptika framförallt de
med aromatisk kemisk
struktur såsom fenytoin och
karbamazepin. Tidigare har
dessa reaktioner kallats pseudolymfomsyndrom, eftersom tillståndet kan förväxlas
med ett lymfom, men vissa
författare anser att det begreppet endast ska användas
för reaktioner där man har
långsamt uppkomna plack
eller tumörer. Tillstånden
överlappar dock varandra
både kliniskt och histologiskt, varför uppdelningen
kan synas mest akademisk.
Läkemedelsreaktionen kan
också likna en infektion
framför allt mononucleos
om det är en yngre patient.
Hos en något äldre patient
kan den misstolkas som en
kollagenos.
Tänk på läkemedel som
en möjlig orsak till denna
konstiga symtombild.
Läkemedel som har associerats med
DRESS är de antiepileptiska läkemedlen; karbamazepin, fenytoin, fenobarbital och valproat, men även sulfapreparat, minocyklin (ett tetracyklinpreparat som används i flera europeiska
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
samtidig primärinfektion eller genom
en samtidig reaktivering av viruset.
Virus roll vid läkemedelsreaktioner
har diskuterats som cofaktor. Ett välkänt exempel
på detta är det maculopapulösa utslag som uppkommer om en patient
med mononucleos (EBV)
felaktigt behandlas med
ampicillin på misstanke
om bakteriell infektion.
En eventuell association till samtidig
HHV6 (humant herpesvirus 6) har
också diskuterats, där HHV6 skulle
vara en cofaktor vid utvecklingen av
DRESS. Denna cofaktor skulle kunna
utöva sin effekt antingen genom en
41
DECEMBER – 2007
Det är viktigt att sätta ut
det läkemedel man misstänker är
orsak till DRESS. Behandla med
perorala steroider. I litteraturen finns
beskrivet att epikutantest med misstänkt läkemedel är en möjlighet att
styrka diagnosen.
Text: Maria Ekbäck, ordförande i Läkemedelskommittén ÖLL, Jan Olsson, biträdande landstingsdirektör ÖLL
Hantering av nya dyra läkemedel
inom Örebro läns landsting
I Örebro län har vi tre sjukhus, ett Universitetssjukhus och två länsdelssjukhus. I praktiken sker
hanteringen av ”nya dyra läkemedel” nästan uteslutande på Universitetssjukhuset. Sedan något år finns
en modell på USÖ, för denna hantering.
Vi använder oss av begreppet ”Nya och dyra läkemedel” även om det är ett oegentligt namn och inte
säger något om läkemedlets effekter eller plats.
De kliniker där dessa läkemedel hitintills inneburit
en stor kostnadsökning är reumatologi, ögon och
onkologi, men även andra kliniker har börjat
använda sig av TNF alfa hämmare och olika antikroppsbehandlingar. Flera av dessa nya läkemedel
har inneburit en stor skillnad i behandlingseffekter
vilket gör att det är svårt att inte erbjuda patienterna behandlingen. Detta sammantaget med att det
även är ett ”hett” och aktivt forskningsområde gör
att kostnaderna för dessa läkemedel torde öka kraftigt.
På sjukhusledningsnivå finns rutiner och riktlinjer
framtaget för hanteringen av nya och dyra läkemedel - ”Rutin och behandling av ansökan om införande av nya, dyra läkemedel på Universitetssjukhuset Örebro”.
Ansökan ska innehålla:
G En beskrivning av läkemedlet
G Vetenskapligt underlag
G Vinster och kostnader (här ska en bedömning av antalet patienter som förväntas
behöva behandlingen anges)
G Sammantagen bedömning
G Övrig relevant information för bedömning.
Ansökan ska skickas till Sjukhusdirektören med en
kopia till en läkemedelsansvarig läkare på USÖ.
Den inkomna ansökan behandlas av en grupp
bestående av Sjukhusdirektör, Ekonomichef på
sjukhuset, berörd klinikchef och områdeschef samt
läkemedelsansvarig läkare. Rådet träffas tre gånger
per termin och behandlar ansökan.
Om ansökan beviljas kommer den klinik som
ansökt om att behandla med det nya läkemedlet få
motsvarande förstärkning i sin klinikbudget. I efterhand förs sedan en dialog med landstingsledningen
om resursförstärkning till Universitetssjukhuset.
Arbetet med medicinska riktlinjer och uppföljning
av behandlingen sker framförallt i de regionala specialitetsråden. Ett exempel är ögonläkemedlet
Lucentis för våt maculadegeneration, där visus rapporteras in i ett regionalt kvalitetsregister där också
ögonkliniken på USÖ är registerhållare.
Erfarenheterna från Sjukhusdirektören och från
verksamhetsföreträdare är än så länge övervägande
positiva. För att det ska fungera krävs ett gott samarbetsklimat och att det finns ett förtroende hos
landstingsledningen för de fattade besluten på
Universitetssjukhuset, eftersom besluten finansieras
i efterhand. Sjukhusdirektören tycker att systemet är
det bästa möjliga och önskar i nuläget inte något
annat hanteringssätt.
Möjligheten att koppla samman CAMTÖ
(Centrum för evidensbaserad medicin och utvärdering av medicinsk metodik i Örebro läns landsting)
och Läkemedelskommittén till detta arbete har diskuterats. CAMTÖ skulle då kunna bidra med att
bedöma den evidens som man lutar sig mot i ansökan och Läkemedelskommittén skulle kunna se till
att läkemedlet hanteras på samma sätt som övriga
läkemedel.
Den enskilde läkaren kan inte själv besluta om nya,
dyra läkemedel, utan här behövs ytterligare en hanteringsnivå som den ovan beskrivna.
Vad gäller nya, dyra läkemedel som kan vara aktuella för ett mycket litet antal patienter och där den
enskilde läkarens kunskap om både sjukdom och
behandling av förklarliga skäl är begränsad, behövs
ytterligare samordning. I dessa fall skulle en samordning på nationell nivå vara att föredra. Fördelen
med att samordna den hanteringen är att ovanliga
sjukdomar och behandlingar handhas på ett ställe
som då kan få en större kompetens inom området.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
42
DECEMBER – 2007
Dessutom ökar chansen att upptäcka biverkningar
eller andra bieffekter av behandlingen.
Finansieringen av mycket dyra läkemedel måste särskiljas från mer etablerad behandling av följande
skäl:
I En enskild klinik kan inte i sin budget klara av
de nya, dyra läkemedlen.
I En enskild klinik med flera och ”nya dyra”
läkemedel skulle i princip, likt en gökunge,
kunna ta alltför stora resurser i anspråk och
därmed äventyra finansieringen av annan behandling.
I I de fall där det handlar om nya behandlingar
eller behandlingsprinciper måste dessa ställas
emot redan befintliga och en kostnadsvärdering (hälsoekonomisk analys) måste göras.
I dag finns beslutsstöd för etablerad behandling dels
i form av vårdriktlinjer men också i form av de
rekommenderade läkemedel som Läkemedelskommittén ger ut. Läkemedelskommitténs rekommendationer riktar sig till den ”breda” förskrivningen,
med det menas vanligt förekommande läkemedel
som hanteras av många läkare inom flera discipliner.
Behandlingsriktlinjer för nya läkemedel skulle med
fördel kunna tas fram i de regionala specialitetsråden, men de behöver också värderas av ett oberoende forum utanför den egna disciplinen för att möjliggöra en horisontell prioritering.
Läkemedelskommittéerna i Uppsala-Örebro regionen startar upp en ny och förhoppningsvis återkommande tradition, Mellansvenskt läkemedelsforum.
Dagarna kommer att innehålla korta föredrag om
läkemedelsbehandling. Vi försöker besvara aktuella
frågor - hur handlar man rent praktiskt?
Reservera redan nu 4-5 februari 2009 i Din almanacka. Platsen blir Conventum i Örebro, detaljerat
program kommer senare.
Områden som kommer att belysas:
I
Nya vacciner. Antibiotikabehandling när
resistensproblemen ökar
I
Läkemedel och miljö
I
Modern läkemedelsbehandling i samband
med det metabola syndromet
I
Läkemedel mot tidigare svårbehandlade
sjukdomar
I
Är vi mer deprimerade och har mer ont i
vår tid?
I
Läkemedelsbehandling hos multisjuka och
äldre
Målgrupp:
Läkare inom såväl öppen som sluten vård, men även
övriga med särskilt intresse för läkemedelsfrågor.
Avgift:
5 500 kr exkl moms. Lunch, kaffe samt viss dokumentation ingår. Middag 285 kr exkl moms.
Anmälan:
Kan göras på www.kompetens.uu.se senast den 27
februari.
Ytterligare
upplysningar:
Hanna Giacomini, tel 018-471 75 86, e-post
[email protected] eller Britt-Marie Alm,
tel 018-471 18 50, fax 018-55 84 05.
Människor med personlighetsstörning har ofta betraktats
som en svår patientgrupp. Samspelet med omgivningen
kan vara problematiskt och konfliktfyllt. Det personliga
lidandet är stort. Samsjukligheten med andra psykiatriska
tillstånd är hög – något som försvårar diagnostik och val
av terapeutiska åtgärder.
Personlighetsstörningar är vanliga – epidemiologiska undersökningar visar på en prevalens av ca 10 procent hos
den vuxna befolkningen. Patienter med allvarligare personlighetsstörning omhändertas inom psykiatrins specialistvård. Psykiatrin har dock gemensamma arbetsfält med
allmänmedicin, inte minst då det gäller förebyggande
vård och uppföljning och många patienter med psykiatriska problem omhändertas inom primärvården som fungerar som ”första linjens psykiatri”.
Många gånger kan det vara svårt att skilja på personlighetsstörningar, neuropsykiatriska funktionshinder, PTSD
och bipolär sjukdom. Ökad kunskap behövs både inom
primärvården och psykiatrin. En målsättning med kursen
är att deltagarna ska erhålla ökad kompetens inom området för att kunna ge en bättre vård och behandling av
dessa patienter. Dessutom tillhandahålls verktyg för att
optimalt tillvarata och integrera den kunskap och de resurser som finns att tillgå.
Kursen ges i samverkan mellan Uppsala universitet och
landstingens läkemedelskommittéer i Dalarna, Gävleborg,
Södermanland, Värmland, Västmanland, Uppsala och
Örebro län.
Den ”svåra” patienten.
Psykiatriska sjukdomstillstånd
med fokus på personlighetsstörning.
Tid:
12 - 13 mars 2008 i Uppsala
Bakgrund:
Innehåll:
Definition personlighetsstörningar. Kliniska tecken och
avgränsningar.
Psykopati – diagnoser och behandling. Vad är psykopati?
Hur uppträder en psykopatisk person? Vilken roll spelar
arv och miljö för sjukdomsutvecklingen? Är behandling
möjlig?
Neuropsykiatriska funktionshinder, bipolaritet och personlighetsstörningar – vad är vad?
Den mångkulturella primärvården. Hur skiljer vi på personlighetsstörningar och PTSD?
DBT – Dialektisk beteendeterapi. Västerländsk vetenskap
möter österländsk visdom. En behandlingsmetod för borderline personlighetsstörning. Fallbeskrivningar och diskussion.
Farmakologisk behandling vid personlighetsstörningar.
Kunskapsläget i dag. Aktuella farmaka och förväntade
effekter.
Nya riktlinjer för sjukskrivning. Hur ska vi få klarhet i
problematiken kring beslutsstöd och sjukskrivning av
dessa ”svåra” patienter? Hur kan vi samverka och samarbeta?
Vårdkedjan kring patienten med personlighetsstörning.
Hur ska vi tillvarata och integrera de resurser som finns
inom primärvård och specialistvård? Paneldiskussion
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
43
DECEMBER – 2007
Saxat ur: JÄMTmedel 3/07, tidskrift utgiven av Jämtlands läns landstings läkemedelskommitté.
Författare, informationsläkare Kerstin Asplund
Kakao
– gudadrycken från indianerna
Kakaoträdet, Theobroma cacao kommer ursprungligen från de tropiska
delarna av Amerika. Spanjorerna tog
med sig kakaobönor från Mexico på
1500-talet och sedan spreds kakaodrycken i Europa under 1600-talet.
Den betraktades som allmänt hälsobringande, stärkande och potenshöjande. Carl von Linné gav kakaoträdet namnet theobroma = gudaspis
(theos = gud, broma = föda). Numera
odlas kakao även i Afrika och Asien.
Kakaobönerna fermenteras, torkas,
rostas och pressas till kakaomassa. Vid
pressningen avskiljs kakaosmör som
används till vit choklad. Ur kakaomassan framställs mörk choklad som
innehåller teobromin och flavonoider
i form av polyfenoler med antioxidativ effekt.
undersökningar 1985, 1990 och
1995. Män som regelbundet intog
kakao hade lägre blodtryck än män
som inte åt eller drack kakao. Risken
att dö i hjärtkärlsjukdom var halverad
i den grupp som åt mest kakao (4,18
gram per dag). Detta gällde även efter
korrektion för vikt, rökning, kaloriintag, motion och alkohol. Forskarna
drog slutsatsen att flavonoiderna var
huvudorsak till den minskade dödligheten (1).
Ett par undersökningar har också
visat korttidseffekter på blodtryck och
endotelfunktion efter intag av relativt
stora doser kakao. I en liten dubbelblind crossoverstudie fick personer
med lätt förhöjt systoliskt blodtryck
under två veckor antingen 100 gram
mörk choklad innehållande 500 mg
polyfenoler och 480 kcal dagligen
eller 90 gram vit choklad utan polyfenoler men också innehållande 480
kcal. Den mörka chokladen gav en
liten men signifikant blodtryckssänkning jämfört med den vita (2).
I en annan studie mätte man akut
inverkan av choklad hos 20 medicinfria rökande män som randomiserades till att äta antingen 40 gram
mörk choklad eller 40 gram vit choklad. Med ultraljud mätte man flödesmedierad dilatation i a. brachialis två
timmar efter chokladintaget. Mörk
choklad gav en signifikant förbättrad
endotelfunktion under åtta timmar
och dessutom ökad nivå av antioxidanter i blodet och minskad trombocytaktivering. Vit choklad påverkade
ingen av dessa parametrar (3).
Foto: Carsten Leth
Om choklad är nyttigt eller ej har
varit omtvistat men på senare tid har
flera undersökningar kommit som
stärker tanken på kakao som välgörande ”gudaspis”.
En holländsk studie analyserade sambandet mellan intag av kakao och
hjärtkärlhälsa hos 470 män i åldern
65-84 år med intervjuer och kliniska
I en studie slumpades 26 personer
med minst en kardiovaskulär riskfaktor till att dricka 100 ml kakaodryck
med antingen hög eller låg halt av flavonoider (speciellt flavan-3-ol). Efter
två timmar mättes kväveoxid och flödesmedierad dilatation. Resultaten
var otvetydiga: en enda dos kakao
innehållande flavan-3-ol gav en ökad
bioaktivitet av kväveoxid och signifikant förbättrad endotelfunktion (4).
Nåväl – kakao i stora doser är alltså
nyttigt för hjärta
och kärl men att
rekommendera
personer som kanske redan har en
övervikt att lägga
till en chokladkaFoto: JC Schou, www.biotex.dk
ka per dag i kosten
Botanisk Have Århus, Danmark
kan kanske visa sig
problematiskt i
längden. Taubert och medarbetare vara kliniskt betydelsefull. Den är i
ville därför se vad låga doser av poly- samma storleksordning som man kan
fenolrik kakao kunde ha för effekt vid förvänta sig vid de vanliga kostråd
längre tids intag. Under 2005 och som brukar ges till personer med
2006 genomfördes därför en liten hjärtkärlsjukdom. Mekanismen bamen mycket välgjord studie i kom förefaller vara en ökning av proDuisburg i Tyskland. 44 personer duktionen av nyttigt kväveoxid i kärlmellan 56 och 73 år med så kallad endotelet.
prehypertoni (130/85 - 139/89) eller
lindrig hypertoni (140/90 – 160/100) Intressanta vetenskapliga fakta! Prakutan andra riskfaktorer deltog. Efter tisk slutsats av detta kan vara att man
en kakaofri period på sju dagar slum- utan olägenheter kan rekommendera
pades deltagarna till att under 18 en liten bit mörk choklad med hög
veckor dagligen två timmar efter halt av kakao regelbundet till såväl
kvällsmaten inta antingen 6,3 gram patienter som vänner och bekanta.
mörk choklad (innehållande 3,1 gram Det verkar vara nyttigt – en riktig
kakao, 30 mg polyfenoler och 30 ”gudaspis”.
kcal) eller lika stor mängd polyfenolfri
vit choklad.
Och så är det så gott!!
En mycket stor mängd parametrar
kontrollerades sedan efter 6, 12 och
18 veckors behandling. Resultaten
presenterades i en JAMA-artikel 4 juli
2007 (5).
Såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck sjönk signifikant i gruppen som
fått mörk choklad. Systoliskt tryck
hade sjunkit 2,9 mm Hg och diastoliskt 1,9 mm Hg jämfört med baslinjen efter 18 veckor. Dessutom ökade
halten av cirkulerande vasodilaterande S-nitrosoglutathion. Hos gruppen
som fått vit choklad kunde inga förändringar uppmätas. Kroppsvikt, lipider och glukos var opåverkade i båda
grupperna.
Författarna drar slutsatsen att ett dagligt intag av en liten mängd mörk
choklad ger minskning av systoliskt
och diastoliskt blodtryck utan att
orsaka viktökning eller andra biverkningar. Minskningen är liten men
torde i ett befolkningsperspektiv ändå
Källor:
1. Buijsse B, Feskens EJM, Kok FJ et al.
Cocoa intake, blood pressure and
cardiovascular mortality: The Zutphen Elderly Study. Arch Intern Med
2006;166:411-417.
2. Taubert D, Berkels R et al. Chocolate
and blood pressure in elderly individuals with isolated systolic hypertension. JAMA 2003;290:10291030 (Research Letters).
3. Hermann F et al. Dark chocolate
improves endothelial and platelet
function. Heart 2006;92:119-120.
4. Heiss C, Schewe T, Kelm M. Vascular effects of cocoa rich in flavan-3ols. JAMA 2003;290:1030-1031
(Research Letters).
5. Taubert D, Roesen R, Lehmann C et
al. Effects of low habitual cocoa intake on blood pressure and bioactive
nitric oxide. JAMA 2007;298:49-60.
God Jul och Gott Nytt År önskar Läkemedelskommittén
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
44
DECEMBER – 2007