Skickas till: Svenska Axel Artroplastik Registret Ortopedkliniken Danderyds Sjukhus 182 88 DANDERYD Fax: 08-755 14 76 _ SJUKHUS:________________ OP. DATUM: 20__ __ -__ __ -__ __ PERSON NR: __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ DIAGNOS: (En el. flera) ICD 10 Nr: Man Kvinna SIDA: Höger Vänster Artrit: RA Juvenil RA Psoriasis Annan:_______________ Artros: Primär Sekundär Annan:______________________________ Fraktur: Färsk < 2v Färsk > 2v Felläkt Pseudartros Läkt Cuffartropati Caputnekros Annan diagnos:____________________________________________________________ Tidigare ingrepp: (Ett el. flera) PRIMÄR PROTES OP Inget Stabiliserande ingrepp Synovektomi Interpositionsartroplastik Osteosyntes Cuffrekonstruktion Artroplastik med protes Subakromiell dekompr. Extraktion av protes A-C ledsresektion Operation p.g.a. infektion Artroskopisk operation Tidigare ingrepp utfört, men okänt vilket Annat Ingrepp:_____________________________________ OP KOD: NBB___9 REOPERATION ORSAK: (till reop.) OP KOD: NBC___9 (Extraktion : NBU___9, Annan:__ __ __ __ __ ) Luxerad protes: Uppåt Nedåt Framåt Bakåt Proteslossning: Humerus komponent Glenoid komponent Glenoid attrition Infekterad protes Protesnära fraktur Annan orsak:_________________________________________________________________ Typ av reop: (En el. flera) Primär protestyp (namn):_________________ Primär operation år:___________________ Primärt op sjukhus:____________________ Extraktion av stam Subakromiell dekompr. Insättande av stam A-C ledsresektion Byte av modulärt caput Cuffrekonstruktion Extraktion av glenoid Refixation av tuberklar Insättande av glenoid Excision av benfragment Reposition av lux. protes Operation p.g.a. infektion Artroskopisk operation Osteosyntes av fraktur Övrigt:___________________________________________ OPERATIONSDATA: Protes: Neer 3 Nottingham (enbart) Neer-modular Nottingham (stam+) Copeland Bi-polar ____________ Bio-modular ________________________ Total Global Advantage Global FX Polarus Bigliani-Flatow _________________ Bipolär PROTESTYP Hemi STAM: Modulär Cementerad CAPUT: Konventionellt Extra offset Annan:______________________________ Asymmetriskt Enbart ytersättning GLENOID: Förankring: Helplast Köl Pegs Cementerad Annan:________________ Annan:________________ Monoblock Cementfri Annan:________________ Utan stam Annan:________________ Metallbackad Skruvad Cementfri CUFFREKONSTRUKTION Ja Nej SUBAKROMIELL DEKOMPRESSION Ja Nej BICEPS TENOTOMI Ja Nej PLATS FÖR IMPLANTAT ETTIKETTER: Cup Aequalis-Tornier Aequalis frakturstam Delta-3 Anatomical shoulder ____________________ A-C LEDSRESEKTION OSTEOSYNTES BICEPS TENODES Ja Nej Ja Nej Ja Nej Svenska Skulder- och ArmbågsSällskapet