Skickas till:
Svenska Axelprotes Registret
Ortopedkliniken
Danderyds Sjukhus
182 88 STOCKHOLM Fax 08-7551476
REOPERATION: SKICKA TILL CENTRAL INMATNING med journalkopia på operationen.
SJUKHUS:_________________
OP. DATUM: 20 __ __ -__ __ -__ __
PERSON NR: __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __
SIDA:
Primär DIAGNOS:
välj nedan
Artrit:
Artros:
Fraktur:
☐ Cuffartropati
ICD 10 Nr: ______________
☐ RA
☐ Primär
☐ Färsk < 2v
☐ Caputnekros
☐ Juvenil RA
☐ Psoriasis
☐ Annan:_______________
☐ Sekundär
☐ Annan:______________________________
☐ Färsk > 2v
☐ Felläkt
☐ Pseudartros
☐ Läkt
☐ Massiv cuffruptur
☐ Annan diagnos:___________
Primär PROTESTYP:
Primär OP DATUM:
_____________________
_____________________
☐ REOPERATION
OP KOD: NBC___9
ORSAK:
Luxerad protes:
(till reop.)
Proteslossning:
☐ Glenoid attrition/erosion
☐ Infekterad protes
ICD 10 Nr: ______________
Typ av reop: (En el. flera)
Primär IMPLANTATNAMN:
Primär OP SJUKHUS:
☐ Uppåt
☐ Nedåt
☐ Humerus
☐ Glenoid
☐ Smärta
☐ Instabilitet
☐ Misstänkt infektion
☐ Tuberkelhaveri
☐ Byte av modulärt caput
☐ Extraktion av glenoid
☐ Extraktion av spacer
☐ Extraktion av stam/implantat
☐ Insättande av glenoid
☐ Insättande av spacer
☐ Insättande av stam
☐ Annan re-op ej revision:___________________________________
☐ Epoca
☐ Universe 3D
☐ Eclipse
☐ SMR
☐ SMR Omvänd
☐
☐
_____________________
_____________________
(Extraktion : NBU___9, Annan:__ __ __ __ __ )
☐ Annan revision:__________________________________________
Ny protes:
☐ Man ☐ Kvinna
☐ Höger ☐ Vänster
☐ Nottingham
☐ Comprehensive
☐ Comprehensive Omv
☐ TESS anatomical
☐ TESS Omvänd
☐
☐ __________________
☐ Framåt
☐ Bakåt
☐ Separation av komponenter
☐ Cuffruptur/insuff
☐ Protesnära fraktur
☐ Annan orsak:_______________
☐ A-C ledsresektion
☐ Artroskopisk operation
☐ Cuffrekonstruktion
☐ Excision av benfragment
☐ Operation p.g.a. infektion
☐ Osteosyntes av fraktur
☐ Refixation av tuberklar
☐ Reposition av lux. protes
☐ Subakromiell dekompr.
☐ Biceps tenodes
☐ Biceps tenotomi
☐ Global Unite
☐ Global AP
☐ Delta Xtend
☐ Bigliani-Flatow
☐ Zimmer Reverse
☐
☐
☐ Tornier Ascend Flex
☐ Ascend Omvänd
☐ Equinoxe Reverse
☐
☐
☐
☐ _____________________
PROTESTYP
☐ Hemi
STAM:
☐ Modulär
☐ Monoblock
☐ Cementerad
☐ Modulär utan/kort stam
☐ Cementfri
☐ Ytersättning
☐ Annan:______________
☐ Konventionellt
☐ Enbart ytersättning
☐ Extra offset/Assymetriskt
☐ Cuffartro CTA/EAS mm
☐ Omvänd
☐ Annan:______________
Fixation
CAPUT:
Material Caput:
GLENOID:
Förankring:
☐ Metall
☐ Total
☐ Keram
☐ Helplast
☐ Metallbackad
☐ Köl
☐ Pegs
☐ Cementerad ☐ Delvis cem.
OPERATIONSDATA:
CUFFSTATUS:
SNITTFÖRING:
☐ Intakt/Normal
☐ Deltopectoralt
IMPLANTAT ETTIKETTER på baksidan:
☐ Bipolär
☐ Pyrocarbon
☐ Metallpeg
☐ Skruvhylsa
☐ Cementfri
☐Cup/ytersättn
☐Omvänd total
☐Annan:
☐ Omvänd plastsfär
☐ Omvänd
☐ Skruvad
☐ Bengraft
☐ Tunn/Tveksamt
☐ Utvidgat/förlängt
☐ Utökad till acrmion /RECO
☐ Annan:________________
☐ Fräsning/mikrofraktur
☐ Liten ruptur
☐ Anteriosup/McKenzie
☐ Massiv ruptur
v. 2017 Svenska Skulder- och ArmbågsSällskapet
