Psykologer inom BHV - hur ska de organiseras

Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
1 (35)
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län
- hur ska de organiseras?
Erling Nyman
Nyman i Jäla
www.nymanijala.se
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
2 (35)
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING!4
BAKGRUND!6
UTREDNINGENS SYFTE!6
UTREDNINGENS HUVUDFRÅGOR!7
UTREDNINGENS METOD OCH ORGANISATION!7
FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID!8
Psykologbemanning inom MHV/BHV!8
Basutredningar och utvecklingsbedömningar!9
Anknytning och samspel!10
Hälso- och sjukvårdslagen, ledningssystem och journalföring!11
Geografin uppluckras - ett av hälsovalets konsekvenser!11
Skollagen, riktlinjer & barnhälsoteam!12
Likheter och skillnader i synsätt & uppdrag!13
ENKÄTER OCH STATISTIK!14
BHV-psykologernas arbetsfält vid samtliga BVC i Örebro län våren 2012!14
Utvärdering av konsultationer med MHV/BHV-psykolog våren 2012!16
Statistik!16
UTGÅNGSPUNKTER!17
FRÅGOR OCH SVAR!18
Kontinuitet mellan MHV och BHV versus BHV och skola?!18
.
Underlag och erfarenhet för att upprätthålla god kompetens inom
kunskapsområdet?!19
.
Andra åldersrelaterade brytpunkter än när barnet börjar förskoleklass?!20
Barnhälsovårdens arbete för barn och familj inför framtiden - Vart är vi på
väg?!20
.
Skillnader och likheter mellan landstingets och kommunens
psykologverksamhet?!23
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
REFLEKTIONER OCH REKOMMENDATIONER!27
Utvärdering!27
Organisatoriska utmaningar!30
Rekommendationer!32
Bilaga 1: Typ och andel av insatser!33
Bilaga 2: Orsak till kontakt - barn!33
Bilaga 3: Orsak till kontakt - förälder!34
3 (35)
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
4 (35)
SAMMANFATTNING
Ett samverkansavtal träffats 1997 mellan Örebro läns landsting och Örebro kommun
som innebär att två psykologtjänster inom barnhälsovården (BHV) placeras inom
kommunens psykologorganisation. Avtalet har uppdateras vid några tillfällen och
sträcker sig fram till årsskiftet 2013-2014.
Barnhälsovårdsöverläkaren gav i uppdrag till utredaren att utvärdera denna Örebromodell och ge förslag till hur psykologerna inom Barnhälsovården i Örebro län ska
organiseras.
Örebro-modellen utvecklades som ett resultat av Dockan-projektet med ambition att
motverka överdiagnosticering av barn i behov av särskilt stöd. Genom upplägget fick
dessa barn sina behov tillgodosedda huvudsakligen genom strukturella insatser i
förskolan. Antalet remisser till BUP och BUH minskade därmed. Inom modellens
ram utvecklades också barnhälsoteam, som har kommit för att stanna.
Familjecentraler är en annan framgångsrik form för samverkan mellan
huvudmännen.
Under de femton år som modellen tillämpats har en mängd förändringar ägt rum.
Begreppet basutredningar är under avveckling, anknytning och samspel har kommit
i centrum, liksom förälderns psykiska hälsa, framför allt post partum depressioner.
Samtidigt har det systematiska kvalitetsarbetet satt fokus på bland annat jämlik vård
på lika villkor, men också mer konkreta frågor som riktlinjer och rutiner,
journalföring och sekretess. Hälsoval och privata förskolor har luckrat upp den
geografiska områdesindelningen.
Det hälsofrämjande syn- och arbetssättet är gemensamt för både landstingets MBHVpsykologer och Örebro kommuns psykologer. Tyngdpunkten i arbetet skiljer sig
emellertid åt, klinisk psykologi landstingets psykologer respektive pedagogisk
psykologi för kommunens psykologer.
Mödra- och barnhälsovårdens kunskapsfält är brett. De 2.0 tjänsterna inom
kommunen är uppdelat på tio psykologer, varför var och en förlägger 20% per tjänst
till BVC. Detta riskerar fragmentera psykologverksamheten, med skiftande insatser
och kvalitet som följd. Svårigheter med styrning och uppföljning har också
framkommit.
Med pågående samhällsförändringar i form av större valfrihet av såväl vårdcentral
och förskolor accentueras rollerna för beställare och utförare. Dessutom pågår en
diskussion om första linjens insatser för barn och ungdomar med indikerade
psykiska problem. Här kommer sannolikt BHV-psykologen att involveras.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
5 (35)
Mot denna bakgrund rekommenderas:
I.
Att Örebro-modellen avvecklas och att det avtal som reglerar landstingets köp
av två psykologtjänster från Örebro kommun inte förlängs vid årsskiftet
2013-2014.
II.
Att en psykologenhet konsolideras för MHV och BHV, eventuellt inkluderande
psykologer vid Ungdomsmottagningarna Ett tydligt ansvar som
verksamhetschef behöver ges.
III. Att utvecklingen av Barnhälsoteam fortsätter och implementeras i hela länet.
Familjecentraler kan utgöra en arena för samverkan mellan MHV, BHV och
kommunernas förskolor och socialtjänst.
IV. Om Örebro-modellen ska bestå krävs att frågor om ansvaret för
verksamhetschef, journalföring och sekretess klargörs.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
6 (35)
BAKGRUND
Ett samverkansavtal träffats 1997 mellan Örebro läns landsting och Örebro kommun
som innebär att två psykologtjänster inom barnhälsovården (BHV) placeras inom
kommunens psykologorganisation. Formellt köper landstinget 2.0 psykologtjänst av
kommunen1 . Dessa två tjänster är fördelade på tio psykologer utifrån en geografisk
uppdelning av kommunen. Psykologerna arbetar för barnavårdscentralerna (BVC),
förskola och grundskola (t.o.m. åk 9) inom respektive område. En 1:e psykolog har
ett samordningsansvar och är i sin tur underställd områdeschef Centralt skolstöd
inom Förvaltningen förskola och skola, Örebro kommun.
Sedan 2010 finns sex psykologer inom mödra- och barhälsovården, anställda vid
BHV-enheten, Örebro läns landsting. Sedan februari 2012 finns en enhetschef för
denna psykologenhet. Enhetschefen är underställd barnhälsovårdsöverläkare som
tillika är verksamhetschef för BHV. Psykologerna arbetar inom mödrahälsovården i
hela länet inkl. Örebro och inom barnhälsovården i länsdelarna, exkl. Örebro.
Enhetschefens uppdrag är att samordna psykologarbetet i länet, men hon är inte
linjechef för kommunens psykologer. Enhetschefen ska också delta i MHV- och BHVenheternas arbete.
Organisationen av MBHV psykologer i Sverige ser olika ut i landet. Den form som
utvecklats i Örebro län, där landstinget köper tjänster av kommunen, förekommer
enbart i Örebro. För att bedöma om verksamheten sker i enlighet med
Barnhälsovårdens kravspecifikation 2 och MBHV-psykologernas nationella riktlinjer3
har BHV-enheten beslutat att en utvärdering ska genomföras som underlag för hur
verksamheten ska organiseras fortsättningsvis4.
UTREDNINGENS SYFTE
Syftet med denna utredning är att säkerställa att jämlik vård erbjuds på lika villkor
inom barnhälsovården i länet där psykologernas arbete kännetecknas av
barnhälsovårdens synsätt och de nationella riktlinjerna för mödra- och
barnhälsovårdspsykologer.
1
Avtal angående samordnad psykologorganisation, 2007
Hälsoval i Örebro län, kravspecifikation Barnhälsovård, bilaga 1 till Krav- och kvalitetsboken,
beslutad i LS 2012-12-11
2
3
Nationell målbeskrivning för Mödra- och Barnhälsovårdspsykologernas verksamhet 2007-09-21
Uppdragsbeskrivning: Hur ska Barnhälsovårdspsykologerna organiseras fr o m 2014, Leif Ekholm,
Lena DahlgrenRutfjäll, Lise-Lotte Jakobsson, 2012-12-14
4
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
7 (35)
UTREDNINGENS HUVUDFRÅGOR
Utredningens huvudfrågor är följande:
• Vad motiverar behovet av kontinuitet mellan MHV och BHV ställt i relation till
behovet av kontinuitet mellan BHV och skola?
• Hur stort underlag och vilken erfarenhet krävs för att upprätthålla god
kompetens inom BHV-psykologernas kunskapsområde?
• Var kommer den framtida tyngdpunkten i barnhälsovårdens arbete att ligga i
framtiden?
• Finns det andra åldersrelaterade brytpunkter att föredra för BHV-psykologerna
inom BVC till skillnad från nuvarande brytpunkt som är när barnet börjar i
förskoleklass?
• Vilka skillnader och likheter föreligger mellan psykologverksamheten inom
Örebro läns landsting respektive Örebro kommun:
• Vad innebär olika huvudmän för psykologernas arbete inom BHV
• Vilken betydelse har lagstiftningen; Hälso- och sjukvårdslagen respektive
Skollagen som definierar elevhälsans roll och uppdrag?
• Vad innebär journalsystem och -föring, sekretess och andra juridiska aspekter
för psykologernas arbete?
• Hur ser samverkan ut med andra samverkansparter såsom MHV,
barnspecialistverksamheter inom landstinget, vuxenpsykiatri och -habilitering
samt förskola.
• Vilken betydelse har/får psykologernas kunskapsfält för mottagarna?
•Vilka kontaktorsaker och insatser erbjuds? Vilka är de vanligaste åldrarna som
insatserna riktas till? Var ligger tyngdpunkten i arbetet, föräldra- eller
barnkontakter?
• EPDS - hur har arbetet med depression i samband med barnafödande
implementerats i psykologernas arbete, konsultationer och kliniskt arbete?
UTREDNINGENS METOD OCH ORGANISATION
I utredningen har material inhämtats genom kravspecifikationer, riktlinjer,
årsrapporter, verksamhetsberättelser, årsredovisningar, enkäter och statistik.
Intervjuer har genomförts av företrädare för landstingets hälsoval, BHV-överläkare
och samordnare för barn- och elevhälsa, enhetschef respektive 1:e psykolog, fyra
psykologer, fyra BVC sköterskor, samordnande sjuksköterska respektive barnmorska
vid BHV- respektive MHV-enheten samt BHV-överläkare emeritus Lars-Olov
Brorsson.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
8 (35)
Till utredningen finns kopplat en styrgrupp som består av Leif Ekholm,
verksamhetschef för BHV, Lena Dahlgren Rutfjäll, enhetschef Psykologenheten samt
Lise-Lotte Jakobsson, 1:e psykolog Örebro kommun.
FÖRÄNDRINGAR ÖVER TID
Under utredningens gång har framkommit att ett antal förändringar har ägt rum
under den 15-års period som överenskommelsen varit i kraft. Dessa förändringar
påverkar villkoren för överenskommelsen varför de viktigaste beskrivs i det följande.
Psykologbemanning inom MHV/BHV
Barnhälsovården i Örebro läns landsting hade en växlande tillhörighet under 1990talet. Den flyttades från primärvården till Samhällsmedicin 1994 och tillbaka till
primärvården 1997. Behovet av psykologinsatser utreddes, diskuterades och
förhandlades under flera år för att från och med 1997 landa på fem tjänster. Av dessa
beslutade sig landstinget genom en överenskommelse med Örebro kommun för att
köpa 2.0 tjänst från deras psykologorganisation. Det medförde att norra, västra och
södra länsdel disponerade 1.0 psykologtjänst vardera, sammanlagt alltså 5.0 tjänst.
Bakgrunden till denna konstruktion var att projektet Dockan under flera år lyft fram
att barn i behov av särskilt stöd krävde samverkan mellan fyra kompetenser,
nämligen specialpedagog, socionom, psykolog och läkare. En sådan samverkan
skulle enligt projektet medföra att barnen inte skulle behöva dras in i hälso- och
sjukvården utan kunna få sitt berättigade stöd inom förskolan utan att behöva få en
diagnos, vanligtvis inom det neuropsykiatriska spektrat, exempelvis ADHD.
Dessutom underlättade konstruktionen rekryteringen av nya psykologer då
landstinget haft svårt att bemanna BHV-tjänsterna samtidigt som det redan fanns en
psykologgrupp inom kommunen som härigenom kunde stärkas och utökas.
Under flera år pågick diskussioner om ersättningsnivåer varför överenskommelsen
reviderades först i januari 2003 och sedan i januari 2008.
Parallellt växte behovet av psykologer inom mödrahälsovården fram vilket
resulterade i att landstingsstyrelsen beslutade i februari 2008 att tillskjuta 2 mkr för
psykosocialt stöd. Det medförde att 3.0 psykologtjänster kunde tillsättas från och
med hösten 2009. Sammantaget innebar det att en psykologgrupp på sex ordinarie
tjänster kunde bildas, varför gruppen blev fulltalig från och med februari 2010.
Samtidigt utökades uppdraget till att omfatta såväl mödra- som barnhälsovården;
dess uppdrag var ”...att erbjuda psykologisk kompetens till blivande och nyblivna
föräldrar med barn upp till sex år inklusive konsultation till
barnmorskemottagningarnas och barnavårdsmottagningarnas personal”5. Sedan
Handbok BHV kapitel 2.2.2. 2011-02-03: Mödra- och barnhälsovårdspsykologerna, personal och
organisation
5
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
9 (35)
februari 2012 finns en enhetschef för psykologernas samlade MHV/BHV uppdrag i
länet.
BVC i Örebro fick sin psykologiska kompetens från Örebro kommuns
psykologgrupp, motsvarande 2.0 tjänst, fördelat på tio av gruppens 12
psykologtjänster.
Sammanfattningsvis kan konstateras att psykologgruppen i Örebro kommun har
erfarenhet från arbetet inom BVC, förskola och skola sedan ett 15-tal år, medan
landstingets psykologgrupp inom MHV/BHV har funnits under de senaste tre åren.
Basutredningar och utvecklingsbedömningar
Under många år upptogs psykologarbetet inom BHV av barn med misstänkta
neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Gruppen benämndes ibland som barn i
gråzonen, ibland som barn med särskilda behov och senare som barn i behov av
särskilt stöd. För att fastställa en eventuell funktionsnedsättning träffades en
överenskommelse mellan länets kommuner och landstingets barnpsykiatri om att en
basutredning skulle vara genomförd innan ett barn remitterades till barnpsykiatrin.
En basutredning innebar att var och en av de fyra kompetenserna skulle göra sin
bedömning inklusive psykologisk utvecklingsbedömning. Samtidigt framhölls att
insatser inom förskolans (och skolans) ram skulle genomföras oberoende av om en
diagnos var fastställd eller ej.
Successivt upplöstes denna praxis och överenskommelsen avvecklades under 2010.
Idag kan barn med misstänkt autismspektrumstörning remitteras direkt till
Barnneuropsykiatriska mottagningen vid Universitetssjukhuset i Örebro. Ansvaret
för vad som skall föregå remissen flyttades därmed från BNP till remittenten. I
praktiken innebär det dock att bedömningar av de fyra kompetenserna ändå
genomförs för att utgöra underlag till remissen.
När det gäller barn med ADHD har studier visat att flertalet av de barn som vid 4 års
ålder uppvisar tillräckligt många kriterier för att uppfylla diagnosen, utvecklas så att
de vid 12 års ålder inte uppfyller kriterierna. Samtidigt finns det goda skäl att
förebygga en negativ utveckling hos förskolebarn med en beteenderepertoar som
uppenbart pekar i riktning mot ADHD, men då bör diagnos ställas inom
barnpsykiatrin.
Antalet utvecklingsbedömningar har minskat avsevärt i antal för psykologer inom
BHV. Men fortfarande gäller att kommunernas psykologer ansvarar för utredning av
barn med misstänkt utvecklingsstörning för placering inom särskolans ram. För att
upprätta en tillräcklig kvaltet i dessa utredningar bör flödet vara tillräckligt, varför
man rekommenderar att dessa huvudsakligen knytas till kommunernas psykologer.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
10 (35)
Anknytning och samspel
Betydelsen av en trygg anknytning mellan förälder och barn har lyfts fram allt
tydligare under de senaste decennierna. Verksamheter med fokus på samspel mellan
förälder och barn har vuxit fram i landet liksom i länet. Gryningen, Lindan,
Björkdungen och Rosenberg är verksamheter som i flertalet fall har både kommit och
gått.
Samtidigt har medvetenheten om anknytningens betydelse för barnets utveckling
vuxit sig allt starkare. Från specifika behandlingsmetoder som Marte Meo 6 har fokus
flyttas till ett hälsofrämjande perspektiv genom framväxten av bland annat ICDP
eller Vägledande samspel7 . Dess syfte är att främja en positiv uppfattning och
inställning till barnet samt ett positivt känslomässigt samspel mellan föräldrar och
barn, där föräldern har en vägledande och pedagogisk roll.
Post partum depression och EPDS
Förälderns egen psykiska hälsa är en kraftfull friskfaktorer för barnets psykiska
utveckling. Nedstämdhet och depression efter förlossningen under spädbarnsåret
har därför på motsvarande sätt visat sig vara en riskfaktor som påverkar anknytning
och samspel liksom ytterst barnets utveckling 8. EPDS (Edinburgh Postnatal
Depression Scale) är en skattningsskala som ger en möjlighet att uppmärksamma hur
nyblivna mammor mår, och därmed upptäcka nedstämdhet och depression. Ungefär
var tionde mamma (med en varians mellan 5 och 25%) uppvisar tecken på eller har
en depression. Det förekommer också hos nyblivna pappor även om detta är
betydligt mindre uppmärksammat.
Utbildning i samtalsmetodik och screening med EPDS inleddes i länet under 2005
och tillämpas mer eller mindre generellt sedan dess. Förutom återkommande samtal
med BVC sköterska förordas konsultation med MBHV-psykolog. De mammor som
kräver mer specialiserad bedömning och behandling hänvisas till MBHV-psykolog,
eller vid behov läkare på vårdcentral eller eventuellt inom psykiatrin. Screening
erbjuds alltmer även utrikesfödda mammor på deras hemspråk.
Inte bara post partum utan även före förlossningen är förälderns psykiska hälsa av
betydelse för det förestående föräldraskapet. Många kvinnor brottas redan under
graviditeten med nedstämdhet och depression. Reaktivering av gamla kriser från
den egna barndomen, förluster av föräldrar och relationen till partnern påverkar
förberedelsearbetet inför föräldraskapet och anknytningen till det ofödda barnet.
Inom mödrahälsovården växer därför behovet av psykologiskt stöd från såväl
barnmorska som psykolog.
6
http://www.martemeo.com
7
http://www.icdp.se
8
http://en.wikipedia.org/wiki/Postpartum_depression
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
11
Hälso- och sjukvårdslagen, ledningssystem och journalföring
Mödra- och barnhälsovården styrs av hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Dess
övergripande mål är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen9.
Lagen lyfter fram tre nivåer, nämligen hälso- och sjukvårdspersonal,
verksamhetschef och vårdgivare.
Som ett stöd för att uppnå en god vård har socialstyrelsen upprättat föreskrifter och
allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete10. Nyckelorden är
kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och en hälso- och sjukvård
i rimlig tid11 . För detta krävs en tydlig styrning och ledning, men också uppföljning
och utvärdering. I det konkreta arbetet behövs därför riktlinjer och rutiner som anger
hur hälso- och sjukvården ska bedriva. När det gäller barnhälsovård finns det på
nationell nivå en rikshandbok12 som kompletteras på lokal nivå med Handbok
BHV13.
Psykolog inom hälso- och sjukvården ska föra journal14 . Den 1 mars 2013 infördes ett
datoriserat journalsystem för psykologerna. Psykologjournalen förs därmed i
respektive vårdcentrals journal och anteckningar göras på det barn eller den förälder
som kontakten gäller. För de tjänster landstinget köper av Örebro kommun förs idag
anteckningar från BVC av psykolog inom kommunens journalsystem tillsammans
med andra anteckningar från psykologens individinriktade arbete inom förskolan.
Journalen avslutas när barnet går över i förskoleklass och lagras i anslutning till
barnhälsovårdens övriga journaler. Detta är inte ett acceptabelt arbetssätt.
Geografin uppluckras - ett av hälsovalets konsekvenser
Alla landsting har sedan den 1 januari 2010 infört vårdval i primärvården enligt
bestämmelserna i lagen (2008:962) om valfrihetssystem, lagen om vårdval (LOV).
Den ger medborgarna rätt att fritt välja mellan olika vårdgivare, men också
vårdgivares rätt att etablera sig i primärvården 15. I Örebro läns landsting benämns
detta hälsoval.
9
http://www.notisum.se/rnp/sls/lag/19820763.htm
10
SOSFS2011:9; Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete
11
http://www.socialstyrelsen.se/indikatorer/godvardverktygforuppfoljningochutvardering
12
http://www.rikshandboken-bhv.se/
13
http://www.orebroll.se/sv/Halsa-och-vard/For-vardgivare/Barnhalsovarden/Handbok/
14
http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2008-14
15
http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2010/2010-2-10
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
12 (35)
Barnhälsovården och därmed mödra- och barnhälsovårdspsykologerna är en del av
hälsovalet. Örebro läns landsting har hittills ställt krav på att vårdgivare som vill
öppna en vårdcentral tillika skall bedriva BVC verksamhet. Landstinget har sedan en
övergripande barnhälsovårdsenhet som har till uppdrag att ge stöd och service samt
utveckla det förebyggande arbetet för förskolebarn:
Som stöd för alla länets BVC:er finns en central BHV-enhet. BVC skall följa BHV-enhetens
riktlinjer och rekommendationer, delta i utbildningar samt följa krav på
verksamhetsrapportering.
Personal vid BHV-enheten utgörs av barnhälsovårdsöverläkare, samordnande sjuksköterska/
vårdutvecklare, socionom, samordnande psykolog, assistent samt MBHV-psykologer.
Barnhälsovårdsöverläkaren har en myndighetsuppgift.
BHV-enheten
• utvecklar det förebyggande arbetet för barn
• formulerar riktlinjer utifrån nationella direktiv och målsättningar
• sammanställer och följer upp statistik över BVC:s verksamhet
• bedriver fortbildning och handleder personal vid BVC
• ger service till BVC
• skriver egen verksamhetsplan16
Till BHV-enheten är också psykologenhet knuten.
Det fria vårdvalet innebär att medborgare har rätt att välja vårdcentral oberoende av
bostadsort och vårdgivare. Detta påverkar den geografiska kopplingen mellan bland
annat BVC och förskola. En familj kan vara knuten till en vårdcentral och ett BVC
som inte har någon geografisk närhet till den förskola där barnet går. Geografin
luckras upp.
Skollagen, riktlinjer & barnhälsoteam
Den förste juli 2011 trädde den nya skollagen i kraft. I skollagens andra kapitel har
man för första gången tydligt definierat elevhälsans roll och uppdrag. Dess uppdrag
är att stödja elevernas utveckling mot skolans mål och att alla elever från
förskoleklass och uppåt har rätt till särskilt stöd förutsatt att en utredning visar att ett
sådant behov föreligger. I lagen anges att elevhälsans främsta uppdrag är att arbeta
hälsofrämjande och förebyggande genom att erbjuda medicinska, psykologiska,
psykosociala och specialpedagogiska kompetenser17.
Hälsoval i Örebro län, kravspecifikation Barnhälsovård, bilaga 1 till Krav- och kvalitetsboken,
beslutad i LS 2012-12-11
16
17
http://www.notisum.se/rnp/sls/fakta/a0100800.htm
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
13
I riktlinjer för barn- och elevhälsan i Örebro kommun 18 anges att navet på
förskolenivå är barnhälsoteamet i vilket ingår förskolechef, specialpedagog,
psykolog, kurator, BVC-sköterska och BVC-läkare. Teamets uppdrag sammanfaller
med elevhälsoteamets uppdrag på grund- och gymnasienivå och ”psykologens
arbete .... ska i huvudsak vara konsultativt och personalstödjande. Det förebyggande
arbetet i låga åldrar samt tidiga insatser ska prioriteras”19. Den psykologiska
kompetensen ska enligt riktlinjerna tillföra kunskap om barns och ungdomars
utveckling och förutsättningar för lärande utifrån många av psykologins
specialiteter.
Samverkan i barnhälsoteam har fallit väl ut i Örebro och har successivt införts i så
gott som samtliga kommuner i länet. Sammansättning är likartad med den
skillnaden att MBHV-psykolog ingår ute i länsdelarna.
Likheter och skillnader i synsätt & uppdrag
Det övergripande målet för svensk folkhälsopolitik är att skapa samhälleliga
förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för befolkningen. En hälsofrämjande
hälso- och sjukvård är en förutsättning för att nå detta mål20 . Mödra- och
barnhälsovården är i sin tur en viktig länk i detta arbete. Det hälsofrämjande
perspektivet kompletteras med förebyggande och sjukvårdande eller behandlande
insatser, inte minst för psykologer inom MHV & BHV.
Analogt framhåller skolverket betydelsen av en hälsofrämjande skolutveckling. Den
viktigaste skyddsfaktorn för barn och ungdomar är att klara skolan21. I skolans
arbete som rör elevernas hälsa lyfts tre nivåer fram; främjande eller generella
insatser, förebyggande eller selektiva insatser och åtgärdande eller indikerade
insatser.
Det hälsofrämjande synsättet inom de båda verksamhetsområdena är därför likartat.
Samtidigt har betoningen i det konkreta arbetet utvecklats åt olika håll.
Kommunens psykologer framhåller det konsultativa förhållningssättet med i
huvudsak indirekt arbete till personal inom BVC och förskola. Bakom detta ligger ett
systemiskt och lösningsfokuserat synsätt som innebär att se barnet i sitt
sammanhang, i familjen och på förskolan. Syftet är då att välja insatser som inte
stigmatiserar barn och föräldrar utan som genomförs på en strukturell nivå med
18
Riktlinjer för barn- och elevhälsan i Örebro kommun, 2012-10-23
19
Ibid sid 12
20
http://www.fhi.se/Vart-uppdrag/Halsoframjande-halso--och-sjukvard/
21
http://www.skolverket.se/skolutveckling/halsa/halsoframjande-skolutveckling
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
14 (35)
förskolan som arena, exempelvis genom generella eller selektiva insatser tillsammans
med förskollärare i barngruppen där föräldrar också kan delta.
Utifrån överenskommelsen med landstinget spänner Örebro-psykologernas
arbetsfält över barnets första 16 år, från spädbarnstid till avslutad grundskola. De
kan arbeta på föräldrars uppdrag likaväl som på förskolans uppdrag. Psykologen
försöker kombinera dessa olika perspektiv och uppdrag och kommer därför ofta att
fungerar som medlare eller förhandlare mellan förskola och familj.
Allteftersom landstingets psykologenhet växer fram blir det tydligt att det
konsultativa förhållningssätt är grundläggande även här. Men när det gäller valet av
insatser sker detta på förälders uppdrag och riktas till barn, föräldrar och familj.
Psykologerna har ett samverkansuppdrag i förhållande till kommunernas
förskoleverksamhet, men inget handledande eller konsultativt uppdrag mot
personalen. För dessa arbetsuppgifter svarar psykologerna i länets kommuner. I den
konkreta vardagen för landstingets psykologer dominerar därför individuella, pareller familjesamtal. Insatserna får förebyggande och behandlande karaktär snarare än
strukturell. Inte minst gäller detta mot bakgrund av den beskrivna förskjutningen
mot anknytning och samspel liksom post partum depressioner och föräldrastöd.
Någon konflikt mellan olika ”uppdragsgivare” riskerar inte att uppstå.
Såväl psykologerna inom kommunen som landstinget erbjuder dessutom
utbildningar och bedriver utvecklingsarbete inom verksamhetsfälten. Däremot har
medverkan i föräldragrupper avvecklats efter beslut av BHV-enheten.
ENKÄTER OCH STATISTIK
Enkäter och statistik färgas till stor del av bakomliggande synsätt och
grundantagande. Detta speglas i valet av indikatorer eller nyckeltal vilket i sin tur
styr resultaten. Det gamla talesättet ”Som man ropar får man svar” gäller
fortfarande. Likväl behöver en vårdgivare eller dess företrädare ta ställning till vad
som är intressant att studera ur det egna perspektivet.
BHV-enheten har under 2012 genomför två enkäter 22, 23. I det följande presenteras
och diskuteras resultaten från dessa.
BHV-psykologernas arbetsfält vid samtliga BVC i Örebro län våren 2012
En enkät handlar om vilka arbetsfält som psykologerna är verksamma inom
oberoende av om de kommer från landstinget eller kommunen.
22
BHV-psykologernas arbete vid samtliga BVC i Örebro län för perioden 1 januari 2012 - 30 juni 2012.
23
Utvärdering av konsultationer med MHV/BHV psykolog våren 2012
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
Arbetsfält
Antal
konsultationer
Område
Antal
15
Kommentar
Länsdelarna*
78
Fördelat på 16 BVC
m= 4,9 konsultation/BVC
Örebro kommun*
48
Fördelat på 13 BVC
m=3,7 konsultationer/BVC
2 BVC utan konsultation
Länsdelarna
35
Fördelat på 16 BVC
m= 2,2 barnhälsoteam/BVC
5 BVC utan barnhälsoteam
Örebro kommun
57
Fördelat på 12 BVC
m= 4,75 barnhälsoteam/BVC
Länsdelarna
19
9 BNP, 5 BUP, 1 Gryningen, 1 logoped, 2
familjeenh, 1 Barnahus
Örebro kommun
6
5 BNP, 1 logoped/barnklinik
Länsdelarna
18
Logoped, elevhälsa, barnläkare, BVCläkare, barnklinik, specialpedagog
Örebro kommun
0
Antal remisser på
vuxna till annan
verksamhet
Länsdelarna
12
Örebro kommun
0
Antal remisser på
vuxna från annan
verksamhet
Länsdelarna
5
Örebro kommun
0
Antal barnutredningar
på BVC-nivå
Länsdelarna
16
15 autism och/eller utvecklingsstörning,
1 ADHD
Örebro kommun
7
4 autism och/eller utvecklingsstörning, 1
språkstörning, 1 utv.bed, 1
sömnutredning
Länsdelarna
0
Örebro kommun
2
Antal barnhälsoteam
Antal remisser på barn
till annan verksamhet
Antal remisser på barn
från annan verksamhet
Diagnoser som
fastställts på barn
Vuxen/närpsykiatrin, Gryningen
Läkare, VåC, MVC
Utvecklingsstörning
*Från landstinget motsvarar insatsen 4.0 tjänst, från Örebro kommun 2.0 tjänst.
Enkäten visar att antalet konsultationer är fler per BVC i länsdelarna än i Örebro.
Samtidigt är antalet möten i barnhälsoteam betydligt fler i Örebro än i länsdelarna.
Antalet remisser som lämnar respektive kommer till BHV-psykologerna är betydligt
fler inom landstinget än i kommunen. Det gäller såväl barn som vuxna. Antalet
barnutredningar är också fler i länsdelarna.
Sammanfattningsvis tycks det finnas skillnader i valet av indirekta metoder - fler
konsultationer genomförs i länsdelarna samtidigt som fler möten i barnhälsoteam
genomförs i Örebro. Hälso- och sjukvårdens kultur att remittera ärenden till och från
en verksamhet avspeglas sig också tydligt. Insatserna görs i större utsträckning på
individnivå i länsdelarna.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
16 (35)
Utvärdering av konsultationer med MHV/BHV-psykolog våren 2012
En enkäten genomfördes för att utvärdera konsultationernas betydelse för
barnmorskor och BVC sjuksköterskor. I det följande presenteras endast
konsultationerna inom BHV, där 45 av totalt 65 grupper besvarade enkäten.
Frekvens: Av de svarande BVC inom Örebro kommun framkom att tre saknat
konsultationer helt och tre bedömde att konsultationerna förekommit alltför sällan.
Fjorton bedömde att det varit lagom frekvent. Motsvarande siffror i länsdelarna var
att tre BVC bedömt att det varit alltför sällan medan 22 bedömde att det varit lagom
frekvent. Det betyder att sex BVC i Örebro inte fått tillräckligt med konsultationer.
Tillfredsställelsen: Hur väl uppfyller konsultationerna dina förväntningar? Svaren
hade en större spridning och ett lägre genomsnitt vid BVC som fått insatser från
kommunens psykologer. På en tiogradig skala svarar åtta att uppfyllelsen av
förväntningarna var dålig, fyra svarade måttlig och åtta att uppfyllelsen var bra.
Motsvarande siffror i länsdelarna var att en svarar dålig, sex måttlig och 19 svarar
bra.
Användbarhet: En tredje fråga behandlade användbarheten av konsultationen - Har
konsultationen varit till hjälp i ditt arbete? Mönstret från föregående fråga gick igen i
denna fråga. Användbarheten bedömdes betydligt högre i länsdelarna än i Örebro; i
Örebro svarade nio att användbarheten varit låg, fyra att den varit måttlig och nio
svarade att den varit hög. Motsvarande siffror för länsdelarna var att en svarade låg,
tre svarade måttlig och 21 svarade hög användbarhet.
Sammanfattningsvis var såväl frekvensen av konsultationer, som infriade
förväntningar och användbarhet lägre vid de BVC som fått konsultationsinsatser av
kommunens psykologer. Länsdelarna låg högre vad gäller frekvens och mycket
högre när det gäller infriade förväntningar och användbarhet.
Statistik
Psykologerna i Örebro kommun redovisar i sina läsårsvisa verksamhetsberättelser
den arbetstid som lagts ner på olika åldrar och olika typer av indirekta insatser
såsom utbildning, utvecklingsarbete, föräldragrupper och egen utbildning. Här
redovisas också hur insatserna i de olika åldersgrupperna fördelas på olika insatser
såsom testning, barn- och elevteam, handledning/konsultation, individrelaterat
arbete samt handledning inom BVC.
Insatser riktade till åldersgruppen 0-5 år utgjordes under de senaste fem åren c:a
15%. Av dessa 15% används en dryg tredjedel till barnhälsoteam och handledning/
konsultation, medan tiden för individrelaterat arbete under samma period
halverades från 20 till 10%. Det betyder att psykologgruppen valt att dra ner på
direkt insatser till förmån för indirekt och strukturellt arbete.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
17
Någon liknande statistik finns inte för landstingets psykologer, vars statistiska
indelning sträcker sig över kalenderår. Här redovisas antal besök per psykolog
fördelat per BVC, kontakttyp och kontaktorsak. Från och med 2012 har dock
statistiken synkroniserats, se bilaga 2-4!
Förutom att kommunen respektive landstinget redovisar per läsår respektive
kalenderår, pekar statistiken på svårigheterna med att fånga hur arbetstiden faktiskt
fördelas. Det ska särskilt noteras att landstingets psykologenhet omfattar 4.0 tjänst
och Örebro kommuns BVC-del omfattar 2.0 tjänst fördelat på 10 heltidstjänster,
varvid BVC-delen för var och en omfattar en femtedel, 20%, av en heltid. Jämförelser
med absoluta tal är därför ointressant.
UTGÅNGSPUNKTER
I denna utrednings syfte preciseras två utgångspunkter, nämligen att psykologernas
arbete ska kännetecknas av barnhälsovårdens synsätt och att nationella riktlinjer för
mödra- och barnhälsovårdspsykologer ska gälla. Båda dessa utgångspunkter
preciseras i det följande.
I Kravspecifikationen för BHV anges barnhälsovårdens uppdrag, vilket kan anses
avspegla dess synsätt. Där slås fast att:
Barnhälsovårdens mål är att främja barnens hälsa, utveckling och trygghet genom att
• stödja föräldrar i ett aktivt föräldraskap
• upptäcka och förebygga fysisk, psykisk och social ohälsa hos barn
• uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle24
Kravspecifikationen anger också att personalen skall ha rätt kompetens och särskild tid
för verksamheten. För psykologer hänvisas till Nationell målbeskrivning för Mödraoch Barnhälsovårdspsykologernas verksamhet. Denna skrift preciserar i sin tur en
övergripande strategi:
Verksamheten tillför övriga primärvården och samverkansparters ett psykologiskt perspektiv
på barnets och föräldraskapet utveckling. Verksamheten ansvarar vid behov för individ- och
familjeinriktade insatser till målgruppen25.
Skriften anger också arbetssätt:
24
sid 3(11)
25
Nationell målbeskrivning för Mödra- och Barnhälsovårdspsykologernas verksamhet 2007-09-21, sid.
2
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
18 (35)
Utgångspunkt är ett salutogent förhållningssätt där friskfaktorer stärks genom hög
tillgänglighet med tidiga och korta insatser.
Metod och inriktning ska vara i nära samklang med övrig MHV/BHV och stå för
förebyggande insatser av psykologisk karaktär.
Arbetet karaktäriseras i hög grad av ett eklektiskt förhållningssätt d.v.s. val av insats sker
utifrån vad situationen kräver och i enlighet med vetenskap och väl beprövad erfarenhet.
Vidare anger dokumentet uppdrag och arbetsuppgifter samt villkor för
verksamheten genom riktlinjer, behörighet och kompetens samt förutsättningar för
en rimlig arbetssituation.
Det är med utgångspunkt i kravspecifikationen och de nationella riktlinjerna som
flertalet av utredningsuppdragets huvudfrågor har formulerats.
FRÅGOR OCH SVAR
I det följande diskuteras uppdragets huvudfrågor utifrån de förändringar som
redovisats ovan och utifrån genomförda intervjuer.
Kontinuitet mellan MHV och BHV versus BHV och skola?
Nationellt anges mödra- och barnhälsovården som ett sammanhållet kunskapsområde
som berör barn och föräldraskap. Barnet och dess utveckling står i centrum, där
förälderns förberedelse inför sin nya roll och framväxten av ett tillräckligt gott
föräldraskap, en trygg anknytning och gott samspel med barnet är grundläggande
för goda och trygga uppväxtvillkor.
Mödra- och barnhälsovården vilar båda på hälso- och sjukvårdslagen och har därmed
gemensamma föreskrifter och allmänna råd vad gäller ledningssystem för
systematiskt kvalitetsarbete, vilket underlättar styrning och ledning samt
uppföljning och utvärdering.
Uppläggningen av det konkreta arbetet inom MHV respektive BHV har samma
grundstruktur med konsultation och handledning, men också, under senare år allt
tydligare uttalat, behandlingsinsatser för blivande och nyblivna föräldrar med
nedstämdhet och depression. Att hålla ihop MHV och BHV skapar närhet och
kontinuitet vad gäller psykologinsatser mellan verksamheterna. Slutligen pekar det
på betydelsen av tidiga hälsofrämjande insatser under graviditet och spädbarnsår.
Å andra sidan pekar kontinuitet mellan BHV, förskola och skola på möjligheterna att
spänna över hela ålderspann mellan 0 och 16 år. Det öppnar också för att följa barnet i
såväl familj som förskola utifrån ett systemiskt perspektiv. Det minimerar risken för att
stigmatisera det växande barnet och dess familj i ett patogent perspektiv, genom att
undvika fokusering på individens svagheter, dess symtom och eventuella diagnoser.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
19
Konsultation och handledning är ett av de allra viktigaste verktygen för
kommunpsykologen, vars effekter sträcker sig in i barnets och förskolans vardag. Det
indirekta förhållnings- och arbetssättet inriktas på struktur, pedagogik, gruppdynamik
och samspel, vilket är av avgörande betydelse för barnets utveckling. Samverkan
mellan de fyra kompetenserna i barn- och elevhälsoteam belyser barnet utifrån flera
samtidiga perspektiv. Arbetet med förskolan som arena lyfts fram av kommunens
psykologer som en underlättande faktor för att nå framför allt utsatta barn och
familjer.
Komplicerande faktorer för kontinuiteten mellan BHV och förskola/skola är skilda
lagstiftningar, huvudmän, dubbla kunskapsområden och flera ”uppdragsgivare” - att
arbeta på förälderns uppdrag respektive personalens eller rektors uppdrag, vilket
kan vara konfliktfyllt.
Underlag och erfarenhet för att upprätthålla god kompetens inom
kunskapsområdet?
I Rikshandboken ingår nationella målbeskrivningar för flera yrkesföreningar. I dessa
specificeras vidareutbildning och tjänstgöringsgrad för att arbeta inom mödra- och
barnhälsovården. Här anges ett lägsta antal nyfödda per tjänst. Syftet med ett sådant
nyckeltal är att återförsäkra verksamheten om att medarbetaren kan upprätthålla en
tillräckligt god kvalitet i arbetet och att medborgaren kan erbjudas en jämlik vård på
lika villkor.
I landstingets kravspecifikation för barnhälsovården i Örebro län återfinns för BVCsjuksköterskor och BVC-läkare krav på specialistkompetens, men också ett minimum
för antalet nyfödda barn per heltid liksom en nedre gräns vad gäller tjänstgöringsgrad. För MBHV psykologer är kravet på kompetens, tjänstgöringsgrad och
barnunderlaget i området borttagna, medan fördelningen mellan MHV (en tredjedel)
och BHV (två tredjedelar) kvarstår.
För psykologerna i Örebro kommun ingår inte MHV medan BHV-delen utgör en
femtedel av en heltid, dvs. en dag i veckan. På denna del ska insatser genomföras
och dokumenteras åt en annan huvudman, inom ett delvis annat kunskapsområde,
med delvis andra arbetsmetoder.
För att hantera en sådan arbetssituation kan psykologen välja olika strategier.
Psykologen kan lyfta fram och betona likheterna mellan verksamhetsområdena och
minimera olikheterna, att sträva efter att jobba på samma sätt inom BVC och i
förskolan. Med föräldrars samtycke kan sekretessgränsen upphävas när psykologen
växlar mellan att jobba på förälderns respektive förskolans uppdrag. Samtidigt
dokumenteras alla individuella insatser i samma journal, oberoende av från vilket
håll uppdraget kommer.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
20 (35)
Ett annat sätt att hantera de dubbla rollerna är att antingen engagera sig mer i BVCarbetet och satsa på att utveckla sin kompetens inom området eller att satsa på
arbetet med barn med förskolan som arena. Alla dessa olika strategier förekommer,
vilket avspeglar sig i enkäter, statistik och intervjuer. Det betyder i sin tur att
olikheterna mellan geografiska områden accentueras och att utbud och kvalitet
varierar.
Andra åldersrelaterade brytpunkter än när barnet börjar förskoleklass?
Enligt Basprogram BHV 26 har BVC en relativt tät kontakt med barnet och föräldrarna
upp till 2 1/2 år varefter det sker ett språng till 4 respektive 6 års ålder.
I intervjuer har medarbetare nämnt möjligheten att införa 2 1/2 års åldern som en
alternativ brytpunkt till dagens 5 1/2 års ålder. Bakgrunden skulle vara att vid denna
ålder har så gott som alla barn kontakter med förskolan, vilket skulle kunna innebära
att ett ”rent” kommunalt barnhälsoteam skulle kunna ta över de hälsofrämjande
insatserna inklusive uppföljningsansvaret för barnet. Ett annat alternativ som också
framkommit skulle vara att detta skedde redan vid 12 eller 18 månaders ålder.
Erfarna BVC-sjuksköterskor lyfter emellertid fram att Sverige ska vara mycket stolt
över sin unika barnhälsovård, som nära nog träffar alla barn under första levnadsåret
fram till förskolestart.
Barnhälsovårdens arbete för barn och familj inför framtiden - Vart är vi på väg?
Under de senaste dryga hundra åren har barnavården genomlöpt förändringar från
att se till att alla barn får tillräckligt med mjölk genom Mjölkdroppen via BVC:s
längd och viktkurvor till BVC:s hälsoövervakning idag där barnets fysiska, psykiska och
sociala levnadsvillkor följs. Vetskapen om relationens betydelse för barnets anknytning
och samspel har medfört att fokus vidgats till att omfatta även moderns psykiska
hälsa under graviditet, förlossning och nyföddhetstid.
I intervjuer lyfter många medarbetare fram relationens betydelse för barnets utveckling.
Det betyder att hälsofrämjande insatser behöver vara som mest intensiva under de
första 12-18 månaderna. Den satsning som idag sker framför allt från
kommunpsykologernas sida vad gäller ICDP kan ses som ett hälsofrämjande arbete,
såväl mellan barn och föräldrar som mellan barn och personal.
När det förekommer uttalade svårigheter för barn och föräldrar i samspel och
anknytning kan insatser av mer behandlande karaktär behöva tillämpas som exempelvis
Watch, Wait and Wonder27 eller Circle of Security 28.
26
Handbok BHV, Kapitel 1.3, Lindh/Ekholm 2011-10-06
27
http://watchwaitandwonder.com
28
http://circleofsecurity.net
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
21
EPDS har de senaste tio åren kommit att användas först för svenskfödda nyblivna
mammor, sedan för utrikesfödda och för närvarande vidgas också perspektivet till att
gälla gravida kvinnor. I intervjuer liksom i ett flertal studier framkommer att också
blivande och nyblivna pappor genomgår en utvecklingskris som ibland riskerar att
leda till psykisk ohälsa. Inför framtiden spår flera av de intervjuade psykologerna att
pappornas utvecklingsprocess kommer att uppmärksammas i betydligt större
omfattning än idag.
Hälsofrämjande insatser för psykisk hälsa hos såväl blivande som nyblivna föräldrar
kommer sannolikt att lyftas fram inför framtiden. Detta kan ske genom stödjande
samtal med barnmorska eller BVC-sjuksköterska som har konsultativt stöd av
psykolog, men som också kan ta över i mer komplicerade ärenden. Det kommer
därför sannolikt att i viss omfattning krävas mer kvalificerade sekundärpreventiva
behandlingsinsatser från psykologer med psykoterapeutisk kompetens eventuellt i
kombination med farmakologiskt stöd från allmänläkare.
Informationsflödet har vuxit väsentligt i vår tidsålder. Mor- och farföräldrars
erfarenhet och stöd har institutionaliserats i http://www.1177.se och andra hemsidor
som ger råd till blivande och nyblivna föräldrar. Detta till trots tycks osäkerheten växa
hos nyblivna föräldrar. Med ökad kunskap växer också ytan mot det okända.
I snart 25 år har föräldrautbildning eller föräldragrupper funnits inom MHV och BHV.
I intervjuerna framkommer både styrkor och svagheter med denna modell. Det finns
från BVC-sjuksköterskornas håll en frustration över att psykologerna inte längre
deltar i dessa grupper. Medverkan underlättade bland annat möjligheterna att i
senare skede knyta kontakt med mottagningens psykolog. Det framkommer också i
intervjuerna ett behov att reformera föräldragrupperna och söka nya former för att
nå de mest utsatta.
Familjecentraler lyfts fram inför framtiden som en samverkansform och arena för det
hälsofrämjande arbetet till blivande och nyblivna föräldrar. Här kan verksamheter
mötas över huvudmannaskapsgränser i det hälsofrämjande perspektivet, utan att
förlora sin identitet och sitt uppdrag. Det samma gäller barnhälsoteam som har
kommit för att stanna och utvecklas. Med föräldrars samtycke och medverkan kan
barnets situation i hemmet och förskolan läggas till rätta och stärkas.
Det finns två framtida utvecklingslinjer som korsar varandra. På ett djupare plan
handlar det å ena sidan om det hälsofrämjande perspektivet som fokuserar
friskfaktorer och generella insatser för att stärka såväl den fysiska och psykiska
hälsan. Å den andra sidan identifieras i detta arbete barn och föräldrar som är i fara
för att utveckla fysisk eller psykisk ohälsa. För denna grupp krävs förebyggande eller
behandlande insatser av sekundärpreventiv karaktär, eller som en medarbetare
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
22 (35)
uttryckte det: ”De hälsofrämjande insatserna är BASEN och de förebyggande är
något utöver det vanliga, NÅGOT EXTRA”.
För att konkretisera detta förs i samhället idag ett samtal om MHV:s och BHV:s
koppling till vårdcentralerna. I Örebro län har den politiska majoriteten slagit fast att
dessa hör ihop, dvs. för att driva en vårdcentral krävs att det också ingår mödra- och
barnhälsovård. I andra landsting frikopplas ibland mödra- och barnhälsovården från
det allmän medicinska uppdraget att bedriva sjukvård. Mödra- och barnhälsovården
hälsofrämjande arbete kan då samlas i större enheter oberoende av vårdcentralernas
arbete och exempelvis knytas till Familjecentraler, som organiserar verksamheter
från både kommun och landsting.
En spegling av dessa två utvecklingslinjer är kravet på kompetens hos BVCsjuksköterskor. För dem krävs specialistkompetens som distriktsjuksköterska eller
barnsjuksköterska. De förra har ofta delade tjänster med tjänstgöring både inom BVC
och i distriktssjukvården. De senare har ”rena” BVC-tjänster. Gränsen mellan det
hälsofrämjande arbetet och det sjukvårdande kan förenas i en och samma person när
BVC-sjuksköterska tillika är distriktsjuksköterska, vilket kan ha såväl för- som
nackdelar för såväl patienter som personal.
Psykologtjänster inom MHV och BHV kan och bör vara ”något utöver det vanliga”,
en specialitet som bidrar till och stärker det hälsofrämjande perspektivet och dess
insatser, samtidigt som den psykologiska kompetensen ska kunna bidra med ”något
extra”, dvs. kunna erbjuda riktade insatser till föräldrar och barn som löper risk att
utveckla fysisk eller psykisk ohälsa.
En frikoppling mellan MHV & BHV i relation till primärvården skulle väcka frågan
om MBHV-psykologernas hemvist - att frikopplas från landstingets primärvård eller
knytas till den på uppdrag från Hälsovalsenheten.
Sedan ett tiotal år tillbaka förs en diskussion i samhället om hur första linjens
barnpsykiatri ska organiseras. Denna diskussion har förts inte minst sedan
vårdgarantin infördes 2005 och intensifierats när den förstärkta vårdgarantin för
barn- och ungdomspsykiatrin kom, först som en tillgänglighetssatsning 2007 och
sedan som en del i överenskommelsen mellan staten och Sveriges kommuner och
landsting från och med 201329.
Överenskommelser mellan staten och Sveriges kommuner och landsting om fortsatta insatser för att
förbättra patienters tillgänglighet
29
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
23
Den prestationsbaserade ersättningen som utlovas ställer som ett grundkrav på
landsting och kommunerna i länet att ta fram en beskrivning av ansvarsfördelningen
för barn och unga som har eller riskerar att utveckla psykisk ohälsa30.
”Första linjen” avser den funktion/verksamhet som först möter barn eller ungdomar med ett
indikerat problem. Där görs en första bedömning samt ges insatser som inte behöver
specialistnivåns resurser. Insatser på första linjens nivå bör präglas av närhet och
lättillgänglighet för att kunna verka tidigt och förebyggande”31.
Ett modellområdesprojekt har bedrivits i SKL:s regi där man i slutrapporten32
redovisar sex olika modeller för en första linje. Det är upp till varje landsting och
länets kommuner att välja väg. Som en följd av grundkravet att formulera en första
linje genomförs i olika län granskningar av samverkan kring barn och ungdomar
med psykisk ohälsa33.
En huvudfråga inför framtiden är hur BHV och framför allt MBHV-psykologerna ska
uppfattas ur ett sådant perspektiv i Örebro län. Vad kan uppfattas som den
hälsofrämjande basen respektive förebyggande och behandlande insatser i första
linjen, som ”Något extra”?
Ytterligare en organisationsfråga väntar på sin lösning, nämligen uppdelningen mellan
å ena sidan mödra- och barnhälsovårdens ledningsprocess som MHV- respektive BHVenheterna ansvarar för och å andra sidan dess huvudprocesser som MVC- och BVCmottagningarna ansvarar för. På landstingets ledningsnivå förs en diskussion om att
tydliggöra MHV- och BHV-enheternas ansvar för styrning och ledning, uppföljning
och utvärdering oberoende av vilken vårdgivare som erbjuder MVC och BVCverksamhet. En sådan uppdelning aktualiserar frågan om MHV/BHV-psykologernas
roll och organisation. Om BHV-enheten förs över till landstingets ledningskansli och
hälsovalsenheten kan inte psykologernas verksamhet inte knytas till ett
ledningskansli.
Skillnader och likheter mellan landstingets och kommunens psykologverksamhet?
I beskrivningen av uppdraget för den här utredningen ställs ett antal frågor under
rubriken skillnader och likheter. I den mån dessa frågor inte har belysts tidigare så
ges här några korta reflektioner. För mer komplicerade juridiska övervägande
30
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/psykiskhalsa/riktade-insatser-2012
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/socialomsorgochstod/psykiskhalsa/
barn_och_unga_psykisk_halsa
31
MODELLOMRÅDESPROJEKTET - PSYKISK HÄLSA BARN OCH UNGA. Slutredovisning för
perioden 2009-2011, SKL
32
Exempelvis Landstinget i Värmland och kommunerna i Värmland; Granskning av samverkan kring
barn och ungdomar med psykisk ohälsa . Revisionsrapport, Mikael Lind et al, KPMG 2013.
33
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
24 (35)
hänvisas till juridisk expertis:
• Vilken betydelse har olika lagstiftning:
Hälso- och sjukvårdslagen är en ramlag som anger mål och krav på den som ska
bedriva hälso- och sjukvård. Det betyder att samma lagstiftning gäller såväl
landsting, kommun som privat vårdgivare. Hälso- och sjukvårdslagen anger tre
ansvarsnivåer nämligen vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och
sjukvårdspersonal.
Skollagen innehåller grundläggande bestämmelser om skolväsendet, vilka
rättigheter och skyldigheter barn, elever och deras vårdnadshavare har. I
skollagen framgår också de krav som ställs på huvudmannen för verksamheten.
Det betyder att samma lagstiftning gäller såväl kommunal som privat
skolverksamhet.
Båda lagstiftningarna kan betraktas som ramlagar, båda har ett hälsofrämjande
perspektiv, men har skilda verksamhetsområden. I skollagen anges dock att
vissa enkla sjukvårdsinsatser kan ges inom elevhälsans ram 34.
• Vad innebär olika huvudmän för psykologernas arbete inom BHV:
När en medarbetare hos en huvudman gör insatser på uppdrag av en annan
huvudman gäller uppdragsgivare lagstiftning. Det betyder att uppdragstagaren
ska vara medveten om på vems uppdrag hon/han utför sitt arbete.
När det gäller psykologens insatser på landstingets uppdrag tjänstgör personen
som hälso- och sjukvårdspersonal och ska följaktligen ha en verksamhetschef
som i sin tur är underställd sin vårdgivare.
När det gäller Örebro-modellen för BHV-psykologernas verksamhet finns stora
brister i tydlighet vad gäller såväl uppdragsgivare vid enskilda insatser som hur
ansvarslinje är utformad med avseende på verksamhetschef och vårdgivare.
• Vad innebär journalsystem och -föring, sekretess och andra juridiska aspekter för
psykologernas arbete?
I det konkreta arbetet framkommer i intervjuerna att frågan om vem som är
uppdragsgivare, frågor om sekretess och journalföring ofta löses pragmatiskt
genom att insatser görs med föräldrars samtycke och inom förskolans ram. Det
betyder att journalföringen av insatser riktade till enskilda barn och föräldrar
inom BVC förs i samma journalsystem som kontakter med barn och föräldrar
som genomförs på förskolans uppdrag. Detta kan inte anses vara
tillfredsställande varken av integritetsskäl eller för verksamhetsuppföljning.
34
Skollagen, 2 kap. huvudmän och ansvarsfördelning, 28§
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
25
När barnet lämnar förskolan avslutas psykologens journal och arkiveras inom
landstinget, i anslutning till arkiveringen av övriga journaler inom
barnhälsovården. Även här finns oklarheter kring rutiner för journalföring
deras -arkivering.
Vid införandet av datoriserade journalsystem har beslutats att landstingets
psykologer gör anteckningar i primärvårdens journalsystem medan
kommunens psykologer enligt preliminära beslut kommer att göra
anteckningar i elevhälsans journalsystem. Upplägget har dock kritiserats av
jurist varför frågan eventuellt kommer att omprövas.
• Hur ser samverkan ut med andra samverkansparter såsom MHV,
barnspecialistverksamheter inom landstinget, vuxenpsykiatri och -habilitering samt
förskola.
I intervjuerna framkommer inga avgörande skillnader i synen på samverkan
med andra. Barnhälsoteamen har i långa stycken överbryggat gapet mellan BVC
och förskola såväl i Örebro som i länsdelarna. Där finns också en hög grad av
medvetenhet kring sekretess och samtycke.
I den genomförda enkäten från våren 2012 framkom dock en viss skillnad
mellan Örebro och länsdelarna. Fler remisser flödade både in och ut ur BHVpsykologernas verksamhet. Detta kan vara en fråga om kulturskillnader mellan
de olika verksamheterna, men det kan också vara en spegling av ett effektivare
utnyttjande av olika kompetenser inom hälso- och sjukvården. Alternativt kan
skillnaden tolkas som ett uttryck för att Örebro-modellen samlar insatserna till
ett sammanhang och därmed minskar behovet av remisser. Ytterligare en annan
tolkning är att psykologerna inom landstinget uppfattar sig och uppfattas av
andra som kollegor som konsulterar och remitterar till varandra utifrån en
känsla av att finnas närmare och i den egna organisationen.
• Vilken betydelse har/får psykologernas kunskapsfält för mottagarna?
Det finns åtminstone två typer av kompetens, nämligen den personliga och den
professionella. I flera intervjuer lyfter BVC-sjuksköterskorna fram betydelsen av
den personliga kompetensen när det gäller att bygga förtroende till och
samverkan med ”sin” psykolog. Från barns och föräldrars synpunkt spelar båda
kompetenserna roll för att uppnå ett gott resultat.
Den professionella kompetensen beskriver relationen mellan kunskap och
arbetsuppgift. När det gäller det hälsofrämjande syn- och arbetssättet är det ett
gemensamt kunskapsfält för såväl kommunens som landstingets psykologer.
Det ställer därmed likartade krav på den enskilde psykologen. När det gäller
pedagogisk psykologi, dvs. socialpsykologisk och inlärningspsykologisk
kunskap krävs detta av kommunens psykologer för att insatserna ska komma
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
26 (35)
förskolebarnet och vårdnadshavaren till del. När det gäller sjukvårdande och
psykoterapeutisk insatser krävs en annan kompetens av psykologer oberoende
av var anställningen finns.
Om det framtida scenariot för psykologer inom BHV innebär att i större
utsträckning behandla psykisk ohälsa hos barn och föräldrar samt
komplikationer i deras samspel kommer kravet på sådan kunskap att växa. Med
tanke på den begränsade del av tjänst som kommunens psykologer har inom
BHV kommer detta att innebära utökade fortbildningsinsatser, men också en
bredare klinisk erfarenhet än vad 20% av en tjänst kan medföra om god kvalitet
ska kunna upprätthålla.
• Vilka kontaktorsaker och insatser erbjuds? Vilka är de vanligaste åldrarna som
insatserna riktas till? Var ligger tyngdpunkten i arbetet, föräldra- eller barnkontakter?
Av 2012 års statistik framgår följande:
• En tredjedel av nybesöken handlar om flickor och två tredjedelar om
pojkar.
• Kommunens psykologer har kortare kontakter, 4.3 kontakter 35 per ärende,
medan landstingets psykologer har 7.7 kontakter per ärende.
• Av besöken hos kommunens psykologer utgör 30% barn mellan 0-18
månader, hos landstingets psykologer utgör 25% av besöken av denna
åldersgrupp.
• Landstingets psykologer har procentuellt fler telefonkontakter och
mottagningsbesök (23% respektive 41% av det totala antalet kontakter)
jämfört med kommunens psykologer (18% respektive 35%). Däremot har
kommunens psykologer betydligt större andel barnhälsoteam (26%) än
landstingets (15%). Se vidare bilaga 1!
• Orsaker hos barnet som föranleder kontakt med MBHV-psykolog visar
ingen större skillnad med undantag för frågor som rör barnets utveckling
respektive beteende; kommunens psykologer har en andel på 25% för
utveckling och 48% för beteende, för landstingets psykologer är relationen
omvänd (30% utveckling och 41% beteende). Se vidare bilaga 2!
• Orsaker hos föräldern som föranleder kontakt med MBHV-psykolog visar
en likartad andel för de båda psykologgrupperna, undantaget
föräldrakonsultation respektive nedstämdhet. Här har kommunens
psykologer 42% respektive 20% medan landstingets psykologer har en andel
på 39% för föräldrakonsultationer och 34% för nedstämdhet. Se vidare bilaga
3!
Inkluderar konsultationer, mottagningsbesök, telefonkontakt, hembesök, besök i förskolan och
barnteam
35
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
27
• EPDS - hur har arbetet med depression i samband med barnafödande implementerats
i psykologernas arbete, konsultationer och kliniskt arbete?
Den indikation som finns i statistiken är att det skiljer 14%-enheter mellan
kommunernas och landstingets psykologer när det gäller att ange
nedstämdhet/depression som kontaktorsak för föräldrar. Det betyder sannolikt
att insatser vid depression har implementerats i större utsträckning i
länsdelarna än i Örebro. Samtidigt framkommer i så gott som samtliga
intervjuer att nedstämdhet och depressioner har kommit i fokus allt tydligare de
senaste åren, oaktat psykologens tillhörighet.
REFLEKTIONER OCH REKOMMENDATIONER
Utvärdering
I.
Örebro-modellen utvecklades som ett resultat av Dockan-projektet med ambition
att motverka överdiagnosticering av barn i behov av särskilt stöd. Genom
konstruktionen stärktes kommunens insatser på förskolenivå samtidigt som
behovet av konsultativt stöd till BVC-sjuksköterskorna tillgodosågs.
Örebro-modellen nådde sitt mål. Barn i behov av särskilt stöd fick detta
tillgodosett huvudsakligen genom strukturella insatser i förskolan. Antalet
remisser till BUP och BUH minskade härigenom, men också genom kravet på
basutredning av de fyra kompetenserna; läkare, psykolog, specialpedagog och
socionom.
Ur Dockan-projektet, dess tillämpning i Örebro-modellen och genom
kommunpsykologernas arbete med stödteam och resursteam emanerade barnrespektive elevhälsoteam. Barnhälsoteam har sedan spridits över länet som en
uppskattad arbetsform över huvudmannaskapsgränserna. Där möts BVCsjuksköterska, BVC-läkare, psykolog från landstinget eller kommunen,
specialpedagog och förskolechef. Barnhälsoteam har kommit för att stanna.
Familjecentral och ungdomsmottagning är andra verksamheter över
huvudmannaskapsgränserna som successivt hittat sina arbetsformer. Inför
framtiden kan dessa komma att spela en allt större roll.
II.
Under de femton år som modellen varit i bruk har förändringar ägt rum inom en
mängd områden:
i. Begreppet basutredningar är under avveckling och antalet
utvecklingsbedömningar har minskat i antal. Numera används de så gott som
uteslutande i syfte att underbygga remisser till en specialistverksamhet. Denna
trend bedöms stå sig inför framtiden.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
28 (35)
ii. Medvetenheten om anknytningen och samspelets betydelse har å andra sidan
vuxit. Här sker generella hälsofrämjande insatser genom framför allt ICDP, men
på sikt kommer behovet av riktade sekundärpreventiva insatser att växa där
delvis andra metoder av interventionskaraktär kan komma att tas i bruk.
iii. Bortom samspel och anknytning har uppmärksamheten riktats till förälderns
och framför allt moderns psykiska hälsa respektive ohälsa under graviditet och
spädbarnstid. Sceening av post partum depression har införts generellt och står i
begrepp att också införas inom mödrahälsovården. Detta ställer krav på stöd
från barnmorska och sjuksköterska men också i svårare fall av psykolog. Sådana
insatser är då av sjukvårdande karaktär. På sikt kan fädernas psykiska hälsa
också komma i fokus.
iv. Medvetenheten om hälso- och sjukvårdslagen och dess krav på
ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete har vuxit i takt med att öppna
jämförelser görs mellan verksamheter och landsting i syfte att leva upp till
erbjudandet om en jämlik hälso- och sjukvård på lika villkor. Tillsammans med
kraven på att insatser ska vara evidensbaserade införs i allt större utsträckning
riktlinjer och rutiner. Metoder granskas kritiskt och utrymmet för att den
enskilde medarbetare ”kör sitt eget race” minimeras. Datoriseringen av
journalföring har på samma sätt kommit under lupp såväl på vem en
journalanteckning ska föras, vad som ska journalföras liksom var det ska ske
respektive var journalen ska arkiveras.
v. Med ny lagstiftning kring det fria vårdvalet, hälsovalet, liksom framväxten av
privata alternativ inom förskole- och skolverksamheten, har följt att den
geografiska strukturen luckras upp allt mer. Du kan vara listad på en
vårdcentral, bo i en annan vårdcentrals geografiskt område och ha ditt barn
placerad i en privat förskola i ett tredje område.
III. Det finns likheter och skillnader mellan psykologers synsätt och uppdrag beroende
på vilken huvudman psykologen tillhör. Gemensamt är det hälsofrämjande
perspektivet. Tyngdpunkterna förläggs delvis olika.
i. Kommunpsykologerna framhåller det konsultativa förhållningssättet med i
huvudsak indirekt arbete till personal inom BVC och förskola. Bakom detta
ligger ett systemiskt och lösningsfokuserat synsätt som innebär att se barnet i sitt
sociala sammanhang, i familjen och på förskolan. De kan arbeta såväl på
föräldrars uppdrag som på förskolans och försöker på så sätt lösa den intresse-,
integritets- och sekretesskonflikt som kan föreligga. Genom att hämta in
förälderns samtycke till att föra över information från det ena uppdraget till det
andra tycker man sig kunna lösa konflikten. Insatser från de olika uppdragen
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
29
dokumenteras idag på ett och samma ställe, i kommunpsykologernas eget
journalsystem.
ii. Landstingets psykologer framhåller också det konsultativa förhållningssättet.
Men när det gäller valet av insatser sker detta på förälders uppdrag och riktas
till barn, föräldrar och familj. Psykologerna har ett samverkansuppdrag i
förhållande till kommunernas förskoleverksamhet, men inget handledande eller
konsultativt uppdrag mot personalen. Intresse-, integritets- och
sekretesskonflikter riskerar inte att uppkomma. Likaså utgör varken
journalföring eller -arkivering något problem, anteckningar görs inom
primärvårdens/vårdcentralens journalsystem.
iii. Skillnaderna avspeglas också i de enkäter som genomförts under våren 2012
och den årsstatistik som tagits fram under verksamhetsåret 2012. Här
framkommer att in- och utflödet av remisser till landstingets BHV-psykologer är
betydligt större än för kommunens psykologer. De använder barnhälsoteam
dubbelt så ofta som landstingets, medan ett så gott som motsats förhållande
råder när det gäller konsultationer med BVC-personal. Vid dessa konsultationer
visar det sig också att frekvens, tillfredsställelse och användbarhet väger över till
förmån för landstingets psykologer i länsdelarna.
Det visar sig också att kommunpsykologernas kontakter är kortare, att
länsdelarnas psykologer har betydligt fler mottagningsbesök, inte minst gäller
detta mödrar med nedstämdhet och depression.
Sammanfattningsvis konstateras att erbjudandena från landstingets BHVpsykologer respektive kommunens psykologer skiljer sig åt på flera punkter
vilket talar mot att detta sker i linje med hälso- och sjukvårdslagens intentioner
om jämlik vård på lika villkor. Till detta fogas flera formella oklarheter vad gäller
sekretess och journalföring, ansvarslinjen mellan hälso- och sjukvårdspersonal,
verksamhetschef och vårdgivare.
IV. Kvalitet, kompetens & kunskapsfält
Nyckelorden i systematiskt kvalitetsarbete inom hälso- och sjukvården är
kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och insatser i rimlig
tid. Kvalitet är därför nära sammanbundet med kompetens - såväl den
personliga som den professionella kompetensen. Kompetensen beskriver
därmed relationen mellan den enskilda arbetsuppgiften och utövarens kunskap.
i. Ett gemensamt kunskapsfält för kommunpsykologerna och landstingets
psykologer är det hälsofrämjande syn- och arbetssättet. Det som sedan skiljer
dem åt är att kommunens psykologer har tyngdpunkt i pedagogisk psykologi
medan landstingets psykologer har sin tyngdpunkt i klinisk psykologi. Det visar
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
30 (35)
sig i intervjuerna att yrkeserfarenhet från såväl hälso- och sjukvård som förskola
och skola är en starkt underlättande faktor för att arbeta som psykolog inom
Örebro-modellen.
ii. Inför framtiden bedöms de kliniska inslagen i MBHV-psykologens
arbetsuppgifter att accentueras. Bakgrunden är såväl fokuseringen på förälderns
psykiska hälsa som behovet av insatser inom första linjen för späd- och småbarn
med psykisk ohälsa och samspelsproblem mellan föräldrar och barn. Denna
utveckling kommer att medför krav på god kompetens inom klinisk psykologi.
iii. Kompetens är beroende av erfarenhet, som i sin tur förvärvas vid utförandet
av en insats och efterföljande reflektion över dess resultat. I Rikshandboken
preciseras därför såväl krav på vidareutbildnng och tjänstgöringsgrad för
sjuksköterskor och läkare inom barnhälsovården. För psykologer anges där inga
motsvarande nyckeltal, men dessa preciseras på liknande sätt i den nationella
målbeskrivningen för mödra- och barnhälsovårdspsykologernas verksamhet.
Där anges krav på såväl behörighet som kompetens, men också förutsättningar
för att tjänstgöra inom verksamhetsområdet. Bland annat anges ett önskvärt
underlag för en heltidstjänst till högst 2000 barn och 300 gravida samt att
fördelningen mellan MHV och BHV bör förhålla sig som 33/66.
För landstingets heltidstjänster ägnas därför en tredjedel till mödrahälsovården
och två tredjedelar till barnhälsovården. För Örebro kommuns psykologer ägnas
20% av en heltid till barnhälsovård. Vid nedsatt tjänstgöringsgrad sjunker
andelen BHV-tid ytterligare. Det är uppenbart att erfarenhetsbasen blir betydligt
snävare ju lägre tjänstgöringsgraden är. Utrymmer för erfarenheter men också
kompetensutveckling inom barnhälsovårdens kunskapsfält konkurrerar med
elevhälsans och erfarenheterna fragmenteras. Detta kan delvis kompenseras
inom psykologgruppen genom en fördelning av bevakning av olika
kunskapsområden, men kvarstår gör ett begränsat antal erfarenheter, vilket
motsägs av det bevingade ordet ”Övning ger färdighet”.
Organisatoriska utmaningar
V.
Det finns i den nuvarande konstruktionen av Örebro-modellen ett antal konkreta
problem som pockar på sin lösning.
i. Ansvaret som verksamhetschef: Idag saknar kommunpsykologerna en
verksamhetschef. I deras insatser inom hälso- och sjukvården utgör de hälsooch sjukvårdspersonal vilket kräver en tydlig ansvarslinje uppåt.
ii. Journalföring: Idag skrivs insatserna inom hälso- och sjukvården i elevhälsans
journalsystem, vilket strider mot gällande bestämmelser. Journal skall föras i
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
31
vårdgivarens journalsystem.
iii. Sekretess: Idag löses sekretessen genom att föräldrars samtycke inhämtas för
att föra information mellan de två huvudmännen och uppdragsgivarna. Formellt
torde detta vara i linje med gällande lagstiftning, men kvarstår gör frågan om
integritet för familjen och vikten av tydlighet från psykologernas sida. Att söka
råd och stöd hos BHV-psykolog under spädbarnsåret innebär att jag som
förälder och mitt barn tar med mig det under barnets hela förskole- och skoltid.
Det kräver en mycket tydlig information från psykologens sida, men också en
grundmurad tillit till tystnadsplikten och den enskilde psykologens förmåga att
skilja på olika sammanhang och skeden i familjens liv.
iv. Styrning och uppföljning av BVC-verksamheten och därmed BHVpsykologernas insatser sker via BHV-enheten i egenskap av ”beställarfunktion”.
Som en spegling av denna roll kommer Örebro läns landsting att flytta över
enheten till landstingets ledningskansli och Hälsovalsenheten. Därmed
tydliggörs också den neutrala roll som enheten ska ha i förhållande till
vårdcentraler som drivs av landsting respektive i privat regi.
I intervjuerna framkom att styrning, uppföljning och utvärdering av insatser
utförda av kommunpsykologerna samt efterlevnaden av BHV-enhetens riktlinjer
och rutiner försvåras med den modell som idag tillämpas.
v. Som en konsekvens av ovanstående förändring av BHV-enhetens placering i
landstinget väcks också frågan hur landstingets MBHV-psykologenhet skall
inrangeras i organisationen. Den bör som utförare inte knytas till landstingets
ledningskansli utan snarast till andra liknande verksamheters psykologer som
exempelvis ungdomsmottagningens.
vi. Till detta kommer frågan om första linjens organisation för barn med ett
indikerat psykiskt problem. För åldersgruppen 0-6 år är BHV-psykologens
insatser av avgörande betydelser såväl vad gäller samspel och anknytning som
utveckling och trauma. Insatser inom detta område kräver allt större kompetens
vad gäller klinisk psykologi inklusive psykoterapeutiska metoder för denna typ
av problem.
vii. Det finns också en större fråga som ännu inte står på agendan i Örebro läns
landsting, nämligen dilemmat att prioritera mellan hälsofrämjande och
sjukvårdande insatser. För distriktssjuksköterskor med tjänstgöring inom såväl
BVC som distriktssjukvården blir detta extra tydligt. Diskussion förs inom vissa
landsting att lyfta ur BVC-verksamheten från distriktssjukvård och lägga det vid
sidan av vårdcentralerna, exempelvis kopplat till Familjecentraler.
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
32 (35)
viii. Geografin uppluckras successivt: Genom införandet av privata förskolor och
skolor liksom av hälsoval upphävs successivt den gamla geografiska
indelningen i distrikt. Idag beräknas flödet mellan olika geografiska områden
vara c:a 10 % men gruppen kommer sannolikt att öka allteftersom friheten växer
att välja vårdcentral respektive förskola. Utmaningen är att bygga en struktur
som kan hantera dessa nya villkor.
Rekommendationer
I.
Att Örebro-modellen avvecklas och att det avtal som reglerar landstingets köp
av två psykologtjänster från Örebro kommun inte förlängs vid årsskiftet
2013-2014.
II.
Att en psykologenhet konsolideras för MHV och BHV, eventuellt inkluderande
psykologer vid Ungdomsmottagningarna Ett tydligt ansvar som
verksamhetschef behöver ges.
III. Att utvecklingen av Barnhälsoteam fortsätter och implementeras i hela länet.
Familjecentraler kan utgöra en arena för samverkan mellan MHV, BHV och
kommunernas förskolor och socialtjänst.
IV. Om Örebro-modellen ska bestå krävs att frågor om ansvaret för
verksamhetschef, journalföring och sekretess klargörs.! !
!
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
33
Bilaga 1: Typ och andel av insatser
Andelen insats i procent fördelat på kontakttyp och psykologer inom Örebro
kommun respektive landstinget
Kontakttyp
Totalt
Örebro
Landstinget
Differens
Konsultation
13
14
13
1
Telefonkontakt
21
18
23
5
Mottagningsbesök
39
35
41
6
Hembesök
2
2
1
1
Besök i
förskolan
6
5
7
2
Barnhälsotea
m
19
26
15
11
Totalt
100
100
100
0
Bilaga 2: Orsak till kontakt - barn
Orsaker hos barnet för kontakt med psykolog inom Örebro kommun respektive
landstinget, uttryck i procent
Kontaktorsak
Barn
Totalt
Örebro
Landstinget
Differens
Kontaktförmåg
a
17
15
18
3
Koncentration
10
10
11
1
Utveckling
28
25
30
5
Beteende
44
48
41
7
Trauma
1
2
<1
>1
100
100
100
0
Totalt
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
34 (35)
Bilaga 3: Orsak till kontakt - förälder
Orsaker hos föräldern för kontakt med psykolog inom Örebro kommun respektive
landstinget, uttryck i procent
Kontaktorsak
Förälder
Totalt
Örebro
Landstinget
Differens
Föräldrakonsultation
40
42
39
3
Samspelsfrågo
r
10
10
10
0
Nedstämdhet
29
20
34
14
Kris
11
10
11
1
Kontaktförmåg
a
3
6
<1
5
Koncentration
(barnet)
2
5
<1
4
Övrigt
5
7
5
2
Totalt
100
100
100
0
!
!
!
!
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
(35)
35
Bilaga 1:
Bilaga 2: Andelen insats i procent fördelat på kontakttyp och psykologer inom
Örebro kommun respektive landstinget
Kontakttyp
Totalt
Örebro
Landstinget
Differens
Konsultation
13
14
13
1
Telefonkontakt
21
18
23
5
Mottagningsbesök
39
35
41
6
Hembesök
2
2
1
1
Besök i
förskolan
6
5
7
2
Barnhälsotea
m
19
26
15
11
Totalt
100
100
100
0
Bilaga 3: Orsaker hos barnet för kontakt med psykolog inom Örebro kommun
respektive landstinget, uttryck i procent
Kontaktorsak
Barn
Totalt
Örebro
Landstinget
Differens
Kontaktförmåg
a
17
15
18
3
Koncentration
10
10
11
1
Utveckling
28
25
30
5
Beteende
44
48
41
7
Trauma
1
2
<1
>1
100
100
100
0
Totalt
Psykologer inom Barnhälsovården i Örebro län, 2013-05-05, version 1.0
36 (35)
Bilaga 4: Orsaker hos föräldern för kontakt med psykolog inom Örebro kommun
respektive landstinget, uttryck i procent
Kontaktorsak
Förälder
Totalt
Örebro
Landstinget
Differens
Föräldrakonsultation
40
42
39
3
Samspelsfrågo
r
10
10
10
0
Nedstämdhet
29
20
34
14
Kris
11
10
11
1
Kontaktförmåg
a
3
6
<1
5
Koncentration
(barnet)
2
5
<1
4
Övrigt
5
7
5
2
Totalt
100
100
100
0