2011 Patientsäkerhetsrapport

2011
2011
Patientsäkerhetsrapport
Tomelilla kommun
Vård- och Omsorg
Jonny Larsson
Tomelilla Kommun
2012-03-01
1
Innehåll
Sammanfattning ............................................................................................... 2
Mål .................................................................................................................... 3
Strategi för ökad patientsäkerhet ..................................................................... 4
Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt vilka åtgärder har
genomförts för ökad patientsäkerhet?.............................................................. 5
Patientsäkerhetskulturen ................................................................................................... 5
Läkemedelshantering ......................................................................................................... 5
Dokumentation .................................................................................................................. 5
Omvårdnad ......................................................................................................................... 6
Uppföljning genom egenkontroll..................................................................................... 6
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ............................ 8
Skiss över hälso- och sjukvårdens system för rapportering, utredning och åtgärder
vid av avvikelser i vården ................................................................................................ 10
Riskanalys ........................................................................................................ 11
Sammanställning och analys av riskområden samt åtgärder ......................... 12
Kommunikation ............................................................................................................... 13
Undernäring ...................................................................................................................... 14
Mätning av nattfastan på särskilda boenden under en vecka i oktober 2007, 2008,
2009, 2010, 2011 .............................................................................................................. 15
Läkemedel ......................................................................................................................... 16
Läkemedelsavvikelser under perioden 2006-2011 ....................................................... 17
Fallolyckor ........................................................................................................................ 21
Fallolyckor under perioden 2006 till 2011 .................................................................... 22
Trycksår ............................................................................................................................. 24
Infektioner och smittspridning ...................................................................................... 24
Felaktig, fördröjd eller utebliven vård ........................................................................... 25
Medicintekniska hjälpmedel och Rehabilitering ........................................................... 27
Demenssjuka .................................................................................................................... 29
Verksamhetsuppföljning ................................................................................ 33
Samverkan med patienter och närstående ..................................................... 34
Synpunkter och klagomål 2011 på hälso- och sjukvården och den sociala
omsorgen ........................................................................................................ 35
2
Sammanfattning
Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet är att göra vården
säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. I
patientsäkerhetslagen är det ett krav på en patientsäkerhetsberättelse som innehåller
en redovisning hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits
samt vilka resultat som uppnåtts.
Det finns ett antal riskområdet inom den kommunala hemsjukvården. Under 2011
har 1859 avvikelser i vården rapporterats. Läkemedel och fallolyckor var de
riskområden som representerar 90 procent av risker, tillbud eller negativa
händelser. (886 läkemedelsavvikelser och 776 fallolyckor). De övriga riskområdena
var medicintekniska hjälpmedel, rehabilitering, felaktigt, fördröjd eller utebliven
vård. Alla avvikelser i vården har individuellt utretts och åtgärdats.
Avvikelsrapporter från vårdpersonalen har inte i något fall under 2011 lett till ett
deltagande från patient och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet.
Patientsäkerheten har även följts upp genom egenkontroll. All personal har t.ex.
utfört självskattning av de basala hygienrutinerna. Läkemedelsansvariga
undersköterskor på särskilda boenden genomför sedan 2011 en internkontroll vid
två tillfällen per termin av läkemedelshanteringen. Sjuksköterskor gör
granskning/kontrollräkning av kollegans narkotikaklassade mediciner.
Verksamhetscheferna genomför en logg kontroll av otillåten läsning av
patientjournalen en gång per månad samt vid behov.
Viktiga åtgärder som uppnåtts för patientsäkerheten är genomförandet av
läkemedelsansvariga undersköterskor på de särskilda boende samt införandet av en
generell riskbedömning av trycksår, fall och undernäring.
3
Mål
100 procent av omvårdnadspersonalen som ska överlämna läkemedel ska genomgå
intern utbildning i läkemedelshantering och delegering
100 procent av omvårdnadspersonalen som ska ge insulin ska genomgå intern
utbildning i diabetes
100 procent av omvårdnadspersonalen ska ha läsbehörighet till hemsjukvårdens
journal
100 procent av omvårdnadspersonalen ska årligen genomgå självskattning av basal
vårdhygien
100 procent av nyinflyttade vårdtagare till särskilda boenden ska erbjudas
ankomststatus; nutritionsbedömning (MNA), trycksårsbedömning (Norton) och
fallriskbedömning (DFRI)
10 procent av nyinskrivna vårdtagare i ordinärt boende ska erbjudas ankomststatus;
nutritionsbedömning (MNA), trycksårsbedömning (Norton) och fallriskbedömning
(DFRI)
100 procent av vårdtagarna på särskilda boenden ska ha en nattfasta som
understiger 11 timmar
100 procent av orsaksutredningar till avvikelser i vården ska genomföras inom 4:a
veckor
100 procent ska årligen få reviderad medicinska vårdplanen – inkluderar
läkemedelsgenomgång av läkare och sjuksköterska
50 procent av boende på särskilt boende ska erhålla en läkemedelsgenomgång av
apotekare, läkare, sjuksköterska och läkemedelsansvarig undersköterska
100 procent av pågående omvårdnadsplaner ska revideras fortlöpande – maximalt 2
A4 sidor
100 procent av kvalificerade rehabiliteringsinsatser ska resultera i en pågående plan
för rehabilitering
100 procent av dokumentation inom rehab ska struktureras enligt
beslutsstödsmodellen
100 procent nyinsjukna i demens sjukdom i ordinärt boende ska ha en årlig
uppföljning av demenssjuksköterska
4
Strategi för ökad patientsäkerhet
Öka kunskaperna om allvarliga risker och händelser inom läkemedelsområdet.
Öka följsamheten till lokala läkemedelsrutiner.
Öka riskmedvetenheten hos alla medarbetare.
Öka följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler.
Öka följsamheten till nationella åtgärdspaket inom alla riskområden.
Öka patientens medverkan i patientsäkerhetsarbetet.
Vidareutveckla mallar för internkontroll av läkemedelshanteringen.
Fortbildning i medicintekniska rutiner och rutiner inom rehabilitering och
fallolyckor.
Förbättra kommunikationen med hjälp av SBAR. (Situation, Bakgrund, Aktuellt
tillstånd, Rekommendation)
Årlig mätning av patientsäkerhetskulturen.
Årlig systematisk verksamhetsuppföljning/tillsyn.
5
Hur har patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt
vilka åtgärder har genomförts för ökad
patientsäkerhet?
Patientsäkerhetskulturen
Under året har en enkätundersökning om patientsäkerhetskulturen genomförts.
Enkäten riktade sig till medarbetarna i de särskilda boendena för äldre.
Svarsfrekvensen var 99 procent. Svaren visade bland annat att personalen upplever
att den närmsta chefen ser positivt på avvikelserapporteringen som underlag för
kvalitetsförbättringsarbetet.
Läkemedelshantering
Reviderat grundutbildning i läkemedel för nyanställd personal.
Fördjupad läkemedelsutbildning för erfaren omvårdnadspersonal.
Reviderad diabetesutbildning för nya delegater i insulingivning.
Fördjupad diabetesutbildning för erfarna insulindelegater.
Infört ny läkemedelslista för dosett.
Infört ny läkemedelslista för originalläkemedel.
Infört ny läkemedelslista för vid behovs läkemedel.
Infört ny läkemedelslista för utvärdering av vid behovs läkemedel.
Infört läkemedelsansvariga undersköterskor på samtliga särskilda boende enheter
och LSS boenden med ansvar för internkontroll av läkemedelshanteringen.
Verksamhet utlagd på entreprenad har på sina hemtjänstområden Söder och
Centrum även infört undersköterskor med läkemedelsansvar för internkontroll av
läkemedelshanteringen.
Dokumentation
Infört beslutsmodellen (arbetsterapeuter och sjukgymnaster)
Infört scanning rutiner.
Infört mätvärde i journalsystemet Magna Cura för trycksårsbedömning,
nutritionsbedömning och fallriskbedömning.
Reviderat den medicinska vårdplanen tillsammans med hälsovalsenheterna i
Tomelilla kommun.
6
Loggrutiner har införts där enhetschefen varje månad kontrollerar att all personal
tagit del av hälso- och sjukvårdsdokumentation.
Introducerat SBAR tillsammans med Ystads sjukhus. (Systematisk metod för
kommunikation: Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation).
Omvårdnad
Genomfört punktprevalensmätningar för trycksår.
Tydlig ansvarsfördelning har utarbetats för riskbedömningar av trycksår, fall och
nutrition.
Reviderat rutiner för nattfaste mätning.
Genomfört rutiner för uppföljning av nydiagnostiserade demenssjuka tillsammans
med hälsovalsenheterna i Tomelilla kommun.
Genomfört skyddsrond på demensenheterna Byavången, Brinkehem och
Norrevång.
Uppföljning genom egenkontroll
Läkemedelsgenomgång genomförs. Förskrivningen av läkemedel till personer som
är och 80 år och äldre och bor i särskilt boende har förbättrats något jämfört med
tidigare år. Fortfarande är dock förskrivningen av olämpliga läkemedel och
psykofarmaka allt för hög.
Tomelilla kommun bedömer risker för fall, trycksår och undernäring hos allt fler
äldre som bor i särskilt boende och ordinärt boende.
Punktprevalensmätning för trycksår har genomförts. Resultatet var svårtolkat,
eftersom genomförandet av undersköterskornas bedömning inte kvalitetssäkrades
av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. I resultatet framgick att frekvensen av
trycksår i Tomelilla låg under rikssnittet.
All personal har utfört självskattning av de basala hygienrutinerna.
Patientsäkerhetskulturen har följts upp hos omvårdnadspersonalen i särskilda
boendeformer. Säkerhetskulturen förefaller vara mycket hög.
Läkemedelsansvariga undersköterskor på särskilda boenden genomför två gånger
per termin en internkontroll över enhetens följsamhet till läkemedelsrutinerna.
Verksamhet på entreprenad genomför två gånger per termin även internkontroll av
läkemedelshanteringen på sina hemtjänstområden (Söder och Centrum).
Sjuksköterska genomför kollegiegranskning en gång varannan månad av narkotika
klassade mediciner.
7
Sjuksköterska genomför kollegiegranskning en gång per månad av
läkemedelsförrådets narkotika klassade mediciner.
Verksamhetscheferna genomför logg kontroll av otillåten läsning av
patientjournalen en gång per månad samt vid behov.
8
Hälso- och sjukvårdspersonalens
rapporteringsskyldighet
Rapporteringsskyldighet vid avvikelser i vården har all personal verksam inom vård
och omsorg.
Ansvar Enhetschefen
Enhetschefer har av vård- och omsorgsnämnden beslutats ha ansvar som
verksamhetschef, enligt § 29 Hälso- och sjukvårdslagen. Verksamhetschefen har
därmed det yttersta ansvaret för vårdenhetens kvalitet. Motsvarande ansvar har
verksamhetscheferna på Förenade Care och Carema för de verksamheter som drivs
på entreprenad
Ärendeansvarig vid en avvikelse i vården är enhetschefen för den verksamhet
(boende/hemtjänst) där avvikelsen inträffat. Det är enhetschefen eller den som av
enhetschef blivit delgerad hälso- och sjukvårdsuppdraget, som tar beslut om att
utse orsaksutredare. Orsaksutredningen ska ge underlag för åtgärder kortsiktigt och
långsiktigt som förebygger att händelsen inte upprepas på nytt. Det ligger också i
enhetschefens ansvar att inträffade avvikande händelser tas upp på
arbetsplatsträffar och team konferenser.
Ansvar vård och omsorgspersonal
Vård och omsorgspersonal som observerat en händelse som upplevs som en risk
(tillbud) obehag eller skada för brukaren ska omgående ta kontakt med
tjänstgörande sjuksköterska. Vård och omsorgspersonalen/rapportör ska enligt
upprättade rutiner under innevarande arbetspass skriva en avvikelserapport på en
händelse (avsteg från ett förväntat förlopp) som upplevs som en risk (tillbud)
obehag eller skada för brukaren.
Ansvar Sjuksköterska
Sjuksköterskan som tjänstgör då avvikelsen inträffar, har ansvaret för det
medicinska omhändertagandet av vårdtagaren. Vidare att den medicinska händelsen
dokumenteras och riskbedöms i omvårdnadsjournalen. Detta ska ske under aktuellt
arbetspass. Sjuksköterskan ansvarar också för att vårdtagaren och/eller närstående
får information om händelsen, om detta inte i det enskilda fallet bedöms som
onödigt eller olämpligt.
Ansvar Arbetsterapeuter och sjukgymnaster
Vad som ovan sagts om sjuksköterskans ansvar gäller även arbetsterapeut och
sjukgymnast samt att ansvara för orsaksutredningar vid fallolyckor, bedöma behov
av rehabilitering, och medicintekniska hjälpmedel.
9
Ansvar för medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
MAS ansvarar för att snarast ta emot anmälningar om allvarliga medicinska
händelser. (allvarlighetsgrad 3)
MAS utför omgående en risk och händelseanalys av anmälda allvarliga händelser
samt kontrollera att åtgärder är vidtagna.
MAS avgör om avvikelsen skall anmälas vidare till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
MAS anmäler till socialstyrelsen
MAS redovisar och rapporterar till Vård- och Omsorgsnämnden
MAS ansvarar för att göra en internkontroll av arkiverade avvikelserapporter.
MAS ansvarar och beslutar om lokala avvikelsehanteringen (HSL§24)
MAS ansvarar för riskanalyser och i dialog med verksamheten identifierar
riskområden.
MAS utför på uppdrag av vård- och omsorgsnämnden
verksamhetsuppföljning/tillsyn att verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på
god kvalitet inom hälso- och sjukvården.
10
Skiss över hälso- och sjukvårdens system för rapportering, utredning och
åtgärder vid av avvikelser i vården
1gång per år
patientsäkerhetsrapport till
Vård och omsorgsnämnden
Avvikelse i vården
Leg personal
riskbedömer avvikelsen
i
Allvarlighetsnivå 1
Allvarlighetsnivå 2
Allvarlighetsnivå 3
Orsaksutredning över
avvikelser relaterat till leg
personal biträder
omvårdnadsansvarig
sjuksköterska eller
områdesansvarig
arbetsterapeut/sjukgymnast
Enhetschefen
Rapportör skriver avvikelsen
Anhöriga och
brukare
involveras
utredningen
Enhetschef är
ärendeansvarig och utser
orsaksutredare och har
ansvaret att bedöma om
orsaksutredningen kan
avslutas
Enhetschef ansvarar för att händelsen registreras i
avvikelsesystemet
Avvikelser relaterat till
personal med delegation
Orsaksutredningen sker av
Enhetschef
Vid jäv hos
enhetschefen
ansvaras
utredningen av
överordnad Chef
Orsaksutredning över fall
avvikelser genomförs av
arbetsterapeut/sjukgymnast
Allvarlighetsnivå 3, MAS leder orsaksutredningen och har ärendeansvar
Mas utför 20 stickprov per månad av utredningar och riskbedömningar
11
Riskanalys
Inom vård- och omsorg finns medicinskt ansvarig sjuksköterska som är
huvudansvarig för riskanalyser och i dialog med verksamheten identifierar
riskområden och beslut om en riskanslys bör genomföras.
Riskanalyser är genomförda på demensenheter på Byavången, Brinkehem och
Norrevång. Fortlöpande riskanalyser görs även av demenssjuksköterska och Silvia
systern.
Riskanalyser sker alltid i samband med verksamhetsförändringar och större
rutinförändringar. Av detta skäl genomfördes riskanalyser på nyetablerade
demensenheter på Brinkehem och Norrevång.
Den förändrade organisationen för vård- och omsorg i Tomelilla kommun har inte
riskbedömts.
Vård- och omsorgsnämnden har fattat beslut om systematisk
verksamhetsuppföljningen. Syftet är ta reda på hur väl verksamheten lever upp till
lagstiftarens krav på god kvalitet inom vård och omsorg.
Verksamhetsuppföljningen leder till initiering av arbetsprocesser inom
arbetsgruppen som bidrar till ökad kvalitet i genomförandet av insatser. Detta
innebär konkreta förslag på åtgärder som vidareutvecklar verksamheten.
Verksamheterna kommer på detta sätt att förmedla kunskap om hur verksamheter
fungerar till vård- och omsorgsnämnden.
12
Sammanställning och analys av riskområden
samt åtgärder
Riskområden
 Kommunikation
 Undernäring
 Läkemedel
 Fall
 Trycksår
 Smittspridning
 Felaktigt utförd vård
 Medicintekniska hjälpmedel
 Rehabilitering
 Demenssjuka
13
Kommunikation
Informationsöverföringen mellan sjukvårdshuvudmännen är förenat med risker.
Tomelilla kommun har tillsammans med övriga sydost kommuner infört SBAR
tillsammans med Ystads sjukhus för att minska risken med för att viktig
information glöms bort eller feltolkas.
SBAR är en systematisk metod för kommunikation som ger struktur åt dialogen:




Situation.
Bakgrund.
Aktuellt tillstånd.
Rekommendation.
SVPL-IT är ett elektroniskt vårdplaneringssystem som utvecklats mellan region
Skåne och Skånes kommuner via kommunförbundet. Systemet infördes under 2011
och ska när det fungerar optimalt ge en säkrare överföring av information vid
vårdplaneringen mellan huvudmännen. En vårdplanering består av fyra
delprocesser:




Underrätta om inskrivning i slutenvården.
Kalla till samordnad vårdplanering.
Upprätta en samordnad vårdplan.
Underrätta om utskrivningsklar.
14
Undernäring
Undernäring är ett annat riskområde. Det är oftast lättare att förebygga än att
behandla och därför ska det finnas rutiner för att identifiera vilka individer som
befinner sig inom riskzonen för att utveckla undernäring.
Samtliga vårdtagare som flyttar in i en lägenhet på ett särskilt boende erbjuds en
ankomststatus. En ankomststatus består av en nutritionsbedömning, bedömning
om risk föreligger för trycksår samt om risk föreligger för fallolycka.
I ordinärt boende avgör sjuksköterskan om den enskilde har omfattande, bestående
och varaktiga behov av hemsjukvård. I dessa fall erbjuds den enskilde ett
ankomststatus motsvarande det som erhålls på våra särskilda boenden.
Mätinstrumentet MNA används vid nutritionsbedömningarna och fylls i inom 10
dagar efter inflyttning till ett särskilt boende eller inskrivning till hemsjukvård i
ordinärt boende. Nutritionsbedömning sker därefter enligt energiberäkning från
Livsmedelsverket rekommenderade mängder.
Uppföljning av den enskildes vikt sker var tredje månad eller oftare när behov
påkallar detta.
Regelbundet näringsintag är viktigt för att förebygga undernäring. De som är
boende på våra särskilda boenden eller de personer som bor i ordinärt boende och
som har bedömts av sjuksköterska att utgör en riskgrupp för undernäring ska
erbjudas tre huvudmål och minst två mellan mål jämt fördelat över dygnet. Den
ofrivilliga nattfastan får inte heller överstiga 11 timmar.
15
Mätning av nattfastan på särskilda boenden under en vecka i oktober 2007,
2008, 2009, 2010, 2011
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ängslyckan
Ljungen/Heden
Stjernemosse
Lindängen
Magle/Törnehög
Qvarnen
Vallmotegen
Klövertegen
Lintegen
Plan 1 Byavången
Plan 2, Byavången
Blå, Valkyrian
Grön, Valkyrian
Gul, Valkyrian
Aprikos, Valkyrian
Medelvärde
2007
2008
2009
2010
2011
Mål
2007
10,5
10,8
14,1
13,6
13,3
12,2
14
11,6
12
13,7
15
12,4
12,6
12,2
12,6
12,7
2008
12,3
10,1
13
12,8
13
11,9
14
12,5
11,8
12,7
13,4
13,4
12,4
12,2
11,2
12,44
2009 2010
2011
Mål
11,38
11,73
12,12
11
9,44
10,16
9,9
11
13,24
12,7
11,84
11
13,3
11,89
6,9
11
12,21
10,61
9,72
11
11,5
9,77
5,58
11
13,8
11,43
11,23
11
12,18
9,63
11
10
11,45
11
13,01
12,15
11,14
11
12,45
11,2
10,04
11
9,09
7,56
7,47
11
8,62
8,34
8,39
11
9,41
9,42
6,04
11
10,05
8,61
8,32
11
11,34
10,52
9,32
I princip har samtliga enheter uppnått nattfasta understigande 11 timmar.
Mätningen med nattfasta har visat att samtliga personer som har överstigande 11
timmar har fått erbjudanden om ett nattmål eller dryck. En del vårdtagare hade
ingen vaken period under natten och blir följaktligen inte erbjuden ett nattmål.
16
Läkemedel
Läkemedel är ett av de största riskområdena inom den kommunala hälso- och
sjukvården och den sociala omsorgen. Med läkemedelshantering avses ordination,
iordningsställandet, administration, rekvisition och förvaring av läkemedel. I
kommunen är det den medicinskt ansvarige sjuksköterskan (MAS) som är ytterst
ansvarig för att fastställa ändamålsenliga rutiner, och fördela ansvaret för
läkemedelshanteringen.
Vanliga läkemedelsavvikelser
 dosen glöms bort,
 läkemedel är inte signerat,
 iordningsställd medicin ges på fel tid,
 bristande kontroll vid iordningsställande av läkemedel,
 fel dos administreras,
 ouppmärksamhet vid administrering av läkemedel.
Vanliga orsaker till läkemedelsavvikelser
 otydliga läkemedelsordinationer,
 inte följt rutiner vid överlämnade av läkemedel,
 ouppmärksamhet vid administrering av läkemedel,
 läkemedelsfel vid vårdens övergångar.
Läkemedelsavvikelser 2011 fördelat på antal personer
17
Läkemedelsavvikelser under perioden 2006-2011
År
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Ordinärt boende
140
116
158
191
314
427
Särskilt boende
150
229
171
213
242
395
LSS
23
55
48
40
79
64
Summa
313
400
377
444
635
886
Läkemedelsavvikelserna mellan 2010 och 2011 har ökat med cirka 40 procent.
Under perioden 2006 till 2011 har läkemedelsavvikelserna ökat med cirka 300
procent. En väsentlig förklaring är att vårdpersonalen har en ökad medvetenhet att
rapportera läkemedelsavvikelser. Under perioden har det även skett en ökad
vårdtyngd med komplexa sjukdomstillstånd som i allt högre grad vårdas i den
kommunala hemsjukvården.
Konsekvenser för brukaren som följd av
läkemedelsavvikelsen
Ingen synlig skada
Annat
Smärta/Ömhet
Stress/Oro
Behandling av SSK
Åtgärder efter läkemedelsavvikelser
Kontakt med sjuksköterska
Kontakt med närmsta chef
Kontakt med MAS
Förebyggande åtgärder efter läkemedelsavvikelser
Kontakt med berörd personal
Förbättra rutiner
Annat
Förbättra informationen
APT
Kontakta ansvarig vårdgivare/chef
Förebyggande åtgärder
Kontakt med närstående
Checklista upprättas
Införskaffa utrustning
Utbildning
Läkemedelsgenomgång
Antal
817
10
4
4
2
Antal
824
57
33
Antal
603
128
78
55
48
28
6
5
4
4
3
2
18
Fördelning av personalkategorier som var inblandad/ansvarig för
läkemedelsavvikelsen
Allvarlighetsnivån på läkemedelsavvikelserna under 2011
Kriterier för allvarlighetsbedömning
Sannolikhet för upprepning
Katastrofal Betydande
(4)
(3)
Skada som
Mycket liten (1) 1gång per Skada som
kräver
kräver vård
år
sjukhusvård
på annan
Liten (2) Varje månad
mer än 24
nivå, t.ex.
timmar eller
sjukhuset
Stor (3) Varje vecka
orsakar att
eller potenta
Mycket stor (4) Dagligen
brukaren
avlider, även
självmord
ingår.
läkemedel
som Insulin,
Waran eller
Narkotika
grupp 11-V
Allvarlighetsgrad
Måttlig
Mindre
(2)
(1)
Skada som
åtgärdas av
sjuksköterska
eller läkare i
öppenvården
Obehag eller
obetydlig
skada som
kan åtgärdas
av sköterska
19
Läkemedelsavvikelserna under 2011 fördelat på kön
Åtgärder för att förhindra läkemedelsavvikelser
Undersköterskor med ansvar för internkontroll för läkemedelshantering har
införts på samtliga särskilda boenden och LSS boenden. Entreprenörerna med
ansvar för hemtjänsten Söder och Centrum har även infört undersköterskor med
läkemedelsansvar.
Kompetensutveckling och handledning för samtliga omvårdnadspersonal som
erhåller delegation av sjuksköterska för läkemedelshantering
Läkemedelsgenomgångar 2011
Läkemedelsgenomgång Brinkehem Norrevång Byavången Valkyrian
Antal patienter
21
32
48
40
Läkemedelsgenomgång
Inkl. apotekare
0
0
0
0
Läkemedelsgenomgång
endast via läkare
11
56
15
39
Totalt
11
56
15
39
För att säkerställa att patientens läkemedelsbehandling är adekvat genomförs
läkemedelsgenomgångar med läkare, sjuksköterska, apotekare och
omvårdnadspersonal på särskilt boende. Ambitionen är en läkemedelsgenomgång
per år och patient har inte varit möjligt att fullfölja. I den medicinska vårdplanen
har det från och med 2010 införts en förteckning över olämpliga
läkemedelsgrupper som läkaren aktivt ska svara ja eller nej på.
20
Extern läkemedelgranskning 2011
Farmaceut från Apoteket genomför årligen på uppdrag av primärvården en
granskning av kommunens två basläkemedelsförråd. Granskning har genomförts
under 2011 och resultatet visar att förråden sköts korrekt och enligt gällande
rutiner. Förutom apotekets granskningar utför sjuksköterskor regelbundet
kontroller av hur hanteringen av narkotikaklassade läkemedel sköts i verksamheten.
Brister i hanteringen av narkotikaklassade läkemedel rapporteras direkt till
Medicinskt ansvarig sjuksköterska.
21
Fallolyckor
Ett annat riskområde inom kommunal hälso- och sjukvård och social omsorg är
fallskador.
I Tomelilla kommun finn ett systematiskt och preventivt fallriskarbete. Det finns
en rad fallpreventiva åtgärder som vidtas för att minska risken för fall.
 I Tomelilla kommun används instrumentet Down Fall Risk Index vid
fallriskbedömning (Inventering av: Tidigare olyckor, Mediciner, Sensoriska
funktioner-syn hörsel, Kognitiva funktioner, Gångförmåga).
 Alla brukare som flyttar in på ett särskilt boende erbjuds generellt en
preventiv fallriskbedömning. Brukare som bor i ordinärt boende erbjuds
först efter bedömning av sjuksköterska en preventiv fallriskbedömning.
 Efter en preventiv fallriskbedömning erhåller brukare och
omvårdnadspersonal individuella instruktioner/ordinationer av
sjukgymnaster och eller arbetsterapeut.
 I ordinärt boende motiveras brukaren att eliminera orsaker som kan bidra till
en fallolycka genom att uppmuntras att se över belysning, sladdar, mattor
och trösklar.
 Riskinventering sker via uppsökande verksamhet för alla 80 år eller äldre.
22
Fallolyckor under perioden 2006 till 2011
År
Ordinärt boende
Särskilt boende
LSS
Summa
2006
300
322
17
639
2007
313
312
24
649
2008
274
351
48
673
2009
342
337
48
727
2010
368
287
55
710
2011
385
359
32
776
Antal personer som hade fallolyckor under 2011
Fallolyckorna som inträffar sker relativt jämt fördelat mellan de särskilda
boendeformer och ordinärt boende. Det ordinära boendet har dock en viss
övervikt av fallolyckor. Det är noterbart att cirka 100 personer i de särskilda boende
har frekventa fall. Inom ordinärt boende är situationen på motsvarande sätt. Det
betyder att merparten av brukarna inte har några fallolyckor. Det bör särskilt
uppmärksammas att redovisningen av fallolyckorna är över ett år och därmed är det
olika personer som är inblandade i fallolyckorna.
Kända fallriskfaktorer är demenssjukdom, yrsel, balanssvårigheter, viss
läkemedelsbehandling som till exempel sömntabletter, lugnande läkemedel mot oro
och ångest, blodtryckssänkande behandling men även undernäring ökar risken för
att falla.
Screening för kartläggning av fallrisk sker vid DFRI (Down Town Fall Risk Index)
Det preventiva arbetet fokuserar på strukturerade åtgärder som förhindrar fall
genom att bättre anpassa boendet, utprovning av hjälpmedel och då företrädesvis
gånghjälpmedel, översyn av läkemedel och eventuellt utsättning av läkemedel som
kan ge upphov till biverkningar såsom dåsighet, yrsel och trötthet, faktorer som kan
öka benägenheten att råka ut för en fallolycka.
Det är dock viktigt att ha i åtanke att det är svårt att helt förhindra fallolyckor då
inte alla bakomliggande orsaker går att eliminera beroende på en eller flera
sjukdomar som ökar risken för att råka ut för ett fall.
23
Var sker fallolyckorna?
Fördelning mellan könen av fallolyckor
Skador som följd av fallolyckor
Åtgärder som vidtagits efter fallet
Kontakt med SSK
Tillkallat ambulans
Övrigt
Statistiska variabler över förebyggande åtgärder som vidtagits efter fallolyckan är
under utveckling. I dag skriver arbetsterapeuter och sjukgymnaster akuta åtgärder
och förebyggande åtgärder i löpande text.
728
15
33
24
Trycksår
Trycksår som uppstår i vården rapporteras som en avvikelse i vården.
Tomelilla kommun deltog i den nationella punkt prevalensmätningar 2011 av
trycksår. 336 personer inom den kommunala hemsjukvården screenades.
I den nationella punktprevalensmätningen har 36 261 patienter undersökts – både i
äldreboenden och inlagda på sjukhus vilket gör mätningen till en av de allra största
även i ett internationellt sammanhang. Alla landsting och 85 kommuner deltog i
mätningen.
Punktprevalensmätning visar förekomsten av trycksår vid ett enstaka tillfälle.
Punktprevalensmätningen av trycksår bestod av fyra delar: hudbedömning,
prevention, riskbedömning och journalgranskning. Den metod som tillämpades var
”Norton”.
Riskbedömning innebär att man bedömer om patienten löper ökad risk att drabbas
av trycksår. Om det finns en ökad risk ska åtgärder sättas in som förebygger
trycksår som till exempel tryckavlastande madrasser.
I Tomelilla kommun har det varit svårt att dra några slutsatser av resultatet då det
visade sig att inrapporterade mallar inte kontrollerades av sjuksköterska innan
underlaget lades in i det webb baserade inrapporteringssystemet.
Vid en jämförelse med de nationella utfallet 2011 på trycksår med tidigare års
trycksårsmätningar i Tomelilla kommun framkommer det i
punktprevalensmätningen att det förekommer en lägre frekvens av trycksår i
Tomelilla. (obs. underlaget var inte kontrollerat av sjuksköterska)
Infektioner och smittspridning
Vårdrelaterade infektioner ska betraktas som en avvikelse och ska rapporteras i
avvikelsesystemet.
I hemsjukvården i Tomelilla kommun vårdas brukare med multiresistenta bakterier.
Det finns dock generellt en god följsamhet till basala hygienrutiner, klädrutiner och
rutiner vid vård av patienter med multiresistenta bakterier eller vård av patienter
med blodburen smitta.
25
Felaktig, fördröjd eller utebliven vård
Under 2011 var det i ett 60 tal ärende bristande samverkan/samarbete mellan
vårdgivarna (sjukhus och kommunal hemsjukvård).
Den kommunala sjuksköterskan har en viktig roll i patientsäkerhetsarbetet vid
vårdövergångar.
Orsaker till fördröjd vård kan ha många orsaker:
 Bristande kunskaper hos sjukhus personalen för att kunna bedöma och
avgöra en enskild persons behov av åtgärder av den kommunala
hemsjukvården.
 Bristande kommunikation eller tolkningar mellan olika yrkeskategorier på
sjukhus och kommunal hemsjukvård.
 Bristande dokumentation eller vårdplanering (avsaknad av epikriser,
läkemedel, fel läkemedelslistor, felaktiga doser, inga hjälpmedel, inga
ordinationer eller fel ordinationer etcetera).
 Bristande samverkan mellan vårdgivare och vårdnivåer.
Det bör framhållas att den kommunala hemsjukvården, framförallt den kommunala
sjuksköterskan, har identifierat dessa brister och ingen brukare fick någon
felbehandling.
Vårdplaneringar 2011
21; 4% 9; 2%
Personligt möte på
sjukhus
187; 41%
207; 45%
Möte per telefon
Förenklad
Vårdplanering i
hemmet
36; 8%
Endast rehab berörd
26
Åtgärder för att förhindra fördröjd vård
Samverkans möte sker regelbundet mellan vårdplaneringsteamet och Simrishamns
sjukhus.
Under 2011 infördes ett elektroniskt vårdplaneringssystem som används när en
patient bedömts som utskrivningsklar av ansvarig läkare på sjukhuset. Det
elektroniska vårdplaneringsystemet ska ge en säkrare överföring av information
mellan huvudmännen. Inbyggda rapporter och meddelande moduler kommer att
förbättra och förenkla kommuniceringen mellan sjukvårdshuvudmännen.
Inom hemsjukvården finns det särskilda sjuksköterskorna som ansvarar för den
samordnade vårdplaneringen. På detta sätt erhåller dessa sjuksköterskor en
betydande erfarenhet av vårdplaneringar. Inom rehabilitering finns det också ett
urval av arbetsterapeuter och sjukgymnaster som genomför vårdplaneringar.
27
Medicintekniska hjälpmedel och Rehabilitering
Medicintekniska hjälpmedel och inte utförd rehabilitering är ett annat riskområde
inom vård och omsorg.
Medicintekniska hjälpmedel
22 avvikelser över medicintekniska hjälpmedel rapporterades under 2011
Samtliga avvikelser rapporterades som en allvarlighetsgrad 1, det vill säga en
avvikelse med låg allvarlighetsgrad.
Rehabilitering
23 avvikelser över rehabilitering rapporterades under 2011
Samtliga avvikelser rapporterades som en allvarlighetsgrad 1, det vill säga en
avvikelse med låg allvarlighetsgrad.
Orsaker till avvikelser inom hjälpmedel och rehabilitering
Orsakerna till avvikelserna är bland annat bristande kunskaper hos den enskilde
vårdtagaren, närstående eller personal om användningen av hjälpmedlet eller
utförandet av rehabiliteringen.
Det finns också en brist i rutinerna för hur och när en arbetsterapeut eller
sjukgymnast ska tillkallas när vårdtagaren avböjer träning.
28
Åtgärder för att förhindra avvikelser inom hjälpmedel och rehabilitering
Utöver att brukare, anhöriga och medarbetare erhåller individuella
instruktioner/ordinationer av sjukgymnaster och eller arbetsterapeut är det viktigt
att utveckla en fortbildning för omvårdnadspersonalen i rutinerna inom
medicintekniska hjälpmedel och rehabilitering.
Utbildningen kommer bland annat att innehålla
 Tillämpningsanvisningar för hjälpmedel.
 Rutiner för funktionskontroller.
 Rutiner vid signering.
 Ordinationer.
 Journalföring – rehabiliteringsplan.
 Avvikelsehantering för rehabilitering och medicintekniska hjälpmedel.
Det kommer också att genomföras en kunskapstest.
29
Demenssjuka
Att vara beslutsoförmögen utgör ett observandum vad gäller patientsäkerheten. För
dessa personer är det viktigt att alla rutiner för genomförandet av vården fungerar.
Socialstyrelsen har även förtydligat kraven på bemanning i demensomsorgen.
Föreskriften vinner laga kraft den 1 januari 2013. Föreskriften är på remiss.
Vård och omsorgsnämnden ska enligt denna föreskrift ta reda på vilka insatser
varje person behöver och fatta beslut om detta.
I föreskriften framgår det att i en boendeenhet där en person med demenssjukdom
bor, får aldrig lämnas obemannad. I alla särskilda boendeformer ska det finnas
tillräckligt med personal.
Om denna föreskrift vinner laga kraft den 1 januari 2013 betyder att även enheter
inom Tomelilla kommun som inte anges som ett demensboende har samma krav
på bemanning. Detta är ett förändrat synsätt, där den individuella planeringen är
avgörande för bemanningen, inte som i dag, boendeformen.
I föreskriften framgår att kommunerna måste skärpa kontrollen av alla särskilda
boenden där personer med demenssjukdom bor, både de offentliga och de privata.
Vård och omsorgsnämnden ska regelbundet följa upp hur varje enskild person har
det och om personalen räcker till.
Bemanning under natten på Särskilda boende i Tomelilla kommun
Särskilda boenden
Nattbemanning
Antal boendeavdelningar
Antal personer
Byavången
3
4
Valkyrian
2
4
Brinkehem
2
3
Norrevång
3
3
På Byavången är nattpersonalen placerad på demensenheterna. En av
nattpersonalen på demensboende måste vid dubbelbemanning hjälpa till på de
övriga två avdelningarna under kortare tid.
På Valkyrian organiseras placeringen av nattpersonalen beroende på vårdtagarnas
oro. Är vårdtagarna oroliga placeras personalen på de olika våningsplanen När
vårdtagarna är lugna sitter personalen gemensamt på plan 1 eller plan 2.
Det bör särskilt framhållas att Valkyrian inte har någon formellt etablerad
demensenhet.
30
På Brinkehem organiseras placeringen av nattpersonalen på motsvarande sätt som
på Valkyrian. Är vårdtagarna oroliga vistas personalen på den demensenhet där
vårdtagaren är orolig. När vårdtagarna är lugna sitter personalen i ett
gemensamhetsutrymme.
På Norrevång är nattpersonalen alltid placerade på demensenheten.
Det bör framhållas att extra personal kan förstärka demensenheterna om
nattbemanningen inte skulle vara tillräcklig.
Demenssjuka på särskilda boende i Tomelilla kommun i mars månad 2012
Särskilda boenden
Demensdiagnos
Byavången
Valkyrian
21
13
10
14
58
Brinkehem
Norrevång
Summa
Ej anpassat
demens boende
0
13
0
2
15
Dement beteende
2
1
5
1
9
Demenssjuka i ordinärt boende/hemsjukvården i Tomelilla kommun i mars
månad 2012
Ordinärt boende
Hemtjänst söder
Hemtjänst Centrum
Hemtjänst Väster
Hemtjänst Brösarp
Hemtjänst Skåne Tranås
Summa
Demensdiagnos
11
9
6
4
5
35
Dement beteende
1
1
4
0
2
8
Skattning över var de demenssjuka i ordinärt boende befinner sig i sin
sjukdom
Stadium
Procent
Mild demens
25
Medelsvår demens
50
Svår demens
25
31
Åtgärder för ökad patientsäkerhet för demenssjuka
Kompetensutveckling och handledning
All personal som arbetar med demenssjuka ska genomgå Demens ABC.
Demens ABC är Svenskt demenscentrums webbutbildning baserad på
Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom.
Demens ABC vill motivera omvårdnadspersonalen arbeta personcentrerat, det vill
säga se människan bakom sjukdomen och låta denna bild påverka den vård och
omsorg som ges.
Demens ABC riktar sig framförallt till personal inom vård och omsorg. Den kräver
inga förkunskaper och är även öppen för studenter och andra intresserade av
demensområdet. Utbildningen kan också fungera som ett verktyg för chefer för att
höja vårdkvaliteten.
Demens ABC i korthet







Innehåll: 10 kapitel
Beräknad tid: 20-30 min/kapitel
Kunskapstest
Diplom
Kostnadsfri
Inga förkunskaper
Maxtid för att genomgå utbildningen: 4 månader
Samtliga demensombud inom hemtjänsten har påbörjat ABC utbildningen.
Inom de särskilda boendena planera demenssjuksköterskan att förevisa ABC
utbildningen för samordnare/gruppledare/gruppchefer samt enhetschefer.
Målet är att samtlig omvårdnadspersonal på demensenheter ska genomgå ABC
utbildning.
All legitimerad personal kommer att genomgå ABC utbildning.
BPSD – kvalitetsregister
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD
Ett datastödjande program införs på demensenheterna på Byavången, Norrevång
och Brinkehem
BPSD registret har som syfte att kvalitetssäkra omvårdnaden för personer i sin
demenssjukdom har beteendemässiga och psykiska symtom. Vid tillämpning av
registret för BPSD kartläggs allvarlighetsgraden av BPSD, kartläggning av aktuell
läkemedelsbehandling, checklista över tänkbara orsaker till beteende och psykiska
32
symtom samt ger förslag på evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att minska
orsakerna till beteendet och de psykiska symtomen.
Under våren 2012 har blivande BPSD administratören och enhetschef på de
särskilda boendena Norrevång och Brinkehem genomgått utbildning i
kvalitetsregistret BPSD. Under hösten planerar enhetschef och BPSD administratör
på det särskilda boendet Byavången att genomgå utbildningen.
Denna utbildning ger:
 Samtlig personal på enheten fri tillgång till webbaserade, interaktiv
utbildning.
 Fri tillgång till egna data (kvalitetssäkring).
 Fritt tillträde till årlig nätverksträff/utbildningsdag för BPSDadministratörer.
 Stöd via hemsida och kontakt.
Geriatriskt utvecklingscentrum - utbildning för chefer för demensenheter och
sjuksköterskor med omvårdnadsansvar för demensenheter.
Enhetscheferna för demensenheterna på Norrevång, Brinkehem, Byavången samt
enhetschefen för hälso- och sjukvården kommer att genomgå utbildningen.
Innehåll
 Alzheimers sjukdom.
 Frontallobsdemens.
 Vaskulär demens.
 Depression och förvirringstillstånd.
 Omvårdnad – professionellt förhållningssätt.
 Juridiska rättigheter.
 Att vara närstående.
 Att vara personal, arbetstillfredsställelse.
 Information om aktuell forskning.
Handledning
Demenssjuksköterskan och Silvia systern genomför handledning till
omvårdnadspersonal på demensboende. Det finns också planer på att
demenssjuksköterskan ska handleda omvårdnadsansvariga sjuksköterskor för
demensenheterna.
33
Verksamhetsuppföljning
Vård- och omsorgsnämnden har fattat beslut att all vård- och omsorg ska genomgå
regelbunden verksamhetsuppföljning, även bemanningen på demensenheter och
övriga enheter ska redovisas till nämnden.
Syftet med verksamhetsuppföljningen är att vård- och omsorgsnämnden, oavsett
om verksamheten bedrivs via entreprenad eller i offentlig regi:
 ta reda på hur väl verksamheten lever upp till lagstiftarens krav på god
kvalitet inom vård och omsorg,
 starta arbetsprocesser inom arbetsgruppen som bidrar till ökad kvalitet i
genomförandet av omvårdnaden,
 bidra med konkreta förslag på åtgärder som vidareutvecklar omvårdnaden,
 förmedla kunskaper om hur verksamheten fungerar till vård- och
omsorgsnämnden
34
Samverkan med patienter och närstående
Patentsäkerhetslagen anger att vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående
möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet.
Patienter och närstående är endast i undantagsfall involverade i
patientsäkerhetsarbetet i Tomelilla kommun. I de fall närstående har blivit
involverade i utredningen är när de har kontaktat MAS. I dessa fall sker
rapportering om åtgärder i nära dialog (muntligen och skriftligen) med den
närstående (ofta är det svårt att kommunicera direkt med patient) samt i vissa fall
sker uppföljningen av åtgärderna i den enskildes hem.
Avvikelsrapporter från vårdpersonalen har inte i något fall under 2011 lett till ett
deltagande från patient och närstående att delta i patientsäkerhetsarbetet.
35
Synpunkter och klagomål 2011 på hälso- och
sjukvården och den sociala omsorgen
Inkomna synpunkter och klagomål hanteras utan dröjsmål. Verksamheten har
rutiner för utredning och återkoppling, vilket innebär att någon ansvarig person
kommer att ta kontakt med brukaren inom två veckor. Alla inkomna blanketter
diarieförs.
Synpunkter och klagomål kan också utföras direkt via ett webbformulär på
Tomelilla kommuns hemsida.
Omsorg
Trygghetslarm
Personalkontinuitet
Mat
Städ
Omvårdnad
Insatstid
Bemötande
Bostadsanpassning
Hälso- och sjukvård
Hjälpmedel
Gammalt recept
Sjuksköterska utförde inte
hembesök
Ej kontakt med sjuksköt på
telefontid
Återanvänt läkemedel
Klagomål
3
4
2
1
2
1
1
Summa
19
Klagomål
1
1
1
Positiva synpunkter
1
3
3
Positiva synpunkter
1
1
1
8
Närstående och brukare lämnade under 2011, 27 synpunkter på hälso- och
sjukvården och den sociala omsorgen. Inga av synpunkterna visade något
systematiskt fel. Varje ärende har handlagts individuellt.
Under 2011 inkom inga synpunkter och klagomål via patientnämnden.