Fred Nyberg opioider 2016 copy

Stockholm den
2016-04-07
Förskrivna opioider och narkomani
Dr. Fred Nyberg, Professor
Department of Pharmaceutical Biosciences
Uppsala University, Sweden
Beroende av opioida läkemedel – Något som
berör många…men också hjärnan
Kärleken till drogen är något som på
sikt gör ont…
(NIDA)
(NIDA)
Beroende är en sjukdom i hjärnan som bl a karakteriseras av:
- Förlorad i drogen
- Tvångsbeteende
- Forsatt missbruk trots skadeeffekter
- Kvarvarande förändringar i hjärnans struktur och funktion
Heroin causes a high rate of deaths, about 20 – 50
increased risk for mortality but….
..in the US deaths caused by prescription opioids
are higher than heroin and cocaine together
Opioids
Heroin
Cocaine
Benzodiazepines
18,000
16,000
Number of Deaths
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Year
2006
2007
2008
2009
2010
..in the US the availability to prescription opioids
is paralleled by increased opioid addiction
Deaths and need of treatment
strongly correlatewith the level of prescription
Pattern of prescriped opioids
- Hydrocodone-containing products are the most common
- Oxycodon-containing products are on the second place
A high correlation between prescription
of opioids and deaths also in geographical aspects
Risk factors for fatal overdoses

Demographic
variables:
Man
 45-54 years old
 Living in suburbs
outside of a big city
 Living in an area
lacking a naloxone
overdose-program
 Low income


History of
prescription:
Multiple recipes
 Multiple prescribers
 High daily dose
(> 120 mg morphineequivalents / day)

Paulouzzi 2012, Populations at risk for opioid overdose, CDC April 12, 2012
In the US it is concluded

Clear connection between increased
prescription of opioids and
 overdoses
 abuse / dependence

The most common source of abusing opioids:
 Prescribing physicians
 Pharmacies

How can we find a balance between adequat
treatment of pain syndromes and addiction
problems?
The situation in Sweden
Abuse and addiction in Sweden – Background




780 000 individuals above 18 are
abusing or dependent on alcohol
30 000 individuals with problematic
use of narcotics
77 000 with use of narcotics during
the past 30 days 30
65 000 individuals with problematic
use of prescribing drugs
The situation in Sweden
Abuse and addiction in Sweden – Background

500 deaths were linked to narcotic drugs in
2012 and ≈ 700 in 2014

Stockholm has seen a 3-fold increase in deaths
during a period of 3 years

Heroin deaths has increased but not as much
as deaths from opioid analgesics, like
methadone, buprenorphine and fentanyl
Heroindos
Tolerans och överdosering
Dödlig dos
Berusande dos
Oerfaren
användare
Erfaren
användare
Från White & Irvine, 1999
Farliga kombinationer
King George
V of
England
Opioids
and
central stimulants
died 1936 from coadministration of cocaine and
morphine
Arbetsnarkomanen
och kokainisten
Gösta Ekman d.ä.
Vad händer i hjärnan vid utveckling av ett är
beroende och hur diagnostiseras detta – enligt
DSM-IV/V?
-
Toleransutveckling
Abstinens
Kontrollförlust
Försummelse av t ex arbete och sociala förplik
Fortsätter fast man vet att man tar skada
Vem blir beroende?
Faktorer som bidrar till utveckling av beroende
Uppväxt, hem och skola
trauma och stress
Psykisk ohälsa
Genetiska variationer
(t ex DNA polymorfism)
Tillgänglighet
och påverkan
Samsjuklighet drogmissbruk och
psykiatriska tillstånd bland ungdomar






Depressioner
Ångestsyndrom & PTSD
Uppförandestörningar
AD/HD
Bipolära sjukdomar
15-25%
15-25%
60-80%
30-50%
10-15%
Svårt att hitta drogberoende ungdomar utan
psykiatrisk samsjuklighet
(NIH online)
Ung och beroende (Maria Ungdom)





81 pojkar och 99 flickor
90% av flickorna & 81% av pojkarna hade
minst en psykiatrisk diagnos utöver
missbruket
I medeltal tre ytterligare diagnoser
De flesta diagnoser före missbruket
Skiljer sig från sina närmaste syskon
Hodgins et al 2010
Hodgins et al 2007
Föräldrarna?




80% mödrar & 67% fäder hade minst en
psykiatrisk diagnos
30% mödrar & 78% fäder hade missbruk
och - eller personlighetsstörning
19% mödrar & 46% fäder var dömda
2,5% mödrar & 13% fäder var dömda för
våldsbrott
Hodgins et al 2010
Hodgins et al 2007
Hjärnans utveckling
En vuxen hjärna består av ungefär 100 miljarder
nervceller som var och en kan stå i kontakt med 1000
andra celler. Exakt vilka kopplingar som etableras till
våra signalbanor beror bland annat på vilken stimulans
som hjärnan utsätts för under de första levnadsåren och
senare i livet.
Vikten av den nyfödda hjärnan är 350-400 gram, ungefär 10
procent av kroppsvikten. Detta kan jämföras med den vuxna
hjärnans ca 1,4 kg, vilket bara utgör ca 2 % av kroppsvikten.
Hjärnans mognad (NIDA)
Främre hjärnbarken – frontalloben (NIDA)!
Främre
hjärnbarken
(M Ellgren)
Utvecklingen av främre
hjärnbarken från tonåren
till 20-25 års-åldern utgör
skillnaden i mognad
mellan barn och vuxna!
I beroendet finns en sjukdomsutveckling som börjar i tonåren
% hos vilka
Ett beroende
debuterar
vid respekt.
ålder (enligt
DSM-IV)
De flesta debuterar i unga år!
Ålder
[NIDA]
Områden i hjärnan av betydelse
för drogmissbruk och beroende
Hämningskontroll
Belöning
Motivation
Minne och inlärning
100 miljarder nervceller som var och en kan stå i kontakt med 1000 andra celler.
[NIDA]
Naturlig belöning
Att nå höjderna via hjärnans belöningssystem
- Fysisk aktivitet
- Födointag
- Sexuella upplevelser
- Framgångar
- Häftiga upplevelser
- Droger
- Destruktiva beteenden
Droger och belöningssystemet
Amfetamin
Kokain
Ecstasy
Khat
Mefedron
FC
NAcc
VTA
Alkohol
Cannabis
Nikotin
opiater
Dopamin
FC: Frontal cortex
NAcc: Nucleus accumbens
VTA: Ventral tegmental area
Naturlig belöning
via endorfiner
Belöning via droger
Drogernas förändrar hjärnans
belöningssystem (dopaminsystemat)
Kokain
Alkohol
Från NIDA, USA (Nora Volkow)
Heroin
Återfall
Stress-axeln (HPA-axeln)
hypothalamus
Opiater förändrar även
endorfinernas kontroll av
stress-axeln (HPA-axeln) vilket
bl a innebär påverkan på
signal-substansen CRF som
har en viktig funktion inom
HPA-axeln.
Effekten kan motverkas med
hjälp av buprenorfin
(Subutex®)
–
CRF
Endogenous
Opioids
(mu; kappa)
anterior
pituitary
–
+
POMC
b-End
Cortisol
adrenal
Binjurarna
ACTH
+
LM vid opioid abstinens
Läkemedel som används för att behandla beroende
Buprenorfin
Metadon
Buprenorfin
Buprenorfin + Naloxon
Naloxon
Revia (naltrexon)
Metadon
Behandling av heroinister
Agonister
Metadon
(undertrycker
drogsökande
beteende)
Uppsala
University
Sweden
Partiella agonister
Antagonister
Subutex®
(mild eufori,
blockerar
heroineffekten)
Naltrexon (Revia®)
(blockerar opiateffekt)
Nationella riktlinjer för missbruks- och
beroendevård – preliminär version
Dessa riktlinjer är nu publicerade i en preliminär version.
Det är en revidering av 2007 års nationella riktlinjer för
missbruks- och beroendevård. Riktlinjerna kommer att
vara ett stöd för dem som fattar beslut om hur resurserna
ska fördelas inom missbruks- och beroendevården.
Läkemedelsbehandling
opiatabstinens
Hälso- och sjukvården bör


behandla personer med opiatabstinens
med buprenorfin
behandla personer med opiatabstinens
med metadon
Läkemedelsassisterad behandling
opiatberoende
Hälso- och sjukvården bör


behandla med kombinationen buprenorfin-naloxon
behandla med metadon
Hälso- och sjukvården kan

behandla med buprenorfin
Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall

behandla med naltrexon
Opioidanalgetikaberoende
Hälso- och sjukvården bör

erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende
nedtrappning

erbjuda personer med opioidanalgetikaberoende,
där nedtrappning inte lett till opioidfrihet,
läkemedelsassisterad behandling med
buprenorfin-naloxon
Viktigt att uppmärksamma
samsjuklighet

Ökad risk för ett sämre förlopp.

Risk för sämre behandlingsmöjligheter, följsamhet
till behandling och behandlingsresultat.

Därför viktigt att samsjuklighet uppmärksammas
och att personer med samsjuklighet får hjälp med
båda tillstånden samtidigt.
Ekonomiska och organisatoriska
konsekvenser



Rekommendationerna kommer att kräva utökad
samverkan, både mellan kommuner och landsting, och
mellan olika kommuner
Rekommendationerna om psykosocial behandling
kommer att kräva både utbildnings- och
handlednings-insatser i specifika metoder och generell
kompetens-höjning hos baspersonal
Generellt ökade resurser för att fler ska få tillgång till
de rekommenderade åtgärderna
CAN 2015-02-16: – Anhöriga är utsatta
Totalt har 25 procent av den vuxna befolkningen (17-84
år) känt sig utsatta för närståendes drickande under
loppet av en tvåårsperiod (CAN).
Bland de anhöriga finns också de « medberoende »!
Medberoende/Co-dependency - Psykisk
ohälsa hos nära anhörig…
Vad är alltså medberoende?
Ett beteende där en
person är emotionellt
cch psykologiskt
beroende av en individ
som fastnat i ett drogberoende.
Finns alltså bland de anhöriga!
Medberoende/Co-dependency – Att ge sig helt för
att hjälpa… eller för att fly från från det hopplösa…
Med menas Medberoendet ett fenomen där en person
har en partner som är drogberoende också får denne
partner som ett föremål för ett eget beroende.
Hon förlorar sig själv i omsorgen för mannens
påtagliga behov.
Hon lider å ena sidan av
intensivt behov av att få göra allt för honom, å andra
sidan har hon ett starkt behov att helt fly från
honom.
Medberoende/Co-dependency – Något som också
borde göra ont hos ansvariga myndigheter…
Bland de svårigheter som drabbar den medberoende
framträder särskilt de som påverkar deras psykiska hälsa,
som ångest, depression, dåligt självförtroende och tankar
på självmord.
På flera håll i världen har man observerat att till exempel
kvinnor som är partners till alkoholister med potentiell
risk för självmord själva uppvisar hög suicidrisk.
Medberoende/Co-dependency – Något som också
borde göra ont hos ansvariga myndigheter…
Går det att
komma loss??
- Mer kunskap
- Mer resurser
- Mer forskning
Uppsala den 16 september, 2015
Är marijuana ett läkemedel?
Medicinsk marijuana är inte ett läkemedel | SvD
http://www.svd.se/opinion/brannpunkt/medicinsk-marijuana-
Medicinsk marijuana
är inte ett läkemedel
Marijuana omnämns då och då i medicinska sammanhang, men vetenskapen är idag
enig om skadeverkningarna. Även om rökning av marijuana kan bidra till att lindra
vissa sjukdomssymtom, uppfylls inte de krav som ställs på ett läkemedel, skriver
forskarna Fred Nyberg och Maria Ellgren.
FDA kräver att man för nya läkemedel kan
fastställa säkerhet och effektivitet för den
avsedda diagnosen innan det marknadsförs
FDA kräver forskning, kliniska prövningar
för godkännande med tanke på säkerhet,
effektivitet och framställning
Fakta om cannabis ……….!
Långvariga hjärnskador av Cannabis:
(1) Försämrad kognition (Sänkt IQ)
(2) Försämrad motorik/koordination
(3) Beroende
(4) Psykisk ohälsa
“Medicinsk marijuana” i USA
Medical card” (M-card) för att få marijuana förskrivning
Erfarenheter i Minneapolis:
 Oftare intagna till akutmottagningar
 De flesta anger att de sökt licens för smärt besvär
 Missbruk av andra droger vanligare hos M-card (c:a hälften
av patienter med M-card missbrukar andra droger)
 Behov och förskrivning av psykofarmaka större hos M-card
Marijuana förskrivning i Los Angeles:
• De flesta hade börjat med marijuana i tonåren
• Nästan hälften hade riskbruk av alkohol
• Yngre (< 30) rökte tobak mer frekvent
• Två tredjedelar rapporterad stressymptom under senaste år
Man märker det inte själv!
McClure EA, Lydiard JB, Goddard SD, Gray KM. Objective and
subjective memory ratings in cannabis-dependent adolescents.
Am J Addict. 2014 Nov 6.
• Endast 10% uppger att de har allvarliga minnesförluster
• De som uppgav “allvarliga minnesproblem” skiljde sig inte
i minnestester från de som uppgav “inga problem”
• Minnesfunktionen påverkades av cannabis beroende på både
dos och tidslängden för användning
MS-patienter som röker cannabis har en mer påtaglig
minnesförsämring än de MS-patienter som inte röker!
Patients with MS who smoke cannabis are more
cognitively impaired than nonusers
Pavisian B, MacIntosh BJ, Szilagyi G, Staines RW, O'Connor P, Feinstein A: .
Neurology. 2014 May 27;82(21):1879-87
Cigaretter
=>
Marijuana?
Passiv marijuana-rökning ökar THC-halten i
blodet hos den som exponeras
Har vi inte lärt läxan från tobaksrökning?