VPH
Tromboembolism
Sinustrombos
Stroke
160204
Pernilla Grillner, Tony Frisk
Astrid Lindgrens Barnsjukhus
Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Blodpropp
Tromboembolism
Trombos
Venös
Emboli
Arteriell
Venös trombos
Epidemiologi
• Incidensen ökar hos barn
– Intensivare vård
– Ökad medvetenhet
– Förbättrad diagnostik (radiologi)
• Exempel på siffror ur litteraturen
– 0,7-1,4 / 100.000 barn (venös)
– 53 / 100.000 sjukhusvårdade barn (venös)
– 150-200 / 100.000 vuxna
Epidemiologi - trombos
• Hög incidens neonatalt och i tonåren (flickor)
• Ökad risk särskilt hos patienter som vårdas på IVA
(inkl. neo) samt onkologiska patienter
Rask et al 2005
Tromboembolism - barn med leukemi
•
•
•
•
•
NOPHO ALL 2008 (2008-2013)
63/1038 (82% asparaginase)
CSVT (32%), LE (6%), Hjärta (8%)
Incidens 6,1%
15-17 år, T-ALL, induktion, asparaginase
Tuckuviene JTH-15
Riskfaktorer
• Idiopatisk trombos ovanligt
– Sjukdom
– Riskfaktor, ärftlig eller förvärvad
• >90% av barn med ventrombos har ≥2 riskfaktorer
• CVK den vanligaste riskfaktorn
– >50% av ventromboser hos barn
– >90% av neonatala ventromboser
Venös trombos hos barn riskfaktorer (Virchows triad)
Venös stas
Kirurgi, post-op
Gipsning
Immobilisering
Leukostas (AML)
Endotelskada
Hyperkoagulation
CVK
Sepsis
Trauma
APS
Kemoterapi
Hyperhomocysteinemi
Ärftlig trombofili
Förvärvad trombofili
Goldenberg N.A 2008
Riskfaktorer - exempel
• Ärftliga
• F V Leiden mutation
• Protrombin
mutation
• Antitrombin brist
• Protein C brist
• Protein S brist
• Högt homocystein
• Förvärvade
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
CVK
Infektion/inflammation
Operation / trauma
Östrogen/ P-piller
Cancer (ALL)
Antifosfolipid syndrom
Reumatisk sjukdom
Inflamm tarmsjukdom
Hjärtsjukdom
Nefros
Faktor V Leiden mutation
• 0,3-0,5% homozygot APC resistens
– 50-100 gånger ökad risk venös trombos
• 5-10 % heterozygot APC resistens
– 5-10 gånger ökad risk venös trombos
• P-piller 2-3 gånger ökad risk
Antikoagulation
FXIa
FIX
FIXa FVIII
Protein S
FX
FXa
FV
Protrombin
APC
Protein C
Trombin
Antitrombin
Trombomodulin
Fibrinogen
Fibrin
Symtom
• Den kliniska bilden beror på var tromben sitter
– Vener:
• Uppstår pga. dåligt venöst återflöde som framför allt ger
svullnad och smärta distalt om tromben, exempelvis:
–
–
–
–
–
Svullen extremitet
Superior vena cava syndrome
Buksmärta, ryggsmärta
Huvudvärk
Hosta/andnöd
– Artärer:
• Organpåverkan
• Extremitet kall, blek, smärtsam
• Stroke
DVT
Utredning – radiologi
• Ventrombos:
– Venografi. Gold standard, (invasiv)
– Doppler ultraljud, med kompression
– MR venografi, ideal vid sinustrombos
– CT
Utredning - lab
• Akut prover:
– Blodstatus, kreatinin
– APTT, PK
– D-dimer
• Komplettera med trombofili prover
– Protein C, protein S, antitrombin,
– DNA Faktor V Leiden, DNA protrombingenen
– Kardiolipin ak / lupus antikoagulans
– Homocystein
Lungemboli
• 50% av vuxna med DVT har icke
symtomgivande lungemboli
• 10% (barn -> 2 %) avlider inom en timme,
dvs starta snabbt behandling vid hög
klinisk misstanke!
• Incidensen hos barn osäker
8,6 ? / 100.000 (vuxna 20-60 / 100.000)
Symtom lungemboli - vuxna
•
•
•
•
Dyspne-bröstsmärtor – 80-90%
Hosta - 50%
Hemoptys - 30%
Nedsatt fysisk prestationsförmåga
• Sänkt pO2
• Hjärtsvikt-högerkammarbelastning
• Vilodyspne
Behandling Tromboembolism
• Återskapa flödet i ockluderade kärlet
•
Förebygga embolisering från tromben
•
Minska risken posttrombotiskt syndrom
•
På sikt förebygga recidiv
Behandling Tromboembolism
• Antikoagulation (till stor del byggt på
studier av vuxna)
– Heparin
– Lågmolekylärt heparin (LMH)
– Vitamin K antagonister (warfarin)
Akut
Underhåll
• Trombolys (studier på barn saknas)
– Rekombinant t-PA (Actilyse)
• Trombektomi
• NOAK (F II eller F X hämmare)
Behandlingstid
• Rek grundar sig på studier på vuxna
• Distal trombos och tillfällig riskfaktor: 6-8 veckor
• Övriga: 3-6 mån vid första trombosen
Tillsvidare om betydande riskfaktorer kvarstår
• Nyfödda: 0-14 dagar (CVK-trombos)
Cecilia
•
•
•
•
•
•
17 år
Tidigare frisk
Ingen hereditet
Inga läkemedel
Neuroped, höst 2013 pga konc.svårigheter: ua
Ingen aktuell infektion (ÖLI tidigare)
Cecilia
• 20 aug besök VC pga huvudvärk i 3 dygn
frontalt/nacken, kräkningar
-> ibuprofen, kiropraktor pga spänd m trapezius
• 8 sept – hv fortsätter, kräkningar
->blodstatus, thyreoidea, borrelia, (DT?)
• 10 sept – järnbristanemi (Hb 108)
-> remiss till KS akut för misstänkt magsår
Karolinska akut 10 sept
• Huvudvärk i 7 veckor
• Senaste veckan dagliga kräkningar,
synpåverkan (suddigt centralt i
synfältet/fläckar diffust)
• CT hjärna: normal
• Blodstatus: Hb 108, TPK 128, CRP <1, SR 25
-> remiss till ögonundersökning
Karolinska akut 12 sept
• Ögonläkare: staspapiller (fulminant ödem)
med retinala blödningar
• LP: tryck >60 (ej mätbar), celler och albumin
ua
• Insatt på Diamox
• Vad göra?
Cecilia
• 17 sept MR angio: sinus trombos (sigmoid
sinus, jugular fossa, v jugularis)
• Fragmin 2500 E sc x2 (80E/kg)dygn 1
(pga förlängd APTT)
• Fragmin 5000E x2 (160E/kg) i 4 dygn
• Fragmin 10 000E x1
Cecilia, provtagning 17 sept
•
•
•
•
•
•
•
•
•
APTT: 76 sek (normalt 28-40)
AT: 1,31
FVIII: 1,62-1,90 (0,50-1,80)
Prot S: 0,88
Prot C: 1,20
Faktor V: 0,97
Faktor V leiden 1691G-A: G/G (normal)
Protrombin FII20210G-A: G/G (normal)
Lupus antikoagulans och kardiolipin ak: pos
Sinustrombos
Långsamt blodflöde
Inga klaffar
Inget trombomodulin
Ger ökad risk för
trombos i detta
vensystem !
Sinustrombos hos barn Canadian Pediatric
stroke registry- 1992
• Incidens
0,67/100.000/år
• Nyfödda
överrepresenterade
Sinustrombos- barn med leukemi
•
•
•
•
20/1038
Incidens 2%
Mortalitet 10% (2/20)
Median D-dimer 0.85 mg/L, (25% normal nivå)
Ranta BJH -15
Riskfaktorer
• Akut sjukdom
– Akut huvud/hals infektion
– Meningit
– Akut systemisk sjd el skada
•
•
•
•
•
Dehydrering
Acidos
Anoxi
Chock
Trauma
– Central venkateter
29%
8%
54%
17%
2%
4%
2%
11%
1%
deVeber et al NEJM 2001, Arch Dis Child 2014 okt 2014,
Riskfaktorer
• Kronisk sjukdom (36%)
– Protrombotiskt tillstånd 20-41%
– Hematologisk sjukdom 19%
• Malignitet 10%
– Immunologisk sjukdom 4%
– Kardiologisk sjukdom 3%
– Extrakraniell solid tumör 2%
Ichord et al, Arch Dis Child 2014
Symtom
•
•
•
•
•
•
•
Sänkt medvetande
Huvudvärk
Kramper
Koma
Kranialnerv påverkan
Hemipares
Papillödem
44-55%
18-76%
26-59%
30%
9-30%
13-29%
12-18%
deVeber et al NEJM 2001, Wasay M et al JCN jan 2008/Ichord et al, Arch Dis Child 2014 okt 2014
Utredning - lab
• Akut prover:
–
–
–
–
Blodstatus, PK, kreatinin
APTT
D-dimer
Antitrombin
• Komplettera med trombofili prover
–
–
–
–
Protein C, protein S, antitrombin
DNA Faktor V Leiden, DNA protrombingenen
Kardiolipin ak / lupus antikoagulans
Homocystein
Akut behandling
Cerebral sinovenös trombos
• Initialt Heparin / LMH
• Kan ges trots mindre blödningar
• Om stor blödning avvakta: ny MR om 2-5 dgr
– Vid trombosprogress sätt in Heparin / LMH
• Progress trots behandling:
– Trombolys eller trombektomi kan bli aktuellt
Fortsatt behandling
Cerebral sinovenös trombos
• LMH / VKA i 3-6 månader
• Ny radiologi: 3 månader efter diagnos
• Normal radiologi och inga riskfaktorer:
– Avsluta behandling
• Kvarstående ocklussion o/e riskfaktorer:
– Fortsätt ytterligare 3 månader och ny evaluering
Prognos
•
•
•
•
•
•
Mortalitet (nyfödda 25%)
ca 4-13%
Sekundär infarkt (oftast hemorragisk)
40-50%
Hydrocefalus
10%
Neurologiska restsymtom
ca 45%
Friska
50-75%
Prognos nyfödda
75%
Wasay M et al JCN jan 2008/Ichord et al, Arch Dis Child 2014 okt 2014
Stroke hos barn
..vad är stroke?
• Stroke
• TIA
Plötsligt neurologiskt bortfall
med vaskulär orsak
HOTANDE STROKE
”Brain attack”, a stroke persisting <24 hours
(> 60% ass. with infarction on MRI (really strokes)
”True TIA” (no damage) lasts <10 minutes
Blödning
Ischemi
Ischemisk stroke – ca 50%
Blödning – ca 50%
• AVM (arteriovenös missbildning) vanligast
• Debuterar i alla åldrar
• Risk för reblödning
(Ca 2-4% per år)
Cerebral sinovenös trombos – ca 5 %
• Upp till 100 fall/år
• Ischemi:blödning - 50%:50%
• 30.000 fall/ år
• Ischemi:blödning - 85%:15%
Vilka symtom har barn vid stroke?
Bortfalls symtom:
•
•
•
•
Hemiplegi
Kranialnervspareser
Synbortfall
Svårigheter att tala
Ospecifika symtom:
•
•
•
•
Medvetandesänkning
Akut påkommen yrsel/balansstörning
Akut svår huvudvärk
Epileptiska anfall
’Brain-attacks’ - etiologi
Vilka barn drabbas av stroke?
•
•
•
•
•
•
•
•
Strukturella hjärtfel el annan grundsjd
Infektion sepsis el lokalinf/dehydrering
Postinfektiöst - vattkoppor!!
Systeminflammatoriska tillstånd
Trombosbenägenhet – förvärvad el ärftlig
Behandling för malignitet – leukemi, lymfom, CNS tumör
Järnbrist anemi + Sickelcell anemi (SCA separat PM)!
Metabola sjukdomar / flera olika syndrom mm
Ofta en kombination av riskfaktorer!
Arteriopati vid ischemiskt stroke
•
•
•
•
Vaskulit – primär el sekundär
Postinfektiös (varicella)
Dissektion – ffa posteriora cirkulationen
Syndrom/genetisk association - moyamoya
Kärlavbildande radiologi viktigt!
Sickelcell anemi
• Ischemiskt stroke vanligast mellan 2 och 5 års ålder
• Blödningsstroke i vuxen ålder
• Moyamoya
• Transcraniell doppler
• Kronisk transfusion – reducerar risken för stroke med 90 %
• Separata riktlinjer - VPH
Viktiga skillnader barn - vuxna
•
•
•
•
•
•
Ovanligare
Debutsymtom svårtolkade ibland
Blödning resp ischemi
Koagulationssystemet
Bakomliggande riskfaktorer
Lång tid att leva med sviterna efter stroke
Behov av ökad awareness och strukturerat
omhändertagande!
Vuxenstrokevårdens framgång
•
•
•
•
Riktlinjer
Systemisk trombolys – trombektomi
Larmkedjor
Dedikerade stroke enheter
• Kvalitetsregister Riksstroke
< 6 år: DT
> 6 år: DT + DTA
Samråd al lt id med:
Bakjour + Barnneurolog
på universitetsklinik!
(DTA inkl halskärl)
+
Provtagning + PVK:
Hb, TPK, LPK m diff, CRP, Na, K, Cl, Ca, krea, ASAT,
ALAT, B-glukos, antitrombin, fibrinogen, D-dimer, PK/
INR, APTT, laktat
BT, EKG, Tox-screen
Vid ischemi:
Direkt kont akt med
Vid bl ödning:
Direkt kont akt med
Neuroint ervent ionist
(Tel nr se bilaga
sista sidan!)
Neurokirurg + ev neuroint ervent ionist
Ischemi
Normalfynd
MR + MRA inkl halskärl
(MRA om ej DTA initialt;
MRV vid susp CSVT)
Arteriell ischemi
Sinovenös trombos
+/- ocklusion
Blödning
DTA/MRA
(om ej DTA
initialt)
Tumör, abscess,
inflammatoriskt (ADEM)/
infektiöst tillstånd,
vaskulit, PRES,
metabolt stroke mm
Normalfynd
Fort sat t ut redn
(se si d 9)
Fortsatt handläggning
beroende på fynd
(se bilagor för metabolt
stroke, s 20, samt CNSvaskuliter, s 22).
Utredning avseende
”stroke mimics”
(epilepsi, migrän,
encefalit mm), se sid 11.
*
Hyperakut intervention?
- Trombektomi/trombolys
(Syst emisk t rombolys inom 4,5 t im hos
vuxna)
Fort sat t ut redning
se sid 5-8
Al lt id diskussion med
neurointerventionist
snarast!
* Vid medvetande-påverkan
Utred riskfaktorer!
Flicka 4 år
• Tidigare frisk och normalutvecklad
• Okomplicerad vattkoppsinfektion några
månader innan
Flicka 4 år
• Plötsligt svag i arm och ben samt hängande
mungipa på hö sida.
• Inkommer till barnakutmottagning med
hemiplegi samt central facialispares hö sida.
DT dag 1 kl. 13:30
MR m angio kl.14:30
DT och akut MR med MR angio (i
narkos)
Vänstersidig infarkt i basala ganglier
Misstänkt dissektion i vä a. media (M1)
Förenligt med postvaricella vaskulopati
Behandling
• Hon överförs till BIVA med heparininfusion.
• Översätts på Fragmin efter 2-3 dygn.
• Behandlingslängd 3 mån till uppföljande MRA
• Därefter Trombyl
Vårdförlopp
• Återhämtar sig fint neurologiskt under första
1-2 veckorna
• Handpreferens vänster sida kvarstår vid
uppföljning efter 1 månad
MR 3½ månader
DWI
b1000
T2
MRA
3DPC
Pojke knappt 2 år gammal
• Frisk och normalutvecklad
• Falltrauma 4 mån tidigare? Åkt mycket sparkbil?
• 2 episoder med vinglighet inom loppet av ngr
veckor
• Likvor ua
• EEG normalt
• DT efter andra episoden – osäker bild
DT dag 1
MR dag4
T2
MRA
ToF
DWI
b1000
DT Ai hals dag 17
Pojke 2 år - Behandling
• Fragmin 100 E/kgx2
Pojke 2 år -Koagulationsutredning
• Normal koagulationsutredning
– AT, Prot S, Prot C, DNA FVL, DNA F II
– Lupus och kardiolipin-ak neg
– MTHFR mutation
– Homocystein normal
Pojke 2 år - Uppföljning
• Pigg och välmående
• Sjukgymnastbedömning – normal
åldersadekvat motorik
Fall 7-årig pojke
• Nyligen diagnosticerad Kardiomyopati inneliggande sedan 10 dagar
• Konstaterad intrakardiell tromb
• Waranbeh inledd
På lekterapin
• Epileptiskt anfall och högersidig hemipares
Remiss för DT med DT angio efter 15 min
Kl 16:20
Kl 17:54
Kl 18:34
Kl 19:21
DT 2 dagar senare
Nästa dag..
Hemiparesen i regress
Antikoagulatiabeh
• Före insjuknandet: Waran pga känd kardiell
tromb
• Konakion ges i samband med intervention
• Heparin efter ingreppet
• Waran-återinsätts under Heparin/Fragminskydd
• Trombyl
Akut behandling
Arteriell Ischemisk Stroke
• 1:a handsval: Heparin / LMH
• 2.a handsval: ASA
• Trombolys/trombektomi (Diskussion med interventionist)
– Studier saknas
– Rekommendationer: vitalindikation, trombprogress
– Olika strategier: t-PA
• Lågdos systemisk 0,03-0,1 mg/kg/h, kateter 0,015 mg/kg/h
• Standarddos 0,1-0,5 mg/kg/h
• Studie pågår, inkl högre dos
– Ålder? Tonåringar
Utredning - lab
• Akut prover:
–
–
–
–
Blodstatus, PK, kreatinin
APTT
D-dimer
Antitrombin
• Komplettera med trombofili prover
–
–
–
–
Protein C, protein S, antitrombin,
DNA Faktor V Leiden, DNA protrombingenen
Kardiolipin ak / lupus antikoagulans
Homocystein
Fortsatt behandling
Arteriell Ischemisk Stroke
• Uteslut kardiell genes och dissektion
• ASA (1-5 mg/kg/d) i 2 år
• Kardiell genes: LMH / VKA i minst 3 månader
• Dissektion: LMH / VKA i minst 6 veckor
• OBS! viktigt med uppföljning inkl radiologi
– Radiologi och riskfaktorer guidar behandlingen
Utredning Hemorrhagisk
• Radiologi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
APTT
PK
Blodstatus
Fibrinogen
F VIII
F IX
vWF GP1bA
IVY
(F XIII)
Akut behandling
Hemorrhagisk stroke
• Diskussion med neurokirurg och
neurointerventionist och koagulationsjour
• Koagulationsbehandling:
– Substituera det som saknas (om man vet det)
• Okänd blödning:
– Plasma, trombocytkonc, E-konc
– Tranexamsyra (Cyklokapron)
– Octostim?
Behandling
Hemorrhagisk stroke
• Efter svar på blodprover: substituera efter behov, ex:
–
–
–
–
–
rFVIIa (Novoseven)
Protombinkomplex koncentrat (Ocplex, Confidex)
K-vitamin (Konakion)
Fibrinogen (Riastap)
Faktorkoncentrat innehållande:
• F VIII (ex Advate, Refacto)
• F IX (ex Benefix)
• vWF och F VIII (ex Haemate)
Utmaningar
•
•
•
•
Medvetenhet
Tid till diagnos
Överväga akut behandling
Vårdnivå
Inklusionskriterier
• Ålder 1 mån – 18 år
• Stroke diagnos 1 januari 2016 eller senare
Syfte
Kartlägga:
– Incidens
–Akututredning
–Akut behandling
–Riskfaktorutredning
–Hur mår barnen efter 3 och 12 mån
–Skillnader i vård över landet?
Underlag för Vårdkvalitetsutveckling och
Forskning
Tack!
