LOJO
ANSÖKAN ENLIGT 14 § I
LIVSMEDELSLAGEN (23/2006) OM
GODKÄNNANDE AV LIVSMEDELSLOKAL
Försäljning av livsmedel
(butik, partiaffär)
12/09
Västra Nylands
miljöhälsa
1(4)
Ansökan gäller
inledning av verksamhet
väsentlig ändring i verksamheten
1
Verksamhetsutövare
Firma
FO-nummer (eller personbeteckning)
Hemkommun
2
Verksamhetsställe
Kontaktperson/ansvarig
Telefon
Postadress
Postnummer och ort
Faktureringsadress
Postnummer och ort
E-post
Webbadress
Verksamhetsställets namn
Telefon
Besöksadress
Fax
E-post
Kontaktperson eller ansvarig
Lokalens ägare
3
Användningssätt och läge för
lokalen
Lokalens användningssätt enligt byggnadstillsynen/ansökan om ändring hos byggnadstillsynen,
tillståndsnummer
Brandinspektören har kontaktats
Lokalen är belägen i en
offentlig fastighet
bostadsfastighet
ja
affärsfastighet
industrifastighet
annan fastighet. Var?
nej
kontorsfastighet
4
Inledning av
verksamheten
Planerad dag för inledning av verksamheten och varaktigheten för tidsbestämd verksamhet
5
Verksamhet
Försäljning av livsmedel
Direkt till konsumenter
Partiförsäljning
Annan. Vad?
Produkter som säljs
Industriellt förpackade, icke-lättfördärvliga livsmedel
Industriellt förpackade, lättfördärvliga livsmedel
Oförpackade livsmedel
Oförpackade, lättfördärvliga livsmedel (betjäningsförsäljning)
Utöver försäljningen av livsmedel omfattar verksamheten:
Tillredning av mat
Hantering av lättfördärvliga livsmedel (skivning av charkuterivaror, beredning av malet kött, hantering av
fisk mm.) (En partiaffär som hanterar livsmedel av animaliskt ursprung ska ansöka om godkännande som
anläggning)
Postadress
PB 71
08101 LOJO
Besöksadress
Karstuvägen 4
08100 LOJO
Tfn (019) 3690 (växel)
Fax (019) 369 4327
Enheten utövar tillsyn i Högfors,
Karislojo, Lojo, Nummi-Pusula,
Sjundeå och Vichtis.
LOJO
ANSÖKAN ENLIGT 14 § I
LIVSMEDELSLAGEN (23/2006) OM
GODKÄNNANDE AV LIVSMEDELSLOKAL
Försäljning av livsmedel
(butik, partiaffär)
12/09
Västra Nylands
miljöhälsa
2(4)
Serveringsområde; antal kundplatser
Transport av livsmedel till kunder
Med egna transportmedel
Transporten är utlagd. På vem?
Annan verksamhet. Vad?
6
Import och
handel på den
inre marknaden
för livsmedel
Egen import
ja
nej
Företaget för in livsmedel från andra EU-medlemsstater (om verksamheten gäller första ankomstplats för
livsmedel av animaliskt ursprung, ska företaget lämna in en skriftlig anmälan till Evira)
Företaget importerar livsmedel direkt från ett land utanför EU
Vilka livsmedel?
7
Lokaler,
konstruktioner
och ventilation
m2
Lokalens totala area:
Areor och ytmaterial i lokalerna (butik, betjäningsdisk, hanteringslokaler, lager, personalrum mm.; vid behov
i en separat bilaga)
area, m2
rum
rumshöjd, m
golvmaterial
väggmaterial
takmaterial
arbetsbänkar
Ventilation i lokalen
Maskinell tilluft och frånluft
Maskinell frånluft
Naturlig ventilation
Annan punktventilation. Vad?
Ventilationen kan regleras
ja
nej
Ventilationen fungerar kl.
Diskmaskinen är försedd med imkåpa
Upphettnings- och stekutrustningen är försedd med fettfilter och imkåpa
8
Handtvättställ
och andra
vattenposter i
butikslokalerna
(utrustningen i
personalrum
i punkt 15)
Vattenposter
Utrustning vid handtvättställ
Matlagningsrum
Tvålpumpar
Stek-/grillplats
Ställningar för pappershanddukar
Betjäningsdisk
Hanteringsrum för fisk/kött
Rengöring av arbetsredskap
Hanteringsrum för fjäderfä
Vattenpost och diskho
Hanteringsrum för frukt och grönsaker
Diskmaskin
Förpackningsrum/lager
Försäljningsutrymme för lösglass och mjukglass, med
vattenpost
Ställe för flaskinlämning
Postadress
PB 71
08101 LOJO
Besöksadress
Karstuvägen 4
08100 LOJO
Tfn (019) 3690 (växel)
Fax (019) 369 4327
Enheten utövar tillsyn i Högfors,
Karislojo, Lojo, Nummi-Pusula,
Sjundeå och Vichtis.
LOJO
ANSÖKAN ENLIGT 14 § I
LIVSMEDELSLAGEN (23/2006) OM
GODKÄNNANDE AV LIVSMEDELSLOKAL
Försäljning av livsmedel
(butik, partiaffär)
12/09
Västra Nylands
miljöhälsa
9
Kylutrustning
och apparater
för tillredning
3(4)
Separat apparatförteckning och inredningsplan
Kylutrustning:
Kylrum
Utrustning för tillredning
Utrustning för
betjäning/självbetjäning
st.
st.
Kyldiskar/-plattor
st.
Frysskåp/-diskar
st.
Ugnar
Kylutrustning för mat som
säljs kall
st.
Utrustning för mat som säljs
varm
st.
st.
Stek- och grillapparater
st.
Nerkylningsutrustning
Övrig tillredningsutrustning.
Vad?
Frysrum/-lager, < 10 m3
Apparater för varma drycker
st.
Frysrum/-lager, > 10 m3
st.*)
Övrig frysutrustning. Vad?
st.
*) försedd med registrerande
termometer
10
Temperaturuppföljning
11
Övriga
utrymmen
Kylutrustning:
Tillredningsutrustning:
Automatisk
Automatisk
Automatisk
Manuell
Manuell
Manuell
Förvarings- och lagerutrymmen
Utrymme för förvaring av livsmedel i rumstemperatur
Förvaringsutrymme för transportlådor för
livsmedel – utgående varor
Tvättutrymme för transportlådor för livsmedel
Förvaringsutrymme för förpacknings- och
transportmaterial
Förvaringsutrymme för transportlådor för livsmedel –
inkommande varor
12
Mottagning av
livsmedel
Nerkylningsutrustning:
Kyl- och lagerutrymmena är belägna utanför
lokalen. Var?
Mottagningsutrymmets ytmaterial och möjligheterna att rengöra dem mm.
Vattenpost
13
Livsmedelstransport
Egna transportfordon och -apparater. Vilka?
frystransport
transport av nedkyld vara
inkommande transport
transport av uppvärmd vara
avgående transport
Transporten är utlagd. På vem?
inkommande transport
14
Utrymme för
städredskap
avgående transport
Antal utrymmen för städredskap:
Ställning för långskaftade städredskap
Vask
Maskinell ventilation
Vattenpost
Naturlig ventilation
Golvbrunn
Golvtvättmaskin
Värmetorkning
Tvättmaskin för städdukar
Hyllor
Postadress
PB 71
08101 LOJO
Besöksadress
Karstuvägen 4
08100 LOJO
Tfn (019) 3690 (växel)
Fax (019) 369 4327
Enheten utövar tillsyn i Högfors,
Karislojo, Lojo, Nummi-Pusula,
Sjundeå och Vichtis.
LOJO
ANSÖKAN ENLIGT 14 § I
LIVSMEDELSLAGEN (23/2006) OM
GODKÄNNANDE AV LIVSMEDELSLOKAL
Försäljning av livsmedel
(butik, partiaffär)
12/09
Västra Nylands
miljöhälsa
15
Omklädningsrum
Personalrum och
Damer
-toaletter
Herrar
Toaletter
st.
Toalettstolen avskild från livsmedelslokalerna
med två dörrar
Gemensamt
Inget omklädningsrum, bara klädskåp
Gemensam med kunderna
Omklädningsrummen är belägna utanför lokalen
Handtvättställ
Handtvättställ
Tvålpump
Dusch(ar)
Handdesinfektionsmedel
Ställning för pappershanddukar
Toaletterna är belägna utanför lokalen
16
Kundtoaletter
Antal toalettstolar för damer:
Antal handikapptoaletter:
Antal toalettstolar för herrar:
Handtvättställ
Toaletterna är belägna utanför lokalen
Antal urinrännor för herrar:
17
Vattenförsörjning
Tillförsel av hushållsvatten
ansluten till allmänt vattenledningsnät
Avloppsvatten
avleds i allmänt avlopp
Golvbrunnarna är försedda med
fettavskiljningsbrunn. Var?
annan. Vad?
avleds någon annanstans. Vart?
sandavskiljningsbrunn. Var?
18
Avfallstransport
Avfallshantering
ansluten till allmän avfallshantering
i egen regi
Sortering
bioavfall
glas
metall
papp
papper
Lagring, behandling och vidareleverans av miljöfarligt avfall
Avfallsrum
Nedkylt avfallsrum
ordnad på annat sätt. Hur?
annan. Vad?
Förslutbara avfallsbehållare
Sopskjul
19
Utredning av eventuella olägenheter som verksamheten kan ge upphov till för grannarnas eller kundernas
Olägenheter som hälsa eller miljön (t.ex. buller, avloppsvatten, utsläpp och liknande)
verksamheten
medför
20
Tilläggsuppgifter
Datum
Underskrift och namnförtydligande
_____________________________________________________
BILAGOR
Situationsplan
Kopia av beslut om bygglov/åtgärstillstånd
Planritning, där möblernas och apparaternas
placering framgår (2 st.)
Apparatförteckning
VVS-ritningar och protokoll över
ventilationsmätning
Annan. Vad?
Skicka ansökan till Lojo stad, Västra Nylands miljöhälsa, PB 71, 08101 LOJO.
Med utgångspunkt i ansökan görs ett kontrollbesök innan beslut fattas. Beslutet är avgiftsbelagt.
Informationen förs in i tillsynsmyndighetens datasystem.
Livsmedelslokalen ska vara godkänd av livsmedelsmyndigheten innan verksamheten inleds
eller ändras väsentligt.
Postadress
PB 71
08101 LOJO
4(4)
Besöksadress
Karstuvägen 4
08100 LOJO
Tfn (019) 3690 (växel)
Fax (019) 369 4327
Enheten utövar tillsyn i Högfors,
Karislojo, Lojo, Nummi-Pusula,
Sjundeå och Vichtis.
