10 december 15
Ansvarig: Chefläkare Catharina Borna
Handlingsplan för att minska
vårdrelaterade infektioner
inom förvaltning Skånevård Sund
Innehållsförteckning
1 Sammanfattning……………………………………………………………………………. 3
2 Bakgrund och organisation..................................................................................................... 4
2.1 Bakgrund ....................................................................................................................... 4
2.2 Organisation och arbetsformer ...................................................................................... 4
2.3 Nuläge och behov ......................................................................................................... 5
2.4 Framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram ..................................................... 5
3 Skånevård Sunds mål ............................................................................................................. 6
3.1 Strukturmål .................................................................................................................... 7
3.2 Processmål…………………………………………………………………………… 7
3.3 Effektmål………………………………………………………………………………8
4 Insatsområden för Skånevård Sund ........................................................................................ 7
5 Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner ............................................................. 7
5.1 Ledning och kultur ........................................................................................................ 7
5.2 Patientinvolvering ......................................................................................................... 7
5.3 Kompetens och utbildning ............................................................................................ 8
5.4 Lokaler och städning ..................................................................................................... 8
5.5 Konkreta VRI-projekt ................................................................................................... 8
5.6 Verktyg, tekniker, metoder ........................................................................................... 9
5.7 Punktprevalensmätningar VRI och bhk ........................................................................ 9
5.8 Infektionsverktyget ....................................................................................................... 9
5.9 MJG – Strukturerad journalgranskning ...................................................................... 10
5.10 Risk- och händelseanalyser ....................................................................................... 10
5.11 Avvikelsehantering ................................................................................................... 10
2
1 Sammanfattning
Vårdrelaterade infektioner (VRI) är den vanligaste typen av vårdskada och trots att
problemet uppmärksammats under flera år sker ingen markant minskning.
Denna handlingsplan syftar till att tydliggöra Skånevård Sunds mål och aktiviteter för
att förebygga VRI.
De åtgärder som beskrivs i handlingsplanen bygger på SKLs framgångsfaktorer samt
Stramas 10-punktsprogram.
Viktiga insatsområden för att minska VRI är:
Ökad patientinvolvering
Ökad vårdhygienisk kompetens hos medarbetare och chefer
Utveckling av Infektionsverktyget
Säkerställa ändamålsenlig städning
3
2 Bakgrund och organisation
2.1 BAKGRUND
En vårdrelaterad infektion (VRI) är enligt Socialstyrelsens termbank definierad som
en infektion som uppkommer hos en person under slutenvård eller till följd av åtgärd i
form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom övrig vård och omsorg.
Vårdrelaterade infektioner är den vanligaste typen av vårdskada i Sverige men även
globalt (WHO 2010). Kostnaden för VRI uppskattas årligen orsaka cirka 750 000
extra vårddagar till en kostnad av cirka 6,5 miljarder kronor enbart i Sverige. Genom
ett systematiskt hygienarbete beräknas ca 20-30% av vårdrelaterade infektioner
kunna förebyggas. Trots att problemet uppmärksammats under flera år sker ingen
markant minskning av de vårdrelaterade infektionerna.
2.2 ORGANISATION OCH ARBETSFORMER
Förvaltningen Skånevård Sund bildades 2013 och ett förvaltningsövergripande
hygienråd bildades 2014. I hygienrådet finns representanter för vårdhygien, STRAMA
samt infektionsläkare, chefläkare och chefsjuksköterska.
Vårdhygien i Skåne tillhör Område smittskydd och vårdhygien i förvaltningen
Koncernkontoret. Namngivna hygiensköterskor och hygienläkare på Vårdhygien finns
tillgängliga för expertrådgivning för Sunds samtliga verksamheter. Vårdhygien
erbjuder daglig rådgivning i vårdhygieniska frågor, tar fram regionala vårdhygieniska
riktlinjer i samråd med vårdgivaren, fortbildning i vårdhygieniska frågor,
mikrobiologisk övervakning samt rådgivning vid hantering av smittspridning. Som en
del av det VRI-förebyggande arbetet genomför Vårdhygien s.k. hygienronder på
vårdenheterna inom Sund för att identifiera förbättringsområden för att uppnå god
hygienisk standard. Vårdhygien erbjuder Sunds chefer fortbildning i vårdhygieniska
principer på regionala chefsfortbildningsdagar. Vid eventuell smittspridning initierar
Vårdhygien tillsammans med Smittskydd s.k. utbrottsgrupper. Vårdhygien ger även
rådgivning i ärenden kring byggnation, vatten, ventilation, städning, transport, mm.
Vårdhygiens hemsida med aktuell information och riktlinjer finns tillgänglig för
samtliga Sunds verksamheter.
STRAMA arbetar med strategisk antibiotikaanvändning i Region Skåne. STRAMA
öppenvård vänder sig till Hälsovalsenheterna med antibiotikainformation,
resistensutveckling, resistensdata, diagnoskopplade data, rekommendationer och
information till allmänheten. STRAMA slutenvård arbetar mot sjukhusens kliniker
med informationsmöten om antibiotikas användning och resistensdata samt
medverkar vid framtagandet av PM och rekommendationer som inkluderar
antibiotikaanvändning.
2015 infördes antibiotic stewardship i STRAMAs regi på en del avdelningar i
förvaltningen. Antibiotic stewardship går ut på att försöka minska den totala
4
antibiotikaförbrukningen på sjukhuset genom att infektionsläkare går igenom alla
inneliggande patienter som behandlas med antibiotika.
2.3 NULÄGE OCH BEHOV
I samband med att Region Skånes arbete inom vårdhygien granskades 2015
framkom att regionens arbete inte organiseras, planeras och genomförs på ett
ändamålsenligt och effektivt sätt. Denna handlingsplan syftar till att tydliggöra
Skånevård Sunds mål och aktiviteter.
I de tre senaste punktprevalensmätningarna har resultaten för VRI legat runt 5 % på
förvaltningsnivå. Skillnaderna inom förvaltningen är stora med enheter som ligger
bland landets lägsta till enheter inom den specialiserade vården som ligger över 20
%. Några säkra skillnader mellan mätningarna fås inte fram men trenden till
stadigvarande förbättring ses inte trots det arbete som görs.
DIVISION
PPM 2014
PPM 2015
Division Kirurgi
7,6
6,9
Division Specialiserad närsjukvård
7,3
8,2
Division psykiatri
1,6
1,8
För att lyckas i arbetet att minska VRI måste arbetet karaktäriseras av att vara mer
proaktivt än tidigare. En god medvetenhet och kunskap om risker för VRI och hur de
förebyggs måste också förväntas av samtliga medarbetare på alla nivåer i
organisationen.
2.4 FRAMGÅNGSFAKTORER OCH STRAMAS 10-PUNKTSPROGRAM
SKL har i en studie jämfört landsting med olika resultat vad gäller arbetet att
förebygga vårdrelaterade infektioner. Resultatet av studien visar att landsting som på
samtliga nivåer arbetar utifrån åtta framgångsfaktorer fungerar väl i arbetet att
minska förekomsten av VRI. Enligt dessa framgångsfaktorer ska arbetet präglas av
att:
1. Vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla
2. Hygienriktlinjer ses som självklara
3. Riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt
4. God lokalmässiga förutsättningar skapas
5. Konsekvent budskap och regelbunden återkoppling är en förutsättning
6. Städning ses som en viktig del
7. Vårdhygien och verksamhet samarbetar tätt
8. Fokuserad ledning agerar via adekvata kanaler
5
Strama och Svenska Infektionsläkarföreningen lanserade under 2010 ett
10-punktsprogram för att minska antibiotikaresistens inom slutenvården. Programmet
uppdaterades 2014. De åtgärder som beskrivs i handlingsplanen bygger på SKLs
framgångsfaktorer samt Stramas 10-punktsprogram vid framtagandet av
handlingsplanen mot VRI.
3 Skånevård Sunds mål 2016
3.1 Strukturmål:
Inom den somatiska slutenvården skall månatliga öppna mätningar göras och
redovisas avseende följsamhet till basala hygien och klädrutiner.
Infektionsverktyget skall justeras så att uppföljning kan ske på enhetsnivå.
Deltagande i punktprevalensmätningar avseende hygien- och klädregler
2 ggr/år samt VRI 1 g/år skall fortsätta.
Divisionsövergripande risk-och händelseanalysteam skall bildas.
Antibiotic stewardship skall utgöra en permanent del av Infektionsenhetens
uppdrag och uppdraget skall utvidgas.
Samtliga enheter i primärvården ska ha ett hygienombud.
3.2 Processmål:
Validering av Infektionsverktyget skall göras inom samtliga berörda
verksamhetsområden.
Inom verksamhetsområde Ortopedi ska kopplingar mellan VRI och kirurgiska
ingrepp göras i infektionsverktyget.
Inom primärvården tas lokala handlingsplaner fram för enheter med bristande
följsamhet till hygien och klädregler.
Patientinvolveringen skall öka. Strukturerad patientinformation i samband med
inskrivning i slutenvården och inför operationer skall tas fram.
Informationsfoldrar riktade till personal ska beställas till samtliga
verksamheter.
Hygienronder skall genomföras var 18:e månad.
Hygiensjuksköterskorna ska delta på patientsäkerhetsdialogerna som sker
årligen i varje verksamhet.
Samtliga chefer skall genomgå hygienutbildning.
Alla nyanställda medarbetare ska genomgå e-utbildningen ”Basal hygien och
arbetskläder vid patientnära vård”.
Nya riktlinjer för att förebygga VUVI vid KAD ska implementeras.
Alla nyanställda medarbetare ska genomgå e-utbildningen ”VUVI och KAD”
(gäller somatisk slutenvård för vuxna).
3.3 Effektmål:
Under 2016 skall VRI på förvaltningsnivå minska jämfört med föregående år.
6
Följsamhet till klädrutiner ska vara 100 %.
Följsamhet till basala hygienrutiner skall vara minst 80 %
Inom primärvården ska följsamheten till basala hygienrutiner vara 100 %
Inom primärvården ska alla enheter nå hälsovalets kvalitetsmål vad gäller
totalt antibiotikatryck.
4 Insatsområden för Skånevård sund
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ledning och kultur
Patientinvolvering
Kompetens och utbildning
Lokaler och städning
Konkreta VRI-projekt
Verktyg, tekniker och metoder
5 Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner
5.1 LEDNING OCH KULTUR
Att skapa goda förutsättningar för medarbetarnas arbete med att minska förekomsten
av VRI är ledningens ansvar. Varje ledning behöver arbeta proaktivt med
patientsäkerhetskulturfrågor och riskhantering. Engagemanget för vårdhygieniska
frågor ska vara stort.
Förvaltningsnivå:
• Arbeta utifrån ett kvalitetsledningssystem
• Säkerställa att övergripande riskhantering och riskanalyser genomförs
• Verka för ett optimalt samarbete med vårdhygien.
• Möjliggöra patientsäkerhetsronder.
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Säkerställa att rutiner för att minska VRI följs
• Genomföra systematiska förbättringsarbeten
• Genomföra riskbedömningar och riskrapporteringar
• Samarbeta med vårdhygien
• Följa upp patientsäkerhetsronderna
5.2 PATIENTINVOLVERING
Patienternas medverkan är nödvändigt för att förbättra det förebyggande VRI-arbetet
inom vården.
Patienterna ska systematiskt informeras om hur man bör förhålla sig till rökning,
alkohol och fysisk aktivitet inför en operation.
Förvaltningsnivå:
• Följa upp verksamheternas insatser att involvera patienter och närstående
• Ge verksamheterna stöd i att ta fram anpassad patientinformation.
7
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• KPH ansvarar för att beställa informationsmaterial till respektive
verksamhetsområde.
• Patienters medvetenhet hur hälsa och livsstil påverkar utfallet efter en
planerad operation skall öka.
• Patienter skall erbjudas hjälp med att sluta röka inför operationer
5.3 KOMPETENS OCH UTBILDNING
Grunden för att minska VRI är att samtliga medarbetare har tillräckliga kunskaper om
åtgärder att förbygga smittspridning. Dessutom behövs kunskaper inom området
antibiotikaresistens och patientsäkerhet.
Förvaltningsnivå:
• Säkerställa tillgång till vårdhygienisk expertis
• Tillsammans med Vårdhygien planera patientsäkerhetsutbildning för chefer
och medarbetare
• Redovisa satsningar i patientsäkerhetsberättelse
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Ansvara för god introduktion för alla nyanställda
• Säkra vårdhygienisk grundkompetens för alla medarbetare
5.4 LOKALER OCH STÄDNING
Lokalers standard och utformning har betydelse för förekomsten av VRI. Enkelrum
minskar risken för VRI. Väl genomförd städning kompletterad med hög följsamhet till
basala hygien- och klädregler är nödvändig för att bryta smittvägar
Förvaltningsnivå:
• Planera för enbäddsrum med eget hygienutrymme vid om- och nybyggnation
• Bevaka hygienaspekter vid städupphandling
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Följa regler för hygien och kläder
• Ha tydlig arbetsfördelning mellan städ- och vårdpersonal
• Säkerställa ändamålsenlig städning av patientnära ytor.
• Genomföra regelbundna hygienronder var 18:e månad
• Flytt av hematologavdelning till enhet med enbart enkelrum under 2015.
• Ny neonatalavdelning med enbart enkelrum beräknas stå färdig vid årsskiftet
2017/2018.
5.5 KONKRETA VRI-PROJEKT
Under 2016 kommer förvaltningen att fokusera på att minska antalet
kateterrelaterade urinvägsinfektioner.
8
Förvaltningsnivå:
•
Urinvägskatetrar – förvaltningsledningen ska efterfråga handlingsprogram för
en minskning av vårdrelaterade urinvägsinfektioner och en minskning av
urinkatetrar
Verksamhets-/avdelningsnivå:
Urinvägskatetrar – nya riktlinjer skall implementeras i verksamheten
5.6 VERKTYG, TEKNIKER, METODER
Tillgängliga metoder för att systematiskt följa upp mått och resultat skall användas
och följas upp på både förvaltningsnivå och verksamhets/enhetsnivå.
• Punktprevalensmätningar VRI och BHK
• Infektionsverktyget
• MJG – markörbaserad journalgranskning
• Risk- och händelseanalyser
• Avvikelsehantering
5.7 PUNKTPREVALENSMÄTNINGAR VRI OCH BHK
Förvaltningen deltar i punktprevalensmätningarna VRI och BHK 1 respektive
2 ggr/år. Inom vissa enheter görs månadsvisa öppna mätningar av följsamhet till
fastställda hygien- och klädregler. Detta skall göras inom samtliga
slutenvårdsenheter inom förvaltningen under första halvåret 2016.
Förvaltningsnivå:
• Analysera resultaten och besluta om handlingsplaner på förvaltningsnivå.
• Följa upp verksamheternas nivåer, analyser och handlingsplaner.
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Delta i årets mätningar
• Analysera resultat på verksamhetsnivå och vidta adekvata åtgärder utifrån
resultaten
5.8 INFEKTIONSVERKTYGET
Infektionsverktyget är ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av VRI och
antibiotikaordinationer. I nuläget är verktyget inte anpassat för att följa upp resultatet
på enhetsnivå. Målsättningen med verktyget är att anpassning skall ske under 2016
så att uppföljning kan ske på enhetsnivå.
Förvaltningsnivå:
• Ge förutsättningar för anpassning av verktyget samt validering och
framtagande av standardrapporter genom utbildning och kontakt med
samordnare för infektionsverktyget
9
•
Med hjälp av data från infektionsverktyget skall ett systematiskt samarbete
med Vårdhygien och STRAMA
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Genomföra fortsatt validering av data
• Ta fram standardrapporter i samarbete med förvaltningens controller
5.9 MJG – STRUKTURERAD JOURNALGRANSKNING
Markörbaserad journalgranskning innebär att ett urval patientjournaler granskas
systematiskt och retrospektivt utifrån en specifik mall. Detta sker både på
sjukhusnivå men också inom varje verksamhetsområde inom den somatiska
slutenvården.
Förvaltningsnivå:
• Tillhandahålla centralt MJG-team som granskar och analyserar journaler samt
rapporterar till SKLs databas
• Efterfråga och följa upp verksamheters lokala journalgranskningar
• Tillhandahålla metodstöd till verksamheterna
Verksamhets-/avdelningsnivå:
Varje verksamhet inom somatisk slutenvård ska genomföra journalgranskning
enligt MJG
5.10 RISK- OCH HÄNDELSEANALYSER
Enligt föreskrifter om ledningssystem ska det finnas rutiner för att identifiera,
analysera och bedöma risker i verksamheten.
Förvaltningsnivå:
• Genomföra förvaltnings- och sjukhusövergripande riskanalyser
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Genomföra risk- och händelseanalyser med hjälp av ett divisionsövergripande
analysteam
5.11 AVVIKELSEHANTERING
Det är en förutsättning i det proaktiva arbetssättet att avvikelsehantering sker på ett
systematiskt sätt.
Förvaltningsnivå:
• Tillhandahålla ett fungerande avvikelsehanteringssystem. Etablering av grupp
med verksamhetsrepresentanter för AvIC.
10
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Ansvara för att använda och följa upp händelser i
avvikelsehanteringssystemet
• Systematiskt rapportera avvikelser och vidtagna åtgärder till medarbetarna
11
