Godkänt den:
Ansvarig:
Gäller för:
2016-11-16
Margareta Öhrvall
Akademiska sjukhuset
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade
infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
Innehåll
Bakgrund....................................................................................................................................................2
Organisation och arbetsformer ..................................................................................................................2
Akademiska sjukhusets vision och mål .......................................................................................................3
Insatsområden för Akademiska ..................................................................................................................3
Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner Akademiska sjukhuset 2016 ......................................4
Ledning och kultur ..................................................................................................................................4
Patientdelaktighet ..................................................................................................................................4
Kompetens och utbildning ......................................................................................................................5
Lokaler och städning...............................................................................................................................5
Konkreta VRI-projekt ..............................................................................................................................5
Verktyg, tekniker, metoder .....................................................................................................................6
Punktprevalensmätningar VRI och BHK ...............................................................................................6
Infektionsverktyget.............................................................................................................................7
MJG – strukturerad journalgranskning ................................................................................................7
Risk- och händelseanalyser .................................................................................................................7
Avvikelsehantering .............................................................................................................................8
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 1 av 8
Bakgrund
En vårdrelaterad infektion (VRI) är enligt Socialstyrelsen definierad som en infektion som uppkommer hos
en person under slutenvård eller till följd av åtgärd i form av diagnostik, behandling eller omvårdnad inom
övrig vård och omsorg. Till VRI räknas även infektioner som personal som arbetar inom vård och omsorg
ådrar sig till följd av sin yrkesutövning. VRI är den vanligaste vårdskadan inom hälso- och sjukvård över
hela världen och förorsakar stort lidande för patienter, genererar stort vårdbehov och är mycket
kostsamt. De flesta VRI går att förebygga genom ett systematiskt hygienarbete och ett av Akademiska
sjukhusets fokusområden är att minska VRI. Gällande Patientsäkerhetslag 2010:695 och författningen om
ledningssystem för ett systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 anger också tydligt att detta arbete
måste vara systematiskt och utgå från uppsatta mål.
Organisation och arbetsformer
På Akademiska sjukhuset finns en vårdhygienisk enhet som har till uppgift att medverka till att alla
vårdgivare bedriver vård av god kvalitet för att antalet vårdrelaterade infektioner ska hållas på en låg nivå.
Arbetet sker genom övervakning, kartläggning och registrering av smittor och infektioner, genom
utveckling och uppföljning av vårdrutiner samt genom att medverka till att lokaler och utrustning är
ändamålsenliga enligt vårdhygienisk synpunkt samt dessutom genom utbildning av vårdpersonal. Ett
hygienråd är nyligen skapat för att sjukhusövergripande i nära samarbete med vårdhygien arbeta med
hygienrelaterade frågor.
En fungerande hygienombudsorganisation finns sedan länge på sjukhuset och i kvalitetsdokumentet för
hygienorganisationen, som är reviderat under 2015, tydliggörs vem som ansvarar för att rutiner och
riktlinjer är uppdaterade, att hygienutbildningar genomförs, att resultat rapporteras samt att samarbetet
med vårdhygien fungerar. Regelbundna hygienronder genomförs i verksamheten.
Under 2013 bildades Akademiska sjukhuset epidemiråd (från tidigare Akademiska sjukhusets styrgrupp
för smittskydd och vårdhygien) med uppdrag att förebygga och ta fram strategier vad gäller smittor och
epidemier.
Under 2015 har förbättringsarbeten startat utifrån 2015 års handlingsplan mot VRI.
Nuläge
Resultaten av VRI-mätningarna ligger i punktprevalensmätningen under våren 2015 på
12,0 % (11.2% för kvinnor och 12.8% för män).
Under våren 2016 kommer en handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektionen att fastställas inom
hela Uppsala läns landsting. Handlingsplanen för Akademiska sjukhuset syftar till att tydliggöra sjukhusets
mål och aktiviteter och kommer att vara nära kopplat till landstingets övergripande mål och riktlinjer.
Framgångsfaktorer och Stramas 10-punktsprogram
SKL har i en studie jämfört landsting med olika resultat vad gäller arbetet att förebygga vårdrelaterade
infektioner. Resultatet av studien visar att landsting som på samtliga nivåer arbetar utifrån åtta
framgångsfaktorer fungerar väl i arbetet att minska förekomsten av VRI. Enligt dessa framgångsfaktorer
ska arbetet präglas av att:
1. vårdrelaterade infektioner ses som oacceptabla
2. hygienriktlinjer ses som självklara
3. riskbedömningar ger proaktiva arbetssätt
4. god lokalmässiga förutsättningar skapas
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 2 av 8
5.
6.
7.
8.
konsekvent budskap och regelbunden återkoppling är en förutsättning
städning ses som en viktig del
vårdhygien och verksamhet samarbetar tätt
fokuserad ledning agerar via adekvata kanaler
Akademiska sjukhusets vision och mål
Akademiska sjukhusets har en nollvision vad gäller VRI.
Under 2016 ska i första hand landstingets mål uppfyllas vilket innebär att VRI på Akademiska
sjukhuset ska minska jämfört med föregående år. Dessutom ska sjukhuset gentemot landstinget
redovisa hur många medarbetare som följer fastställda hygien- och klädregler liksom deltagandet
i SKL:s punktprevalensmätning.
Insatsområden för Akademiska
Utifrån Akademiska sjukhuset nuvarande vision, mål och behov har denna handlingsplan tagits
fram. Den berör dessa områden som bedöms vara en förutsättning för ett långsiktigt och hållbart
arbete mot vårdrelaterade infektioner:
1. Ledning och kultur
2. Patientdelaktighet
3. Kompetens och utbildning
4. Lokaler och städning
5. Konkreta VRI-projekt
6. Verktyg, tekniker och metoder
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 3 av 8
Aktiviteter för att minska vårdrelaterade infektioner Akademiska
sjukhuset 2016
Ledning och kultur
Att skapa goda förutsättningar för medarbetarnas arbete med att minska förekomsten av VRI är
ledningens ansvar. Varje ledning behöver arbeta proaktivt med patientsäkerhetskulturfrågor och
riskhantering. Engagemanget för vårdhygieniska frågor ska vara stort.
Sjukhusnivå:
• Följa upp och utvärdera sjukhusets VRI-resultat
• Säkerställa att riskhantering, riskanalyser och händelseanalyser genomförs enligt sjukhusets
rutiner
• Sjukhusövergripande i samarbete med vårdhygien fatta beslut om vårdhygieniska frågor på
sjukhusnivå
• Genomföra patientsäkerhetsronder
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Sätta verksamhetsspecifika mål för VRI-arbetet
• Följa upp och utvärdera verksamhetens/avdelningens VRI-resultat
• Utreda orsaker om VRI-resultaten är förhöjda
• Säkerställa att rutiner följs
• Genomföra systematiska förbättringsarbeten
• Genomföra riskbedömningar och riskrapporteringar
Patientdelaktighet
Patienternas medverkan är nödvändigt för att förbättra det förebyggande VRI-arbetet inom vården.
Eftersom patienterna också påverkar den mikrobiella miljön måste de få god information om hur de kan
medverka till en god hygien.
Sjukhusnivå:
• Tillhandahålla övergripande informationsmaterial
• Följa upp verksamheternas insatser att involvera patienter och närstående
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Informera patienter om hur de kan bidra till minskat antal VRI
• Hög transparens mot patienter och närstående angående händelser
• Patienters och närståendes synpunkter ska utredas och användas i förbättringsarbete
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 4 av 8
Kompetens och utbildning
Grunden för att minska VRI är att samtliga medarbetare har tillräckliga kunskaper om åtgärder att
förbygga smittspridning. Dessutom behövs kunskaper inom området antibiotikaresistens och
patientsäkerhet.
Sjukhusnivå:
• Säkerställa tillgång till vårdhygienisk expertis
• Genomföra patientsäkerhetsutbildning för chefer och samtliga medarbetare
• Redovisa satsningar i patientsäkerhetsberättelse
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Ansvara för god introduktion för alla nyanställda
• Säkra vårdhygienisk grundkompetens för alla medarbetare
• Prioritera patientsäkerhetsutbildningen för alla medarbetare
Lokaler och städning
Lokalers standard och utformning har betydelse för förekomsten av VRI. Enkelrum minskar risken för VRI.
Väl genomförd städning kompletterad med hög följsamhet till basala hygien- och klädregler är nödvändig
för att bryta smittvägar
Sjukhusnivå:
• Planera för enbäddsrum med eget hygienutrymme vid om- och nybyggnation
• Bevaka hygienaspekter vid städupphandling
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Säkerställa ändamålsenlig städning av patientnära ytor med tydlig arbetsfördelning mellan städoch vårdpersonal
• Genomföra regelbunden årlig egenkontroll och hygienronder vart 4:e år i samarbete med Vårdhygien
Konkreta VRI-projekt
Under 2015 har två konkreta förbättringsarbeten utifrån föregående års handlingsplan startat:
- Minska antalet urinvägsinfektioner/katetrar
- CRISS (central infartsrelaterad sepsis ska stoppas)-projektet ska återupptas
Mål 2016:
Projektet Minska antalet urinvägsinfektioner/katetrar ska fortsätta enligt projektplan
CRISS-projektet ska komma igång inom pilotavdelningar enligt projektplan
Arbetssättet Rena Händer Räddar Liv ska komma igång och spridas på avdelningar som enligt
följsamhetsmätningar inte uppnår fastställda mål
http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/smittskydd-och-sjukdomar/vardhygien-ochvardrelaterade-infektioner/handhygien/rena-hander-raddar-liv/
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 5 av 8
Sjukhusnivå:
• Urinvägskatetrar – sjukhuset ska efterfråga projektets progress och resultat
• CRISS – sjukhusledningen ska efterfråga projektets progress och resultat
• Rena Händer Räddar Liv – sjukhuset ska efterfråga projektets progress och resultat
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Urinvägskatetrar – avdelningar ska fortsätta enligt aktuell projektplan för att därefter spridas till
andra avdelningar
• CRISS – projektet ska starta på aktuella avdelningar enligt projektplan
• Rena Händer Räddar Liv - arbetssättet ska implementeras enligt sjukhusets plan
Verktyg, tekniker, metoder
Grunden för förbättringsarbete är att ha kunskap om hur VRI belastar vården och systematiskt följa upp
mått och resultat. Därigenom hålls medvetenheten hög. Det finns en rad verktyg, tekniker och metoder
som är till hjälp i detta arbete. Enkäter, patientsäkerhetskulturmätningar och patientsäkerhetsronder är
övergripande verktyg där VRI är en aspekt som ingår. Genombrottsmetoden med arbetssätt enligt PDSAcykeln är en vedertagen metod för ett framgångsrikt förbättringsarbete och ska användas på
avdelningsnivån för att implementera evidens och beprövad erfarenhet till praktik. Genombrottsmetoden
finns beskriven på SKLs hemsida,
http://skl.se/halsasjukvard/psykiskhalsa/battrevardmindretvang/genombrottsmetodik.1875.html.
Årliga egenkontroller och hygienronder vart fjärde år ska genomföras i samarbete med Vårdhygien.
•
•
•
•
•
•
•
Punktprevalensmätningar av VRI och basal hygien och klädregler (BHK)
Avdelningarnas månadsvisa mätningar av följsamhet till BHK
Infektionsverktyget
MJG – markörbaserad journalgranskning
Risk- och händelseanalyser
Avvikelsehantering
Hygienronder
Punktprevalensmätningar VRI och BHK
Sjukhuset deltar i SKLs punktprevalensmätningar av VRI och BHK en gång per år. Dessutom görs
månadsvisa kontroller av följsamhet till fastställda hygien- och klädregler lokalt på varje avdelning.
Mål 2016: VRI ska minska jämfört med föregående år
Följsamhet till fastställda hygienregler: 90 %
Följsamhet till fastställda klädregler: 95 %
Sjukhusnivå:
• Analysera resultaten och göra aktiviteter utifrån handlingsplaner på sjukhusnivå
• Följa upp verksamheternas nivåer, analyser och handlingsplaner
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Delta i årets mätningar
• Analysera resultat på verksamhetsnivå och göra aktiviteter utifrån handlingsplaner
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 6 av 8
Infektionsverktyget
Infektionsverktyget är ett IT-stöd för kontinuerlig registrering av VRI och antibiotikaordinationer och ger
information om incidensen av de fem viktigaste VRI-diagnoserna ända ner på enhetsnivå.
Mål 2016: Validering av data samt framtagande av verksamhetsspecifika standardrapporter ska ske inom
relevanta verksamhetsområden enligt handlingsplan,
Sjukhusnivå:
• Ge förutsättningar för validering och framtagande av verksamhetsspecifika standardrapporter
genom utbildning och kontakt med samordnare för infektionsverktyget
• Sjukhuset ska med hjälp av data från infektionsverktyget och i samarbete med Vårdhygien arbeta
systematiskt med att minska VRI enligt Genombrottsmetoden
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Genomföra validering av data
• Ta fram standardrapporter specifika för sin verksamhet
• Med hjälp av data från Infektionsverktyget och i samarbete med Vårdhygien arbeta systematiskt
med att minska de två vanligaste VRI inom respektive verksamhet enligt Genombrottsmetoden
MJG – strukturerad journalgranskning
Markörbaserad journalgranskning innebär att ett urval patientjournaler granskas systematiskt och
retrospektivt utifrån en mall med identifierade markörer, som tyder på att en skada kan ha inträffat.
Därefter görs en bedömning om en skada har uppstått. På sjukhuset sker detta dels centralt dels inom
vissa verksamhetsområden.
Mål 2016: 40 journaler per månad ska granskas sjukhusövergripande, minst 25 % av verksamhetsområden ska själva använda metoden.
Sjukhusnivå:
• Tillhandahålla centralt MJG-team som granskar och analyserar journaler samt rapporterar till SKLs
databas
• Efterfråga och följa upp verksamheters lokala journalgranskningar
• Tillhandahålla metodstöd till verksamheterna
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Verksamheter ska genomföra MJG inom sitt verksamhetsområde
Risk- och händelseanalyser
Enligt föreskrifter om ledningssystem ska det finnas rutiner för att identifiera, analysera och bedöma
risker i verksamheten. Detta är av största betydelse i det proaktiva arbetet att minska VRI. Om en
händelse skett ska det inträffade analyseras och förbättringar vidtas för att minska risken för upprepande.
Mål 2016: Antal risk- och händelseanalyser ska rapporteras
Sjukhusnivå:
• Leda och ansvara för centrala händelseanalysteamet
• Genomföra sjukhusövergripande riskanalyser
Verksamhets-/avdelningsnivå:
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 7 av 8
•
•
Genomföra händelseanalyser
Genomföra riskanalyser
Avvikelsehantering
Det är en förutsättning i det proaktiva arbetssättet att avvikelsehantering sker på ett systematiskt sätt.
Därefter krävs att ett förändringsarbete enligt Genombrottsmetoden sker.
Mål 2016: Antal avvikelser samt arbetssättet enligt Genombrottsmetoden ska rapporteras.
Sjukhusnivå:
• Tillhandahålla ett fungerande avvikelsehanteringssystem och därmed aktivt delta i införandet av
landstingets nya avvikelsehanteringssystem
• Vara mottagare av avvikelser från kommunerna
Verksamhets-/avdelningsnivå:
• Ansvara för att använda och följa upp händelser i avvikelsehanteringssystemet
• Aktivt delta i införandet av landstingets nya avvikelsehanteringssystem
• Systematiskt rapportera avvikelser och vidtagna åtgärder till medarbetarna
Handlingsplan för att minska vårdrelaterade infektioner på Akademiska sjukhuset 2016
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-1276
Version: 3.0
Handlingstyp: Instruktion/Rutin
Sidan 8 av 8
