Skillnader i hälsa och hälsans
bestämningsfaktorer
Folkhälsovetenskapens utveckling
Onsdag 14/9
Diddy Antai
[email protected]
Namn Efternamn
14 september 2011
1
Vad är hälsa?
” Hälsa ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt
välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och inte bara
frånvaro av sjukdom” (WHO 1948).
Diddy Antai
14 september 2011
2
1
Enligt WHO:s definition:
•
bör hälsa vara en fundamental rättighet för alla människor,
oberoende av religion eller politiska åsikter;
•
tydligt betonar att både fysiska, psykiska och sociala faktorer har
betydelse för att komma tillrätta med ojämlikhet vad beträffar
hälsan;
•
markera att sådana faktorer som boende, arbetsliv, ekonomiska
möjligheter och socialt nätverk har betydelse för att minska ohälsa.
Diddy
NamnAntai
Efternamn
september
1414
september
2011
2011 3
Ojämlikhet (Inequalities)
•
Ojämlikhet refererar till skillnader i ekonomisk fördelning, inkomster,
social status eller makt.
•
Begreppet avser typiskt sett ojämlikhet mellan individer och grupper
inom ett samhälle, men kan även avse ojämlikhet mellan nationer.
Engelsk definition:
Health inequalities are “measurable differences in differences in health
between different population groups” (according to socio-economic
position, geographical area, age, disability, gender or ethnic group).
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14september
september
14
2011
2011
4
2
Jämlikhet i hälsa (Equity in health)
”avsaknad av systematiska och potentiellt påverkbara skillnader i en eller flera av
hälsans aspekter som finns mellan olika befolkningar eller befolkningsgrupper,
befolkningsgrupper, definierade socialt, ekonomiskt, geografiskt eller efter kön”.
* Definitionen av jämlikhet kräver att avsaknaden av skillnaderna är systematiska;
* Systematisk här innebär att skillnaderna har påvisats i upprepade undersökningar
som genomförts i olika jämförbara grupper av människor.
Engelsk definition:
Equity is ”the absence of socially unjust or unfair health disparities”.
or
“the absence of systematic disparities in health (or in the major social determinants
of health) between social groups who have different levels of underlying social
advantage/disadvantage—that is, different positions in a social hierarchy”.
Diddy Antai
Namn Efternamn
14 september 20115
14 september 2011
* Jämlikhet i hälsa gäller olika aspekter av hälsa:
- förekomst av dödlighet,
- sjukdomar,
- upplevd hälsa och skador,
- förekomst av bestämningsfaktorer (exempelvis fysisk aktivitet), och
- konsekvenser av sjukdom (exempelvis funktionsnedsättning och
sjukpensionering).
* Jämlikhet i hälsa innebär lika möjligheter att friska, för alla
befolkningsgrupper.
* Definitionen utgår ifrån begreppet ”jämlikhet” som en översättning av
engelskans ”Equity”;
* ”Equity” kan även översättas som ”rättvisa”;
* Begreppet har en uppenbar moralisk innebörd (om ett förhållande är
”orättvist” finns en uppmaning till handling).
Diddy Antai
Namn Efternamn
14 september 20116
3
Ojämlikhet i hälsa (Inequities in health)
•
Begreppet ojämlikhet syftar på skillnader som är onödiga, som skulle
kunna undgås, och som ses som orättvisa och orättfärdiga;
•
Engelsk definition:
“Health inequities are differences in health that are unfair and unjust,
avoidable and unnecessary ” (i.e. they are neither inevitable nor
irremediable), and which systematically burden populations rendered
vulnerable by underlying social structures and political, economic and
legal Institutions).
(Whitehead 1992)
Namn Efternamn
Diddy
Antai
•
14 september
14 september
2011
20117
Ojämlikheterna lägga till depriviligierade grupper i ytterligare nackdel
med avseende på hälsa, minskande möjligheter att vara friska;
•
Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika
befolkningsgrupper beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt
område, ålder, funktionshinder, kön eller etnisk grupp.
•
Ojämlikhet systematiskt sättar människogrupper som redan är socialt
missgynnade (fattiga, kvinnor och/eller medlemmar av en etnisk, ras eller
religiös grupp) på ytterligare negativa effekter med avseende på deras
hälsa.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14
14 september
september 20112011
8
4
Namn Efternamn
•
Det föreligger stora skillnader i hälsa mellan människor (olika kön, olika
etniska grupper, kultur, sexuell läggning, mellan olika åldersgrupper, mellan
personer som lider av psykiska problem eller inlärningssvårigheter och övriga
befolkningen); mellan olika socioekonomiska grupper; mellan länder, mellan
regioner; samt inom länder, och inom regioner.
•
Ur ett folkhälsoperspektiv är det väldigt viktig att forskningen identifiera
sociala och andra skillnader i hälsa, såsom den försöker förklara dessa
skillnader, och kan bidrar med kunskapsbaserad information om hur dessa
sociala riskförhållanden ska kunna förebyggas och undvikas!
Diddy Antai
14 september 2011
14 september 2011
9
Ojämlikhet i hälsa mellan regioner
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
5
Ojämlikhet i hälsa mellan regioner forts.
• Ojämlikhet i hälsa föreligger mellan
och inom olika regioner i världen;
• Ojämlikheten kvarstår och fortsätter att
öka i många fall;
• Barnadödligheten per 1000
levandefödda:
1990 2006
• SSA
19% 50%
• Väst + Cent Afrika 10% 30%
• Öst + Cent Afrika
More than
doubled
•Centralafrika
187 193
•Västafrika
215 183
•Nordafrika
40
17
•Barnadödligheten i Mali 238/1000
levande födda, 105/1000 i Kenya, och
33/1000 levande födda i Vietnam.
• Skillnaderna ökar;
• Spädbarnsdödligheten var 180/1000
levande födda i Afrika söder om Sahara i
1990 och 9/1000 levande födda i
industriländerna (en 20-faldig skillnad).
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201111
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
12
6
•
•
Minskningstakten i barnadödligheten har visat tecken på avmattning i olika
regioner i världen;
stort har samband med smittsamma sjukdomar, särskilt akuta luftvägsinfektioner
och diarré, ekonomisk nedgång, hiv / aids-epidemin, ökning av
läkemedelsresistenta malaria låga nivåer av vaccinationstäckning mot
barnsjukdomar och väpnade konflikter i flera länder
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
13
Ojämlikhet i hälsa mellan länder
•
•
•
•
•
Den största variationen finns mellan moderna välfärdsstater och vissa
utvecklingsländer;
Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas
och det används ofta när man jämför olika länder;
Medellivslängden är ett av de mest använda måtten på hur folkhälsan utvecklas;
Medellivslängden är hög för män i Sverige ur en internationell perspektiv;
Svenska kvinnor ligger således inte lika bra till som männen.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14september
september
14
2011
2011 14
7
Ojämlikhet i hälsa mellan länder forts.
• Dödligheten är högre bland kvinnor i åldern 60–74 år i Sverige än i flertalet av de
europeiska länderna;
• Bland yngre kvinnor är dödligheten däremot bland de lägsta;
• En viktig anledning är att svenska kvinnor som idag är medelålders och äldre har
rökt i högre utsträckning än vad kvinnor gjort i de flesta andra länder;
• Det beror på att rökning bland kvinnor blev vanligt förhållandevis tidigt i Sverige;
• Idag röker svenska kvinnor i ungefär samma utsträckning som kvinnor i de flesta
europeiska länder;
• Män röker i betydligt mindre utsträckning än europagenomsnittet;
• Nu minskar andelen rökare bland kvinnor i Sverige samtidigt som rökning blivit
vanligt bland kvinnor även i de andra länderna;
• Detta innebära att svenska kvinnors medellivslängd kommer att öka mer än i många
andra europeiska länder framöver.
Diddy Antai
14 september 2011
Ojämlikhet i hälsa mellan socioekonomiska grupper
• Betydande skillnader
i hälsa finns även
mellan olika socioekonomiska grupper;
• Barnadödlighet varierar enligt
socioekonomiska femtedelen (quintiles)
mellan länder (4 länder i detta exempel);
• Inom länder är barnadödligheten störst
bland de fattigaste hushållen;
• Här finns också en social gradient: ju
högre socioekonomisk nivå i hushållet
desto lägre dödlighet;
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
16
8
Utbildning och risken för tidig död *
*Den höjda utbildningsnivån är sannolikt en viktig orsak till den ökande medellivslängden.
* Bland både män och kvinnor är dödsrisken nästan dubbelt så stor i åldern 30–74 år bland personer
med enbart grundskola jämfört med personer med eftergymnasial utbildning;
* I samtliga utbildningsgrupper har kvinnor en lägre dödsrisk än män, när man jämför kvinnor och
män från samma utbildningsgrupp;
* Däremot har kvinnor med grundskoleutbildning en högre dödsrisk än män med eftergymnasial
utbildning;
* Det är bara bland kvinnor med eftergymnasial utbildning som dödligheten bland kvinnor har
minskat i någon större utsträckning de senaste femton åren i åldern 30–74 år:
* Bland män minskar dödligheten i alla utbildningsgrupperna
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september 2011
17
Orsakerna till ojämlikhet i hälsa
•
Orsakerna till ojämlikhet i hälsa är komplexa;
•
En viktig orsak är socialt betingade hälsoskillnader såsom livsstilsfaktorer (rökning,
kost, motion mm), och även bredare faktorer som fattigdom, bostäder och
utbildning.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201118
9
Varför ska vi försöka minska ojämlikheter i hälsa?
1. Ojämlikheter i hälsa är moraliskt oförsvarbart;
2. Vinster för andra i befolkningen än de som har den sämsta hälsan, en "Spill over”
effekt;
3. Ojämlikheten kan till stor del undvikas;
4. Ekonomiska ojämlikheter är inte en tillfällighet (följd av beslut som fattats av
samhället på frågor som påverkar hälsa och välfärd);
5. Kostnadseffektiva åtgärder till stor del finns. Att minska ojämlikheter i vissa fall
kan leda till bättre hälsoresultat än vad som kan uppnås genom liknande utgifter på
annat håll;
6. Ojämlikhet kan leda till social instabilitet;
7. Möjliggöra för folk att uppnå andra mål i livet.
Diddy Antai
Namn Efternamn
september
1414
september
2011
201119
Varför mäta ojämlikhet i hälsa?
Det finns många skäl till att mäta ojämlikhet i hälsa.
1. För att beskriva fördelning av ohälsa som fenomen, utan någon knytning till
åtgärder;
2. Att beskriva fördelningen med avsikt att förstå dess orsaker;
3. Att mäta utveckling av jämlikheten i hälsa över tid för att klargöra om jämlikhet i
hälsa, sett som politiskt mål, är på väg att uppnås eller inte.
Diddy Antai
14 september
14 september
2011
2011
20
Namn Efternamn
10
Indelning av befolkningen i grupper
•
Indelningen brukar främst göras efter mått på social position
- kön,
- yrke
- ålder,
- inkomst
- etnicitet/ras
- utbildning
- geografiskt område för bostaden.
•
Det första kännetecknet av social position är det systematiska mönstret av
skillnader i hälsa;
Sjuklighet och dödlighet ökar med minskad social position;
Dessa mått är delvis beroende av varandra.
Vidare kan hälsoeffekterna av tillhörighet till en typ av kategori påverkas
av tillhörigheten till en annan typ av kategori.
Exempelvis kan hälsoeffekterna av låg social position, i kombination med
bostad i ett socialt utsatt område, vara större än effekten av dessa aspekter
behandlade var och en för sig.
•
•
•
•
Namn Efternamn
•
14 september 2011
21
14 september 2011
Det finns sociala hierarkier i alla samhällen inom vilka ekonomiska och sociala
resurser är ojämnt fördelade på ett sätt som inkräktar på människors frihet att
leva det liv de värdesätter.
•
Detta i sin tur har en betydande inverkan på hälsan och dess fördelning i
samhället.
•
Ojämlikhet i hälsa är mätbara skillnader i hälsa mellan olika befolkningsgrupper
beroende på socioekonomisk ställning, geografiskt område, ålder,
funktionshinder, kön eller etnisk grupp, och systematiskt sätta grupper av
människor som redan är socialt missgynnade (fattiga, kvinnor och / eller
medlemmar av en etnisk, ras eller religiös grupp) på ytterligare negativa effekter
när det gäller deras hälsa;
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september 201122
14 september 2011
11
14 september 201123
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september 2011
Diskutera
Vilka omständigheter är inequalities och vilka är Inequities?
1. Skillnader i hälsa mellan gamla och unga, män och kvinnor.
2. Högre incidens av osteoporos hos äldre kvinnor jämfört med äldre
män.
3. Unga tjejer från av ett visst etnicitet som tvingas av fattigdom att
prostituerar sig.
4. Att få jobb bara piga religion.
Namn Efternamn
14 september
14 september
2011
2011
24
12
Sju allmänna bestämningsfaktorer för skillnader i hälsa (Whitehead)
1. Fysiska och biologiska variationer [inequalities];
2. Hälsoskadliga beteende (fritt informerat val) [inequalities];
3. Övergående fördel i hälsa av en grupp jämfört med en annan grupp när denna grupp
är först med att anta ett hälsofrämjande beteende (så länge som andra grupper har
möjlighet att komma i kapp ganska snart) [inequalities];
4. Hälsoskadliga beteende (med stränga restriktioner i val av livsstil)[inequalities];
5. Exponering för ohälsosamma, stressigt levnads- och arbetsvillkor [inequities];
6. Otillräcklig tillgång till grundläggande hälsotjänster och andra offentliga tjänster
[inequities].
vii) Naturligt urval eller hälsorelaterade social rörlighet inbegriper tendens för sjuka
människor att flytta ner den sociala skalan. - Individer har färre valmöjligheter i
livsstil, arbetsförhållanden eller tillgång till sjukvård och andra offentliga tjänster
(påverkbara och orättvisa - inequities)
Namn Efternamn
Diddy
Antai
•
september
1414
september
2011
201125
Den allmänna uppfattningen är att skillnader i hälsa i samband med biologisk
variation, fritt informerat val och övergående hälsorelaterade fördelar när det
antar ett hälsofrämjande beteende (faktorerna i kategorierna 1, 2 och 3) är
mindre benägna att vara oundvikliga eller rättvist ojämlikhet i hälsa
(inequalities).
•
Skillnader som härrör från faktorer där enskilda personer har mindre valfrihet i
livsstil, arbetsförhållanden och tillgång till sjukvård och andra offentliga tjänster
(kategorierna 4, 5, 6 och 7) är mer sannolikt att betraktas som onödig och
orättvis, och därmed ojämlikheter (inequities).
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
26
13
Paus !
Namn Efternamn
14 september 2011
27
Diskutera
Du jobbar på Socialstyrelsen och ha som uppdrag att föreslå åtgärder för att:
1. Minska fetma bland ungdomar i åldergrupp 12 till 18 år med 50%;
2. Minska rejält alkoholkonsumtion bland ungdomar i åldergrupp 12 till 18 år;
3. Minska klamydia spridning bland ungdomar i åldergrupp 12 till 18 år med
80%;
4. Höja vaccinering mot livmodercancer bland tjejer i åldergrupp 16 till 18 år
med 50%.
Diskutera ditt tillvägagångssätt!
Namn Efternamn
14 september
14 september
2011
2011
28
14
Hälsans Bestämningsfaktorer
”En mängd olika faktorer som påverka en individs hälsa”
•
Faktorer som påverkar folkhälsan varierar över tid i takt med samhällsutvecklingen;
•
Människors levnadsvanor (mat, tobak, alkohol, droger och fysisk aktivitet) har stor
betydelse för folkhälsa;
•
Hälsan ser olika ut i olika grupper därför att levnadsvanor skiljer sig åt i olika grupper
(beroende på kön, ålder, utbildning och boendeförhållande);
•
Människors livsstil är i stor utsträckning beroende av andra bestämningsfaktorer,
såsom kultur, sysselsättning, utbildning, inkomst samt sociala och grupprelaterade
nätverk;
•
Ohälsosamma levnadsvanor har en tendens att finnas hos utsatta personer (t.ex.
lågutbildade, ekonomiska utsatta).
•
Utsatta personer har en tendens att har fler än en ohälsosamma levnadsvanor
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september 2011
29
14 september 2011
Helhetsperspektiv på hälsans
bestämningsfaktorer
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201130
15
Livsstilen = Levnadsvanor + livssituation
•
Begreppet ”livsstil” beskiver hur de olika levnadsvanor visar sig, samt speglar hur
människor lever utifrån sin livssituation;
•
Val av livsstil är styrt av:
livslång erfarenhet
samspel med andra
självkänsla, samt
vilket hälsofrämjande stöd från det omgivande samhället.
•
Val av livsstil är inte ett fritt intellektuellt val av vanor!
Exempelvis:
Ensamstående mödrar med låg inkomst i förortsområden röker i helt annan
omfattning
vs
Kvinnor med högre utbildning och en stödjande familjesituation i samma
åldersgrupp.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
•
14 september
14 september
2011
2011
31
Hälsans bestämningsfaktorer utgår från faktorer i samhällen och människors
levnadsförhållanden som bidrar till hälsa och ohälsa (i stället för att utgå från
sjukdomar eller hälsoproblem);
•
De nya svenska folkhälsomålen utgår helt från sådana bestämningsfaktorer (och
inte från att minska sjukdomsförekomst);
•
Många av dessa faktorer, som påverkar befolkningens livsvillkor, ligger utanför den
enskilda människans kontroll;
•
En bestämningsfaktor kan verka både som frisk-, skydds- och hälsofrämjande faktor
eller som riskfaktor.
•
Denna modell visar att hälsans bestämningsfaktorer finns inom många
verksamhetsområden.
•
Modellen visar också vilken bredd folkhälsoarbetet måste ha.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201132
16
Fördelen med att formulera folkhälsomål i termer av
bestämningsfaktorer
•
Målen:
blir åtkomliga för politiska beslut,
kan påverkas genom olika typer av samhällsinsatser.
sådana mål pekar på de hälsofrämjande och förebyggande möjligheterna.
ställer även stora krav på att folkhälsoarbetet skall vara kunskapsbaserat.
placerar huvuddelen av folkhälsoarbetet utanför sjukvården
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
33
14 september
14 september
2011
2011
34
Användning:
•
Skapa nya policys
•
Belysa orsakssamband och skillnader mellan olika grupper
•
Främjande och förebyggande åtgärder
Namn Efternamn
Diddy
Antai
17
•
Den enskildes hälsa/ohälsa beror på:
Ett nära samspel mellan individens:
- Arv/genetiskt uppsättning,
- Omgivande miljöfaktorer (stöd/påfrestningar),
- Livsstilen
- Hälso- och sjukvårdens resurser
•
Hälsans bestämningsfaktorer och i vilken grad dessa är avgörande för
utfallet skiljer sig hos barn och hos vuxna individer.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201135
Modellen (hjulmodell/ekologisk modell):
Innehåller hälsans bestämningsfaktorer;
Illustrera miljöns inverkan på hälsan;
Betonar att flera faktorer vanligen samverkar för att påverka
människans hälsa;
Ge en generell bild av de faktorer som påverkar människors hälsa
oberoende av var i livet eller i världen som individen befinner sig;
Modellen måste beaktas och tolkas utifrån den målgrupp som är i
fokus.
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201136
18
Modellen består av:
En central kärna där individfaktorer såsom ålder kön och arv ryms;
Runt denna har sedan lagts fyra olika nivåer/skikt med faktorer av
skilda slag:
Samhälleliga och lokal nätverk;
Levnadsvillkor och arbetsförhållande;
Generella socioekonomiska kulturella; och
Miljörelaterade faktorer
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
37
• Biologiska faktorer (arvet eller genetiken):
* Spelar stor roll för hälsa och sjukdom hos människor;
* Kan inte påverkas av människor;
* Spelar större roll för individens hälsa under uppväxten än under
vuxenlivet.
• Individuella livsstilsfaktorer:
* Kostvanor;
* Motion;
* Alkohol/narkotika;
* Rökning,
* Sex/samlevnad
* Sömnvanor
Namn Efternamn
Diddy
Antai
14 september
14 september
2011
2011
38
19
• Samhälleliga och lokal nätverk:
* Individens tillgång till socialt stöd och sociala nätverk; samt
* Tillgången till stabila och starka nära relationer
•
Levnadsvillkor och arbetsförhållande:
* Styr hur en persons levnadsvillkor ser ut, exempelvis:
tillgång till bra bostäder;
god hälso- och sjukvård;
säkert vatten och avlopp; samt
ett hållbart jordbruk som ger god livsmedelsproduktion.
• Generella socioekonomiska kulturella och miljörelaterade
faktorer:
* Övergripande sociala, kulturella, ekonomiska och miljörelaterade
faktorer t.ex. religion, kultur, natur, graden av jämställdhet, jämlikhet i
samhället, den nationella säkerheten.
14september
september
Namn Efternamn
14
2011 2011 39
Diddy Antai
Namn Efternamn
Diddy
Antai
september
1414
september
2011
201140
20
