Mikael Sandlund

Stigma och prestige; (ir)rationella
faktorer som påverkar prioritering?
MIKAEL SANDLUND
INST F KLINISK VETENSKAP/
PSYKIATRI/MEDICINSK ETIK
UMEÅ UNIVERSITET
WWW.SOCIALPSYKIATRI.SE
Budskap:
Det finns ”opratbara” värderingar
som kan förvrida den öppna
prioriteringsprocessen baserad
på tillstånd – åtgärdspar.
fyra ingångar
 Lisa, 45
 specialiteters/sjukdomars prestige
 (H)järnkoll/stigma/diskriminering
 Missbruksutredningen/ansvarig huvudman
Lisa, 45
“personen på bilden har inget med texten att göra”
Hög prestige?
Sjukdomars prestige
 PRESTIGE: uppfattningen av hur kollektivet
värderar en person eller en grupp och gränsar till
begreppet status. Prestige sammanhänger med en
bestämd position i samhällets värdesystem (läkare
har högre prestige än undersköterskor) eller så är
den kopplad till en viss individs
egenskaper/prestationer (en duktig idrottsman
har hög prestige). Nationalencyklopedin
 Album (Norge) NPT1991
Medicinska specialiteters prestige, termin 1, 5, 11
(Umeå 2008)
 Neurokirurgi
 Gyn & obst









8,33
Thoraxkirurgi
7,88
Kardiologi
7,43
Anestesi/IVA
7,35
Pediatrik
7,18
Allmän kirurgi
7,05
Ortopedi
6,04
Allm invmedicin 5,91
Ögon
5,74







5,70
Barn & ungdomspsykiatri
5,51
Radiologi
5,02
Psykiatri
4,95
Urologi
4,90
Allmänmedicin 4,90
Reumatologi
4,43
Venerologi & dermatologi
4,17
Geriatrik
3,64
Några sjukdomars prestige, termin 1, 5, 11
(Umeå 2008)















Hjärntumör
Leukemi
Hjärtinfarkt
Multipel skleros
Bröstcancer
Extrauterin graviditet
Testikelcancer
Cystisk fibros
Prostatacancer
Diabetes mellitus
Äggledarinflammation
Diskbråck
Astma
Glaukom
Migrän
6,78
6,63
6,06
6,03
5,82
5,34
5,30
5,19
5,18
4,90
4,87
4,75
4,73
4,69
4,61














Aids
4,51
Osteoporos
4,34
Schizofreni
4,31
Psoriasis
4,11
Prostatit
4,02
KOL
3,98
Depression
3,97
Fibromyalgi
3,76
Colon irritabile
3,58
Levercirrhos
3,53
Syfilis
3,49
Klamydiainfektion
3,28
Övervikt
3,04
Alkoholism/alkoholberoende,
missbruk
2,96
Missbrukssituationen idag – enligt
Missbruksutredningen (SOU 2011:35)
• 900 000 riskbruk alkohol (självskattning enligt enkät)
• 700 000 missbruk (skadligt bruk) alkohol
(forskarskattning)
• 320 000 beroende (varaktigare missbruk) alkohol
(forskarskattning)
• 80 000 tungt missbruk av alkohol (SoS skattning)
---------
•
•
•
•
77 000 riskbruk av narkotika (enkät)
29 500 tungt missbruk av narkotika (SoS skattning)
65 000 missbruk läkemedel (forskarskattning)
>10 000 missbruk dopningsmedel (forskarskattning)
• Blandmissbruk är vanligt förekommande
(H)järnkoll
 anti-stigmakampanj
 anit-diskrimineringskampanj
HANDISAM, NSPH 2009-2011-2014
 www.hjarnkoll.org, www.socialpsykiatri.se
några resultat…
- 33 procent anser att utlokalisering av psykiatrisk verksamhet utgör en fara för
lokalbefolkningen.
- 25 procent kan inte tänka sig att arbeta tillsammans med någon som har en
psykisk sjukdom.
- 36 procent anser att människor med allvarliga psykiska problem inte
kan återhämta sig fullständigt.
- 61 procent anser att de flesta personer som en gång varit
patienter på en psykiatrisk klinik inte är pålitliga
barnvakter.
- 70 procent anser att de flesta människor med psykiska
problem inte får professionell hjälp inom sjukvården.
- 32 procent anser inte att psykisk sjukdom är en sjukdom
som vilken annan sjukdom som helst.
Bakom studien står Centrum för Evidensbaserade Psykosociala Insatser (CEPI) och
opinionsföretaget Novus. Undersökningen bygger på svar från 2053 deltagare.
Aftonbladet, sönd 5 sept 2010
AB, 5/9 -10
AB, 7/9 -10
Stigmatiserad?
Missbruksutredningen (S2008:04) utredde
2009-11…
 Huvudmanna-ansvaret för missbruksvården I
Sverige?
 hur ska alla som behöver det få tillgång till
evidensbaserade behandlingsinsatser?
 hur ska bemötandet av personer med
missbruk/beroende förbättras?
 varför är skadereducerande insatser så svåra att få
till i Sverige?
hetta i argumenten…1
 ”socialt tvång” (via LVM) bör inte förändras i
riktning mot ”medicinskt tvång” (via LPT). Missbruk
är ju verkligen en helt annan sak!
hetta i argumenten…2
 eftersom det finns en social snedrekrytering till
missbruk, ska missbruksvården vara social!
hetta i argumenten…3
 medikaliseringsrisk! (”människors handlingar
isoleras från sitt sociala sammanhang och
omvandlas till symtom som den medicinska
professionen sedan kan observera och gruppera
och medicinera….”)
 ”behandling vid missbruk är en alldeles för allvarlig
och svår sak för att lämnas i händerna på läkare”
hetta i argumenten…4
 gör inte sjukdom av missbruk, för man kan ju bli fri
sitt missbruk!
 normalitetsargumentet – missbruk är så vanligt att
det skulle sjukliggöra en alltför stor del av
befolkningen
 om ’missbrukare’ sjukförklaras görs de samtidigt
oansvariga, och fortsätter med sitt missbruk
beslutsstöd vid sjukskrivning
 beslutsstöd för läkare vid sjukskrivning (SoS, 2010):
- sjukskriv endast retroaktivt vid beroende
- endast sjukskrivning om patienten accepterar o
genomför behandling.
hetta i argumenten…6
 vi får bättre bemötande i sjukvården – mindre
moraliserande, där är alla patienter, på soc är man
nån som inte kan bete sig rätt…
 bra medikalisera missbruksvården, finns många
icke-tillgodosedda vårdbehov, men kanske inte så
bra psykiatrisera missbruksvården…
hetta i argumenten…7
 den eviga kopplingen: restriktiv drogpolitik –
behandling
 “det ska va j-vligt jobbigt att va knarkare i
Stockholm”
Beslutskapabel?
vad gör man nu av detta?
 inget konstigt att det finns finare och mindre fina




sjukdomar…
det finns ju finare och mindre fina yrken
adresser
åsikter
kläder…
problemet..
 …så länge som dessa preferenser eller finhetstyckanden är
öppet utsagda är de ett mindre problem eller kanske inget
problem alls
 problemet uppstår när de är outsagda och i själva verket
i konflikt med andra utsagor, regler eller värderingar
 problemet uppstår när människor börjar betraktas som
finare eller mindre fina utifrån vilken sjukdom de lider av
 problemet uppstår när de blir styrande för aldrig så
”öppna” och manualiserade prioriteringsprocesser i
vård/stöd/service, och i lagstiftningen, och i
myndigheternas agerande
värdefrågan
 Skillnaden mellan missbruk/beroende – psykisk
sjukdom ”värdemässigt”?
 Skillnaden mellan psykiska sjukdomar och ”vanliga”
sjukdomar?
 sjukdom: drabbas av…
 missbruk/beroende: super på sig, knarkar på sig…
”Samvetets röst”
 Kan tala till förmån för dessa de allra mest utsatta
och svaga? (= tillgång för att motverka
prestigehänsyn i prioriteringsprocesserna)
 Kan bidra till en moraliserande och oreflekterad
hållning? (= ”hade jag själv supit hela helgen så
skulle jag då aldrig ha samvete att söka på akuten
och begära omedelbar hjälp”)
önskvärda – och oönskade
- rusmedel (vissa) = önskvärda fenomen, uppskattas
av många av oss, legala (vissa)
- missbruk av rusmedel oönskat fenomen.
- Missbrukaren – personen med missbruk – oönskat
fenomen.
medikalisera?
 så kanske en bra idé medikalisera
missbruk/missbruksvården?
 men kanske bättre idé att göra missbruksvården till
invärtesmedicin än psykiatri?
 som ett sätt att göra personen med
missbruk/beroende till ett mer önskvärt fenomen
Exemplet…
 obesitaskirurgi
prioriteringsobjektet
 Är inte
enbart ett tillstånd med vidhängande
åtgärd.
 utan Är
en person (eller en grupp personer i
likartad situation) med ett vidhängande ”tillstånd –
åtgärdspar”.