ANMÄLAN/ANSÖKAN
Livsmedelsanläggning samt underlag för årlig
kontrollavgift
1 (5)
1. Livsmedelsanläggning
Anläggningens namn (det som kommer att stå på skylten):
Anläggningens telefonnummer:
Anläggningens gatuadress:
Postnummer:
Ort:
Anläggningens fastighetsbeteckning och församling:
Anläggningen hette tidigare:
Datum för övertagande av ny ägare:
Datum när anläggningen beräknas vara färdigställd:
Livsmedelsanläggningen har:
Enskild dricksvattenanläggning
Fettavskiljare finns
Ja
Kommunalt dricksvatten
Enskilt avlopp
Kommunalt avlopp
Nej
2. Tidsperiod för verksamheten
Tillsvidare/Årligen återkommande verksamhet (även säsongsverksamhet)
Tillfällig/Under en begränsad period
Från och med:
Till och med:
3. Företaget
Företagets namn:
Organisationsnummer/personnummer:
Företagets adress:
Postnummer:
Ort:
Faktureringsadress (om annan än ovan):
Postnummer:
Ort:
4. Kontaktuppgifter
Företagarens namn (VD, firmatecknare):
Företagarens telefonnummer dagtid:
Företagarens E-postadress:
Kontaktperson (om annan än företagaren):
NK_BOM_131218
Kontaktpersonens telefonnummer dagtid :
Kontaktpersons E-postadress:
Postadress
Besöksadress
E-postadress
Telefon
Telefax
Internet
Box 808
761 28 Norrtälje
Estunavägen 14
[email protected]
0176-710 00
0176-716 70
norrtalje.se
ANMÄLAN/ANSÖKAN
Livsmedelsanläggning samt underlag för årlig
kontrollavgift
2 (5)
5. Verksamhetstyp
5.1 Förskola, skola, vård och omsorg
Förskola med mottagningskök
Äldreboende/serviceboende
med mottagningskök
Sjukhus/sjukhem mottagningskök
Förskola med tillagningskök
Äldreboende/serviceboende
med tillagningskök
Sjukhus/sjukhem tillagningskök
Skola med mottagningskök
Dagcenter, gruppboende
Församlingshem, soppkök,
föreningskök
Skola med tillagningskök
Daghem, hemtjänst
Övrigt:
5.2 Restaurang, café, gatukök, butik, storhushåll
Café
Butik med manuell hantering
Personalmatsal
Restaurang
Butik med förpackat sortiment
Bed & Breakfast
Pizzeria
Mobil anläggning
Bensinmack
Gatukök
Kiosk
Övrigt:
5.3 Tillverkare, transportör, grossist, vattenverk
Tillverkare/producent
Transportör
Vattenverk distributionsanläggning
Grossist
Vattenverk
Övrigt:
5.4 Produktionens storlek, genomsnittlig över året
Restaurang, café, gatukök eller liknande:
Butik, grossister och distributionsföretag eller liknande:
Industri:
Antal portioner per dag:
Antal årsarbetskrafter:
Ton produkter per år:
5.5 Konsumentgrupp
Vet ej
NK_BOM_131218
Ja
Nej
Kommer verksamheten att producera livsmedel till känsliga konsumenter?
Med känsliga konsumenter menas:
• Barn under 5 år
• Personer med nedsatt immunförsvar t.ex. gravida, patienter på sjukhus
• Personer på äldreboende
• Personer med livsmedelsrelaterad allergi och/eller annan överkänslighet mot livsmedel
Postadress
Besöksadress
E-postadress
Telefon
Telefax
Internet
Box 808
761 28 Norrtälje
Estunavägen 14
[email protected]
0176-710 00
0176-716 70
norrtalje.se
ANMÄLAN/ANSÖKAN
Livsmedelsanläggning samt underlag för årlig
kontrollavgift
5.6 Livsmedelshantering
Markera nedan med kryss vilka typer av hantering som kommer att ske i anläggningen
Beredning, hantering, tillagning av
Rått kött eller kyckling
Rå fisk, frysta hamburgare eller kebabstock
Styckning och malning av kött (köttfärs)
Grönsaker/vegetabilier/sallad
Hel- och halvfabrikat (hamburgare, varmkorv, piroger, burksoppa)
Ägg och mjölkprodukter
Mjukglass, kulglass, skopglass
Ingen hantering av oförpackade livsmedel, endast försäljning av förpackade livsmedel eller transport
Bakning sker regelbundet (bageri, pizzeria, eget bröd, paj)
Bakning sker ibland (matbröd eller fikabröd)
Bake-off, gräddning av färdiga degämnen
Ingen bakning sker
Tillverkning, montering av smörgåsar, smörgåstårtor, konditorivaror, röror etc
Montering av smörgåsar, sallader
Annat:
Övrigt
Kylförvaring
Frysförvaring
Förvaring av torrvaror
Transport / Catering
Varmhållning av livsmedel
Nedkylning
Införsel från EU-land eller import från icke EU-land
Annat:
Märkning och förpackning
Utformar presentation, menyer
Utformar märkning, men märker inte själv förpackningar
Utformar märkning och märker förpackningar
NK_BOM_131218
Annat:
Övrigt
Lämna gärna ytterligare beskrivning på nästa sida under punkt nummer 6.
Postadress
Besöksadress
E-postadress
Telefon
Telefax
Internet
Box 808
761 28 Norrtälje
Estunavägen 14
[email protected]
0176-710 00
0176-716 70
norrtalje.se
3 (5)
ANMÄLAN/ANSÖKAN
Livsmedelsanläggning samt underlag för årlig
kontrollavgift
6. Ytterligare beskrivning av verksamheten
Övriga upplysningar går även att lämna på ett separat dokument:
7. Underskrift
Behörig firmatecknares namnunderskrift:
Namnförtydligande:
Datum:
Avgift
• Enligt förordning om avgifter för offentlig kontroll av livsmedel samt Norrtälje kommuns taxa för offentlig
kontroll inom livsmedelsområdet, ska prövningsavgift uttas för handläggning av anmälan/ansökan.
Norrtälje kommuns taxa för offentlig kontroll inom livsmedelsområdet finns på norrtalje.se/avgifter.
Den kan även beställas via kommunens Kontaktcenter, telefon 0176 - 710 00.
Information
• Bygg- och miljönämnden kan debitera verksamheten avgift för extra offentlig kontroll om det vid
kontrollbesök under registreringsåret visar sig förekomma brister i verksamheten som kräver uppföljning.
• Livsmedelsverksamhet som endast omfattas av krav på registrering får inte påbörjas tidigare än 14 dagar
från det att komplett anmälan inkommit till Bygg- och miljönämnden om inte annat meddelats.
• Livsmedelsverksamhet som omfattas av krav på godkännande får inte påbörjas innan ett kontrollbesök på
plats har gjorts och ett beslut om godkännande utfärdats.
NK_BOM_131218
Anmälan/ansökan med bilagor inlämnas till
Bygg- och miljökontoret
Box 808
761 28 Norrtälje
Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen (PUL) 1998:204
Personuppgifter som lämnas databehandlas för administration av ärendet. Kontakta Bygg- och miljökontoret om du vill begära
rättelse av felaktig eller missvisande uppgift. Vill du ha information om registrerade personuppgifter måste en skriftlig begäran
lämnas in.
Postadress
Besöksadress
E-postadress
Telefon
Telefax
Internet
Box 808
761 28 Norrtälje
Estunavägen 14
[email protected]
0176-710 00
0176-716 70
norrtalje.se
4 (5)
5 (5)
INFORMATION
Tänk även på detta då du ska starta och driva en verksamhet där
livsmedel ska hanteras
Din verksamhet kan kräva bygglov eller vara anmälningspliktig enligt plan- och bygglagen
Om du ska bedriva din livsmedelsverksamhet i en nybyggd eller ombyggd lokal är det viktigt att du
ansöker om bygglov eller gör en anmälan enligt plan- och bygglagen. Detta gäller även för ändrad
användning av lokal/byggnad samt vid installationer av exempelvis ventilation. Mer information och
blanketter finns på norrtalje.se/bygglov
Fettavskiljare
Din livsmedelsverksamhet kan omfattas av krav på installation av fettavskiljare. Mer information och
blankett finns på norrtalje.se/fettavskiljare
Gasol
Om du ska använda gasol i din livsmedelsverksamhet ska du söka tillstånd för detta hos Räddningstjänsten. Mer information och blankett finns på norrtalje.se/raddning
Skola eller förskola
Om du ska starta en skola/förskola i samband med din livsmedelsverksamhet ska en Anmälan om
verksamhetslokal lämnas in till Bygg- och miljökontoret. Blankett för Anmälan om ny eller ändring av
befintlig verksamhetslokal finns på norrtalje.se/blanketter (miljö- och hälsoskydd)
Mobil livsmedelsverksamhet
• Om du ska bedriva en mobil livsmedelsverksamhet ska du kontakta Polismyndigheten, telefon
0176-114 14.
• Om din mobila verksamhet ska stå på en offentlig plats eller inom detaljplanelagt område ska du
kontakta Gatu- och parkavdelningen, telefon 0176-710 00.
• Om din mobila verksamhet ska stå på en plats permanent under en viss tidsperiod ska du
ansöka om tidsbegränsat bygglov. Information och blankett finns på norrtalje.se/bygglov
Servering av alkohol och försäljning av tobak och folköl
Om du ska servera alkohol i din livsmedelsverksamhet ska du ansöka om serveringstillstånd hos
Södra Roslagens miljö- och hälsoskyddskontor. Där ska du även söka tillstånd för att få sälja tobak
och folköl. Telefon 08-578 663 00. Information och blanketter finns på srmh.se
För mer information
Kontakcenter
E-post: [email protected]
Telefon: 0176-710 00
Postadress
Besöksadress
E-postadress
Telefon
Telefax
Internet
Box 808
761 28 Norrtälje
Estunavägen 14
[email protected]
0176-710 00
0176-716 70
norrtalje.se
