Irritabel tarm
Neurogen mukös colit
Membranös enterit
Spastisk colon
Colon irritabile
Irritabla tarmens syndrom
Funktionell tarmsjukdom
Ballongmage
”Bara något ni säger när ni inte vet vad det är”
W Cummings 1849
•
•
Funktionella esofagussjukdomar
Funktionella gastroduodenala sjukdomar
– Funktionell dyspepsi
•
•
Funktionella gallvägssjukdomar
Funktionella tarmsjukdomar
–
–
–
–
•
IBS
Funktionell bloating
Funktionell förstoppning
Funktionell diarré
Funktionella anorektala sjukdomar
▪ > 3 dagar/månad, senaste 3 månaderna, >6
månader
▪ Buksmärta/obehag som (minst 2 av följande):
▪ Lättar vid tarmtömning
▪ Associeras med ändrad avföringsfrekvens
▪ Associeras med ändrad avföringskonsistens/form
▪ Ingen organisk sjukdom som förklarar symtom
▪ Stödjande kriterier:
▪ Hårda kulor/Lös eller vattnig avföring
▪ Krystning
▪ Urgency
▪ Känsla av ofullständig tarmtömning
▪ Slem
▪ Buksvullnad, uppblåsthet, uppkördhet
Grund för behandlingsstudier
Bygger på expert konsensus - ej prospektiva
symtomstudier
Restriktiva - för att renodla en studiepopulation
Ett stöd i klinisk praxis men ej obligat för diagnos
•
IBS-C – förstoppningsdominerande IBS
• >25% hård, < 25% lös
•
IBS-D – diarrédominerande IBS
• >25 % lös, < 25 % hård
•
IBS-M – växlande IBS
• >25 % hård, >25% lös
•
Ca 25 % växlar mellan dessa grupper inom 1 år
Prevalens ~ 5-15 %
▪ Stor variation internationellt, de flesta studier ej
jämförbara, även hög prevalens i U-länder
▪ Svensk studie 1987-1995:
▪ Prevalens i befolkningen 12,5 %.
▪ Stor samvariation med dyspepsi
▪ 7 års uppföljning visade ökande prevalens
Incidens ~~ 260/100 000/år
• Associerat med låg livskvalitet, hög sjukfrånvaro och
psykisk ohälsa, lägre socioekonomiskt status
▪ Ingen ökad mortalitet, men ökad risk för kirurgi
(cholecystektomi, appendektomi, hysterektomi)
• 70 % kvinnor, fler bland yngre patienter
• Kvinnor med IBS har oftare
» psykisk ohälsa
» förstoppning
» extraintestinala symtom
» födoämnesöverkänslighet och medicinöverkänslighet
▪ Män har högre grad av oro för bakomliggande sjukdom
▪ 25 % av personer med IBS söker vård
Coping
Somatisering
Depression, ångest
▪ 3-5 % av primärvårdsbesöken
▪ Svensk studie av prognos efter 7 år:
• 55 % oförändrat
• 21 % bättre
• 13 % symtomfria
Genetik
▪
▪
▪
▪
Ökad prevalens hos förstagradssläktingar
Polymorfism i serotonin-transportgen
Förälder med IBS mer prediktivt än monozygot tvilling
Talar för föräldrars inverkan på sjukroll och coping
Psykosociala faktorer
▪
▪
▪
▪
Depression, ångestsyndrom och somatiseringssyndrom
Sexuella och fysiska övergrepp i uppväxten.
IBS ingår i Gulf War Syndrome
Sannolikt har psykosociala faktorer större betydelse för patientens
sjukvårdsanvändande, sjukfrånvaro, sjukdomsupplevelse, coping
style, än sjukdomens uppkomst.
Inflammation – infektion
▪
▪
▪
▪
Inflammation påverkar neuromuskulär tarmfunktion i djurförsök
Ökad mängd T-lymfocyter och mastceller i enteriska nervganglier
25% debuterar efter infektiös tarmsjukdom
IBS vanligare vid IBD
Födoämnesintolerans
▪ Upplevs av 2/3 av IBS
▪ Mycket få med bevisad specifik intolerans eller allergi
▪ Kolhydratintolerans
▪ FODMAPs
▪ Fruktos/fruktaner
Motorikavvikelser
▪ Utbredda avvikelser i studier men stor overlap gentemot
friska
▪ Svårt att korrelera specifikt mönster med symtom
▪ Ökad motorisk retbarhet av föda och yttre stress (bl a
gastrocoliska reflexen) påvisad
▪ Förlångsammad evakuering av tarmgas
▪ Förhöjt tonus i diafragma, sänkt tonus i
bukväggsmuskler
Visceral hypersensitivitet (jmf fibromyalgi)
▪ Större utbredning, högre intensitet av provocerad
intestinal smärta (t ex rektalballong)
▪ Perifer sensitisering
Förändrad miljö runt nociceptorer, ex postinfektiös
▪ Central sensitisering
Störd ”gate” i ryggmärg
Defekta inhibitoriska nervbanor
Psykologisk hypervigilans – ökad vaksamhet på kroppsliga
fenomen, som oftast beskrivs i negativa termer
Brain-gut axis
▪ Avvikelser i autonoma nervsystemet (kardiovaskulära variabler)
▪ Neuroendokrina störningar i HPA-axeln
▪ CRF (corticotropin releasing factor) påverkar visceral motorik och sensorik
▪ Ökad REM-sömn
▪ Serotoninbrist i enteriska nervsystemet/CNS,
▪ 5-HT4-receptorer och 5-HT3 receptorer påverkar peristaltik och visceral
sensitivitet
▪ Ökad förekomst av livsstressorer, övergrepp, psykiatrisk sjukdom
Microbiota
1,5 kg, 1014 celler, >1000 arter, 150 x human genmängd
Dysbios vid IBS
▪ Minskad diversitet
▪ Färre lactobacilli, bifidobacterium
▪ Fler E.coli, streptokocker, clostridium
Patologisk fermentering
▪ Fettsyror, tryptofan, biogena aminer påverkar
▪ tarmpermeabilitet
▪ Sensorik och motorik
Direkt inverkan på CNS, trötthet, nedstämdhet
CRF, ACTH, kortisol påverkar bakteriefloran
Ej uteslutningsdiagnos
Klinisk bedömning baserad på
▪ Typiska symtom
▪ Avsaknad av varningssignaler
Diagnostiska instrument:
▪ Anamnes
▪ Basal provtagning
▪ Ev rektoskopi
Symtom
Hereditet
▪ Celiaki, IBD, malignitet
Läkemedel
▪ Ex lanzoprazol, sertralin, karbamazepin, NSAID, betablockerare,
metformin, ACEI, antibiotika, opiater, kalciumblockerare m.m.
Kostvanor, alkohol, nikotin, droger
Psykosocial situation
Smärta
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Varierande lokalisation och tidsförlopp
Försämring efter födointag
Lättar (ibland förvärras) efter tarmtömning
Sällan nattetid
Värre vid menstruation: cave endometrios!
Generell palpationsömhet
Buksvullnad, uppblåsthet
▪ Värst på kvällen, ”graviditet”, står i 4 hörn
▪ Vanligast vid förstoppning, kvinnor
Extraintestinala symtom
▪ Trötthet
Kronisk trötthetsyndrom, insomnia
▪ Muskuloskelettala symtom
Huvudvärk, fibromyalgi, ryggvärk
▪ Urogenitala symtom
Dysuri, nokturi, dysmenorré, dyspareuni, nedsatt libido
▪ Luftvägssymtom
Bronkiell hyperreaktivitet, siccasyndrom, kronisk faryngit
▪ Psykiska symtom
Depression, ångest, somatiseringssyndrom
60 % bejakar ett samband med stress
Ätstörningar
Avföringsrubbning
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Växlande hård – lös, harlortar, smal avföring, osmälta bitar
Sällan nattetid
Ofta på morgonen
Slem
Urgency
Krystning
Känsla av ofullständig tarmtömning
Kan vara normalt antal tömningar (3/dygn – var 3:e dygn)
Övriga GI-symtom
▪ Dyspepsi (ssk vid förstoppning)
▪ Reflux
▪ Analinkontinens/anala besvär
Transglutaminasantikroppar
Blodstatus, CRP, SR
Eventuellt:
f-kalprotektin
TSH
f-elastas
Omdiskuterat:
F-Hb
Dåligt underlag för:
Laktosgentest
Allergitester
Markör för neutrofiler i feces – förhöjt vid ulcerosa och Crohn
Skilja IBD från IBS.
Lämplig cut-off < 100 µg/g – sensitivitet 98 %, specificitet 91 %
Gråzon 100-200 µg/g
Falskt förhöjt
▪
▪
▪
▪
▪
NSAID
Ventrikel/duodenalulcus
Infektion
Tumör/stor polyp
Analfissur
Ta gärna om provet om förhöjt vid låg misstanke
Ej känsligt för mikroskopisk kolit
Bukpalpation
Ev rektoskopi
Sannolikheten för positivt fynd vid koloskopi vid IBS-symtom
utan alarmsymtom: < 1%
97 % oförändrad diagnos efter utvidgad utredning
–
–
–
–
Blod i avföringen
Viktminskning
Nattliga symtom
Debut efter 45-50 års ålder
–
Isolerad (uttalad dominans av) diarré
–
Avvikande prover
•
Isolerad diarré
–
–
–
–
IBD (inkl. Mikroskopisk colit) – f-kalprotektin, koloskopi
Colorektalcancer/villöst adenom- koloskopi
Celiaki – transglutaminasantikroppar
Läkemedel – utsättning (statiner, SSRI, metformin, ACEI, betablock, karbamazepin,
NSAID)
–
–
–
–
Pankreasinsufficiens – f-elastas
Gallsaltsmalabsorption - Gallopererad? Questran ex juvantibus
Infektion – f-odling, clostridiumtoxin, cystor och maskägg
Bakteriell överväxt – Tidigare gastrointestinal kirurgi? Autonom
neuropati? Flagyl ex juvantibus?
Lugnande besked och förklaring, ej uteslutningsdiagnos
▪ Lägg extra krut och tid på detta tidigt i utredningen
▪ Förekomst, god prognos, intermittent förlopp, onödiga undersökningar
▪ Förklaringsmodell
Kramper, gastrokoliska reflexen
Öm tarm
Smärtfilter
Hjärna-tarm, ond cirkel
Skriftlig information
▪ Kontinuitet, helhetssyn
Identifiera utlösande faktorer
Diskutera kost- och livsstilsförändringar
Inrikta behandlingen initialt på huvudsymtomet
Stor placeboeffekt, men också ökad känslighet för biverkningar
Effekten av ett ”varmt bemötande”
• 45 minuter
• Questions concerning symptoms, how irritable bowel
syndrome related to relationships and lifestyle, possible nongastrointestinal symptoms, and how the patient understood
the “cause” and “meaning” of his or her condition.
• A warm, friendly manner; active listening (such as repeating
patient’s words, asking for clarifications); empathy (such as
saying “I can understand how difficult IBS must be for you”);
20 seconds of thoughtful silence while feeling the pulse or
pondering the treatment plan; and communication of
confidence and positive expectation (“I have had much
positive experience treating IBS and look forward to
demonstrating that acupuncture is a valuable treatment in
this trial”)
Undvik extensiv eliminationsdiet
Mindre måltider oftare
Dietistkontakt endast motiverat vid uttalad
viktnedgång
Prova undvika fiber?
Specifik födoämnesintolerans/födoämnesallergi
▪ Ovanligt vid dubbelblind placebokontrollerad provokation
▪ Allergiska symtom – astma, hudbesvär, svullnad i svalg
▪ Specifika tester ej nödvändiga
▪ Mycket ovanlig förklaring till bukbesvär bland vuxna
Ospecifik födoämnesintolerans
▪
▪
▪
▪
▪
Mycket vanligt – symtom när man äter
Laktosreducerad kost
Fett, kål, lök, bönor
Glutenfri kost? ”Non-coeliac gluten sensitivity”
FODMAPs
▪ Fermenterbara oligo/di/monosackarider och polyoler
▪ Vete, råg, korn, päron, plommon, äpplen, sorbitol, xylitol,
Kategori
Fruktos
Laktos
Oligosackarider
Sockeralkoholer
Undvik
Välj i stället
Äpple, päron,
vattenmelon, fruktjuice,
torkad frukt, honung.
Apelsin, kiwi, bär,
honungsmelon, banan,
druvor, ananas,
jordgubbar.
Mjölk från ko, get, får,
glass, mjukost.
Laktosfria produkter.
Kål, ärter, bönor, linser,
broccoli, lök, vitlök, vete,
råg, korn och havre.
Tomat, morot, zucchini,
paprika, ris, potatis,
quinoa.
Tuggummi och
halstabletter med xylitol
och sorbitol, majs,
blomkål, sockerärter,
avokado.
Drycker sötade med
vanligt socker eller
syntetiska sötningsmedel
som Aspartam.
Avföringsstabiliserande
Fiber och bulkmedel
▪Begränsat vetenskapligt stöd, OR 1,56 (CI 1,2-2,0) i metaanalys
▪Främst avföringsrubbningar som förbättras
▪Mer positivt vid dominerande förstoppning
▪Ex Inolaxol, Lunelax, Vi-Siblin
Smärta
Spasmolytikum
▪Metaanalyser på gruppnivå visat lägre smärta, allmän förbättring (NNT 5-8)
▪I synnerhet vid smärta och diarré.
▪Antikolinerga biv., förstoppning
▪Papaverin, Egazil
Cave opioider, bensodiazepiner och NSAID
Paracetamol signifikant effekt och lika bra som buscopan i en studie
Antidiarrhoika
▪ Loperamid/loperamidoxid –effekt på tarmtömning men ej
smärta/bloating
▪ Kolestyramin (Questran) (alt. kolestipol (Lestid))
▪ kan ha effekt även utan gallsaltsmalabsorption
▪ Kan öka bloating och smärta
▪ Kodein – undvikes!
Laxativa – ej studerade på IBS
▪ Movicol, Forlax
▪ (Laktulos, Laktipex)
▪ Ofta gaser, buksvullnad
▪ Relaxit (lokalbehandling)▪ Vid rektumobstipation
▪ Tarmirriterande medel
▪ Endast korttidsbruk?
▪ Bisacodyl, sennaglykosider, natriumpikosulfat mm
Gasbesvär-Studier saknas
▪ Dimetikon (Minifom) ev i dubbeldos
Antidepressiva
Tri/tetracykliska
▪ Smärtsymtom och diarré, ej vid förstoppning
▪ Amitriptylin, klomipramin, mianserin
▪ Låga doser (10-40 mg amitriptylin)
SSRI
▪ Globala symtom, somatisering, smärtperception
▪ Citalopram, fluoxetin, paroxetin
SNRI
▪ Ej studerat
Metaanalys 2009 och Cochrane 2011:
▪
▪
SSRI och TCA likvärdiga
NNT 4
5-HT3-receptorantagonister – IBS-D
Minskad visceral känslighet, långsammare passage –
▪ (Alosetron, cilansetron
Ischemisk colit – indraget)
▪ (Ondansetron (Zofran) 4 mg 1-2x3
Konsistens, frekvens, urgency, bloating)
5-HT4-receptoragonister – IBS-C
▪ (Tegaserod (Zelmac)
Ökad motorik och minskad känslighet, NNT 14-20, kvinnor
Indraget före godkännande pga hjärtischemi/stroke)
▪ (Prucaloprid (RESOLOR)
Enbart ökad motorik
Enbart renodlad förstoppning hos kvinnor)
Guanylatcyklas-agonist (Linaclotid – CONSTELLA)
▪
▪
▪
▪
Ökar kloridsekretionen via ökning C-GMP
Sekretoriskt verkande. Påverkar visceral hypersensitivitet
IBS + förstoppning
600-700 kr/månad
•
Probiotika
– Lactobacillus plantarum, L. Acidofilus, bifidobacterium
– Positiva studier finns men kort duration och stor variabilitet i
preparat
– Minskad smärta, bloating och flatulens
•
Antibiotika
– Rifaximin (Xifaxan)?
– IBS-D: minskad bloating och globala IBS-score i kurer
•
Fecestransplantation
• Studier pågår
Avslappningsövningar/stresshantering
Dynamisk psykoterapi
▪ Positiv effekt i äldre studier
▪ Få kunniga terapeuter
Kognitiv beteendeterapi/mindfullness
▪ Kan göras i grupp, ev. webbaserad (40 % förbättrade i nylig studie)
▪ Positiva studier finns
▪ Ångest, tvångsmässighet, fobier, somatisering
Hypnoterapi
▪ Begränsat antal terapeuter
▪ Studier har visat god effekt (även efter 15 mån)
▪ Selekterade patienter
Terapi
RR (CI)
Avslappning/stresshantering
Dynamisk psykoterapi
KBT
0,77 (0,57-1,04)
0,60 (0,39-0,93)
0,60 (0,44-0,83)
Hypnoterapi
0,74 (0,63-0,87)
Örtextrakt
Publication bias, korta studier, tveksam metodologi
Iberogast (bl a kamomill, lakritsrot, pepparmintolja mm)
▪ 1 RCT (n=200) visade signifikant reducerad buksmärta och totala IBS-symtom i 4
veckor
Kinesiskt örtextrakt effektiv vs. placebo i liten (n=100) men 14 v lång
studie på IBS-symtom och globala symtom
TNS – positivt mot smärta i öppen studie
Antisekretorisk faktor (Functional food)
▪ Magiform, SPC-flakes, Salovum
▪ Begränsad dokumentation
Akupunktur – effekt ej påvisad i studie
Alarmsymtom
Isolerad diarré
Avvikande prover
Uttalade refraktära symtom trots behandling
och ej tidigare utredd
Ev IBS-skola/lärcafé
Vi förmedlar ej dietist/psykologremisser
Ring gärna och diskutera!
