C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
Marian Papp, C-uppsats i Preventiv Medicin/Folkhälsovetenskap, 10 poäng
Karolinska Institutet
Institutionen för fysiologi och farmakologi,
Avdelningen för fysiologi
December 1997
PREVENTION AV JÄRNBRIST
En kartläggande och jämförande studie av kvinnors
kost- och levnadsvanor
Av Marian Papp
Handledare:
Lena Hulthén, Docent i klinisk näringslära
Göteborgs universitet
Avdelningen för klinisk näringslära
5
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
ABSTRAKT
Bakgrund: Enligt studier av Hallberg-gruppen i Göteborg hade 1969 30 % av kvinnor i fertil
ålder järnbrist, då Sverige fortfarande hade järnberikning. Hur är situationen idag? Vi har ingen
järnberikning (togs bort januari 1995) och kvinnorna i Sverige äter mindre. En färsk studie visar
att man förmodligen kommer att upptäcka fler kvinnor med järnbrist efter upphörandet av
berikningen då biotillgängligheten för berikningsjärn är bättre än man tidigare trott. När man tog
bort järnberikningen ansåg man att man hade mycket kunskaper om järn så att man kunde lära
kvinnor att äta bättre. Men har verkligen kvinnorna tagit till sig kunskapen? Järnbrist är idag den
vanligaste bristsjukdomen i världen. I utvecklade länder är järnbrist den vanligaste
bristsjukdomen trots att det inte finns någon brist på mat. Det är därför viktigt att informera
befolkningen om kostens betydelse, och då främst kvinnor i fertil ålder som är en högriskgrupp
för att utveckla järnbrist. Kunskapen om hur de olika kostkomponenterna påverkar
biotillgängligheten för järn i kroppen saknas fortfarande hos allt för många kvinnor.
Metod: Djupintervjuer med 10 kvinnor (23-42 år, BMI-medelvärde 22.0) har utförts för att
kartlägga deras kost-, motions- och levnadsvanor. 50% hade haft järnbrist eller hade järnbrist vid
intervjutillfället (Järnbristgruppen, JBG) och 50% var fullt friska kvinnor utan järnbrist
(Normalgruppen, NG).
Syfte: Kartlägga och jämföra två grupper för att hitta eventuella korrelationer mellan livsvillkor
och järnstatus. Jag vill med detta ge ett underlag för förbättrad information (om hur man kan öka
järnlagren i kroppen) till fertila kvinnor (ej gravida) i preventivt syfte. Hur ska man äta, dricka
och motionera om man vill undvika järnbrist?
Frågeställningar/Hypotes: Om en kvinna med normalt järnstatus jämförs med en kvinna som har
järnbrist kan man se skillnader i deras kostkombinations- och livsmönster.
Konklusion: Jag har funnit att alkoholkonsumtionen är mindre och mer oregelbunden bland
kvinnorna med järnbrist än i normalgruppen. Köttkonsumtionen var mindre (hos vissa obefintlig)
i JBG, vilket kan vara en orsak till järnbristen. Fyra i JBG tog inte p-piller, vilket kan vara en
bidragande orsak till järnbristen. Den något högre, och över dagen mer jämnt fördelade kaffe- och
tekonsumtionen i JBG är troligen också en faktor att räkna med. Jag skulle vilja se att
järnbristpatienter får bättre information i samband med diagnosen så att de själva förstår hur
kosten påverkar järnstatus. Fler studier behövs för att påvisa hur berikningsstoppet kan påverka
fertila kvinnor och hur järnsupplement påverkar kroppen.
6
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Inledning
Järn
De två järnsorterna i kosten
Järnomsättning
System för reglering av järnbalans i kroppen
Serumjärn
Järnabsorption från kosten
Järnabsorption från järntabletter
Hur ska man förhindra järnbrist?
Syfte
Frågeställningar/Hypotes
Metod
Resultat
Diskussion
Behöver kvinnor i fertil ålder järntillskott?
Negativa effekter av järnberikning
Generella råd för att öka järnupptaget
Brister i undersökningen
Konklusion
Referenser
Bilaga I, intervjuunderlag
4
4
5
5
6
6
6
7
8
9
9
9
10
12
17
18
18
19
19
20
22
7
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
Inledning
Kan stoppet av järnberikning i Sverige leda till att fler kvinnor får järnbrist?
Sverige slutade med järnberikningen av mjöl den 1 Januari 1995 (1). Enligt
studier av Hallberg-gruppen i Göteborg har man sett att prevalensen av järnbrist
1969 var 30% hos fertila kvinnor bedömt såväl utifrån benmärgsstudier som från
S-ferritinbestämningar (2). Vid denna tid (1969) hade Sverige fortfarande
järnberikning och då var järnbrist ganska vanligt. Det finns även senare studier
(1991) (13) som visar samma sak. Situationen idag, utan järnberikning borde vara
värre i och med att kvinnor äter mindre mängd mat? (2). En ny studie (3) pekar
på att kvinnor i fertil ålder löper en högre risk att utveckla järnbrist efter
upphörandet av berikningen. Patienter med hemokromatos (en genetisk defekt
där en ökad absorption av järn sker) har undersökts. Resultatet visade en minskad
inlagring av järn hos hemokromatos-patienterna efter järnberikningens
borttagande. Fler studier planeras under 1998 för att kartlägga kvinnors och
hemokromatospatienternas problem.
Järn
Järnets (Fe) huvuduppgift i kroppen är som transportör av syre och elektroner.
Får man brist på järn kan man utveckla järnbrist. Järnbrist kan påvisas som
obefintligt depåjärn, normalt hemoglobin (Hb), något sänkt serumjärn, samt
något sänkt enzymjärn (4). Typiska symptom är trötthet, yrsel, irritabilitet,
sömnstörningar, gastrointestinala problem och nedsatt fysisk arbetskapacitet (25).
Normalt
hemoglobinvärde
för
kvinnor
är
120-160g/l.
Järnintagsrekommendationen för kvinnor i fertil ålder enligt SNR (Svenska
Näringsrekommendationer (5)) är idag 12-18 mg/dag. Människan har totalt c:a 34 gram järn i kroppen.
Figur 1 - Variationer i järnstatus. Från (4)
De två järnsorterna i kosten
Det järn som finns i kosten är av två typer ur absorptionssynpunkt, hemejärn och
non-hemejärn.
Hemejärn finns huvudsakligen i kött och utgör 10-20% (6,7) av det dietära
järnet. Heme- och non-hemejärnets absorption ökar när kött, kyckling och fisk
finns i kosten (7), men om hemejärn tas i tablettform utan kött, eller tillsammans
med kalcium, absorberas det sämre (9). Steker man vid hög temperatur under
längre tid kan hemejärnet degraderas till non-hemejärn.
Non-hemejärn finns i gröna grönsaker som t ex broccoli och spenat men även i
frukter (inkl torkade) samt cerealier. Non-hemejärn utgör huvuddelen av kostens
järn - i vårt land 85-90%, vilket motsvarar cirka 80% av det järn som absorberas
totalt i kroppen (9). Absorptionen påverkas i hög grad av järnstatus och av olika
8
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
faktorer i kosten. Non-hemejärn transporteras av transferrin, och finns bundet i
tre olika former:
1. transferrin i blodplasma (för transport)
2. ferritin i alla vävnader (för lagring av Fe i tarmepitel, röd benmärg, lever och
mjälte)
3. haemosiderin (för lagring).
Järnomsättning
Figur 2. Järnomsättningen i kroppen. Siffrorna anger mg per dag. Från (20)
System för reglering av järnbalans i kroppen
Järnomsättningen består av två överordnade system:
1. Det interna systemet, där järnet används, återanvänds (när röda blodkroppar
dör) och lagras.
• Kroppsjärnet: Hemoglobin (30 mg/kg) som finns i den röda blodkroppen (varje röd
blodkropp har c:a 640 milj Hb-molekyler). Myoglobin i musklerna (4 mg/kg) och olika
enzymer (t ex i elektrontransportkedjan) (1 mg/kg) (10).
• Återanvändning: När erytrocyterna dör återanvänds dess järn. Detta järn transporteras med
hjälp av transferrin. Normalt har man c:a 3 mg järn bundet till transferrin i plasman men
det varierar mycket under dagen. Denna återanvändningscykel minskar behovet av externt
järnupptag.
• Upplagring: Ferritin kan reversibelt lagra stora mängder järn i benmärg, lever, mjälte,
muskler och RES.
2. Det externa systemet, där kroppen absorberar och förlorar järn.
• Förlust: Basala förluster från hud, slemhinnor och övriga celler i kroppen (för kvinnor 0.7-0.8
mg/dag). Menstruationsförluster på c:a 20-30 mg Fe i månaden, vilket ökar det dagliga
behovet med cirka 0,8-1,47 mg/dag om man slår ut det över en månad (10). Även en viss
hemolys av erytrocyterna sker i blodbanan.
• Absorption: Via tarmen ökar absorptionen av järn från kosten vid järnbrist och minskar vid
större järnlager. Det är främst mucosacellernas halt av ferritin i tarmen som reglerar
upptaget av järn. Erytropoesens (nybildning av röda blodkroppar) hastighet och kroppens
järnstatus påverkar också järnabsorptionen i tarmcellerna (10).
Serumjärn
Ett isolerat serumjärnvärde är meningslöst, vilket tyvärr labrapporterna visade.
Eftersom det bara visar mängden järn från kosten som cirkulerar i blodet och
att halterna fluktuerar mycket över dagen. Serumjärn taget i kombination med
TIBC ger däremot möjlighet att beräkna transferrinets mättnadsgrad, som
alltid bör utgöra det egentliga underlaget för bedömning av järnbristtyp (25).
Järnabsorption från kosten
Den genomsnittliga biotillgängligheten för järn i svensk blandkost har
beräknats till 14-15% hos en person på gränsen mellan normaltillstånd och
9
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
järnbrist (normalt Hb men tomma järndepåer) (6). Räknat per 1000 kcal är
järninnehållet i kosten mellan 5-6 mg järn före järnberikningens borttagande.
Faktorer som påverkar absorptionen av järn från kosten.
Hemejärnsabsorptionen:
• Mängden hemejärn i kött.
• Tillagningsteknik (temperatur och tid).
• Mängden kalcium (mjölkprodukter, ost) i måltiden.
• Kroppens järnstatus ( främst benmärgens behov och i mindre grad än non-hemejärn).
Non-hemejärnsabsorptionen:
• Kroppens järnstatus (järndepåernas storlek).
• Mängden tillgängligt järn i kosten.
• Balansen mellan plus- och minusfaktorer i måltid.
Plusfaktorer
+ Kött, fisk, fågel och skaldjur
(dvs köttfaktorn)
+ Askorbinsyra (juice, frukt,
potatis, grönsaker)
+ Mjölksyrade livsmedel
(grönsaker, sojasås, surkål )
Minusfaktorer
- Fytater (kliprodukter, havre,
grövre bröd, minskar med blötläggning)
- Kalcium i olika former (mjölkprodukter, 300 mg -> maximal hämning)
- Järnbindande polyfenoler (te, kaffe och
kakao) samt vissa kryddor och grönsaker
- Sojaprotein
Tabell 1. Modifierad efter Hallberg (9)
Det som bestämmer kostens kvalitet ur järnsynpunkt är:
1. Mängderna av heme- och non-hemejärn i kosten.
2. Biotillgängligheten för dessa två typer av järn.
3. Hela kostens sammansättning, dvs summan av absorption från olika måltider.
Järnabsorption från järntabletter
Det finns många olika sorters järntabletter med olika sammansättningar och
drageringar. Järnsalt (ferrosulfat) (9) absorberas bäst av alla olika former av järn.
Dosen av järntillskott tillsammans med en måltid är av vikt för absorptionen, ju
mindre järndos desto större blir hämningen av kosten och desto mer spelar
måltidstypen in på graden av hämning. Absorptionen kan minska med ca 40 %
när man ger järnet tillsammans med måltid. Personer som inte har järnbrist
absorberar i stort sett lika mycket järn från tabletter vare sig de behöver absorbera
extra järn eller inte. Detta innebär att det inte finns någon adekvat kontroll av
absorptionen av järn från tabletter och lösningar - till skillnad från den effektiva
kontrollen av absorptionen av järn från kosten. Detta innebär att man med
tabletter intagna under en längre tid på fel indikationer kan förvärva ett
järnöverskott i kroppen (sekundär hemokromatos). Ett järnöverskott är inte att
rekommendera eftersom kroppen inte kan göra sig av med järnet på annat sätt än
genom avstötning från epitelceller i mag-tarmkanal, hud och urinvägar, vilket
sker i mycket små mängder. Visserligen minskar absorptionen av Fe hos
personer med järnbrist under behandlingens gång eftersom benmärgen successivt
behöver mindre mängd järn. Absorptionen av järn från kosten eller från en tablett
10
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
sker på olika sätt. Koncentrationerna av järn i tarmlumen blir olika när järn ges
som mat och när det ges i koncentrerad form som tablett eller lösning (9).
Kost och järntabletter, hur skiljer sig absorptionen?
Man kan alltså inte äta på sig ett järnöverskott via kosten, men väl från tabletter.
Absorptionen från kosten regleras strängt av järndepåernas storlek medan
absorptionen från järntabletter främst regleras av benmärgens aktuella järnbehov
(9).
Hur ska man förhindra järnbrist?
För att förhindra järnbrist finns det fyra mekanismer man kan använda för att
täcka järnbehovet.
1. En från järnsynpunkt bättre kost genom att öka järninnehållet (till rimlig
mängd) eller genom att öka järnets biotillgänglighet. Biotillgängligheten för
non-hemejärn bestäms av den enskilda måltidens sammansättning, dvs
balansen mellan olika plus- och minusfaktorer. Ett ökat köttintag förbättrar
järnabsorptionen och ökar biotillgängligheten av de två järnsorterna plus att
man får ett tillskott av hemejärn. Biotillgängligheten av non-hemejärn ökar
med ett högre intag av C-vitamin (askorbinsyra) främst vid huvudmålen (6).
Man bör minska intaget av kalcium i samband med dessa (9). Tillagningskärl
och Ph vid matlagning är av betydelse, t ex citron i järnkärl kan göra att lite
järn löses ut ur pannan.
2. Berikning av vissa livsmedel med järn. Man har inga planer på att ytterligare
berika några livsmedel idag men det finns för tillfället pastaprodukter, messmör,
frukostcerealier/välling, vissa mjölsorter samt babymatsprodukter som är
berikade. För att en järnberikning skall bli effektiv krävs att man hittar ett
livsmedel som konsumeras av avsedda målgrupper. Det tycks man har hittat i
Norge. Man berikar där sedan 1972 messmör, vilket har förbättrat många
kvinnors järnstatus. Danmark och Finland har upphört med järnberikning av mjöl
(13).
3.
4.
Supplementering med järn i tablettform. Om man säkert ville täcka
järnbehovet hos menstruerande kvinnor med supplementering skulle
järntabletter behöva ges till alla. Det är viktigt att gravida kvinnor tar
järntabletter, speciellt under graviditetens sista hälft (50-100 mg Fe/dag). En
sådan tablett bör enligt gällande rekommendationer (WHO) dessutom
innehålla folsyra, som hjälper till att ta upp järnet.
Minska menstruationsförluster av järn genom lämpligt val av
preventivmedel. P-piller minskar blodförlusterna vid menstruationerna till
hälften, medan spiral fördubblar förlusterna (6). Enligt Rydbo (14) är det
praktiskt omöjligt för den enskilda kvinnan att avgöra om hennes
menstruationer är normala eller rikliga, eftersom de är konstanta hela livet.
11
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
Jämförelser mellan kvinnor kan alltså inte göras utan mätningar. Man
förlorar en mindre mängd järn med menstruationsblod vid järnbrist och mer
vid järnöverskott (10).
Syfte
Jag vill i denna uppsats kartlägga och jämföra kost-, motions- och levnadsvanor
hos två grupper med olika järnstatus för att hitta eventuella korrelationer mellan
dessa. Jag vill med detta ge ett underlag för förbättrad information (om hur man
kan öka järnlagren i kroppen) till fertila kvinnor (ej gravida) i preventivt syfte.
Eftersom Sverige inte har någon järnberikning av mjöl idag är det viktigt att
upplysa om biotillgängligheten av järn. En tredjedel av svenska kvinnor saknar
järndepåer helt och mycket få fertila kvinnor har 500 mg Fe i sina depåer (11),
detta måste åtgärdas med en ökad information. Även en praktisk tillämpning av
intervjumetodiken var också av vikt i denna uppsats.
Frågeställningar/Hypotes
Jämförs en kvinna med normalt järnstatus med en som har järnbrist kan man se
skillnader i kostkombinationsmönster. Jag vill försöka besvara dessa frågor:
•
•
•
•
•
•
•
Intar den järnbristiga kvinnan fler kostkomponenter som hämmar
järnupptaget än den icke järnbristiga?
Dricker de i NG alkohol (vin) mer, och mer regelbundet, än de i JBG?
Kan den stoppade järnberikningen av mjöl påverka kvinnors järnstatus idag?
Har de i JBG högre blodförluster än de i NG?
Motionerar kvinnan med järnbrist mindre än kvinnan med normalt järnstatus?
Hur upplever den järnbristiga kvinnan sitt allmäntillstånd jämfört med friska
kvinnor?
Behöver vissa kvinnor järntillskott?
Metod
Jag har valt att göra en strukturerad djupintervju med tio kvinnor, 23-42 år
gamla med BMI-medelvärde (body mass index) 22.0. Svarsalternativen var
både öppna och slutna. Intervjuerna syftade till att ge en uppfattning om
kvinnornas kost-, motions- och levnadsvanor. Fem av de intervjuade
kvinnorna hade haft järnbrist eller hade järnbrist vid intervjutillfället, medan
de andra fem var fullt friska kvinnor utan järnbrist. Kvinnorna valdes ut
genom en förfrågan om de har/hade haft järnbrist. Alla kvinnor som jag
träffade under en månads period tillfrågades. Samtliga som blev tillfrågade
(både med och utan järnbrist) tackade ja till en intervju som tog cirka 1-1,5
timme. Intervjun bestod i cirka 50 frågor som delades in i kostvanor (24timmars kostanamnes, där den intervjuade själv fick beskriva hur hon åt
under en, enligt hennes uppfattning representativ, dag), levnads- och
motionsvanor samt daglig aktivitet. För att få ett mått på mängden mat de åt
användes Livsmedelsverkets "Matmallen" (27) där det oftast fanns fem olika
12
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
portionsstorlekar att välja mellan. Alla kvinnor blev tillfrågade om de hade en
laboratorierapport från sin senaste hälsoundersökning. Fyra skulle på
hälsoundersökning (2 friska, 2 järnbristiga) och jag fick deras labrapporter.
Även några av de andra kvinnorna kunde få fram labrapporter men de var ej
aktuella. Jag använde labrapporterna som hjälp för att se eventuella andra
mönster (vilket jag inte fann) än järnbrist som skilde de två grupperna.
Eftersom jag inte fick labrapporter av alla personer beslutade jag dock att inte
publicera dem.
Etiska aspekter: De som intervjuades fick frivilligt lämna över sina
labrapporter.
Resultat
Kostvanor
Här följer en kartläggning av personernas kosthållning under en 24timmarsperiod. Varje enskild kostkomponent tas upp för sig.
Grönsaksintaget var jämnt mellan de två grupperna, och det vanligaste var
att man åt grönsaker till lunchmålet. Det var nästan ingen i de två grupperna
som åt grönsaker eller frukt på kvällen eller till frukosten.
De flesta åt 1-3 frukter per dag i båda grupperna, förutom en i JBG som
aldrig åt det.
Till frukost hade de flesta mjölk eller fil som huvudkostkomponent förutom
två i JBG som åt smörgås och en i NG som inte åt någon frukost alls.
Alla drack kaffe och/eller te, utom två (en i JBG, en i NG). Annars kunde
man se ett mönster att de i JBG drack mer mängd kaffe/te och hade en
jämnare fördelning över dagen än de i NG.
Köttkonsumtionen var lite lägre eller obefintlig i JBG jämfört med NG, där
man åt kött mer regelbundet. Två ur JBG åt inget kött alls och en i samma
grupp åt väldigt lite kött. Alla i NG åt kött flera gånger i veckan och i
normala mängder.
Alkohol konsumerades 1-2 gånger i månaden i JBG, med undantag för en
som drack 1-2 ggr/v och en som var nykterist. I NG drack alla 1-2 ggr/v med
undantag av en som drack 3-5 ggr/v och en som drack 1-2 ggr/månad.
Samtliga i grupperna drack cirka 2 glas vin (rött eller vitt, men mest rött) per
tillfälle.
Det var inte så många som hade låg matkvantitet. Vilket var väntat speciellt
av de i JBG.
JBG
NG
1-2 ggr/mån -3 pers
1-2 ggr/mån
1-2 ggr/v
-1 pers
1-2 ggr/v
Aldrig
-1 pers
3-5 ggr/v
Tabell 1 – Alkoholkonsumtion
-1 pers
-3 pers
-1 pers
13
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
JÄRNBRISTIGGRUPPEN (JBG)
Te/kaffe-konsumtion kalciumintag
matkvantitet
fall 1
ingen
inget
låg
normalt
fall 2
hög
normalt
normal
lite
fall 3
hög
normalt
låg
inget
fall 4
hög
högt
normal
inget
fall 5
normal
normalt till lågt
normal
normalt
grönsakskonsumtion/mål
ja,1, till lunch, låg
kött
ja,1, till lunch, låg
nej
nej, mycket låg
ja,1,till lunch, låg
NORMALGRUPPEN (NG)
fall 1
normal
normalt
normal
ja,1, till lunch, låg
normalt
fall 2
hög
normalt
låg
ja,1,lunch, normal till låg
normalt
fall 3
normal
normalt
normal
ja,1-2, normal
normalt
fall 4
normal till hög
normalt
normal
ja, 1,låg
normalt
fall 5
ingen
normalt
normal/hög
ja,1, låg normalt
Normal te/kaffekonsumtion: 1-2 koppar om dagen. Högt kalciumintag: mer än 5 dl mjölk/fil om dagen.
Matkvantitet: de största portionerna i matmallen och fler än 3 mellanmål. Grönsakskonsumtion till huvudmålen:
äter grönsaker? till hur många och vilka mål, och kvantitet. Kött: mängd (c:a 8 små köttbullar/dag är normalt)
Tabell 2 - Kostintag
JBG
Frukost
fall 1
fall 2
fall 3
fall 4
fall 5
Lunch
VD
VD
5-6 ggr/v
VD
5-6 ggr/v
Middag
VD
VD
VD
VD
VD
Mellanmål, antal
matlåda, pirog, te
2
knäckebröd, smörgås
2
pasta, kaffe
2
choklad, kaka, coca-cola
2
popcorn, te
1
NG
fall 1
VD
VD
soppa, smörgås, kaffe
2
fall 2
1 ggr/v
VD
keso, smörgås
0-1
fall 3
VD
VD
macka, te
2
fall 4
VD
VD
soppa, smörgås, te
2
fall 5
5-6 ggr/v
VD
pasta
2
Frukost = hur många ggr i veckan de åt frukost. VD=varje dag. Mellanmålens innehåll var: kex, macka,
knäckebröd, kaka, frukt, bulle, te, kaffe. Lunchen var restauranglunch och innehållet varierade mycket
dag för dag. Frukostens innehåll var oftast någon mjölkprodukt och/eller smörgås med te/kaffe.
Tabell 3 - Måltidsordning
Motionsvanor
Avsiktlig motion (på fritid och minst 10 minuter per tillfälle, behöver inte
vara inplanerad men är det i de flesta fall) var för de flesta 2-3 gånger i
veckan förutom en i NG som motionerade 1-2 gånger i veckan samt en i JBG
som motionerade 3-5 gånger i veckan och en i samma grupp som
motionerade oregelbundet. De vanligaste aktiviteterna var aerobics,
promenader, löpning, gymnastik, cykling, dans, tae kwondo och golf. Alla
hade olika intressen när det gällde motionsform. Ingen i NG kände sig trött
när de motionerade. Bland de i JBG var det två som kände sig trötta vid
motion och tre som inte kände sig trötta.
14
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
JBG
NG
2-3 ggr/v
- 3, ingen trött
2-3 ggr/v
- 4, ingen trött
3-5 ggr/v
- 1, trött
1-2 ggr/v
- 1, ej trött
Oregelbunden
- 1, trött
Tabell 4 - Motionsutövning/v samt upplevd trötthet vid motion
Motionsutövningen över året fördelades ojämnt mellan grupperna, där två i
NG hade jämn fördelning medan tre rörde sig mindre på vintern. I JBG hade
två en jämn fördelning, en rörde sig mer på sommaren och två mer på vintern.
Daglig aktivitet (städning, gå i trappor, allt aktivt) var för de flesta mellan 30
minuter till 1 timme per dag med undantag av en i NG och en i JBG som
utförde dagliga aktiviteter i 2-3 timmar per dag.
Blodförluster
För att se på den förlorade blodmängden hos de olika grupperna frågade jag
hur ofta de får byta tampong/binda under de första menstruationsdagarna. Sju
stycken svarade 4-8 ggr per dag medan två från normalgruppen och en från
JBG bytte 2-4 ggr per dag. De flesta i JBG använde ej preventivmedel
förutom en som använde spiral. Två ur NG använde P-piller medan tre inte
använde något preventivmedel.
Levnadsvanor
Alla ansåg att de frös ofta (speciellt om händer och fötter) utom två i NG och
en i JBG.
Upplevt fysiskt hälsotillstånd varierade från “inte så bra” till “mycket bra”.
De normala klassade sitt hälsotillstånd aningen bättre än de järnbristiga. Två
ur JBG upplevde sitt hälsotillstånd som ”mycket bra”, två ”inte så bra” och en
”bra”. Ur NG tyckte tre ”bra” två ”mycket bra” och en ”acceptabelt”.
Förkylningsfrekvensen var 2-10 gånger per år. De järnbristiga var inte mer
förkylda än de normala.
Allmän fysisk trötthet (gäller ej på kvällarna) som slöhet/hängighet var
mindre frekvent i NG jämfört med JBG. Två ur JBG kände sig alltid trötta
och två ur NG aldrig.
JBG
NG
Alltid trött - 2 pers
Aldrig trött
1-2 ggr/v
- 2 pers
1-2 ggr/v
3-5 ggr/v
- 1 pers
3-5 ggr/v
Tabell 5 - Allmän fysisk trötthet
- 2 pers
- 1 pers
- 2 pers
Diskussion
Kostvanor
Måltidsordningen (tabell 3) visade att det var tre av samtliga i
undersökningen som åt lagad middag. Soppa räknades inte som lagad måltid i
denna undersökning. Fördelningen av kalorierna över dagen var ojämn, där
det högsta kaloriintaget var vid lunchen. Man kan spekulera över detta,
15
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
kanske tyckte kvinnorna att en lagad middag innehöll för mycket kalorier och
ville på något sätt reducera energiintaget på dagen, som blev just på kvällen.
Grönsaksintaget. Det var bara en som åt grönsaker (i de två grupperna) till
något annat mål än lunch. Eftersom C-vitamin är en viktig stimulerande
faktor för upptaget av non-hemejärn anser jag att grönsaksintaget var
bristande i båda grupperna. C-vitamin håller järnet i dess rätta form (binder
chelatkomplex) så att det absorberas bättre. Det är nästan en av
huvudfunktionerna för C-vitamin i kroppen. Frukt åt de flesta som mellanmål
på eftermiddagen. Man kunde se att de i NG åt något mer frukt och grönsaker
än JBG och då speciellt två ur JBG som inte åt någon frukt eller några
grönsaker alls. Eftersom C-vitaminintaget i båda grupperna var lågt kan det
vara en orsak till järnbristen för kvinnorna i JBG. I båda grupperna skulle
man vilja se ett ökat C-vitaminintag, särskilt på kvällen då ingen åt frukt eller
grönsaker.
Alkoholkonsumtionen (vin) kan ha betydelse för järnstatusen hos JBG.
Ingen i gruppen konsumerade alkohol regelbundet utom en som drack 1-2
gånger i veckan. Vin i samband med måltid (med kött) ökar absorptionen av
non-hemejärn 2-3 gånger. Detta beror på att vinet i sig har en hög halt av järn
(c:a 5 mg/L), som har kommit från vinpressarna, och på den stimulerande
effekten från heme-järnet i köttet (28). Billiga viner, där druvorna pressas hårt
i pressarna för att få ut druvsaften, har ofta ett högt järninnehåll, medan en
mer traditionell vinproduktion ger en lägre järnhalt i vinet. Eftersom druvorna
är sura kan en viss del av järnet lösas ut ur pressarna. Man får skilja på rött
och vitt vin, biotillgängligheten av järnet i vitt vin är högre än i rött vin.
Skillnaden beror på att polyfenolerna (tanniner) i rött vin har en viss
hämmande effekt på biotillgängligheten av järnet i vinet. Måltidsstorleken är
av betydelse för hämningsgraden hos polyfenolerna, är den större blir det en
mindre hämmande effekt (28). Billiga viner har en högre halt av polyfenoler
jämfört med finare viner (beror på tillverkningstekniken) (29). En annan
fördel med polyfenoler i vin är att det innehåller antioxidanter (30). Ett högt
intag av polyfenoler har i vissa epidemiologiska studier visat sig vara
associerat med en lägre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och det pågår
omfattande forskning inom området. Även alkoholinnehållet i vin har stor
betydelse, tar man bort det så absorberas ännu mindre non-hemejärn (gäller
ej vitt vin) (30). En studie gjord på enstaka måltider (29) redovisar att vin och
andra drycker kan ge 50-90% hämning av biotillgängligheten för järn. Man
bör dock notera att undersökningen är baserad på måltider bestående av
enstaka kostkomponenter (i detta fall bröd och smör) och att detta ofta får
stora effekter som kanske inte är representativa för mer normal kosthållning.
Jag vill påstå att det är viktigt att välja rätt sorts dryck till maten, och att vin
är ett av de bättre valen till en måltid. Alternativ som också är bra är t ex
juice, som ökar järnabsorptionen med 85% (28). Jag har ingen teori för
16
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
skillnaden i vinkonsumtion mellan grupperna och inkluderade inte heller
frågan.
Te- och kaffekonsumtionen var något högre i JBG jämfört med NG.
Polyfenoler, som finns i dessa drycker (dubbelt så mycket i te som i kaffe),
hämmar järnupptaget. Speciellt om dryckerna konsumeras i samband med en
måltid med högt non-hemejärninnehåll. Tre i JBG drack kaffe eller te ofta,
både i samband med maten och mellan måltiderna. Därför fick de en jämnare
fördelning av kaffe/te konsumtionen över dagen än NG. För att tillgodogöra
sig järnet bättre bör man inte dricka kaffe eller te förrän 1-2 timmar efter en
måltid.
Köttkonsumtionen var lägre i JBG eftersom två var vegetarianer och en åt
lite kött. Hemejärnet är inte i lika hög grad beroende av olika stimulerande
och hämmande faktorer som non-hemejärnet. Mucosacellen tar upp hela
heme-molekylen från tarmlumen och heme-delen spjälkas inne i
mucosacellen (20). Detta betyder att måltidens sammansättning inte är så
viktig vid en köttmåltid (förutom kalciumintaget). Hemejärn innehåller också
en okänd “köttfaktor” som gör att även non-hemejärnet tas upp bättre. Några
av de som hade fått diagnosen järnbrist försökte äta blodpudding enligt
ordination någon gång i månaden. Detta med en förhoppning om att allt
hemejärn skulle absorberas. På grund av att hemejärnsabsorptionen beror av
hemoxygenas, ett enzym som bryter ner hemejärn i tarmcellen och som
endast finns i begränsad mängd i tarmen, så absorberas hemejärn relativt
dåligt (endast ett par procent) (24). Detta betyder att man inte får så goda
resultat av att äta blodpudding någon gång i månaden i stora mängder. De
fysiologiska förhållandena gör att det är bättre att äta lite kött- och
blodprodukter ofta än mycket och sällan. Tyvärr är detta inte vad läkarna
ordinerar idag. Den låga kött- och blodproduktskonsumtionen kan vara en
stor bidragande orsak till järnbristen i JBG. Det sämre upptaget av järn i JBG
beror på att de endast intar non-hemejärn som är känsligare än hemejärnet för
absorption.
Kalciumintaget Sju åt fil eller drack mjölk till frukost, vilket ger ett högt
kalciumintag som alltså hämmar järnabsorptionen. Detta spelar dock inte så
stor roll eftersom frukostmaten över huvud taget inte innehöll så mycket järn.
Kalciumintaget var, för övrigt, i stort sett lika mellan de båda grupperna.
Orsaken till järnbristen i JBG är därför inte ett högt kalciumintag. Dock bör
personer med järnbrist tänka på att fördela sitt kalciumintag vid måltider utan
högt järninnehåll.
Kolhydratskonsumtionen kanske kan ha en betydelse för kvinnans
järnstatus i och med berikningsstoppet. De flesta åt fil med flingor/muesli till
frukost. Till lunch bestod kolhydraterna av ris, potatis och pasta. Det var
17
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
endast pastan som innehöll lite järn, såsen till kan variera och är svår att
generalisera.
Kvinnorna åt i genomsnitt 3 brödskivor fördelat över dagen som skulle gett 26 mg/Fe om vi hade haft berikningen kvar. Av dessa 2-6 mg har man
traditionellt räknat med att 15% (26) av berikningsjärnet som är tillgängligt
för absorption. Dock har man i en ny undersökning (3) kommit fram till att
den relativa biotillgängligheten av berikningsjärn (carbonyl) är så mycket
som 30% ur en blandkost. Om detta visar sig vara korrekt kan vi kanske
förvänta oss negativa effekter av berikningsstoppet. En studie (15) gjord på
danska kvinnor visat att kvinnors järnstatus inte har försämrats efter
berikningsstoppet i Danmark, vilket skulle bero på att kvinnor är mer
kostmedvetna och äter bättre nu än förut. Men 40-50% av de danska
kvinnorna äter kosttillskott så detta kan vara en bidragande faktor. Kanske
skulle ovanstående även kunna vara sant för Sverige, så här måste fler studier
göras.
Interaktioner mellan olika livsmedel
Effekten av askorbinsyra är olika för fytat (fullkorn, böner, nötter) och för
järnbindande polyfenoler. Trots att grövre mjöl har ett högt innehåll av nativt
järn är dess halt av fytater hög och nettoeffekten blir att järnabsorptionen blir
låg. En del av fytaterna bryts ner vid jäsningen. Vid surdegsjäsning i 2 dygn
bryts nästan allt fytat ner. C-vitamin minskar fytinsyrans negativa effekt på
non-hemejärnet (21). C-vitamin kan också till viss del motverka kaffets
negativa effekt på järnabsorptionen, dock måste man, eftersom det är
dosberoende (6,7), äta höga doser av C-vitamin för att neutralisera en kopp
kaffe. Det beror på styrkan av kaffet (eller andra livsmedel med högt
tannininnehåll), dvs hur mycket tanniner det innehåller. Jag har inte hittat så
många undersökningar över kaffets effekt, men en studie (12) som är relevant
i detta sammanhang har visat att 100 mg C-vitamin kan halvera den
hämmande effekt som en grönsak (thailändska Yod Kratin), som innehåller 5
gram tannin, har på järnabsorptionen. Enligt personlig kommunikation med
Lena Hulthén kan man även neutralisera normalstarkt te och kaffes effekt på
järnabsorptionen med cirka 5-75 mg C-vitamin (cirka 1-2 dl juice). Man
måste se dessa siffror som ungefärliga värden eftersom styrkan av dryckerna
spelar stor roll. Kaffet i denna studie var bryggt på 18 gram kaffe per 900 ml
vatten och teets styrka var 3 g per 900 ml vatten som fick dra 5 minuter (31).
Askorbinsyra motverkar emellertid inte den negativa effekten av kalcium.
Kalcium hämmar i ett linjärt förhållande absorptionen av båda järnformerna,
dock bara upp till 300 mg - större mängder kalcium ger ingen ytterligare
hämning. I måltider där det finns rikligt med andra hämmare har kalcium
ingen påvisbar ytterligare negativ effekt (6). De olika komponenterna
påverkar alltså varandra i olika riktning med hänsyn till järnupptaget.
Nettoeffekten av olika stimulerande/hämmande faktorer i kosten är därför
svår att kalkylera, och studeras lättast med hjälp av absorptionen från
radioaktivt märkta måltider.
18
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
Motionsvanor
De flesta i grupperna motionerade 2-3 gånger per vecka under minst 10
minuter per träningstillfälle. Det var alltså ingen större skillnad mellan de två
grupperna vad gäller motionsfrekvensen. Jag kan inte finna några bevis för att
min hypotes om att järnbristiga motionerar mindre än "normala" skulle vara
sann. Motionsvanorna kan dock påverka erytropoesens hastighet och därmed
omsättningen på järn. Motion några gånger i veckan ger en ökad erytropoes
eftersom mängden blod ökar med 10-30% samt att de röda blodkropparnas
livslängd blir kortare (80-100 dagar jämfört med 120 dagar hos en otränad)
(19). Man får också en viss hemolys av erytrocyterna i blodbanan (20).
Kanske ökar hemolysen hos de aktiva kvinnorna eftersom blodkropparna
”slängs runt” mera i kroppen pga den ökade cirkulationen. En ökad
erytropoes ger också en ökad järnabsorption (4). Eftersom den aktiva kvinnan
har en högre omsättning på järn behöver hon mer järnrik mat, och man skulle
alltså kunna tro att järnbrist skulle vara mer frekvent i denna grupp eftersom
non-hemejärnabsorptionen inte är perfekt. Emellertid äter oftast aktiva
människor mer och bättre än inaktiva och detta ger tydligen tillräckligt med
järn för att fylla behovet, eftersom studier visar att järnbrist är lika vanligt hos
tränade som hos otränade individer (22).
Det var två i JBG som kände sig trötta vid träning. Trötthetsbesvären kom
plötsligt, från en dag till en annan, och var värst vid motionsutövningen (det
var då som två av kvinnorna upptäckte järnbristen). En följd av järnbrist är att
det bildas mer mjölksyra vid arbete (19). Eftersom bara två av kvinnorna i
JBG hade lågt Hb, så stämmer det välkända antagandet om att man har en
nedsatt fysisk prestationsförmåga med ett lågt Hb. Några andra följder av lågt
Hb är att den maximala syreupptagningsförmågan blir lägre. Detta beror på
att de röda blodkropparna har en mindre volym på grund av otillräckligt med
hemoglobin. Dessa faktorer ger en försämrad transport av syre. Hb-halten kan
variera mellan olika individer, ”lågt” Hb-värde kan vara normalt för en viss
individ och behöver inte medföra några komplikationer. Det är därför bra om
man kan kontrollera sitt ”normala” Hb-värde. Även plasmavolymens storlek
speglar Hb-halten. Är den sänkt får man högt Hb (vistelse på hög höjd, hög
Hb-produktion) och är plasmavolymen hög får man lågt Hb (sportanemi, Hbproduktionen hinner inte med) (19). Vid järnbrist är tröttheten vid
ansträngning högre än vanligt. Dvs den vanliga joggingrundan känns extra
jobbig. Två av kvinnorna i denna undersökning visade klara symptom på att
deras Hb-gräns var låg pga tröttheten vid fysisk ansträngning. Tröttheten
varierar troligen med graden av järnbrist och arbetsbelastning eftersom alla i
JBG inte var trötta. Ett tecken på att de i NG inte hade järnbrist var att ingen
var trött vid motion. Ansträngningsgraden vid motion undersöktes inte
eftersom denna är mycket subjektiv, men är en miss som jag gjorde.
Blodförluster
Man kan notera att en viss korrelation finns mellan mängden järn som
förloras med menstruationerna och järnstatus (14), men pga svårigheterna att
19
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
uppskatta blodförlusterna vid menstruation är det svårt att sluta sig till ett
samband baserat på de data jag har tillgång till. Den förlorade blodmängden
vid menstruationerna kunde endast uppskattas med hur ofta kvinnorna bytte
binda/tampong. Intervju är inte det bästa måttet för att få en översikt men god
nog för denna undersökning. Man kunde se en något ökad blodförlust i JBG
beroende på flera byten. En följdfråga som kunde varit av vikt här är
mensskyddsstorlek hur full bindan/tampongen var vid varje byte. Även frågan
om exakt vilken storlek menstruationsskyddet hade var svår att inkludera.
Tyvärr inkluderades inte dessa frågor eftersom kvinnorna blev illa till mods
av första frågan om antal byten. Eftersom ingen i JBG använde P-piller har de
säkert en ökad blodförlust vid menstruationerna jämfört med de som tog Ppiller i NG. För att minska menstruationsförlusterna och öka järnstatusen för
de i JBG föreslås P-piller eller användning av cyklo F (finns receptfritt på
apoteket) som minskar blödningarna. Cyklo F ger cirka 30 % av användarna
gastrointestinala biverkningar, därför är det bäst att prova sig fram med denna
tablett.
Levnadsvanor
Ökad infektionskänslighet (typ förkylningar) är fortfarande kontroversiellt. I
Kost och Idrott (19) skrivs att om man har järnbrist har man en ökad
infektionskänslighet men enligt Gahrton (20) så ger en järnbrist en ökad
resistens mot infektioner eftersom järn är en grogrund för bakterier. De med
en liten järnbrist har alltså mindre risk för att få infektioner. Men det är svårt
att hitta kontrollerade studier om infektioner på människor (6) eftersom de
flesta studier är gjorda på djur. Jag kan inte visa på något samband åt något
håll, eftersom båda grupperna var förkylda lika mycket per år (ca 1-2 gånger
per år) med undantag av två ur JBG som var förkylda 5-10 ggr per år vilket är
motsägelsefullt enligt (20). Det fanns t.o.m. en i NG som var ovanligt förkyld
(7-8 gånger per år) trots normala järnvärden. Det behövs fler studier för att
reda ut problemet med infektionskänslighet. En lätt järnbrist kan vara
gynnsamt med tanke på infektionsrisken men samtidigt finns det en risk för
att mer tungmetaller absorberas (6).
Allmän fysisk trötthet var mer frekvent i JBG, men det är svårt att kartlägga
graden av trötthet, som ju är väldigt subjektivt. Fyra i JBG ansåg att de har
bättre ork/energi nu jämfört med när de hade järnbrist. Det var en som
nyligen hade fått diagnosen järnbrist och kände sig allmänt trött hela tiden.
Eftersom majoriteten upplevde att orken hade blivit bättre tyckte de dock inte
att det fanns någon orsak till att åtgärda problemet med t ex järntillskott,
lägga om kosten etc.
Fryser man om man har järnbrist?
Alla ansåg att de frös ofta utom två ur NG och en ur JBG. Studier gjorda
både på djur och människa har visat att det är svårare att upprätthålla
kroppstemperaturen vid järnbrist. Detta har ansetts bero på en minskad
20
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
omvandling av tyroxin till trijodtyronin. Även förändringar i halten av TRH
och ökad insöndring av noradrenalin vid köldexponering av kvinnor med
järnbrist har observerats (6). De studier som styrker att järnbrist är en
bidragande orsak till att man fryser ofta kunde alltså inte verifieras.
Behöver kvinnor i fertil ålder järntillskott?
Det finns olika åsikter i denna fråga. Jag har hittat några artiklar där hälften
svarar ja, exempelvis Hallberg (2), och hälften nej, (6) på frågan i rubriken.
Jag skulle rekommendera järntillskott, men bara till de kvinnor som befinner
sig i riskzonen. Detta kan vara t ex vegetarianer som har en kost med ett högt
kalcium-och fytatinnehåll, de kvinnor som har ett lågt energiintag (under
1000 kcal) och/eller hög fysisk aktivitetsnivå samt till dem som fått
diagnosen järnbrist. Egendosering av järntabletter är ej att rekommendera.
Det är alltid bättre med en bättre sammansatt kost än supplementering, men
kan man inte göra någonting åt kosten, får man ta till det. Det var ingen i JBG
som tog järnsupplement, fast de var medvetna om järnbristen. Två av fem
hade blivit informerade om att ta järntillskott eller att dricka blutsaft men de
gjorde inget åt saken. Många av kvinnorna i JBG hade gått omkring med en
nästan ständig järnbrist, och läkaren hade inte tagit extra prov, såsom serumferritin som är ett bättre mått på kvinnans järndepåer.
Negativa effekter av järnberikning
Det främsta problemet med järnberikningen, vilket också ledde till att den
upphörde, var att den kan bidra till överskott av järn (3). Järnöverskott kan
hos vissa ge störningar i oxidationsförsvaret (ökad bildning av fria radikaler),
och kan ge upphov till cancer (1,16,17). Andra orsaker till stoppet är
problemet att nå aktuella målgrupper. Dock finns det inga undersökningar
som visar att patienter som gått på järnterapi har en ökad utveckling av cancer
(6). Dock har det nyligen publicerats en avhandling (18) som visar att höga
järnnivåer kan leda till en oxidation av LDL, vilket kan öka risken för
åderförkalkning (även 8). Man skulle alltså här kunna hitta en orsak till att
kvinnor har mindre hjärt- och kärlsjukdomar än män. Kvinnor förlorar järn
vid menstruationerna vilket bidrar till att järndepåerna inte kan bli för höga.
Denna studie var dock en in vitro-studie gjord på celler i laboratorium och är
därför inte helt relevant för att appliceras på människan. Enligt (11) kan man
oskadliggöra de fria radikaler som bildas med hjälp av Vitamin C och E, samt
mineralet Selen.
Generella råd för att öka järnupptaget
•
Var försiktig med vad du dricker i samband med huvudmålen. Vin och juice
förbättrar järnupptaget, mjölk (kalciumrikt) hämmar det. Vänta med
kaffet eller teet till senare på eftermiddagen - det hämmar också
järnabsorptionen.
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
•
•
•
Är du vegetarian, ät då mer C-vitaminer, som finns i frukt och grönsaker detta är en bättre metod att höja ditt järnvärde än att ta järntabletter (23).
Alla kvinnor borde öka konsumtionen av frukt och grönt!
Ät inte ost eller andra kalciumrika livsmedel förrän 2-4 timmar efter
huvudmålen.
Ät järnrik föda som kött och blodmat i mindre mängder och flera gånger i
veckan. Kroppen kan ju inte ta emot hur mycket järn som helst vid ett enda
tillfälle. Om du är vegetarian är det viktigt att du äter mörkgröna grönsaker
ofta och ej tillsammans med de olika hämmande livsmedel.
Kommentarer om gruppen med järnbrist
En av orsakerna till att järndepåerna inte fylls upp beror på obalanser i det
externa systemet. För att styra upp järnvärdena måste man kartlägga, med hjälp
av olika mätmetoder (mäta menstruationsförluster och studera absorption från
kosten med radioaktiv mätning av måltider) sina förluster och absorptioner. Alla
har inte lagt om kostvanorna, bara två av fem, dessa två anser att de äter mer
välbalanserat, har dragit ner tekonsumtionen, äter mer grönsaker samt äter lagad
mat oftare och i större portioner. Informationen från läkaren när diagnosen
järnbrist blev ställd var mycket dålig, de flesta samlade själv in information om
hur de skulle ändra kosten. Läkarnas ordination var en högre konsumtion av kött,
blodpudding och mörkgröna grönsaker. Ingenting sades om kostens
sammansättning i övrigt.
Brister i undersökningen
Jag skulle ha önskat mig klarare resultat från denna undersökning, men på grund
av brist på tid och resurser kunde jag varken utöka antalet intervjuade eller ta
serumferritinprov som jag skulle önskat. Det var också praktiskt omöjligt att
utföra vägning av kosten på alla individer. Ett bra sätt att mäta blodförluster på
skulle ha varit av värde eftersom det var 1964 som man gjorde en sådan studie
senast. Kvinnornas förluster av järn via menstruationsblodet har troligen
förändrats, kvinnor äter ju mindre mängd kost idag och detta brukar leda till en
minskning av järnförlusterna vid menstruation. Jag kunde inte få tag på
labrapporter för alla de intervjuade, så jag beslöt att inte ta med dessa data här.
Konklusion
Jag har funnit att alkoholkonsumtionen är mindre och mer oregelbunden bland
kvinnorna med järnbrist än i normalgruppen. Köttkonsumtionen var mindre (hos
vissa obefintlig) i JBG, vilket kan vara en bidragande orsak till järnbristen.
Fyra i JBG tog inte p-piller, vilket också kan vara en orsak till järnbristen. Den
något högre, och över dagen mer jämnt fördelade kaffe- och tekonsumtionen i
JBG är troligen också en faktor att räkna med. Jag skulle vilja se att
järnbristpatienter får bättre information i samband med diagnosen så att de själva
förstår hur kosten påverkar järnstatus. T ex bör man inte bara få höra att man
skall äta mer blodiga biffar och blodpudding, som ofta sker idag. Fler studier
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
behövs för att påvisa hur berikningsstoppet kan påverka fertila kvinnor och hur
järnsupplement påverkar kroppen.
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Asp N-G. Frågan om fortsatt järnberikning mot ett avgörande (kommentar).
Scand. J Nutr./Näringsforskning.Vol 3:139, 1993
Hallberg L, Hultén L. Iron requirements, iron balance and iron deficiency in
mentruating and pregnant women. Iron Nutrition in Health and Disease,
edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 165-182, 1996
Olsson KS et al. The effect of withdrawal of food iron fortification in
Sweden as studied with phlebotomy in subjects with genetic
hemochromatosis. European Journal of Clinical Nutrition. Vol 51: 782-786,
1997
Näringslära för högskolan. Upplaga 3:2 Liber Utbildning. 122-130, 1996
Svenska Näringsrekommendationer, Livsmedelsverket, 1997
Bruce Åke. Folkhälsoaspekter på järnstatus och järnberikning.
Manuskriptutkast VI. Januari. Livsmedelsverket, 1995
Rossander L. Hallberg L. Dietary factors influencing iron absorption - an
overview. Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al.
John Libbey & Company Ltd. 105-115, 1996
Salonen J. Body iron stores, lipid peroxidation and coronary heart desease.
Iron Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John
Libbey & Company Ltd. 293-301, 1996
Hallberg L. Absorptionen av järn från kost och tabletter. Scandinavian
Journal of Nutrition/Näringsforskning. Vol 39:20-26, 1995
Bothwell T.H. Iron balance and the capacity of regulatory systems to prevent
the development of iron deficiency and overload. Iron Nutrition in Health
and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd.
3-16, 1996
Asp N-G et al. Iron nutrition in health and disease. Referat från ett
internationellt symposium. Scandinavian. J of Nutrition/Näringsforskning.
Vol 40: 76-80, 1996
Tuntawiroon M et al. Dose-dependent inhibitory effect of phenolic
compounds in foods on nonheme-iron absorption in men. Am J Clin Nutr.
Vol 53:554-557, 1991
Borch-Iohnsen B et al. Past and present: Iron status and iron intake among
adults in Norway. Scand J Nutr. Vol 41:125-128, 1997
Rydbo G. Anamnestisk värdering och kemisk bestämning av
menstruationsblödningens storlek. Nordiskt symposium. Järnbrist och
järnterapi, redigerat av L Hallberg. Göteborg 79-89, 1964
Nilman N et al. Iron status in 1113 Danish men and women aged 35-65
years. Relation to dietary and supplemental iron intake. Scand J of
nutrition. Vol 37:98-103, 1993
C-uppsats Marian Papp om prevention av järnbrist
16. Reizenstein P. Iron, free radicals and cancer. Med Oncol tumor
Pharmacother.Vol 8(4):229-233, 1991
17. Stevens R. Excess iron and risk of cancer. Iron Nutrition in Health and Disease,
edited by Leif Hallberg et al. John Libbey & Company Ltd. 279-284, 1996
18. Xi Ming Yuan. LDL oxidation, iron, lysosomes, and macrophages in early
atherosclerosis. Diss No.533. Linköping, 1997.
19. Ekblom. B et al. Kost och idrott: matens betydelse för prestation och hälsa.
SISU, 1992
20. Gahrton et al. Blodsjukdomar - Lärobok i hematologi. Natur och kultur,
1990
21. Branth S. Är vegetarianer en riskgrupp vad gäller kalcium-, Zink- och
järnintag? Scand J Nutrition/Näringsforskning. Vol 1:43, 1995
22. Ekblom. B. Iron deficiency, anaemia and physical performance. Iron
Nutrition in Health and Disease, edited by Leif Hallberg et al. John Libbey
& Company Ltd. 195-203, 1996
23. Dinesh C et al. Correction of anemia and iron deficiency in vegetarians by
administration of ascorbic acid. Indian J Physiol Pharmacol. Vol 39(4):403406, 1995
24. Raffin. S B et al. Intestinal absorption of hemoglobin iron-heme cleavage by
mucosal heme oxygenase. The J of Clinical Investigation. Vol 54:13441352, 1974
25. Birgergård G. Tiblin E. Anemier: diagnostik och behandling inom
primärvården. Hässle, 1984
26. Asp. N-G et al. Järnstatus och järnberikning - rapport från en “hearing”.
Scand. J of Nutr. Vol 37:177-179, 1993
27. Matmallen hjälpmedel vid kostintervjuer. Livsmedelsverket. Uppsala. 1997
28. Rossander-Hulthén L. Absorption of non-heme iron from meals. Effect of
different drinks on the absorption of non-heme iron from
composite meals.
115-123, (1982) Diss.Göteborg, 1985
29. Becker W. Bioavailability 97 - från absorption till utnyttjande. Scandinavian
J of Nutrition. Vol 41:139-140, 1997
30. Cook J.D. et al. The effect of red and white wines on nonheme-iron
absorption in humans. Am J Clin Nutr. Vol 61: 800-804, 1995
31. Brune M et al. Iron absorption and phenolic compounds: Importance of
different phenolic structures. European J of Clin. Nutrition. Vol 43:547-558,
1989
