Umeå universitet, 901 87 Umeå
Universitetsledningens kansli
Disciplinnämnden
Blankett
Anmälan vid
misstanke om
förseelse av student
i samband med
bedömning av
studieprestation
Till Rektor för Umeå
universitet (skickas till Registratur och
arkiv)
Studentens personuppgifter
Efternamn, tilltalsnamn
Personnummer
Adress
Telefon alt mobilnr
Postnummer och ort
E-postadress
Uppgifter om förseelsen
Datum för förseelse
Kurs/moment
Kursansvarig lärare, titel
Tel, arbete alt mobilnr
Institution
Ev. vittnen (studenter, skrivningsbevakning) som kan lämna upplysningar
Tel arbete alt mobilnr
Bifoga följande till anmälan
En utförlig beskrivning av förseelsen som misstanken avser samt de närmare omständigheterna kring denna.
För icke-svensktalande studenter skall en engelsk översättning av beskrivningen medfölja.
Den tentamensinformation (muntlig eller skriftlig) som institutionen förmedlat till studenterna, vid
misstanke om plagiat
Eventuella skriftliga handlingar till stöd för anmälan (t ex kopior av ingivna uppsatser eller hemtentamina
samt även skriftlig kommunikation med berörd student i ärendet).
Ett Ladokutdrag utvisande den anmäldes studiemeriter
En kursplan på svenska för den aktuella kursen/momentet
Instruktion
I anmälan ska tydligt framgå att studenten informerats om möjligheten till stöd från studenthälsan. Studenten ska
även informeras om att det inte föreligger något hinder mot att studenten deltar i omprov under tiden
disciplinärendet utreds.
Markera de avsnitt som misstänks vara plagiat, såväl i studentens arbete som i ev. utdrag ur litteratur eller från
webbsidor.
Kommer anmälan från skrivningsbevakningen skall denna sändas till rektor via berörd institution för yttrande.
Datum
Underskrift anmälare
