ptsd

Vad är ett psykiskt
trauma och vad kan
man göra åt det?
Anna Gerge
Fil mag, leg psykoterapeut
handledare, EMDR handledare
hypnosterapeut, uttryckande konstterapeut
[email protected]
www.hypnosterapi.nu
Ett
psykiskt trauma kan definieras
som eftereffekterna av en extremt
påfrestande händelse eller situation
som varken kan undflys eller
hanteras av individens tillgängliga
resurser, enligt Van der Kolk (1996)
John
Bowlby (1907-1990)
introducerade termen ”attachment”
(anknytning) som kom att bli
grunden inom anknytningsteorin. En
grundtanke inom anknytningsteorin
är vikten av att vuxenvärlden
skyddar och ger trygghet åt barnet:
”Det ska finnas någon där ute som
är starkare och klokare än jag”
 Barn
som har föräldrar som är
känslomässigt tillgängliga och stödjande
får förutsättningar att må bra och
utveckla en trygg anknytning. Den inre
representationen av en trygg anknytning
blir en viktig grund för psykisk hälsa. Den
blir en inre representation i både barnet
och föräldern (Bowlby, 1994)
 Om
barnets föräldrar är känslomässigt
otillgängliga kommer barnet att försöka klara
sig själv. Det gör känslomässigt för ont att ta
kontakt och hela tiden bli avvisad. Ett sådant
barn kommer att skapa en berättelse om sig
själv som går ut på att jag klarar mig själv.
Barnet har fått utveckla sina egna strategier
för att hantera ångest, oro och ängslan
Barnets
upplevelse av sig själv och
sina egna behov blir då väldigt
osäker och instabil. Det är mycket
förvirrande för ett litet barn att
ibland bli tröstad och att ibland inte
bli det. På detta sätt skapar
instabila föräldrar i utsatta
livssituationer instabila barn som
själva kommer att ha svårt att möta
sina egna barns behov
Om
barnet har en skrämd eller
skrämmande förälder, kan
föräldern bli själva källan till
rädsla för barnet.
Om den som ska ge tröst och
skydd är orsak till rädsla eller
skräck som man inte kan undvika
uppstår en desorganiserad
anknytning
Barnets
hjärna kommer dels att få
signaler för att ta sig i säkerhet från
källan till fara – det vill säga föräldern
– samtidigt som en annan del av
hjärnan skapar impulsen att söka skydd
hos samma förälder (Siegel 2007). För
att hantera det här tillståndet som är
en reaktion på en omöjlig situation,
kommer barnet att börja fragmentera
upplevelsen av sig själv, det vill säga
informationen från de egna systemen
Obearbetad
psykisk traumatisering
och sorg kommer att följa en
människa med desorganiserad
anknytning genom livet och vidare in
i kommande generationer om hon
inte får hjälp.
En barndom kan vara i flera
generationer …
Det gäller även människor med
komplex traumatisering …
Övergrepp
och upplevelser av våld i
barndomen kommer dessutom att
flätas samman med
anknytningsskador på ett sätt som
påverkar hur behandling och även
undervisning kan genomföras
All form av kvarstående psykisk
traumatisering påverkar hur
personer fungerar nu – i nuet
 Vad
människor gör med en formar hur man
tänker om sig själv, hur man reagerar på sig
själv och andra. Dessa uppfattningar kan
grundas både preverbalt och uttalat verbalt i
termer som:
 • jag är dålig
 • jag är hjälplös
 • jag är hopplös
 • jag behöver andra men dom skadar mig
 • jag är maktlös, andra styr mitt liv
Med
utgångspunkt från de mycket
starka behov på bekräftelse som
finns hos oss alla som små är
känslomässig försummelse en form
av traumatisering. Försummelsen
leder till utvecklande av inre
negativa modeller.
Skapar tortyr/långvariga övergrepp i
efterhand anknytningsskador?
 En
förutsättning för att barnet att börja
acceptera och förstå inre upplevelser är en
tillräckligt trygg anknytning
 Beror av:
Förälderns förmåga att förstå och härbärgera
barnets affektiva tillstånd … beror av att
föräldern känner sig tillräckligt trygg …
 Flyktingpsykiatri
 Ensamkommande flyktingbarn
 Våld i nära relationer
 tvångsomhändertaganden
 Som
behandlare och pedagoger behöver vi
skapa tillräckligt trygga strukturer för att
människor ska våga ändra sig
(ytinlärning/djupinlärning)
 Skapa
struktur …
 Skapa flöde …
Skammen
över att inte känna sig
älskad och skyddad, skammen över
att det en gång inte fanns någon
större och klokare där ute som tog
hand om patienten. Skammen över
att det är så svårt att finna någon
att ty sig till idag och skammen över
att man inte kan ta hand om sig
själv så bra
De
mest djupgående upplevelserna
av att bli bortstött som en människa
och särskilt ett litet barn kan
uppleva är att bli utsatt för förakt
och äckel. Det förnedrade barnet
kommer då ofta att uppfatta sig som
föraktlig och äcklig. Det aktiverar i
sin tur skam över att finnas till
Kanske
ska borderline diagnosen
betraktas som en benämning på
allvarligt skamskadade människor.
Skam kan påverka och skada oss
långt innan vår självbild är formad,
långt innan vi vet att vi har en
självbild. Känslan av själv är inte en
kognitiv konstruktion utan en
sammanlänkning av upplevelser
(Stern, 1985)
Inom
forskningen om anknytning och
tidig traumatisering har man länge
uppmärksammat faran med våld och
sexuella övergrepp under barndomen.
Nu börjar man förstå att känslomässig
försummelse eller att utsättas för
förakt eller äckel är lika farligt för det
växande barnet och dess hjärna
(Cozolino 2006, van der Hart et al
2006, Liotti 2009).
 MOBBING!!!
 Terapi:
 När
en människa sträcker ut sin hand
emot oss från sin upplevelse av skam
och vi kan möta den längtan och den
sårbarhet som finns där, kan läkning
börja.
 Pedagogik:
 All god undervisning startar i elevens
frågor – att undervisa … 
 Krisstöd ...?
 C.
Rogers varma mottagande och genuina
intresse – bygg relation
 Konceptualisera
 Formulera och välj metoder
 ”Knuffa” igång förändringar
 Parera (personlighetsorganisation, risker,
återfall …)
 Ge strategier för att vidmakthålla förändring
 Trauma-anamnes
 Resurser
- compliance/motivation, nätverk,
existentiella ankare
 Livslinje – patientens tankar om händelser samt
existentiella ankare/anpassa till det den
svagaste i gruppen tål
 Problem enligt p., enligt dig, enligt andra
 Diagnoser ….
Grunden i psykoterapeutiskt arbete med
människor med trauman är att hjälpa dem att
göra det förflutna till förflutet. Då kan
trygghetskänsla och den personliga
autonomin återupprättas.
Vi är här tillsammans och du kan vara
trygg…. leder till:
”…Jag vet och förstår vad det är som har
hänt med mig … jag vill/kan komma över den
här situationen…”
Grunden i mellanmänskligt arbete?
 Det
är i det nära relaterandet som vi lär oss
att bli de människor vi är. Familjen eller
uppväxten hos primära vårdnadsgivare
kommer att påverka hur vi kan använda vår
potential.
 Djupgående psykoterapi under trygga
omständigheter kan hjälpa oss att läka
skador från uppväxten och massiva trauman
därefter.
Prevalence of Trauma and Probability of PTSD
40
Prevalence of Trauma 1
30
Male
Female
% 20
10
0
Witness
Accident
70
60
50
% 40
30
20
10
0
Threat w/
Weapon
Physical Molestation Combat Rape
Attack
Probability of PTSD2
Witness
Accident
Threat w/
Weapon
Physical Molestation Combat
Attack
1 Kessler R et al. J Clin Psychiatry. 2000;61(Suppl 5):4-14.
2 Kessler R et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.
Rape
Typ - I
Avgränsad psykisk traumatisering. Avser ett
enstaka trauman, t.ex. en bilolycka, svår
brännskada, misshandel eller våldtäkt (leder
till kronisk PTSD i cirka 50 % av fallen).
Inom denna grupp ryms diagnoserna:
Akut Stressyndrom (ASD)
Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)
POSTTRAUMATISKT STRESSYNDROM
(PTSD) (309.81 - DSM-IV; F43.1- ICD-10)
A. PERSONEN HAR VARIT UTSATT FÖR EN
TRAUMATISK HÄNDELSE
Personen upplevde, bevittnade eller
konfronterades med en händelse eller en
serie händelser som innebar:
Död
Allvarlig skada (eller hot om detta)
Ett hot mot egen eller andras fysiska
integritet
Personen reagerade med intensiv:
Rädsla, hjälplöshet eller skräck
B. ÅTERUPPLEVANDE
Den traumatiska händelsen återupplevs om och
om igen på ett eller flera av följande sätt:
•Återkommande, påträngande och plågsamma
minnesbilder, tankar eller perceptioner
relaterade till händelsen.
Obs, hos små barn kan teman eller aspekter av traumat ta sig uttryck i
återkommande lekar.
•Återkommande mardrömmar om händelsen.
Obs, hos barn kan mardrömmar förekomma utan att innehållet klart
uttrycker händelsen.
B. ÅTERUPPLEVANDE
Handlingar eller känslor som om den
traumatiska händelsen inträffar på nytt (en
känsla av att återuppleva händelsen, illusioner,
hallucinationer och dissociativa
flashbackupplevelser, även sådana som inträffar
vid uppvaknandet eller under drogpåverkan).
Obs. Hos små barn kan traumaspecifika återupprepade handlingar
förekomma.
 Intensivt
psykiskt obehag inför inre eller yttre
signaler som symboliserar eller liknar någon
aspekt av den traumatiska händelsen.
 Fysiologiska
reaktioner på inre eller yttre
signaler som symboliserar eller liknar någon
aspekt av den traumatiska händelsen.
C. UNDVIKANDE
Ständigt undvikande av stimuli som associeras
med traumat och allmänt nedsatt själslig vitalitet
(som inte funnits före traumat) enligt tre eller
fler av följande kriterier:
•Aktivt undvikande av tankar, känslor eller
samtal som förknippas med traumat.
•Aktivt undvikande av aktiviteter, platser eller
samtal som framkallar minnen av traumat.
•Oförmåga att minnas någon viktig del av
händelsen.
C. UNDVIKANDE
•Klart minskat intresse för eller delaktighet i
viktiga aktiviteter.
•Känsla av likgiltighet eller främlingskap inför
andra människor.
•Begränsade affekter (t.ex. oförmåga att känna
kärlek).
•Känsla av att sakna framtid (t.ex. inga
särskilda förväntningar på yrkeskarriär,
äktenskap, barn eller på att få leva och åldras
som andra).
D. ÖVERSPÄNDHET
Ihållande symtom på överspändhet (som inte
funnits före traumat), vilket indikeras av två
eller fler av följande kriterier:
•Svårt att somna eller orolig sömn
•Irritabilitet eller vredesutbrott
•Koncentrationssvårigheter
•Överdriven vaksamhet
•Lättskrämdhet
E. TIDSPERSPEKTIV
Störningen (enligt B, C och D) har varat i
mer än en månad
F. FUNKTIONSFÖRSÄMRING
Störningen orsakar kliniskt signifikant
lidande eller försämrad funktion i arbetet,
socialt eller i andra viktiga avseenden
PTSD kan vara feldiagnostiserat som:
•Akut stressyndrom
•Anpassningsstörning
•Panikångest
•Generaliserad ångeststörning
•Egentlig depression
•ADHD/ADD
•Missbruk
•Dissociativ störning
•Beteendestörning
•Borderline- eller annan personlighetsstörning
•Schizofreni eller annan psykotisk störning
•Simulering
•Psykosomatik, funktionella symtom, pseudo-epilepsi
•Utbrändhet
•Utmattningsdepression
Typ
I, Typ II och ”Crossingover Conditions” då trauma
typ I blir trauma typ II
 Typ
I trauma utmärks av avgränsad psykisk
traumatisering och avser ett enstaka trauman,
t.ex. en bilolycka, en brännskada, misshandel
eller våldtäkt. Inom denna grupp ryms
diagnoserna: Akut Stressyndrom (ASD) och
Posttraumatiskt Stressyndrom (PTSD)
Typ II
Mer generaliserad psykisk traumatisering.
Betecknar mer långvariga och
upprepade trauman, t.ex. tortyr,
systematisk misshandel, långvariga
sexuella övergrepp och eller en uppväxt
med stor omsorgssvikt.
Inom denna grupp ryms diagnoserna:
Komplex PTSD (Herman 1992, 1997) eller
DESNOS, (Disorder of Extreme Stress not
Otherwise Specified) (Van der Kolk 1996)
Crossing- over conditions
Innebär att trauma av Typ - I övergår i
Typ - II beroende på försvårande
omständigheter som t.ex. omsorgssvikt
eller brist på adekvat behandling.
Till exempel utdragen och plågsam
asylprocess, bli behandlad som om man
har en borderline-störning, bli
skuldbelagd i stället för att få adekvat
hjälp
Traumatisk
Händelse:
SJÄLVET
Psykologisk
Traumatisering
Posttraumatiska Reaktioner
•Återupplevande
•Undvikande
•Överspändhet
•Dissociation
•Funktionsförsämringar
•Affektregleringsproblem
•Aktualisering av tidigare
anknytningsproblem
•Aktualisering av tidigare
obearbetade trauma
Komplex PTSD
Vid Komplex PTSD finns det en omfattande
symtombild (utöver PTSD symtomatologin)
som många gånger kan leda till allvarlig
psykisk insufficiens och behov av eventuell
inläggning.
Symtombilden är sammansatt med inslag av
personlighetsförändringar och stor risk för
upprepad skada (suicidrisk).
Förekomsten av självdestruktiva beteenden
och/eller risken för att bli skadad av andra
ökar markant
Symtombilden vid Komplex PTSD
•Förändringar och förvrängningar i själv- och
identitetsuppfattning
•Förändringar och försämringar i relationen med
andra människor
•(Förändringar eller förvrängningar i synen på
förövaren eller förövarna)
•Ökad risk för retraumatisering
•Ökad somatisering
 Fem
av dessa:
 Undvika separationer, instabila och intensiva
relationer, varaktigt instabil självkänsla och
identitetskänsla, svårigheter med att reglera
impulser, upprepat självmordsbeteende,
växlande humör nedstämdhet, irritabilitet,
ångest, kronisk tomhetskänsla, intensiv vrede
och svårt att kontrollera vrede, paranoida
tankar och/eller dissociation
 Mild,
moderat Dödsfall (ej i familjen), ekonomi-,
hälso- och äktenskapsproblem,
arbetslöshet / utbildningsproblem
 Allvarlig
Dödsfall hos närstående tidigt i livet
 Extrem
Olyckor, katastrofer med dödshot
 Katastrofal
Våld, våldtäkt, sexuella övergrepp
gisslan, rån (dödshotet skall vara
påträngande)
 Dysreglering
av affekter, impulser, etc …

Hot
=>
Ångest, rädsla

Ansvar
=>
Skuldkänslor

Förlust
=>
Sorg

Kränkning
=>
Skam
Grundantaganden:
•Världen är god/ jag är osårbar
•Världen är meningsfull och därmed
kontrollerbar
•Jag är god
•Livet har en mening
Depr.
PTSD/
Kompl
PTSD
Agressivitet/bristande
impulskontroll
Psykos
Hyperarousal
Arousal
Hypoarousal
Fas I
Fas II
Tid
att man har eller har haft en trygg anknytning
och uppväxt
 att man upplever stöd från sin familj eller
vänner (före och efter traumat)
 att få stöd i en stödgrupp efter händelsen
 att man kan känna sig nöjd med sin egen insats
under en traumatisk händelse
 att man har förmåga att hantera (coping) det
som hänt och att man t o m kan lära sig något av
det
 att man har förmåga att reagera och att hantera
situationen trots att man är rädd

Fasspecifik behandling:
•Stabilisering
•Traumabearbetning
•Integration
•(Herman 1992, Kluft 1994, van der Hart et al 2006, Gerge
2010)
•Olika strategier i fas I, II, and III
 Fas
I (ganska lätt):
– Lugna
och reglera
– Installera hopp om möjlig
förändring
– Installera en brukbar relation
– Hjälpa patienten att överkomma
sin rädsla för inre upplevelser
 Syftet
i fas I arbete är att erbjuda en ökad ”self
soothing capacity” (Krystal 1988a,1988b), det vill
säga en ökad förmåga att lugna och trösta sig själv
via ökad självreglering och ökad förmåga till vila
och återhämtning
Om
du inte kan stabilisera en patient
bör du inte gå över till
traumabearbetning med honom eller
henne!
Aktivera
nyfikenhet och glädje
parallellt med traumaarbetet (annars
stor risk för retraumatisering och
dissociativa reaktioner som
”numbing”, yrsel etc)
Intrapsykiskt
Interpsykiskt
…och
samspelet däremellan
förståss!
Känslomässig


kommunikation:
Dela och förstärka positiva känslor som glädje
och upprymdhet
Dela och lindra negativa känslor som rädsla, sorg
och vrede
Sammanhängande
självmedvetande,
sam-medvetande (Coherent
selfknowledge)
 Vi
kan idag tala om hjärnan som ändrar sig
själv (Doidge 2007).
 Det pågår hela tiden ett samspel mellan
hjärnans funktionella organisation och olika
slags upplevelser (Bolte Taylor 2009, Nyberg
2010).
 Kreativa metoder … handrörelser
 Delade transtillstånd
 Att känna sig känd – ToM – Theory of Mind
 Behandling som ett samskapande möte
 Hypnos
 De
kreativt gestaltande metoderna erbjuder
via den fysiska aktiviteten en möjlighet att
aktivera samspelsorienterade handrörelser….
Då sker även en aktivering av neuronal
integration
 När vi föreställer oss en handling påverkas
vårt CNS ….
Psykoterapeutiska behandlingar I
•EMDR och tf-KBT (exponering)
•Farmakologisk behandling
•Psykopedagogiska behandlingsinsatser
•Avslappnings/relaxeringstekniker (självhypnos)
•Psykodynamisk orienterade psykoterapier
•Gruppterapi / självhjälpgrupper /emotionell
första hjälp
•Familjeterapi
I
Treating Complex Traumatic Stress
Disorders An Evidence-Based Guide
(2009) framför Cortois, Ford och
Cloitre att ISSTD’s riktlinjer
avseende behandling av komplexa
dissociativa störningar är värdefulla
även för arbetet med patienter med
komplex PTSD, se www.isst-d.org
De
menar även att det nu börjar
finnas en begynnande evidens för
arbetet med komplexa
posttraumatiska störningar baserad
på forskning men även enskilda
klinikers observationer och
patienternas värderingar och val
 Systematisk
bedömning av trauma och
dissociation utifrån vedertagna instrument.
 Behandlaren behöver veta att information
om anknytningsskador, traumatisering och
dissociation lämnas sällan i början av en
terapeutisk kontakt eller inom ramen för en
korttidsterapi.
 Kan vara dysreglerande för extremt
traumatiserade människor att berätta om
traumarelaterat material
 Kroppsliga
och mentala funktioner behöver
lugnas och regleras.
 Förmågan att inte bara stå ut med utan även
modulera känslomässig stress behöver
etableras.
 Skapande eller återupprättande av inre
arbetsmodeller för anknytning, säkerhet och
förmågan att engagera sig i och lita på andra
människor behöver ske
 Förmågan
att stoppa destruktiva beteenden
och aktivera god problemlösning behöver
etableras.
 Dissociativa processer och uppdelningar av
känslor, tankar, varseblivning och minnen
behöver adresseras. Integration av känslor,
vetande och personlighet behöver främjas.
 En upplevelse av självet som helt, integrerat,
effektivt, värdigt och värt kärlek behöver
etableras samtidigt som orsaken till bilden av
självet som inkompetent och varaktigt skadat
behöver undersökas och förändras
Prevention kring utagerande av traumat och risk
för retraumatisering av själv och andra behöver
ske.
 Kraften i traumatisering genom svek i nära
relationer (betrayal-trauma) som ofta uppstått i
ambivalenta anknytningsmönster till
anknytningsgestalter som utsatt patienten för
övergrepp eller bristande omvårdnad behöver
bearbetas.
 Individens existentiella förståelse och upplevelse
av meningsfullhet i livet och i förhållande till
traumatiseringen behöver bearbetas och
återupprättas

 utifrån
ett
 Relationellt förhållningssätt
 metod:
 EMDR,
när det går
 kompletterat med Hypnos (ego state-terapi,
bildarbete) och arbete med ”the embodied
felt-sense” – upplevd kroppsförnimmelse
I
 Senare
början ….
 Relationellt
arbete
hypnos:
 Bygga relation
 (överkomma djup
existentiell
 ensamhet)
 Stabilisera (lugna,
reglera,
 normalisera)
 Mer
….
och mer
EMDR/exponering/
bearbetning
kompletterat med
hypnostekniker, fr a
Ego State-arbete
Utveckla god rapport (gott samarbete) med
patientens självreflekterande medvetande.
 Ge redskap för härdighet, upplevelse av agens
och reglering av spänningsnivå
(resursinstallationer).
 Se dig själv som medhjälpare till patientens
läkningsprocess, patienten ”in charge”.
 Positiva omtolkningar.
 Använd pre-, hypnotiska och posthypnotiska
suggestioner … installation av hopp
 Fläta horisontalt (vänster till höger) och vertikalt
(cortex, limbiska systemet mm) hela tiden.
 Respektera alltid patientens önskningar och
rädslor ”don’t make up your mind”

 Att
inrymma tillstånd som ligger utanför
patientens ”Window of Tolerance” medför
ofta upplevelser av starka känslomässiga
reaktioner, till exempel skräck, skam
förödmjukelse, mordiskt raseri eller
”numbing”= att domna/kollapsa eller bli
utan känsel.
 Patientens ”strategi” har tidigare varit att
antingen ha det självreflekterande
medvetandet eller (och helst inte) ha
tillgång till de starka känslomässiga
responserna i ännu ej integrerade
neuronala nätverk
Hjälpa
patienterna att vara kvar inom
sina toleransfönster och exponera,
så att ny inlärning kan ske och potential
återerövras.
Därefter kan människor vända sig
gentemot framtiden med återupprättat
hopp och agens (upplevelse av
handlingskraft)
Hjälpa
dem att vara kvar inom sina
toleransfönster,
För det är bara när vi befinner oss
där vi kan lära oss nya saker och
utvecklas.
Därefter kan vi ta ställning till vilka
ytterligare insatser som kan behövas
Det
är i skydd av varandra
som vi människor lever!
Irländskt ordspråk