1(4)
UMEÅ UNIVERSITET
901 87 UMEÅ
Enhet
Handläggare
Telefon
ARBETSSKADA/TILLBUD
- Utredning med handlingsplan
Namnuppgifter
Den skadades namn
Personnummer
Skadedatum och tidpunkt
Anmälan till yrkesinspektionen (YI)
Vid allvarligare skada/tillbud (förlust av kroppsdel, medvetslöshet…) skall anmälan göras till YI.
Datum
Signatur
Anmälan till försäkringskassan
Datum
Signatur
Anmälan till polisen
Datum
Signatur
Underskrifter
Arbetsmiljöansvariges namn och befattning
Signatur
Arbetsmiljöombudets namn
Signatur
Vittnes namn
Telefon
Utredarens namnteckning
Utredningsdatum
2(4)
Händelseförlopp
Checklista arbetsskador
Kommit i kontakt med rörlig maskindel, fordon
Utsatts för kyla eller hetta
Slagit mot fast föremål eller träffats av löst föremål
Utsatts för buller eller vibrationer
Fastnat eller klämts mellan föremål
Utsatts för strålning
Fallit eller ramlat på samma nivå
Utsatts för fysisk överbelastning, t ex tungt lyft
Utfört ensidigt upprepade rörelser eller haft påfrestande
arbetsställningar
Utsatts för psykisk överbelastning, t ex tidspress, känslomässig
påfrestning
Fallit eller störtat till lägre nivå
Kommit i kontakt med elektrisk ström
Kommit i kontakt med skadligt ämne, t ex frätande/irriterande
hudavfettande/allergent
Utsatts för våld eller hot om våld
Andats in farliga ångor, gaser eller damm
Annat som beskrivs med fritext
Orsaker
Förhållanden på arbetsplatsen
Handling/människa
Skyddsanordning saknas, ur funktion eller otillräcklig
Säkerhetsföreskrifter och instruktioner följdes inte
Fel på maskin, redskap eller verktyg
Skyddsanordning eller personlig skyddsutrustning användes ej
Felaktighet i arbetsmaterial
Otillåten eller olämplig arbetsmetod användes
Trånga eller olämpliga lokaler
Olämpliga eller otillåtna verktyg, redskap, maskiner användes
Bristande ordning på arbetsplatsen
Olämpliga förhållanden avseende t ex temperatur, buller,
vibrationer, belysning, luftkvalitet
Tillfällig ouppmärksamhet
Annat som beskrivs med fritext
Kemiska risker, t ex gaser/damm/brand/explosion
Felaktig personlig skyddsutrustning
Bakomliggande orsaker
Arbetsuppläggning; brister i samband med
Människans förutsättning; brister i samband med
Arbetsledning, uppgiftsdelegering, instruktioner, socialt stöd,
uppföljning
Beaktande av risker i arbetet, t ex attityder till arbete, hälsa och
säkerhet
Val av arbetsmetoder
Kunskaper, erfarenheter för arbetsuppgiften
Utformning av arbetsplatsen
Färdigheter för arbetsuppgiften
Inköp eller underhåll av redskap, maskiner eller produkter
Fysiska förutsättningar
Ansvarsförhållanden, t ex oklara arbetsuppgifter
Psykiska förutsättningar
Arbetstidsförhållanden
Tillfälligt nedsatt fysisk förmåga
Tillfälligt nedsatt psykisk förmåga
Annat som beskrivs med fritext
Styrning
Rutiner, regler och efterlevnad; brister vad gäller
Ledningens kunskaper om arbetet och arbetsmiljön
Information, handledning, stöd
Ledningens mål, styrning och uppföljning av arbetsmiljöarbetet
Samverkan arbetsgivare/arbetstagare, t ex rutiner/möten
Fördelning av arbetsuppgifter, befogenheter och resurser
Företags- eller organisationskultur, t ex attityder till arbete, hälsa
och säkerhet
Arbetsuppläggning, t ex metoder/löner/tider
Riskinventering och riskbedömning av arbetsuppgifter
Upphandling av varor och tjänster, t ex samordningsansvar
Beredskapsrutiner, t ex brandsläckning/första hjälpen
Introduktion, utbildning, fortbildning
Efterlevnad av rutiner och regler
Säkerhetsföreskrifter eller arbetsinstruktioner
Rapportering och utredning av olycksfall, ohälsa eller tillbud
Rutiner för arbetsanpassning och rehabilitering
Annat som beskrivs med fritext
Förlusterna
Uppkom driftavbrott/-störningar genom händelsen
Fanns det rutiner som begränsade eller undanröjde effekterna
av driftbrott/-störningar
Görs det kalkyler/-beräkningar över de uppkomna kostnaderna i
samband med händelser
Ledde händelsen till frånvaro <14 kalenderdagar
Uppstod materiella skador på utrustningen
Ledde händelsen till frånvaro >14 kalenderdagar
Föreligger behov av utbildningsinsatser
Ledde händelsen till invaliditet eller död
Reviderades internkontrollen efter händelsen
Medförde händelsen störningar för kunder
Medförde händelsen negativ publicitet
Medförde händelsen reparationskostnader
Uppstod produktionsbortfall eller produktfel
Ändrades rutinerna efter händelsen
Hur har de inblandade tagits omhand - krishantering
3(4)
Händelseförlopp
Brister i resurser (teknik, lokaler, kunskap, skyddsutrustning, personal, ekonomiskt, socialt stöd)
Brister i metoder (arbetsteknik, arbetsmetoder, rutiner/regler)
Brister i organisationen (uppgifter, ansvar, kommunikation)
4(4)
Tidsplanerad handlingsplan
Beslutade åtgärder
Resurser
Metoder
Organisation
Ansvarig
Klart den (datum)
Signatur verifiering
