Datum för anmälan ______________
Tillbud
Olycksfall
Brand
Risk
( OBS !!! Även ”Blankett för arbetsskada” ska fyllas i vid frånvaro pga olycksfall )
Anmälaren utsatt för tillbud/olycksfall
Ordinarie arbete
Datum för händelse
Iakttagare till tillbud/olycksfall
Tillfälligt arbete
Tidpunkt kl
Anställd
Anställningsnummer
Namn
Inhyrd
Företagsnamn (om annat än Outokumpu )
Skiftlagsnummer
Entreprenör
Plats för händelse
Ytterligare upplysningar om händelsen kan lämnas av
Händelsebeskrivning-förlopp-vittnesuppgifter ( gäller tillbud, olycksfall, brand )
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Läkarbesök krävdes pga händelsen
Om raderna ovanför inte räcker till, skriv på ett löst blad och bifoga anmälan
Färdolycksfall till / från arbete
Hela kroppen eller större delar därav
Vid olycksfall: Kryssa i lämpliga delar
Buk och bäcken
Bröst
Ansikte
Hals, nacke
Huvud
Rygg
Öga
Finger
Hand (led)
Axel, Arm
Tå
Fot (led)
Höft, ben, knä
Vänster
Öga
Finger
Hand (led)
Axel, Arm
Tå
Fot (led)
Höft, ben, knä
Höger
Skada på inre organ
Stukning
Vrickning
Sträckning
Kross/klämskada
Skelettskada
Förlust av kroppsdel
Tandskada
Sårskada
Hjärnskada
Hjärnskakning
Brännskada
Hörselnedsättning
Allergi
Frätskada
Cancer
Eksem
Förgiftning
Påverkan av ämne
Annat
Ingen sjukfrånvaro
1-7 dagars sjukfrånvaro
Längre frånvaro
Dödsfall
Tillbud
Olycksfall
Brand
Risk
Datum för anmälan ______________
( OBS !!! Även ”Blankett för arbetsskada” ska fyllas i vid frånvaro pga olycksfall )
HÄNDELSER
Kommit i kontakt med rörlig maskindel
Fastnat eller klämts mellan föremål
Kommit i kontakt med skadligt kemiskt ämne
Slagit mot fast föremål/träffats av löst föremål
Utsatts för buller / vibrationer
Utsatts för fysisk överbelastning (tunga lyft)
Utsatts för psykisk överbelastning (tidspress)
Kommit i kontakt med fordon
Fallit eller ramlat
Kommit i kontakt med elström
Utsatts för kyla / hetta
Utsatts för strålning
Utfört ensidiga upprepade / påfrestande rörelser
Andats in farliga ångor, gaser eller damm
DIREKTA ORSAKER
Skyddsanordning saknas eller är ur funktion
Föreskrifter eller instruktioner följdes inte
Använt otillåten / olämplig arbetsmetod
Olämpliga förhållanden (temp,buller,luft osv)
Tillfällig ouppmärksamhet
Felaktig personlig skyddsutrustning
Olämpliga/otillåtna verktyg, maskiner o redskap
Fel på maskin, redskap eller verktyg
Skyddsanordning / utrustning användes inte
Bristande ordning på arbetsplatsen
Föreskrifter / instruktioner saknas/otillräckliga
Fel i arbetsmaterial, produkt eller ämne
Trånga eller olämpliga lokaler
Övrigt :
BAKOMLIGGANDE ORSAKER
( brister i samband med arbetsupplägg )
Utformning av arbetsplatsen
Inköp / underhåll av maskiner / redskap
Arbetstidsförhållanden
Arbetsledning, uppgiftsfördelning, instruktioner
Oklara ansvarsförhållanden / arbetsuppgifter
Val av arbetsmetod, verktyg eller redskap
BAKOMLIGGANDE ORSAKER
( brister i samband med människans förutsättningar )
Beaktande av risker (ex attityder till säkerhet)
Fysiska / psykiska förutsättningar
Kunskap, erfarenhet och färdighet för uppgiften
Tillfälligt nedsatt fysisk / psykisk förmåga
STYRNING (brister i ….)
Upphandling av tjänster / varor
Efterlevnad av rutiner / regler
Fördelning av arbetsuppgifter / befogenheter
Rapportering / utredning av olycksfall/tillbud
Riskinventering / bedömning av arbetsuppgift
Ledningens kunskap om arbete o arbetsmiljö
Introduktion / utbildning / fortbildning
Efterlevnad av föreskrifter och instruktioner
Samverkan mellan arbetsgivare / arbetstagare
Information / handledning och stöd
Beredskapsrutiner (1:a hjälp, släckning osv )
Ledningens styrning o uppföljning av arb.miljö
ÖVRIGA FRÅGOR
Materiella skador uppstod
Händelsen medförde negativ publicitet
Medförde reparationskostnader
Driftavbrott / störning uppstod genom händelsen
ÖVRIGT ( fritext )
Anmälaren
Arbetsgivaren
Skyddsombudet
Kopiera ifylld blankett till ansvarig driftingenjör, driftledare och huvudskyddsombud samt till ev. övriga berörda
Originalet skickas till Skyddsingenjör för registrering/arkivering.
