Läkemedel för tobaksavvänjning

2014-05-21
Läkemedel för tobaksavvänjning
Hans Gilljam
Om detta tänker jag tala





Helt kort om varför vi ska arbeta med rökningen
Råd och stöd
Nikotin, nikotinreceptorn och nikotinomsättningen
Läkemedel vid tobaksavvänjning
Exempel på vinster med att sluta
Hans Gilljam
21 maj 2014
2
1
2014-05-21
Rökning &
risker
Skador som helt eller delvis kan
förebyggas med rökstopp
Rökning

Luftvägar
Magtarm
Rökavvänjning
♥
Cancer
Urinvägar
Hjärta
Hjärna
Kärl
LUNG
Matstrupe
Njure
Hjärtinfarkt
Stroke
Strupe
Magsäck
Blåsa
Hjärt
svikt
Aneurysm
Mun
Bukspottkörtel
Infarkt
Demens
före 50
KOL
Övriga
Lungor
Infektion
Aortaaneurysm
PERIFER
artärsjd
Fibros
30% riskökning
Sinnes/
Reprod
Endokr
Mag-tarm/
Samhälle
LungInflam.
Osteoporos
Maculadegen.
katarakt
Thyreotox
thyreoidit
Crohn
ÖLI
Rheum.
artrit
Hörselnedsättn
Diabetes
Ulcus
Psoriasis
Kvinnlig
reprod
Virilisering
Bostads-
Rynkor
Manlig
reprod
Grovtarm
21 maj 2014
Stödjev./
Hud
brand
>90%
3
Hans Gilljam
Ju mörkare rött desto större roll spelar rökningen / Hans Gilljam
Hör du till dom som ….
 ingriper då diastoliska vilotrycket mäter 110 mmHg?
och ordinerar och
kontrollerar och följer upp?
och verkligen ser till att
trycket sjunker?
Hans Gilljam
21 maj 2014
4
2
2014-05-21
Då hör du också till dom som….
 hajar till när
patienten röker
10 cig/dag?
 och verkligen
tar tag i detta
livshotande
tillstånd
och gör allt för
att motivera och
hjälpa till
rökstopp
Hans Gilljam
21 maj 2014
5
21 maj 2014
6
Enkla råd
 Korta, standardiserade råd och rekommendationer
 < 5 minuter och utan särskild uppföljning.
 Kan kompletteras med skriftlig information och läkemedel.
Rådgivande samtal
 Individanpassad dialog
 10–15 minuter, ibland < 30 minuter.
 Kompletteras med verktyg, läkemedel och uppföljning.
Kvalificerat rådgivande samtal




Tidsmässigt mer omfattande.
Teoribaserade eller strukturerade samtal & åtgärder
Kompletteras med olika verktyg, läkemedel och uppföljning.
Särskilt utbildad personal
Hans Gilljam
SoS Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
3
2014-05-21
Rapid engagement
Identifiera rökaren
Doktorn
tar upp frågan
om att sluta
Patienten
tar upp frågan
om att sluta
V+S=B
Snabb bedömning av motivationen
1. Hur viktigt är det för dig att sluta röka?
2. Hur säker är du på att du ska lyckas?
3. Hur beredd är du att sluta just nu?
Patienten
ej beredd
0
1 2
Avvakta till
nästa besök
Patienten
beredd
Patienten
osäker
3
4
5
6
Ny
Motivationstest
och uppföljning
7
Hans Gilljam
8
9
10
Rökavvänjning
21 maj 2014
7
21 maj 2014
8
Vad gör du om teamet inte finns?
 Remitterar till annan rökavvänjning
 Remitterar till Sluta-Röka-Linjen
Hans Gilljam
4
2014-05-21
Nikotin
 Giftig basisk alkaloid
 Beroendeskapande
 Toleransökning
Lasse Carlsson med en Carlscorona
Hans Gilljam
21 maj 2014
9
23 juni 2014
10
Dopamin
Nikotin
Hans Gilljam
ACh
5
2014-05-21
Nikotinomsättningen
Tillförseln snabbast med cigaretten
Hans Gilljam
21 maj 2014
11
21 maj 2014
12
α4ß2- Ach-receptorn
Extracellulärt
4
Hans Gilljam
2
Intracellulärt
6
2014-05-21
Heteromera och homomera receptorer
α4
α7
α4
β2
β2
α7
α4
α7
α3
[homomer]
α7
α5
β4
β4
β4
α7
α3
α5
α3
α3
β4
β4
Hans Gilljam
α4
α4
β2
β2
21 maj 2014
13
21 maj 2014
14
Komplext system






Nikotinomsättningen - nedbrytningsprodukter
Mångfald receptorer
Andra signalsubstanser
Modulerande impulser
Externa faktorer
Finreglering en utopi
Hans Gilljam
7
2014-05-21
Nikotinläkemedel (1:a handsmedel, receptfria)








Tuggummi - 2 & 4 mg
Plåster - 16h &24h - 3 styrkor (uppjusterat)
Nässpray Rx
Inhalator
Resoriblett
Sugtablett
Munspray
Pulver
Hans Gilljam
21 maj 2014
15
21 maj 2014
16
NRT enligt Cochrane
Rökfria 12 månader (Risk Ratio)
Tuggummi jmf placebo2
1.43
(53 studier)
(95% CI, 1.33-1.53)
Plåster jmf placebo3
1.66
(41 studier)
(95% CI, 1.53-1.81)
Inhalator jmf placebo3
1.90
(4 studier)
(95% CI, 1.36-2.67)
3
Tablett/lozenge jmf placebo 2.00
(6 studier)
(95% CI, 1.63-2.45)
3
Nässpray jmf placebo
2.02
(4 studier)
(95% CI, 1.49-3.73)
Hans Gilljam
1.
Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;jan 23(0):CD000146.
8
2014-05-21
Effektivitet enligt US clinical guidelines 2008
OR (95%CI)
Rökfria %
1.0
13.8
PLACEBO
a
MONOTERAPI
Vareniklin
Högdos nikotinplåster
Tuggummi (>14 veckor)
BupropionSR
3.1 (2.5-3.8)
2.3 (1.7-3.0)
2.2 (1.5-3.2)
2.0 (1.8-2.2)
“
KOMBINATIONER
Plåster + NRT v.b.
Plåster + BupropionSR
Plåster + inhalator
3.6 (2.5-5.2)
2.5 (1.9-3.4)
2.2 (1.3-3.6)
33.2
26.5
26.1
24.2
2
36.5
28.9
25.8
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline.Treating Tobacco use and Dependence.: 2008 Update. Rockville, MD: U.S. Department
of Health
and Human Services. Public Health Service. May 2008.
Hans Gilljam
21 maj 2014
17
Bupropion (Zyban™)
(2:a hand, recept + råd, läkm-förmån)
 Zyban hämmar nervcellernas återupptag av dopamin
och noradrenalin i hjärnan.
 Sannolikt hjälper Zyban till att normalisera den
kemiska obalans som uppstått i hjärnan under
nikotinberoendet.
Ref: Benowitz N.L. Wilson Peng M. Non-Nicotine Pharmacotherapy for Smoking Cessation.
CNS Drugs 2000 Apr;13(4):265-285.
Hans Gilljam
21 maj 2014
18
9
2014-05-21
Dosering
Vuxna > 18 år:
Dag 1-6
150 mg x 1
Därefter
150 mg x 2
> 8 timmar mellan doseringarna
Bestäm ett
rökstoppsdatum
Röker
Behandling med Zyban
Ref: FASS-text Zyban
Hans Gilljam
21 maj 2014
19
21 maj 2014
20
Vanligaste biverkningarna
 Sömnsvårigheter
 Huvudvärk
 Muntorrhet
 Illamående
 Yrsel
Ovanliga
 Krampanfall (1/2000 beh)
 Svårare överkänslighetsreaktioner
Hans Gilljam
10
2014-05-21
Varenicline (Champix™)
(2:a hand, recept + råd, läkm-förmån)
 En nikotinagonist-antagonist
 Uppladdning – sedan rökstopp
 Biverkningar (så långt)
Illamående
Depression (?)
 Få kontraindikationer
Allvarlig njursvikt
Hans Gilljam
21 maj 2014
21
Princip för agonist-antagonist-verkan
Starkt förenklad modell av effekten av A) nikotin från cig. B) nikotinabstinens C) Varenicline
Hans Gilljam
21 maj 2014
22
11
2014-05-21
Läkemedel: Utfall enligt Cochrane
Total rökfrihet över 12 månader (Risk Ratio)
NRT (nikotinläkemedel) jmf. Placebo1
1.58
(111 studier)
(95 % CI, 1.50-1.66)
(30%)
Alla sorters NRT
Bupropion SR jmf. placebo2
(31 studier)
1.85
(95% CI, 1.6-2.2)
(35%)
Varenicline jmf. placebo3
(9 studier)
2.33
(95% CI, 1.95-2.80)
(45%)
1.
Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;jan 23(0):CD000146.
2.
Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3) CD000031
3. Hans Cahill
Gilljamet al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006103.
21 maj 2014
23
Piper et al.
Arch Gen Psychiatry. 2009;66(11):1253-1262
 8500 svarade – 3150 screenade – 1500 randomiserade
 8 besök (2 före – 6 fr.o.m. terapistart) + uppföljande besök
vecka12& v26
 4 rådgivningstillfällen
 Medicinering:
 Placebo
 Zyban
 Sugtabl NRT
 Plåster NRT
 Zyban + sugtabl NRT
 Plåster + sugtabl
Hans Gilljam
Placebo
22,2 %
Zyban
31,8 %
Sugtabl
33,5 %
Plåster
34,4 %
Zyban/sug 33,2 %
Plåst/sugt 40,1 %
21 maj 2014
24
12
2014-05-21
Nygammalt
 Läkemedel som inte används pga biverkningar
Nortryptilin
 Läkemedel som inte är godkänt och som inte säljs i Sverige
cytisin
Varenicline and bupropion sustained release combination
therapy for smoking cessation
Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hays JT, Hurt
RD. Nicotine Tob Res. 2009 Mar;11(3):234-9.
58% rökfria efter 6 månader (ingen kontrollgrupp)
[visar att kombinationen kan användas]
13
2014-05-21
Combination treatment with varenicline and
nicotine replacement therapy. Ebbert JO, Burke
MV, Hays JT, Hurt RD.Nicotine Tob Res. 2009
May;11(5):572-6.
Feasability trial (för att se ev. avigsidor)
[visar att kombinationen kan användas]
Comparison of the effectiveness of varenicline and
combination nicotine replacement therapy for
smoking cessation in clinical practice. Brose LS,
West R, Stapleton JA. Mayo Clin Proc. 2013
Mar;88(3):226-33.
 Data from 167,487 treatment episodes in patients from 42
National Health Service Stop Smoking Services
 CONCLUSION:
 The relative effect of medication varies substantially according
to clinical practice and population treated. Averaged across
current English clinical practice and populations, varenicline is
marginally more effective than combination NRT. Demographic
and intervention characteristics associated with success predict
varenicline use.
14
2014-05-21
Combined pharmacotherapy and behavioural
interventions for smoking cessation.Stead LF,
Lancaster T.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17
 AUTHORS' CONCLUSIONS:
 Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural
support increase smoking cessation success compared to a
minimal intervention or usual care. Further trials would be
unlikely to change this conclusion. We did not find strong
evidence from indirect comparisons that offering more intensive
behavioural support was associated with larger treatment effects
but this could be because intensive interventions are less likely
to be delivered in full.
Sammanfattning
 Råd och stöd viktigt men det finns en övre gräns bortom ingen
extra effekt ses
 Det kan finnas motiv för att kombinera olika läkemedel där
singelbehandling inte fungerar
 Nikotinläkemedel, bupropion och vareniklin kan utan risk
kombineras två och två (kombinationer av alla 3 är ej beskrivna)
 Vareniklin är det mest potenta läkemedlet
15
2014-05-21
Andra kombinationsbehandlingar
 Bupropion (Zyban)
 Vareniklin (Champix)
Hans Gilljam
21 maj 2014
31
21 maj 2014
32
Lung Health Study





10 lungkliniker rekryterade åren 1986-1988
5 887 rökare med måttlig-medelsvår KOL
 FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 55-90% av förväntat (medel 75)
48 år, 63% män, 31 cig/d, >40 paketår
Besök 3ggr/år, spirometri 1g/år
Intervention: 12 besök i grupp à 90 min över 3 mån, nikotintuggummi
5 887 rökare
Sedvanlig behandling
Uppmanades att sluta
Intervention
Rökavvänjning i grupp (RG)
RG + Atrovent
Hans Gilljam
RG + Placebo
16
2014-05-21
Andel kontinuerligt rökfria (%)
ÅR
Murray RP, Connett JE, Rand CS. Persistence of the Effect of the Lung Health Study (LHS)
Smoking Intervention over Eleven Years. Preventive Medicine 2002;35:314–319
Hans Gilljam
21 maj 2014
Lungfunktion
Slutare
840
Rökare
33
2682
FEV1 % av förväntat
840
673
146
208
2682
599
541
507
54
152
23
37
2335
134
2059
1818
124
1652
Scanlon PD et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive
pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Feb;161(2 Pt 1):381-90.
Hans Gilljam
21 maj 2014
34
17
2014-05-21
Dödlighet 14½ år efter rökavvänjning dödsorsaker efter rökvanor (/1000 pers.år)
Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE;
Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on21 maj 2014
14.5-year mortality:a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005 Feb 15;142(4):233-9.
Hans Gilljam
35
Snusavvänjning med läkemedel




Rådgivning
(Nikotinläkemedel)
(Bupropion)
Vareniklin
Hans Gilljam
21 maj 2014
36
18
2014-05-21
 Rökfritt Sverige 2025 är ett
realistiskt mål
 Slut på handlingsförlamningen –
det går att lösa
tobakskatastrofen – prevention
är lösningen
 2014 startar det breda
opinionsarbetet
Hans Gilljam
23 juni 2014
37
Tack för uppmärksamheten!
Hans Gilljam
19