2014-05-21 Läkemedel för tobaksavvänjning Hans Gilljam Om detta tänker jag tala Helt kort om varför vi ska arbeta med rökningen Råd och stöd Nikotin, nikotinreceptorn och nikotinomsättningen Läkemedel vid tobaksavvänjning Exempel på vinster med att sluta Hans Gilljam 21 maj 2014 2 1 2014-05-21 Rökning & risker Skador som helt eller delvis kan förebyggas med rökstopp Rökning Luftvägar Magtarm Rökavvänjning ♥ Cancer Urinvägar Hjärta Hjärna Kärl LUNG Matstrupe Njure Hjärtinfarkt Stroke Strupe Magsäck Blåsa Hjärt svikt Aneurysm Mun Bukspottkörtel Infarkt Demens före 50 KOL Övriga Lungor Infektion Aortaaneurysm PERIFER artärsjd Fibros 30% riskökning Sinnes/ Reprod Endokr Mag-tarm/ Samhälle LungInflam. Osteoporos Maculadegen. katarakt Thyreotox thyreoidit Crohn ÖLI Rheum. artrit Hörselnedsättn Diabetes Ulcus Psoriasis Kvinnlig reprod Virilisering Bostads- Rynkor Manlig reprod Grovtarm 21 maj 2014 Stödjev./ Hud brand >90% 3 Hans Gilljam Ju mörkare rött desto större roll spelar rökningen / Hans Gilljam Hör du till dom som …. ingriper då diastoliska vilotrycket mäter 110 mmHg? och ordinerar och kontrollerar och följer upp? och verkligen ser till att trycket sjunker? Hans Gilljam 21 maj 2014 4 2 2014-05-21 Då hör du också till dom som…. hajar till när patienten röker 10 cig/dag? och verkligen tar tag i detta livshotande tillstånd och gör allt för att motivera och hjälpa till rökstopp Hans Gilljam 21 maj 2014 5 21 maj 2014 6 Enkla råd Korta, standardiserade råd och rekommendationer < 5 minuter och utan särskild uppföljning. Kan kompletteras med skriftlig information och läkemedel. Rådgivande samtal Individanpassad dialog 10–15 minuter, ibland < 30 minuter. Kompletteras med verktyg, läkemedel och uppföljning. Kvalificerat rådgivande samtal Tidsmässigt mer omfattande. Teoribaserade eller strukturerade samtal & åtgärder Kompletteras med olika verktyg, läkemedel och uppföljning. Särskilt utbildad personal Hans Gilljam SoS Riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 3 2014-05-21 Rapid engagement Identifiera rökaren Doktorn tar upp frågan om att sluta Patienten tar upp frågan om att sluta V+S=B Snabb bedömning av motivationen 1. Hur viktigt är det för dig att sluta röka? 2. Hur säker är du på att du ska lyckas? 3. Hur beredd är du att sluta just nu? Patienten ej beredd 0 1 2 Avvakta till nästa besök Patienten beredd Patienten osäker 3 4 5 6 Ny Motivationstest och uppföljning 7 Hans Gilljam 8 9 10 Rökavvänjning 21 maj 2014 7 21 maj 2014 8 Vad gör du om teamet inte finns? Remitterar till annan rökavvänjning Remitterar till Sluta-Röka-Linjen Hans Gilljam 4 2014-05-21 Nikotin Giftig basisk alkaloid Beroendeskapande Toleransökning Lasse Carlsson med en Carlscorona Hans Gilljam 21 maj 2014 9 23 juni 2014 10 Dopamin Nikotin Hans Gilljam ACh 5 2014-05-21 Nikotinomsättningen Tillförseln snabbast med cigaretten Hans Gilljam 21 maj 2014 11 21 maj 2014 12 α4ß2- Ach-receptorn Extracellulärt 4 Hans Gilljam 2 Intracellulärt 6 2014-05-21 Heteromera och homomera receptorer α4 α7 α4 β2 β2 α7 α4 α7 α3 [homomer] α7 α5 β4 β4 β4 α7 α3 α5 α3 α3 β4 β4 Hans Gilljam α4 α4 β2 β2 21 maj 2014 13 21 maj 2014 14 Komplext system Nikotinomsättningen - nedbrytningsprodukter Mångfald receptorer Andra signalsubstanser Modulerande impulser Externa faktorer Finreglering en utopi Hans Gilljam 7 2014-05-21 Nikotinläkemedel (1:a handsmedel, receptfria) Tuggummi - 2 & 4 mg Plåster - 16h &24h - 3 styrkor (uppjusterat) Nässpray Rx Inhalator Resoriblett Sugtablett Munspray Pulver Hans Gilljam 21 maj 2014 15 21 maj 2014 16 NRT enligt Cochrane Rökfria 12 månader (Risk Ratio) Tuggummi jmf placebo2 1.43 (53 studier) (95% CI, 1.33-1.53) Plåster jmf placebo3 1.66 (41 studier) (95% CI, 1.53-1.81) Inhalator jmf placebo3 1.90 (4 studier) (95% CI, 1.36-2.67) 3 Tablett/lozenge jmf placebo 2.00 (6 studier) (95% CI, 1.63-2.45) 3 Nässpray jmf placebo 2.02 (4 studier) (95% CI, 1.49-3.73) Hans Gilljam 1. Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;jan 23(0):CD000146. 8 2014-05-21 Effektivitet enligt US clinical guidelines 2008 OR (95%CI) Rökfria % 1.0 13.8 PLACEBO a MONOTERAPI Vareniklin Högdos nikotinplåster Tuggummi (>14 veckor) BupropionSR 3.1 (2.5-3.8) 2.3 (1.7-3.0) 2.2 (1.5-3.2) 2.0 (1.8-2.2) “ KOMBINATIONER Plåster + NRT v.b. Plåster + BupropionSR Plåster + inhalator 3.6 (2.5-5.2) 2.5 (1.9-3.4) 2.2 (1.3-3.6) 33.2 26.5 26.1 24.2 2 36.5 28.9 25.8 Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Clinical Practice Guideline.Treating Tobacco use and Dependence.: 2008 Update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Hans Gilljam 21 maj 2014 17 Bupropion (Zyban™) (2:a hand, recept + råd, läkm-förmån) Zyban hämmar nervcellernas återupptag av dopamin och noradrenalin i hjärnan. Sannolikt hjälper Zyban till att normalisera den kemiska obalans som uppstått i hjärnan under nikotinberoendet. Ref: Benowitz N.L. Wilson Peng M. Non-Nicotine Pharmacotherapy for Smoking Cessation. CNS Drugs 2000 Apr;13(4):265-285. Hans Gilljam 21 maj 2014 18 9 2014-05-21 Dosering Vuxna > 18 år: Dag 1-6 150 mg x 1 Därefter 150 mg x 2 > 8 timmar mellan doseringarna Bestäm ett rökstoppsdatum Röker Behandling med Zyban Ref: FASS-text Zyban Hans Gilljam 21 maj 2014 19 21 maj 2014 20 Vanligaste biverkningarna Sömnsvårigheter Huvudvärk Muntorrhet Illamående Yrsel Ovanliga Krampanfall (1/2000 beh) Svårare överkänslighetsreaktioner Hans Gilljam 10 2014-05-21 Varenicline (Champix™) (2:a hand, recept + råd, läkm-förmån) En nikotinagonist-antagonist Uppladdning – sedan rökstopp Biverkningar (så långt) Illamående Depression (?) Få kontraindikationer Allvarlig njursvikt Hans Gilljam 21 maj 2014 21 Princip för agonist-antagonist-verkan Starkt förenklad modell av effekten av A) nikotin från cig. B) nikotinabstinens C) Varenicline Hans Gilljam 21 maj 2014 22 11 2014-05-21 Läkemedel: Utfall enligt Cochrane Total rökfrihet över 12 månader (Risk Ratio) NRT (nikotinläkemedel) jmf. Placebo1 1.58 (111 studier) (95 % CI, 1.50-1.66) (30%) Alla sorters NRT Bupropion SR jmf. placebo2 (31 studier) 1.85 (95% CI, 1.6-2.2) (35%) Varenicline jmf. placebo3 (9 studier) 2.33 (95% CI, 1.95-2.80) (45%) 1. Silagy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;jan 23(0):CD000146. 2. Hughes et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(3) CD000031 3. Hans Cahill Gilljamet al. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD006103. 21 maj 2014 23 Piper et al. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(11):1253-1262 8500 svarade – 3150 screenade – 1500 randomiserade 8 besök (2 före – 6 fr.o.m. terapistart) + uppföljande besök vecka12& v26 4 rådgivningstillfällen Medicinering: Placebo Zyban Sugtabl NRT Plåster NRT Zyban + sugtabl NRT Plåster + sugtabl Hans Gilljam Placebo 22,2 % Zyban 31,8 % Sugtabl 33,5 % Plåster 34,4 % Zyban/sug 33,2 % Plåst/sugt 40,1 % 21 maj 2014 24 12 2014-05-21 Nygammalt Läkemedel som inte används pga biverkningar Nortryptilin Läkemedel som inte är godkänt och som inte säljs i Sverige cytisin Varenicline and bupropion sustained release combination therapy for smoking cessation Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hays JT, Hurt RD. Nicotine Tob Res. 2009 Mar;11(3):234-9. 58% rökfria efter 6 månader (ingen kontrollgrupp) [visar att kombinationen kan användas] 13 2014-05-21 Combination treatment with varenicline and nicotine replacement therapy. Ebbert JO, Burke MV, Hays JT, Hurt RD.Nicotine Tob Res. 2009 May;11(5):572-6. Feasability trial (för att se ev. avigsidor) [visar att kombinationen kan användas] Comparison of the effectiveness of varenicline and combination nicotine replacement therapy for smoking cessation in clinical practice. Brose LS, West R, Stapleton JA. Mayo Clin Proc. 2013 Mar;88(3):226-33. Data from 167,487 treatment episodes in patients from 42 National Health Service Stop Smoking Services CONCLUSION: The relative effect of medication varies substantially according to clinical practice and population treated. Averaged across current English clinical practice and populations, varenicline is marginally more effective than combination NRT. Demographic and intervention characteristics associated with success predict varenicline use. 14 2014-05-21 Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation.Stead LF, Lancaster T. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17 AUTHORS' CONCLUSIONS: Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support increase smoking cessation success compared to a minimal intervention or usual care. Further trials would be unlikely to change this conclusion. We did not find strong evidence from indirect comparisons that offering more intensive behavioural support was associated with larger treatment effects but this could be because intensive interventions are less likely to be delivered in full. Sammanfattning Råd och stöd viktigt men det finns en övre gräns bortom ingen extra effekt ses Det kan finnas motiv för att kombinera olika läkemedel där singelbehandling inte fungerar Nikotinläkemedel, bupropion och vareniklin kan utan risk kombineras två och två (kombinationer av alla 3 är ej beskrivna) Vareniklin är det mest potenta läkemedlet 15 2014-05-21 Andra kombinationsbehandlingar Bupropion (Zyban) Vareniklin (Champix) Hans Gilljam 21 maj 2014 31 21 maj 2014 32 Lung Health Study 10 lungkliniker rekryterade åren 1986-1988 5 887 rökare med måttlig-medelsvår KOL FEV1/FVC < 0,70, FEV1 = 55-90% av förväntat (medel 75) 48 år, 63% män, 31 cig/d, >40 paketår Besök 3ggr/år, spirometri 1g/år Intervention: 12 besök i grupp à 90 min över 3 mån, nikotintuggummi 5 887 rökare Sedvanlig behandling Uppmanades att sluta Intervention Rökavvänjning i grupp (RG) RG + Atrovent Hans Gilljam RG + Placebo 16 2014-05-21 Andel kontinuerligt rökfria (%) ÅR Murray RP, Connett JE, Rand CS. Persistence of the Effect of the Lung Health Study (LHS) Smoking Intervention over Eleven Years. Preventive Medicine 2002;35:314–319 Hans Gilljam 21 maj 2014 Lungfunktion Slutare 840 Rökare 33 2682 FEV1 % av förväntat 840 673 146 208 2682 599 541 507 54 152 23 37 2335 134 2059 1818 124 1652 Scanlon PD et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Feb;161(2 Pt 1):381-90. Hans Gilljam 21 maj 2014 34 17 2014-05-21 Dödlighet 14½ år efter rökavvänjning dödsorsaker efter rökvanor (/1000 pers.år) Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE; Lung Health Study Research Group. The effects of a smoking cessation intervention on21 maj 2014 14.5-year mortality:a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005 Feb 15;142(4):233-9. Hans Gilljam 35 Snusavvänjning med läkemedel Rådgivning (Nikotinläkemedel) (Bupropion) Vareniklin Hans Gilljam 21 maj 2014 36 18 2014-05-21 Rökfritt Sverige 2025 är ett realistiskt mål Slut på handlingsförlamningen – det går att lösa tobakskatastrofen – prevention är lösningen 2014 startar det breda opinionsarbetet Hans Gilljam 23 juni 2014 37 Tack för uppmärksamheten! Hans Gilljam 19