Glöm
MANTRAN OCH MYTER
det behövs
FLER VÅRDPLATSER
Sjukhusläkarna
MANTRAN OCH MYTER
om vårdplatser
Inget annat land i Europa har så få vårdplatser per 1000 invånare som Sverige. Och det får konsekvenser.
Granskningar i tidningen Sjukhusläkaren och radioprogrammet Kaliber visar att omkring var tionde
patientskada som lett till dödsfall på sjukhus beror på att de patienter som allra bäst behövt kvalificerad
sjukhusvård inte kunnat få en vårdplats på rätt avdelning. Det rör sig troligen om över 30 patienter varje
år.
Ändå fortsätter antalet vårdplatser att minska varje år, trots att befolkningen både växer och åldras.
Hur kan det vara så?
Förklaringen är att politiker och ledande tjänstemän som beslutar om sjukhusen under många årtionden varit rörande eniga om att vårdplatserna mycket väl kan bli ännu färre. Vårdtiderna ska kortas
ännu mer, vårdskadorna bli färre och kommunerna bli snabbare på att ordna plats i korttidsboenden och
särskilda boenden. Det har upprepats som ett mantra.
”Jag skulle vilja köra det i botten först”, sa ordföranden i SKL:s sjukvårdsdelegation, Mats Eriksson, på
Sjukhusläkarnas seminarium i Almedalen 2012. Han menade att alla andra åtgärder måste prövas först
– effektivare vårdflöden, att få ned antalet patientskador och så vidare – innan det kan bli aktuellt att ens
fundera över fler vårdplatser.
På många av Sveriges sjukhus är det ”kört i botten” sedan länge. Bristen på vårdplatser är så stor att
vårdskadorna blir fler och vårdflödena stoppas upp. Det blir inte effektivare, inte säkrare och just därför
inte heller billigare. Och den som drabbas värst är den patient som får rollen som ”Svarte Petter” som
ingen kan ta emot.
Under senare år har det också blivit tydligt att bristen på vårdplatser lett till en negativ spiral, där en
allt tuffare arbetsmiljö leder till att vårdpersonal flyr sjukhusen.
Det är dags att politiker och andra beslutsfattare släpper gamla mantran och myter och öppnar ögonen
för verkligheten. Det behövs fler ”smarta” vårdplatser – det är en av de viktigaste pusselbitarna för att
vända negativa spiraler till positiva.
2
3
10 ALLVARLIGA KONSEKVENSER
av bristen på vårdplatser
Människor dör och skadas.
Tidningen Sjukhusläkaren och radioprogrammet Kaliber har
granskat beslut i Lex Maria-ärenden där patienter avlidit eller
skadats allvarligt på sjukhus. Det visade sig att i vart tionde fall
var orsaken, helt eller delvis, att det inte funnits vårdplatser.
Patienterna hade skickats hem för tidigt, behandlingen hade
fördröjts, rätt utrustning och kompetens saknades där patienten låg, viktig information tappades bort när patienten flyttades
runt mellan avdelningar, och så vidare. Orsakerna är väl kända,
Socialstyrelsen har sedan länge bedömt att utlokalisering och
överbeläggning är en patientsäkerhetsrisk.
Människor behandlas ovärdigt.
Operationer och behandlingar skjuts upp.
Vi har inte glömt den 96-åriga kvinna
som på sin dödsbädd placerades i ett
sjukhusförråd och fick ha en handduk
som filt eftersom inte bara vårdplatserna
utan till och med alla täcken var slut. Tyvärr rör det sig inte om ett enstaka fall.
Det är inte en värdig sjukvård.
När vårdplatser saknas på intensivvårds- eller annan avdelning
ställs planerade operationer in. Behandling som kräver tillgång
till vårdplats måste skjutas upp, detta gäller även för cancerbehandling. Det innebär naturligtvis en påfrestning för patienter
som förberett sig fysiskt och mentalt för operation eller annan
behandling, och riskerar att leda till sämre medicinska resultat på
grund av förseningen.
4
Högre kostnader för samhället
och individen.
Inställda operationer, uppskjutna behandlingar och fler patientskador innebär ett
ökat lidande för patienterna. Men det
leder också till förlängda sjukskrivningar
och merarbete. Det blir dyrt för alla – den
som är sjuk, arbetsgivaren och samhället.
Undvikbara återinskrivningar
När patienter skrivs ut för tidigt från sjukhus ökar risken för att
de försämras när de kommer hem. I värsta fall åker de ”pingpong”
mellan hemmet och sjukhuset. Även inom sjukhuset kan patienten flyttas för att snabbat skapa plats på den egna enheten men
den sammanlagda vårdtiden blir då ofta längre än om patienten
hade fått stanna någon extra dag på den ursprungliga avdelningen
eller på sjukhuset från början.
Hög arbetsbelastning och läkaretik
under press
När patienter överbeläggs i korridorer,
förråd eller andra utrymmen så blir det
mer att göra för en redan hårt pressad
personal. Ändå är det att föredra framför
att flytta patienten till en annan avdelning
där personalen inte har rätt kompetens för
patientens behov. För läkare innebär bristen på vårdplatser en ständig förhandling
med läkaretiken när det helt enkelt inte
finns vårdplats till alla som behöver det.
Den ”minst sjuka” patienten måste skrivas
ut för att göra plats åt den ännu sjukare,
även om det innebär risker, och det finns
ofta ett hårt tryck på att inte lägga in fler
patienter.
Patienter skickas runt.
Det är välkänt att bristen på förlossningsplatser är så stor på
många håll i Sverige att kvinnor får resa långt för att föda barn.
Men det finns fler fall som inte är lika uppmärksammade. För
tidigt födda barn och svårt sjuka som behöver intensivvård kan
behöva skickas över hela Sverige för att få vård. Det innebär en
extra belastning för patienterna och deras familjer.
5
Särskild hänsyn kan inte tas
till utsatta grupper.
Tid, pengar och kompetens används fel
i sjukvården.
När patienter flyttas runt mellan avdelningar, korridorer och förråd – eller mellan sjukhus – så krävs det
vid varje flytt arbetsinsatser som transporter, städning,
extra journalföring och överrapportering. Läkare
tillbringar timmar med att ringa runt och leta efter
lediga vårdplatser och med att gå runt mellan avlägset placerade avdelningar för att ronda utlokaliserade
patienter. Det kan bli många kilometer till fots under
arbetsdagen på stora sjukhus. Allt detta tar tid från
patientarbetet. Bristen på platser skapar också nya
arbetsuppgifter och ny administration – vårdplats­
koordinatorer, dataprogram och rapportering. Ju
större brist på vårdplatser, desto mer resurser går till
den här hanteringen. Det kostar inte bara pengar
utan tär också på arbetskraft och skapar konflikter.
6
För att vården ska kunna bli jämlik måste det finnas utrymme för medmänsklighet och för att ge
lite mer till dem som har allra störst behov. Ibland
måste sjukvården kunna erbjuda vårdplats till hemlösa, missbrukare eller psykiskt sjuka för att de ska
kunna återhämta sig såpass att de kan motiveras
till fortsatt vård på eller utanför sjukhuset. Instabila
hemförhållanden, språksvårigheter eller trångboddhet är andra skäl till att en patient inte borde
skickas hem så fort den medicinska behandlingen
är klar. Bristen på vårdplatser leder till att det sällan finns utrymme för sådan medmänsklighet.
Sämre beredskap för olyckor.
I dag är överbeläggningar och utlokaliseringar
vardag på svenska sjukhus. Beläggningsgrader på
över 100 procent är tyvärr inte ovanligt, särskilt
på större sjukhus i storstäderna. Det betyder att
det inte finns en ledig plats på hela sjukhuset och
patienter på ”extraplatser” som korridorer och förråd. Flera av Sveriges sjukhus har upprepat försatts
i så kallat stabsläge (första nivån av beredskapsläge)
enbart för att vårdplatser saknats, exempelvis under
sommaren. Det finns inga marginaler att ta av, och
det till vardags pressade läget gör att det blir svårare att sätta katastrofplaner i verket vid en större
kris eller olycka.
HÅRDA SIFFROR
om mjuka värden
Vårdplatser per 1000 invånare i några OECD-länder, 2011.
5
Källa: OECD Health Statistics 2013,OECDhttp://stats.oecd.org/Index.
aspx?DataSetCode=HEALTH_REAC Danma
Siffran för Danmark avser år 2010.
4
Norge
3
2
Sverig
2,7
3,3
3,5
4,8
SVERIGE
NORGE
DANMARK
OECD-GENOMSNITT
1
0
Sverige har det lägsta antalet vårdplatser per invånare i hela EU. Den medicinska utvecklingen har gått framåt så att
fler kan botas eller behandlas med bättre resultat. Operationstekniker och medicinsk behandling har gjort det möjligt
att genomföra ingrepp så att patienten kan gå hem samma dag, när det förr behövdes lång eftervård på sjukhus.
Men Sverige är inte unikt i det avseendet. Danmark och Norge, som har lika moderna sjukvårdssystem, har över
20 procent fler vårdplatser per invånare än Sverige. Tyskland har tre gånger så många vårdplatser per invånare som
Sverige. Förklaringen till att Sverige ligger allra sämst till när det gäller vårdplatser är inte att den medicinska utvecklingen nått längre i Sverige, utan på att besparingsivern och tron på att det alltid går att ta bort ännu fler platser har
gått längre här.
Och vårdplatserna har försvunnit snabbt. För 15 år sedan fanns det nästan 33 000 vårdplatser i Sverige. I dag är
de färre än 25 000. Även antalet kommunala platser på korttidsboenden och särskilda boenden har minskar kraftigt.
Lokalt kan nedskärningarna av vårdplatser gå ännu snabbare. Kirurgkliniken på länssjukhuset i Västerås hade för bara
tre år sedan 70 platser och men i år (2014) bara 52. Under den förlängda sommarstängningen är det bara 40.
7
OJÄMN
Vårdplatser per 1000 invånare i somatisk vård i Sveriges landsting
och regioner år 2012.
Justerat efter försäljning av vård till andra landsting.
fördelning av resurser
STOCKHOLM
UPPSALA
SÖRMLAND
Det finns stora variationer även inom Sverige.
Diagrammet här nedan visar på tydliga skillnader mellan landsting och regioner i Sverige när
det gäller tillgång till vårdplatser. Jämförelsen
haltar lite eftersom hänsyn inte har tagits till variationer i befolkningen, exempelvis är andelen
äldre större i vissa landsting och regioner. Ändå
är skillnaderna så pass stora att de är en del av
problemet med ojämlik vård i Sverige.
Siffrorna här inkluderar till skillnad från
OECD-statistiken inte den psykiatriska vården
och redovisar därför ett totalt lägre antal vårdplatser per 1000 invånare.
ÖSTERGÖTLAND
JÖNKÖPING
KRONOBERG
KALMAR
BLEKINGE
SKÅNE
HALLAND
VÄSTRA GÖTALAND
VÄRMLAND
ÖREBRO
VÄSTMANLAND
DALARNA
GÄVLEBORG
VÄSTERNORRLAND
JÄMTLAND
VÄSTERBOTTEN
NORRBOTTEN
GOTLAND
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
Källa: Öppna jämförelser - Jämlik vård. Socialstyrelsen 2013.
8
3,0
Strukturjusterade hälso- och sjukvårdskostnader per invånare i Sveriges landsting och regioner, 2012. Primärvårdsansluten hemsjukvård,
tandvård och omstruktureringskostnader är exkluderade.
STOCKHOLM
Det behöver inte vara dyrare att ha fler
vårdplatser. Det finns inget rakt samband
STOCKHOLM
UPPSALA
mellan andelen vårdplatser och hälso- och sjukvårdskostnaderna i ett landsting eller en region.
Bilden här visar variationen i hälso- och sjukvårdskostnader över landet. Vissa av landstingen
och regionerna har universitetssjukhus med
mycket högspecialiserad sjukvård, utbildning
och forskning och det kostar självklart pengar.
Men det finns också landsting med likartade
villkor och jämförbar ekonomi som trots det
har påtagliga skillnader i andelen vårdplatser.
Nedskärningar av vårdplatser skapar ofta nya
kostnader och det är inte alls säkert att det blir
någon verklig besparing, utan bara hårdare press
på de anställda och försämrad patientsäkerhet,
som blir ännu dyrare i längden.
De här siffrorna visar också att landstingen
väljer att satsa olika mycket pengar på sjukvården. Sjukhusläkarna vill att staten tar över
finansieringen av sjukvården. Då kan de sammanlagda resurserna optimeras så att vårdflödena blir smidigare och vårdplatserna utnyttjas
bättre.
SÖRMLAND
ÖSTERGÖTLAND
JÖNKÖPING
KRONOBERG
KALMAR
BLEKINGE
SKÅNE
HALLAND
VÄSTRA GÖTALAND
VÄRMLAND
ÖREBRO
VÄSTMANLAND
DALARNA
GÄVLEBORG
VÄSTERNORRLAND
JÄMTLAND
VÄSTERBOTTEN
NORRBOTTEN
GOTLAND
0
5 000
10 000
15 000
20 000
25 000
Källa: Öppna jämförelser - Jämlik vård. Socialstyrelsen 2013. Strukturjusterade kostnader innebär att de är justerade för faktorer som t ex befolkningens
ålderssammansättning och sjukdomsförekomst.
9
SMARTA LÖSNINGAR
Den medicinska utvecklingen fortsätter framåt. I framtiden kommer läkare att kunna bota och lindra fler sjukdomar än i dag. Men utvecklingen kan inte skyndas på genom att ta bort vårdplatser. De riktigt stora framstegen i
sjukvården kommer från forskning och smarta lösningar utvecklade av läkare och andra yrkesgrupper inom sjukvården, inte från politiker. Därför är det klokt att lyssna på oss som arbetar i sjukvården och ge utrymme för vår
professionalitet. Och att avsätta tid och pengar till läkares fortbildning så att vården snabbare kan ta till sig ny
medicinsk kunskap. Här kommer fem skarpa förslag från Sjukhusläkarna till Sveriges politiker:
1. Sluta med mantran och myter
om vårdplatser.
Vi vill inte höra att ”det ska köras i botten först” och
att allt kan lösas med bättre vårdflöden och färre
patientskador. Det behövs vårdplatser också. När de
inte räcker till blir flödena bara sämre och patient­
skadorna fler. Vi vill se ett absolut stopp för ytterligare neddragning av vårdplatser och att politiker
och landstingsledningar tillsammans med vårdens
professioner börjar diskutera smarta sätt att tillföra
vårdplatser där de behövs bäst.
2. Ändra lagen om betalningsansvar.
I dag övertar kommunerna ansvaret för utskrivningsklara patienter först efter fem vardagar. För patienter
inom psykiatrin är det 30 vardagar. I praktiken blir
dagarna ofta betydligt fler, eftersom det också finns
små och stora helger. En vårdplats som tas upp av
en utskrivningsklar patient innebär inte sällan en inställd operation. Det innebär dålig hushållning med
våra gemensamma resurser. Dessutom är sjukhuset
10
ett dyrt och dåligt alternativ för människor som mest
av allt behöver bättre stöd och omsorg i sitt boende.
Vi vill att lagen om betalningsansvar ändras så att
kommunerna tar över ansvaret tidigare än i dag.
3. Tänk smart kring vårdplatser.
Många av rapporterna om dödsfall på sjukhus som
orsakats av brist på vårdplatser handlar i praktiken
om brist på intensivvårdsplatser. Det leder till att
människor med livshotande sjukdomar transporteras
runt över hela landet för att komma till en av de få
platser som just då finns lediga i hela Sverige. Bristen
på intensivvårdsplatser är ett nationellt problem och
vi efterlyser ett nationellt grepp för att lösa det.
Behoven kan annars skilja sig mellan sjukhus och
de smartaste lösningarna görs lokalt. Några andra
exempel på smarta vårdplatser som saknas eller är
för få på många håll är intermediärvårdplatser (en
vårdnivå mellan intensivvård och vanlig avdelning),
observationsplatser (för patienter med symtom som
kan bli livshotande inom ett dygn) och geriatriska
vårdplatser (för åldrandets sjukdomar).
11
4. Lyssna på de anställda och ta varningssignalerna på allvar.
När det blir akut kris på ett sjukhus för att vårdplatserna inte räcker till är det vanliga budskapet från
sjukhusledningen att patientsäkerheten inte är hotad.
Och alla som arbetar inom sjukvården gör också sitt
yttersta för att ingen enskild patient ska bli lidande.
Men när det är riktigt illa vet vi att budskapet från
ledningen inte stämmer. Riskerna finns där även om
vi kämpar mot dem med alla medel vi har. På längre
sikt är det som är allra farligast för patientsäkerheten
att ignorera varningssignaler. Det visar inte minst
sjukhusskandalen i Stafford i England, där 800-1200
patienter dog av ren vanvård. Kulturen där präglades
av att ”ledningen bejakade och fäste större avseende
vid positiv information än vid information som var
negativ och kunde ge anledning till oro”, enligt patientsäkerhetsprofessor Hans Rutberg.*
5. Motverka detaljstyrning och pinnräkning,
arbeta för IT-system som stödjer, inte stör.
En vårdplats är inte bara är en säng, det är framförallt
en plats som ska ge den bästa tänkbara sjukvården.
Till det behövs utrustning, tid och kompetens. Därför är det viktigt att alla system i sjukvården stödjer
och inte stör mötet mellan läkare och patient. Ersättningssystem kopplade till detaljstyrning och pinnräkning har gjort det allt tyngre att arbeta inom sjukvården. IT-systemen i sjukvården är dåligt utformade
och stjäl mycket arbetstid. Vi vill att läkare avlastas
administrativa arbetsuppgifter, att detaljstyrning och
pinnräkning upphör och att vi äntligen får vara med
och utforma vårdens IT-system så att de kan spara
tid istället för att vara ett hinder i det dagliga arbetet.
* http://www.dagensmedicin.se/debatt/lar-av-skandalen-istafford1/
Sjukhusläkarna
Sjukhusläkarna är en yrkesförening inom Sveriges läkarförbund.
Vi organiserar specialistläkare på sjukhus samt lektorer och professorer på medicinska fakulteter.
Adress: Box 5610, 114 86 Stockholm. www.sjukhuslakarna.se
Tryck: EO Grafiska. Illustrationer: Robert Toth
