Preventivmedel - Riktlinjer för Jämtlands län

Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
Preventivmedel - Riktlinjer för
Jämtlands län
Ansvarig: Mödrahälsovårdsöverläkare Pia Collberg
32719-1
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
1 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
1
2
3
Nationella riktlinjer
Preventivmedelsrådgivning
Bra att veta:
5
5
6
3.1
Olika metoders effektivitet
6
3.2
Preventivmedelssubvention i Region JH
7
3.3
Preventivmedel till flickor under 15 år
7
3.4
Preventivmedel till unga
7
3.5
Preventivmedel i slutet av den fertila perioden 8
3.6
Preventivmedel postpartum och vid amning
8
3.7
Preventivmedel vid fetma
8
3.8
Preventivmedel efter fetma operation
8
3.9 Preventivmedel till kvinnor med hereditet för
bröstcancer
8
3.10
Preventivmedel efter abort
8
3.11
Preventivmedel till asylsökande
9
3.12
Uteslutande av graviditet
9
3.13
Interaktioner med andra läkemedel/preparat 9
3.14
Tillgänglighet
9
4
Rutiner vid preventivmedelsrådgivning
9
4.1
Journal
9
4.2
Anamnes
9
4.3
Kontroller och provtagning
10
4.4
Gynekologisk undersökning
10
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
2 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
4.5 Dialog om livsstilsfaktorer och reproduktiv, sexuell
hälsa och rättigheter
10
2
%
10
2.1
Återbesök
10
3
Kombinerad hormonell antikonception 11
3.1
Positiva hälsoeffekter!
11
3.2
Biverkningar och negativa hälsoeffekter
11
3.3 Tillstånd där kombinerad hormonell antikonception
är kontraindicerad
12
3.4
Relativa kontraindikationer för kombinerad metod
12
3.5
Kvinnans ålder
13
3.6
Långa cykler
13
3.7
Blödningsrubbningar före start
13
3.8
Blödningsrubbningar under behandling
13
3.9
Kombinerade p-piller
14
3.9.1
Preparatval
14
3.9.2
Rekommendation vid glömda p-piller (21+7 regim) 14
3.10
Andra östrogen-gestagen kombinationer
15
4
Gestagena metoder
16
4.1
Kontraindikationer
16
4.2
Relativa kontraindikationer
16
4.3
Lågdoserad gestagen metod
16
4.3.1
Blödningsrubbningar
16
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
3 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
4.3.2
Utebliven bortfallsblödning
16
4.3.3
Glömd tablett
17
4.4
Medelhögt doserad gestagen metod
17
4.4.1
Mellanpiller- Desogestrel 75 µg peroralt
17
4.4.2
Implantat - Nexplanon®
17
4.5
Högdoserad gestagen metod - Depo-Provera®17
5
Intrauterina preventivmedel - spiraler 18
5.1
Hormonspiral: Mirena®, Kyleena®, Jaydess® 19
5.1.1
5.2
5.2.1
Kontraindikationer och försiktighet
Kopparspiral
19
20
Kontraindikationer och försiktighet
20
6
Akut preventivmedel/ PCA = Post Coital
Antikonception
20
6.1
Kopparspiral som akut preventivmedel
21
6.2
Hormonell akut preventivmetod
21
6.2.1
Kontraindiaktioner:
21
7
8
Sterilisering
Barriärmetoder
21
22
8.1
Pessar
22
8.2
Cervixpessar
22
8.3
Kondom
22
8.4
Femidom
22
8.5
Spermiedödande medel
22
9
Laktations Amenorré Metoden (LAM)
22
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
10
10.1
11
12
13
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
4 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Naturliga metoder
P-dator
23
23
Bilaga 1. Särskilda tillstånd
Bilaga3 Hormonprofil P-Piller
Bilaga 3 -The Aging mother
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
24
26
27
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
5 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
1 Nationella riktlinjer
Grunderna och principerna för preventivmedelsförskrivning finns fastlagda i:
 Information från Läkemedelsverket Nr2:2014, Antikonception
Behandlingsrekommendation med tillhörande Bakgrundsdokumentation samt
Checklistan från EMA som finns med i dokumentet
 Sexuell och Reproduktiv hälsa hos ungdomar. SFOGs ARG-rapport 69, 2013.
 Familjeplanering Preventivmetoder, aborter och rådgivning skriven av Viveka
Odling, Mark Bygdeman och Ian Milson och utgiven på studentlitteratur med
art.nr: 32833 rekommenderas.
 Z-läkemedel, utgiven av läkemedelskommittén i Jämtlands län är vägledande.
 Läkemedelsboken, avsnittet om antikonception och aborter i gynekologikapitlet.
Dessa riktlinjer är ett komplement till ovan nämnda dokument och syftar till att
ge lokala anvisningar och förtydliganden för alla medarbetare inom regionen
som arbetar med preventivmedelsrådgivning.
2 Preventivmedelsrådgivning
Målsättningen är att ge kvinnan/paret en noggrann information om olika
preventivmetoders för - och nackdelar, att klarlägga eventuella kontraindikationer och
därefter ha samtal om vilken preventivmetod som förefaller lämpligast i varje enskilt fall
så att kvinnan/paret kan känna sig nöjda och trygga med och motiverade att använda
rekommenderad metod. Familjeplanering ur ett livscykelperspektiv skall alltid beaktas!
Barnmorskans förskrivningsrätt (regleras av SOFS 1996:21) omfattar rådgivning
till friska kvinnor som söker lämpligt preventivmedel. Den omfattar förskrivning av
hormonella preventivmedel, förskrivning, insättning och uttag av hormonspiral och
p-stav(ar), insättning och uttag av kopparspiral samt utprovning av pessar.
Barnmorska bör hänvisa till läkare/konsultera distriktsläkare, MHV-öl, gynekolog
eller behandlande läkare i nedanstående situationer:
 Vid osäkerhet i medicinsk bedömning om lämpligt preventivmedel
 Vid osäkert eller onormalt undersökningsfynd
 Vid misstanke om allvarlig biverkan av preventivmetoden
 Vid förekomst av komplicerande sjukdom och/eller om kvinnan står på läkemedel
för kronisk sjukdom (t. ex diabetes med komplikationer eller epilepsi) ffa vid
önskemål om hormonell antikonception
 Vid fetma (BMI >30) och önskemål om kombinerad hormonell antikonception
OBS: ska alltid göras vid BMI >34
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson







MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
6 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Vid blodtrycksförhöjning ≥140/90 och önskemål om kombinerad hormonell
antikonception
Rökande kvinnor >35 år med önskemål om kombinerad hormonell antikonception
Vid önskan om hormonell antikonception hos kvinnor med möjlig trombosrisk
Vid amenorré (primär/sekundär) och nytillkommen oligomenorré
Vid nyförskrivning av kombinerad hormonell antikonception till kvinna över 40år
Vid olaga blödning (såsom blödningar efter samlag eller ansträngning) och
menorragi (för ev. koagulationsutredning)
Vid önskemål om kombinerad hormonell metod på annan indikation än
antikonception.
3 Bra att veta:
3.1 Olika metoders effektivitet
Pearl index (PI) används för att bestämma en preventivmetods effektivitet och anger hur
många graviditeter som inträffar per 100 kvinnor under ett år (modifierat från Trussel,
2011)
Metod
PI vid perfekt
användning
PI vid ”typisk
användning”
Ingen metod
85
85
Kombinerade hormonella metoder
0,3
9
Oralt mellandos gestagen
0,3
9
Oralt lågdos gestagen
1,1
>9
Högdos gestagen för injektion
0,2
6
Subcutana implantat
0,05
0,05
Kopparspiral (kopparyta > 300 mm2)
0,6
0,8
Hormonspiral (den större)
0,2
0,2
Kondom, manlig
2
18
Pessar och spermiedödande gel
6
12
Naturlig familjeplanering
3-5
24
Avbrutet samlag
4
22
Sterilisering, kvinna
0,5
0,5
Sterilisering, man
0,1
0,15
Spermicider
18
40
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
7 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Förmågan att bli gravid vid ett enstaka oskyddat samlag beräknas vara 6-7% men
varierar stort under menscykeln, vid ägglossning är den ca 20 %.
LARC (Long Acting Reversible Contraception) är de metoder som visat sig ge
kvinnan/paret störst skydd mot graviditet. Användning av dessa metoder bör
uppmärksammas i rådgivningen och användning uppmuntras. Både kopparspiraler och
hormonspiraler kan utifrån dagens evidensläge även användas av kvinnor som inte fött
barn.
Kvickstart (dvs. att man påbörjar preventivmedelsanvändning när som helst i en
menscykel) rekommenderas för kvinnor som riskerar att bli gravida i väntan på start i
samband med efterkommande mens. Rekommendera kondom användning under 1 vecka
och graviditetstest efter 3 veckor om det föreligger någon risk för att kvinnan kan vara
gravid då man startat behandlingen.
3.2 Preventivmedelssubvention i Region JH
För kvinnor upp till och med 25 års ålder, skrivna i Jämtlands län, subventioneras
samtliga preventivmedel förskrivna på recept samt kopparspiral till en maximal
årskostnad på 100 kr. Se vidare info i avgiftshandboken. Preventivmedel inom förmånen
är i hela Sverige kostnadsfria för kvinnor upp tom 20år, from 170101.
3.3 Preventivmedel till flickor under 15 år
Sexualbrottslagen och mognadsbedömning av ungdomar <15 år diskuteras av och till
intensivt. Syftet med lagstiftningen var att stärka barns och ungdomars skydd mot
övergrepp från vuxna, inte att kriminalisera ömsesidigt sex mellan ”jämnåriga”. Att
skydda unga flickor som redan är sexuellt aktiva från oönskade graviditeter
måste enligt Socialstyrelsen vara överordnat och anser därför inte att
vårdpersonal gör fel när de förskriver preventivmedel till flickor under 15 år.
Utgångspunkten bör alltid vara den enskilde individens bästa och behov. Information om
lagen skall ges, dialog med föräldrarna eller annan vuxen uppmuntras.
Mognadsbedömning samt ställningstagande till om ungdomen far illa avgör om behov av
kontakt med/anmälan till socialtjänsten föreligger. Vid tveksamheter rekommenderas
samarbete mellan barnmorska, läkare och socionom/psykolog. Noggrann dokumentation
är särskilt viktig liksom uppföljning med tätare kontakt hos barnmorska efter
förskrivning.
3.4 Preventivmedel till unga
Utmärkande är ett stort behov av högeffektiv metod som är lätt att använda. Informera
alltid de unga om risken för STI och att kondom, använd varje gång hela tiden, ger ett
bra skydd mot STI, samt även möjligheten till HPV-vaccination. Koppar- eller
hormonspiral kan vara ett bra alternativ, men p-spruta rekommenderas inte till kvinnor
under 19 år.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
8 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
3.5 Preventivmedel i slutet av den fertila perioden
Svenska kvinnor får som grupp menopaus vid ca 52 års ålder, men det föreligger stora
variationer. Så länge menstruationerna är regelbundna finns möjlighet att bli gravid,
preventivmedelsanvändning rekommenderas t.o.m. ett år efter sista menstruationen.
Fertiliteten avtar redan från 30-årsåldern och en metod med lägre effektivitet ger oftast
tillräckligt skydd för dessa kvinnor. Observera att risken för DVT ökar kraftigt med
åldern. Friska icke-rökande kvinnor som använder kombinerad metod kan fortsätta med
denna fram till klimakteriet man bör dock väga nytta mot risk från 40-45 års ålder.
3.6 Preventivmedel postpartum och vid amning
Kombinerad hormonell metod bör inte användas de första 6-8 veckorna post partum pga.
den ökade trombosrisken, men kan påbörjas därefter. Alla andra metoder kan påbörjas
när som helst efter en förlossning, nyare rön har inte kunnat påvisa några negativa
effekter av hormoner för det ammande barnet.
3.7 Preventivmedel vid fetma
Vid BMI <30 kan alla metoder användas men vid fetma, BMI >30 bör kombinerade
metoder INTE nyförskrivas pga. ökad risk för DVT. Se vidare info under kombinerade
metoder.
3.8 Preventivmedel efter fetma operation
Dessa kvinnor rekommenderas i första hand koppar- eller hormonspiral eller p-stav som
med fördel sätts in redan före operationen. Graviditet bör planeras och helst tidigast
12-18 månader efter operationen.
3.9 Preventivmedel till kvinnor med hereditet för
bröstcancer
En kvinna som har en nära släkting (mamma, syster) som har eller har haft bröstcancer
med eller utan ”bröstcancergen” kan enligt nuvarande evidensläge använda alla former
av preventivmetoder.
3.10
Preventivmedel efter abort
Preventivmedelsrådgivning ingår som en viktig del i all abortrådgivning och abortvård. En
kvinna som genomgått en eller flera aborter har en klart ökad sannolikhet att hamna i
samma situation igen jämfört med ” alla landets kvinnor”.
LARC som påbörjas direkt vid aborten eller inom 1 vecka har visat sig minska antalet
efterföljande oönskade graviditeter. Alla hormonella metoder kan påbörjas samma dag
som aborten genomförs oavsett metod och graviditetslängd. Hormon- och kopparspiral
kan sättas in direkt i samband med kirurgisk abort och en vecka efter medicinsk abort
oavsett graviditetslängd.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
3.11
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
9 (26)
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Preventivmedel till asylsökande
Migrationsverket betalar alla läkemedel inom förmånen under asylprocessen men alla
läkemedel utanför förmånen måste den asylsökande själv betala fullt ut – gäller även
preventivmedel - vilket är viktigt att beakta i samband med förskrivningen. Vid
förskrivning av preparat utanför förmånen måste kvinnor över 25 år vara införstådda
med att de själva måste betala hela kostnaden. I de fall man förskriver ett preparat
utanför förmånen till en kvinna under 26 år skall dock preventivmedelsubventionen för
unga gälla dvs. kvinnan ska betala max 100kr/år och Regionen betalar ut
mellanskillnaden till Apoteket.
3.12
Uteslutande av graviditet
För att säkert utesluta graviditet hos sexuellt aktiv kvinna utan konsekvent
preventivmedelsanvändning, som inte nyligen haft mens, görs ett gravtest då det gått
minst 3 veckor under vilka hon inte haft oskyddat sex.
Vid spiralinsättning 1 vecka efter medicinsk abort räcker det med anamnes på adekvat
blödning och försäkran om att gravtest kommer att göras 3-4 veckor efter aborten.
3.13
Interaktioner med andra läkemedel/preparat
Skall alltid kontrolleras innan förskrivning. Se info för respektive läkemedel i FASS.se
eller använd interaktionstjänsten Sfinx på www.janusinfo.se Johannesört-preparat bör
inte användas vid hormonell antikonception pga. minskad effektivitet av metoden.
3.14
Tillgänglighet
I uppdraget för Hälsovalet inom regionen anges att kvinnor skall erbjudas tid för
preventivmedelsrådgivning hos barnmorska på BMM inom 2 veckor.
4 Rutiner vid preventivmedelsrådgivning
4.1 Journal
Journal skall föras i COSMIC på samtliga patienter vid varje kontakt, såväl vid besök som
förskrivning via telefon eller internet, alla åtgärder dokumenteras. LOT och BATCH
nummer för spiraler och p-stavar skall registreras.
4.2 Anamnes
Noggrann anamnes inkluderande hereditet är avgörande för adekvat medicinsk
handläggning och god rådgivning.
OBS! Anamnesen uppdateras och journalförs vid varje kontakt med patienten innan
receptförnyelse.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
10 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
4.3 Kontroller och provtagning
Blodtryck tas vid all nyförskrivning. På kvinnor med kombinerade hormonella metoder
även vid återbesök efter 3 månader och efter ett år och därefter minst vart annat år.
Vikt och uträkning av BMI, vid nyförskrivning och återbesök – vikt efterfrågas vid
förskrivning via telefon och internet.
Klamydiaprov och STI-provtagning i övrigt utifrån anamnes.
Gynekologiskt cellprov rekommenderas - om det inte är taget enligt nationella
rekommendationer. Informera kvinnan om värdet av att delta i den gynekologiska
cellprovskontrollen då hon får kallelser samt möjligheten till HPV- vaccination.
4.4 Gynekologisk undersökning
Erbjuds i samband med preventivmedelsförskrivning. Undersökning rekommenderas vid
minst ett tillfälle men är inte nödvändig i samband med förstagångs förskrivning på
besvärsfri kvinna.
4.5 Dialog om livsstilsfaktorer och reproduktiv, sexuell
hälsa och rättigheter
Då livsstilsfaktorer såsom bruk/missbruk av tobak, alkohol och andra droger såväl som
sexuellt risktagande och våldsutsatthet samt kost och motion (liksom kvinnans BMI)
påverkar fertilitet och hälsa har diskussion runt detta sin givna plats i samband med
Familjeplanering -preventivmedelsrådgivning.
Detsamma gäller även samtal om ”naturliga, fysiologiska förlopp” såsom menscykel,
lustens betydelse för erektion och lubrikation samt ålderns inverkan på fertiliteten, se
även fertilitetskurvan (bilaga 3) samt tabellen nedan.
Motiverande, reflekterande samtalsmetod förordas om kvinnan har behov av att göra
livsstilsförändringar. Uppföljande kontakter efter initierad insats har stort värde för att
kvinnan skall lyckas genomföra önskvärda förändringar.
Erfarenheter hos kvinnor som väntar sitt första barn (enligt Zasloff, 2007)
Moderns ålder
Tidigare missfall
Försökt bli gravid 1 år eller mer
IVF-graviditet
<21 år
13 %
1%
0%
21-25 år
11 %
7%
1%
26-29 år
12 %
8%
2%
30-34 år
18 %
20 %
7%
≥35 år
30 %
34 %
2 %
2.1 Återbesök
Vid nyförskrivning eller vid byte av metod pga. tidigare biverkningar är det lämpligt med
nytt besök efter 3-6 månader för uppföljning, men skriv redan vid första besöket recept
för ett års förbrukning.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
11 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
3 Kombinerad hormonell antikonception
Detta begrepp innefattar kombinerade p-piller, p-plåster och vaginal p-ring.
Verkningsmekanismen utgörs av hämning av ägglossning, påverkan på endometriet som
blir tunt och på cervixsekretet som blir ogenomträngligt. Detta medför hög säkerhet vid
korrekt användning, normalt upptag och metabolism.
3.1 Positiva hälsoeffekter!
Förutom ett gott skydd mot graviditet vid konsekvent användning finns flera positiva
effekter som bör vägas in i rådgivningen. Blödningsmängden minskar, mensvärk lindras
eller försvinner och blödningsmönstret blir mer regelbundet och kan styras. Risken för
utomkvedshavandeskap och äggledarinflammation minskar och därmed även risken för
framtida infertilitet. Kombinerad hormonell antikonception medför även en minskad risk
för järnbristanemi, ägglossningssmärta, funktionella äggstockscystor samt cancer i
äggstockar och livmoder. Acne förbättras ofta. Positiv skeletteffekt.
3.2 Biverkningar och negativa hälsoeffekter
Biverkningarna är oftast lindriga och övergående men kan för vissa kvinnor vara mycket
besvärande och vara orsak till avbrytande av behandling t ex humörförändringar,
minskad sexlust, huvudvärk och illamående eller flytningar. Förändringar av
blödningsmönstret är vanliga och metodberoende.
DVT (Djup Ven Trombos): en liten ökad risk föreligger vid allt bruk av kombinerad
metod. Risken är störst hos förstagångsanvändare under det första året och allra högst
de första 3 månaderna. Den förhöjda risken återkommer vid återinsättning efter uppehåll
och sådana bör därför undvikas. Alla kvinnor som förskrivs kombinerad hormonell
antikonception måste informeras om symptom på DVT och att de skall kontakta läkare
om sådana uppkommer, samt att de alltid ska informera om sin hormonanvändning då
de söker vård.
Enligt PRAC´s utvärdering 2013 är risken för venös trombos hos en frisk kvinna i fertil
ålder utan kombinerad hormonell antikonception 2fall/10 000 kvinnor och år. Under
graviditet, förlossning, puerperium är risken 6-10fall/10 000 kvinnor och år. Vid intag av
lågdoserade p-piller med levonorgestrel, norgestimat, noretisteron har risken beräknats
till 5-7/10 000, det är en något lägre riskökning än för kombinationspreparat
innehållande etonogestrel, norelgestromin med 6-12 fall/10 000 kvinnor och år och
preparaten med desogestrel, drosperinon med 9-12 fall/10 000 kvinnor och år. Risken
med preparat med estradiol samt diogenest och nomegestrol är ännu ej känd, studier
pågår.
Blodtrycksstegring: drabbar enstaka kvinnor, därför viktigt med BT-kontroller och i
förekommande fall byte till icke-kombinerad hormonellmetod.
Bröst cancer: risken kan öka något under pågående behandling men tycks försvinna
inom en tioårsperiod efter avslutad behandling.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
12 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Livmoderhalscancer: risken ökar något vid långtidsanvändning, rekommendera
regelbunden cellprovtagning enligt nationella riktlinjer. Kvinnor med dysplasi kan
använda alla former av preventivmedel, informera om att kondom skyddar mot HPV
infektion. Rökning medför ökad risk förkvarstående HPV-infektion och dysplasi-utveckling
samt försvårar utläkningen.
3.3 Tillstånd där kombinerad hormonell antikonception
är kontraindicerad
Vid förskrivning kan med fördel den checklista (framtagen av EMA) som rekommenderas
av Läkemedelsverket användas, se sid 29-30 LMV2:2014

















Tidigare djup ventrombos eller artärtrombos
Hereditet för djup ventrombos hos förstagradssläkting oavsett orsak
Pågående leversjukdom vid onormala levervärden (akut eller kronisk)
Anamnes på egen ischemisk hjärt- kärlsjukdom (TIA, stroke, angina pectoris,
hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller sjukdom i hjärtklaff)
Familjär hyperlipidemi
Migrän med fokala neurologiska symptom
Hypertoni ≥140/90 samt behandlingskrävande hypertoni
Porfyri
SLE
Diabetes med kärlkomplikationer
Inflammatorisk tarmsjukdom (Mb Crohn, Ulcerös colit)
Hereditet för eller känd koagulations- och/eller fibrinolys-rubbning som medför
ökad risk för trombos
BMI ≥35 (ingen nyförskrivning vid BMI ≥30)
Rökande kvinnor >35 år
Tidigare eller pågående bröstcancer eller annan pågående cancersjukdom
Inför planerade större operativa ingrepp som innebär immobilisering
rekommenderas uppehåll i användningen minst 4 veckor innan ingreppet och
2 veckor efter full mobilsering. Vid akut immobilisering t.ex. vid benfraktur, bör
preparatet sättas ut och trombosprofylax övervägas
Uttalade varicer som medför nedsatt venöst återflöde
OBS om kontraindikation uppträder under pågående behandling - sätt inte ut direkt
utan kontakta för konsultation/boka tid hos läkare för bedömning. Se även bilaga 1.
3.4 Relativa kontraindikationer för kombinerad metod
Var och en av nedanstående punkter utgör inte kontraindikation – däremot ska
kombinerad metod INTE användas om flera faktorer föreligger på samma gång.


Hereditet för hjärt- kärlsjukdom hos manlig förstagradssläkting som insjuknat
före 55 års ålder eller kvinnlig förstagradssläkting som insjuknat före 65 års ålder
Diabetes utan kärlkomplikationer
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson




13 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Fetma, BMI≥30
Ålder >35 år
Rökning
hyperlipidemi
Långa flygresor utgör EJ kontraindikation men rekommendera stödstrumpor, rikligt med
dryck samt rörelse av benen under resan.
3.5 Kvinnans ålder
Kombinerade p-piller kan förskrivas till unga flickor, även om mensen inte är helt
regelbunden.
Friska icke rökare kan fortsätta med kombinerade p-piller till 45-50 års ålder.
Rökare >35 år bör i första hand använda annan metod, men hänvisas till läkare om hon
önskar fortsätta med kombinerad metod.
3.6 Långa cykler
Det föreligger inga hinder att hoppa över de ”hormonfria dagarna” med kombinerade
metoder som innehåller konstant dygnsdos. Två möjligheter finns, antingen använder
man metoden kontinuerligt tills det uppkommer en genombrottsblödning – då man gör
ett ”veckouppehåll” (kan medföra att det är svårt att veta när man får sin blödning)
alternativt använder man metoden i perioder med tre månaders dosering i sträck (dvs ca
9 veckor) innan man gör ett ”veckouppehåll” (medför oftast mer förutsägbart
blödningsmönster).
3.7 Blödningsrubbningar före start
Oligomenorré utgör inget hinder för p-piller förskrivning. Vid primär amenorré hänvisning
till distriktsläkare och ev vidare till KK vid behov. Vid sekundär amenorré (>6 månaders
mensuppehåll) hänvisning till/konsultation med läkare innan förskrivning.
3.8 Blödningsrubbningar under behandling
Klamydiaprov skall tas!
Utebliven blödning i två cykler, tag graviditetstest. Om negativt kan kvinnan tryggt
fortsätta med sina p-piller, om blödning önskas kan man prova att byta till ett mer
östrogenprofilerat piller.
Mellanblödningar (stänkblödningar, spottings) är vanliga på lågdospreparat och
förekommer i 10-15 % av alla cykler. Störst risk de första månaderna och vid
oregelbundet tablettintag. Om blödningen inte försvinner kan man prova att byta till
annat preparat.
Genombrottsblödningar (rikligare blödning som startar under perioden med hormoner)
rekommendera hormonuppehåll fyra dagar och börja sedan på ny hormonperiod,
alternativt fortsätt som planerat.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
14 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Olaga blödning (kontaktblödning vid coitus eller ansträngning) kan vara tecken på
genital infektion, cervixdysplasi, cervixcancer, endometriecancer eller graviditet, detta
måste uteslutas. Vid oklarhet hänvisas till läkare för vidare utredning! Samtliga
kvinnor över 40 år med olaga blödning bör hänvisas till läkare.
3.9 Kombinerade p-piller
3.9.1 Preparatval
Studier har visat en något högre trombosrisk av de så kallade tredje generationens
p-piller jämfört med äldre tillgängliga preparat. Vid nyförskrivning rekommenderas därför
i första hand lågdoserade preparat innehållande levonorgestrel eller noretisteron (se
ovan och läkemedelskommitténs rekommendationer). Indikation för att välja annat
preparat föreligger ibland, skäl till val av annat preparat skall journalföras. Kvinnor som
trivs med och har använt andra preparat >12 månader kan fortsätta med dessa. Se även
bilaga 2.
Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljning efter 3-(6) månader, alltid efter ett år och
därefter vartannat år för blodtryckstagning.
Om blodtryck >140/90 efter tio minuters vila - mätt vid två tillfällen hänvisas till läkare
om kvinnan önskar fortsätta med kombinerad metod.
Vid BMI ≥30 bör annat preventivmedel rekommenderas. Vid BMI ≥35 hänvisas till läkare
om kvinnan absolut önskar fortsätta med kombinerad metod.
Vid nyförskrivning rekommenderas start i samband med mens men kvinnan kan börja
med metoden när som helst i menscykeln s.k. ”kvick start” om hon riskerar att bli gravid
innan nästa väntade mens och hon med rimlig säkerhet inte redan blivit gravid.
Kompletterande skydd krävs då under 7 dagar. Risken för blödningstrassel ökar, men får
vägas mot risken för oönskad graviditet.
3.9.2 Rekommendation vid glömda p-piller (21+7 regim)
Se rekommendation för respektive preparat och visa kvinnorna att denna information
även finns i bipacksedel samt rekommendera användning av PCA respektive kondom om
man misslyckats med hormontillförsel enligt ordination. Som regel fungerar
nedanstående:
Om kortare intervall än 36 timmar sedan föregående tablett är skyddet fullgott. Den
glömda tabletten tas snarast möjligt och nästa tablett tas sedan på rätt tid.
Om längre intervall än 36 timmar kan skyddet vara försämrat beroende på vilka tabletter
i kartan man glömt.
Två grundregler för full säkerhet:
1. Det får aldrig förekomma mer än 7 tablettfria dagar.
2. Tablettintag 7 dagar i sträck krävs för tillräcklig hämning av ägglossningen.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
15 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Tablettvecka 1: Ta den glömda tabletten snarast och fortsätt sedan att ta tabletterna på
rätt tid. Rekommendera kompletterande skydd följande sju dagar. Om samlag ägt rum
dagarna innan föreligger risk för graviditet, överväg PCA om så varit fallet inom
72 timmar.
Tablettvecka 2: Ta den senast glömda tabletten snarast även om detta innebär två
tabletter samtidigt. Fortsätt därefter som vanligt. Om tabletter tagits normalt under
minst 7 dagar innan den glömda tabletten behövs inget ytterligare skydd.
Tablettvecka 3: Om tabletterna har tagits korrekt under minst sju dagar innan första
glömda tabletten finns två möjligheter:
Alternativ 1: Ta den senast glömda tabletten snarast även om det innebär att två
tabletter tas samtidigt och fortsätt sedan som planerat. Påbörja därefter nästa
tablettkarta direkt utan uppehåll (ev. placebotabletter skall kastas).
Alternativ 2: Avsluta den pågående kartan direkt och gör ett uppehåll på högst sju dagar
(inkluderande glömda tabletter) och börja därefter på en ny karta.
3.10
Andra östrogen-gestagen kombinationer
Två parenterala kombinerade preparat finns på marknaden: ”p-plåster” EVRA® samt
”p-ring” Nuvaring®.
Dessa har samma verkningsmekanism och biverkningsprofil som kombinerade p-piller
men kan ha vissa fördelar avseende följsamhet och i samband med misstänkta
absorptionsstörningar. Nuvaring® kan möjligen ha något bättre blödningskontroll jämfört
med kombinerade p-piller. EVRA® kan medföra hudirritation. Båda metoderna är dock
dyrare än kombinerade p-piller och bör betraktas som andrahandsval då långtidsriskerna
inte är kända.
Plåstret är avsett att användas kontinuerligt i en vecka men effekten räcker ytterligare
två dagar. Vaginalringen är avsedd att användas kontinuerligt i tre veckor men effekten
räcker ytterligare en vecka och effekten kvarstår även om ringen tas ut max tre
timmar/dygn.
För att undvika skadliga miljöaspekter ska använda plåster och ringar INTE spolas
ned i toaletten utan lämnas in på apotek eller lämnas till kommunala sophanteringen för
förbränning.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
16 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
4 Gestagena metoder
Dessa kan indelas i låg-doserade, medelhögt-doserade, och hög-doserade.
4.1 Kontraindikationer
Gestagenmetoder kan användas av de flesta kvinnor men ska inte användas vid:



Pågående leversjukdom med förhöjda leverprover
Bröstcancer, tidigare eller pågående
Porfyri
4.2 Relativa kontraindikationer






Odiagnostiserad uterusblödning
Samtidig behandling med läkemedel som kan interagera med gestagenet
Svår acne
Riskfaktorer för osteoporos (gäller Depo-Provera ®)
Riskfaktorer för DVT (gäller Depo-Provera ®)
anamnes på depression, psykisk ohälsa
4.3 Lågdoserad gestagen metod
Begreppet innefattar hormonspiral Mirena® och Jaydess® - se nedan samt
Minipiller: Mini-Pe®, Exlutena®. Minipiller innebär en låg daglig oral dos av getagen
och verkar framför allt genom effekter på cervixsekret som blir svårgenomträngligt för
spermier och förändrat på endometriet genom hämmad slemhinnetillväxt.
Ovulationshämning ses hos ungefär 40 %, påverkad ovulation hos 20 % och normal
ägglossning kvarstår hos ungefär 40 % av kvinnorna som tar minipiller. Detta är en bra
preventivmetod för ammande kvinnor men även då fertiliteten avtar (över 35 års ålder)
liksom till kvinnor som inte kan eller vill använda kombinerade p-piller. Minipiller har
obetydliga effekter på blodtryck och trombosrisk men stor risk för blödningsrubbningar
föreligger.
4.3.1 Blödningsrubbningar
Mer än en 1/3 av alla användare får någon form av blödningsrubbning, vanligen
förkortad menscykel. 10-15% av kvinnorna får amenorré, frekvensen ökar med kvinnans
ålder. Blödningsmönstret brukar vara ganska stabilt efter ett halvår. Inga belägg finns för
att dubbeldos skulle ge mindre blödningsrubbning eller ökad antikonceptionell effekt.
4.3.2 Utebliven bortfallsblödning
Vid amenorré rekommenderas graviditetstest efter 60 dagar samt därefter vid ytterligare
ett tillfälle. Vid negativa test trolig anovulation och endometrieatrofi som tecken på att
kvinnan har ett säkert skydd.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
17 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
4.3.3 Glömd tablett
Glömskemarginalen är endast 3-6 timmar. Om tiden mellan två piller överstiger 30
timmar bör kompletterande skydd användas efterföljande vecka. Om samlag skett bör
PCA rekommenderas.
4.4 Medelhögt doserad gestagen metod
Dessa preparat erbjuder hög antikonceptionell effektivitet utan några nu kända
långtidsrisker. Påverkan på bentäthet har inte kunnat påvisas.
4.4.1 Mellanpiller- Desogestrel 75 µg peroralt
Cerazette® Gestrina ® m.fl. synonympreparat. Dessa har lanserats som det
”östrogenfria p-pillret” och medför högre tillförd dos än gestagen i minipiller, kallas
numera mellanpiller. Anovulation inträffar hos 97 % av alla användare och är jämförbart
med kombinerade p-piller avseende graviditetsskydd och glömskemarginal. Tabletterna
tas dagligen. Påverkan på blödningsmönstret är mycket vanligt, andelen användare med
amenorré ökar med användningstiden. Vid glömska med uppehåll mer än 36 timmar
behövs kompletterande skydd 1 vecka och PCA skall övervägas.
4.4.2 Implantat - Nexplanon®
Insättning och uttag bör enbart utföras av barnmorska eller läkare som fått erforderlig
utbildning för detta. Anestesi med Emla® eller infiltration med Carbocain 5 mg/ml högst
5 ml. Insättning och uttag bör inte ske utan närvaro av annan personal på mottagningen.
Akutväska i brukbart skick skall finnas och operatör skall vara uppdaterad avseende
åtgärder vid anafylaktisk reaktion.
Nexplanon är en p-stav som utsöndrar etonogestrel (aktiva metaboliten av desogestrel).
Metoden har hög säkerhet men i stort sett samtliga kvinnor får ett förändrat
blödningsmönster, vanligen glesare och mer sparsamma blödningar, eller amenorré (ca
25 %). 10 % av alla användare får mer frekventa och rikligare blödningar.
Insättning: görs cykeldag 1-5, graviditet skall uteslutas.
Vid byte från kombinerade p-piller rekommenderas insättning under den hormonfria
veckan. Byte från hormonspiral eller minipiller kan ske vid valfri tidpunkt och i dessa fall
har patienten ett skydd från och med insättningen.
Uttag:görs senast tre år efter insättning.
Före insättning finns möjlighet att prova Cerazette för att utvärdera eventuella
hormonella biverkningar, men det fungerar inte för bedömning av blödningsmönstret.
4.5 Högdoserad gestagen metod - Depo-Provera®
Är INTE ett förstahandspreparat. Injiceras djupt intramuskulärt, 150 mg var 3:e månad,
medför fullständig hämning av ägglossning och har därför mycket hög säkerhet. Första
injektionen ges cykeldag 1-5. Preparatet har i de allra flesta fall längre effekt än
tre månader vilket medför att man inte kan räkna med att fertiliteten återkommer förrän
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
18 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
6-12 månader efter sista sprutan. Blödningsmönstret vid användning av p-spruta blir
alltid förändrat och oförutsägbart men inom ett år har hälften av kvinnorna blivit
amenorroiska. Det finns inga belägg för att injektioner tätare än var tredje månad
förbättrar blödningsmönstret. Vid atrofiska blödningar efter långtidsanvändning är
östrogentillägg verkningslöst på grund av hämmade östrogenreceptorer. Om intervallet
mellan två injektioner överstiger fyra månader ges ny injektion på sedvanligt sätt men
kvinnan rekommenderas lämna ett graviditetstest tre veckor efter injektionen. P-spruta
medför att kvinnans egen östrogenproduktion blir låg och detta kan påverka benmassan
negativt. Långtidseffekterna är fortfarande oklara men man kan inte utesluta att unga
användare löper risk för osteoporos på sikt.
OBS! Depo-Provera bör endast i undantagsfall förskrivas till unga kvinnor (yngre än 20
år) och vid förskrivning till äldre kvinnor bör andra riskfaktorer för osteoporos beaktas
(alkohol, rökning, fysisk aktivitet, antiepileptika, kortisonbehandling, ätstörning) särskilt
vid användning längre tid än två år. På överviktiga kvinnor kan lång nål behövas för att
nå in i muskelvävnad.
Kvinnor över 40 år som vill fortsätta med Depo-Provera kan enligt FARGs
rekommendation erbjudas utglesning enligt:
40-44 år - var 4:e månad
45-49 år - var 5:e månad
50-52 år - var 6-8:e månad
Om blödning uppstår återgå till injektion var 3:e månad.
5 Intrauterina preventivmedel - spiraler
Spiral kan rekommenderas till kvinnor som lever i en stabil monogam relation, oavsett
om kvinnan varit gravid eller inte. Spiral är inte ett förstahandsmedel till de yngsta men
kan övervägas och användas efter individuell riskbedömning. Spiralinsättning
rekommenderas inom 7 dagar efter påbörjad menstruation men kopparspiral kan sättas
in när som helst under menscykeln, om man med rimlig säkerhet kan bedöma att
kvinnan inte är gravid. Inför insättning skall även infektion med rimlig säkerhet uteslutas
och klamydiaprovsvar bör finnas innan insättning på unga kvinnor och kvinnor som utsatt
sig för smittorisk. Vid misstanke om pågående infektion ska spiral inte sättas in.
Uppföljningsbesök erbjuds efter 3 månader vid förstagångsanvändning. I övrigt om
trådarna inte kan hittas eller vid eventuella problem. Kvinnan skall informeras om
symptom på infektion och perforation och uppmanas ta kontakt vid sådana symptom
eller om hon har andra frågor.
Insättning: om ingen kontraindikation föreligger rekommenderas antiflogistika innan
insättning, även lokalbedövningsmedel eller akupunktur kan användas, insättning bör
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
19 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
inte ske utan närvaro av annan personal på mottagningen. Akutväska i brukbart skick
skall finnas och insättaren skall vara uppdaterad avseende åtgärder vid eventuell
anafylaktisk reaktion. Klotång och sond ska vara sterila, följ tillverkarens anvisningar för
insättning.
Palpera uterus för att avgöra flexion och storlek. Uteruskaviteten skall sonderas innan
insättning, klotång rekommenderas för att räta ut uterus och minska risken för
perforation. Sondmåttet bör inte understiga 6 cm eller överstiga 10 cm. Undvik
tvätt av vagina med klorhexidin, ta bort ev. rikligt sekret med tork, iaktta strikt aseptik,
dvs. undvik beröring av omgivningen med sond, spiral och införare.
Vid eventuell graviditet skall spiralen avlägsnas så fort som möjligt oavsett om
kvinnan avser fullfölja eller avbryta graviditeten. Om spiralen inte kan lokaliseras måste
ultraljud användas, snabb tid på kvinnokliniken ordnas.
Vid infektion bör behandling inledas med spiral på plats, den behöver sällan dras ut. Vid
symptomgivande infektion remiss till läkare för bedömning.
5.1 Hormonspiral: Mirena®, Kyleena®, Jaydess®
skall i första hand betraktas som en gestagen metod som påverkar endometrietjockleken och gör cervixsekretet mindre genomträngligt för spermier. Effekterna på
cervixsekretet medför troligen också minskad risk för uppåtstigande infektion.
Blödningsrubbningar är vanliga framför allt de första månaderna efter insättandet. Efter
tolv månader har nästan alla kvinnors totala blödningsmängd minskat med 80-90 % och
vid fem års användning har hälften av kvinnorna amenorré.
En hormonspiral bör bytas ut efter 5/3 års användning. Hos kvinnor över 45 år bör
individuellt ställningstagande tas inför byte, ibland kan kvinnan rekommenderas att byta
spiralen för att förhindra blödningsrubbningar, spiralen fungerar väl som gestagen
komponent vid eventuell östrogenbehandling på grund av klimakteriebesvär.
Hormonspiraler kan bytas när som helst under en menscykel. Förskrivs på recept. Den
lilla hormonspiralen utsöndrar lägre hormonmängd/dygn och kan vara ett bra alternativ
för kvinnor som önskar bibehålla en månatlig blödning, endast har behov av skydd under
3 år framåt och där man har erfarenhet av eller befarar att själva spiralinsättningen kan
vara försvårad.
Man har gjort olika försök att bedöma vilket preventivmedel som är ”grönast” ur
miljöperspektiv. ECS har kommit fram till att det är Mirena pga. liten resursåtgång, lång
användningstid, ringa utsläpp av hormoner samt låg användning av mensskydd.
5.1.1 Kontraindikationer och försiktighet
Hormonspiral får inte sättas in vid:




Graviditet
Pågående genital infektion
Odiagnostiserad uterusblödning
Uterusmissbildning eller stora myom som kan påverka spiralens läge
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
20 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
 Pågående leversjukdom
 Bröstcancer tidigare eller pågående
Svår acne kan förvärras och man bör beakta att hormonspiraler kan ge humörpåverkan
och i enstaka fall depression.
5.2 Kopparspiral
Kopparspiralen frisätter kopparjoner som påverkar spermiefunktionen och påverkar
endometriet vilket medför att implantationen av ett eventuellt befruktat ägg förhindras.
Kopparspiraler med väldokumenterad effekt och en kopparyta på minst 300 mm 2 skall
användas, Nova-T380® rekommenderas i första hand. Godkänd användningstid för
spiraler varierar mellan 3-5 år. Lång användningstid är en fördel eftersom risken för
infektioner och andra komplikationer är störst i samband med insättning. Om kvinnan är
45 år eller äldre när spiralen sätts behöver den inte bytas.
Spiralen bör extraheras senast ett år efter menopaus eftersom viss infektionsrisk
föreligger om den sitter kvar. Vanligaste biverkningarna är rikliga menstruationer och
dysmenorré.
Kopparspiral kan användas som PCA (Post Coital Antikonception). Tillhandahålls på
mottagningarna till självkostnadspris för patienten, ungdomsrabatt gäller.
5.2.1 Kontraindikationer och försiktighet
Kopparspiral skall inte sättas vid




Graviditet
Pågående genital infektion
Odiagnostiserad uterusblödning
Uterusmissbildning eller myom som kan påverka spiralens läge
Kopparspiral bör endast i undantagsfall sättas in vid:





Koagulationsrubbning
Mycket rikliga menstruationsblödningar
Större myom
Kvinnor med anamnes på salpingit och utomkvedshavandeskap som önskar fler
barn i ett senare skede
Vid förekomst av riskfaktorer för STI
6 Akut preventivmedel/ PCA = Post Coital
Antikonception
Sannolikhet för graviditet vid enstaka oskyddat samlag ligger i genomsnitt på 6 %, men
variationen är stor under menscykeln och strax före ägglossningen är sannolikheten
högst, omkring 20 %. Akutpreventivmedel (akut- piller eller kopparspiral) bör erbjudas
frikostigt till dem som hamnat i en nödsituation och upplysning om PCA är en viktig del
vid all preventivmedelsrådgivning. PCA kan förhindra 50-85 % av graviditeter som
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
21 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
annars skulle ha uppkommit. Behandling med akut preventivmedel bör om möjligt följas
av en mer långsiktig preventivmedelsrådgivning.
6.1 Kopparspiral som akut preventivmedel
En kopparspiral kan sättas inom 5-6 dagar efter enstaka oskyddat samlag.
Graviditetsskyddet är mycket högt, över 99 %. En främmandekropp-reaktion i
endometriet gör implantationen förhindras. Observera att de vanliga kontraindikationerna
inkluderande misstanke om pågående STI inte får föreligga.
6.2 Hormonell akut preventivmetod
Norlevo®, Postinor® respektive ellaOne® kan köpas receptfritt på apotek och består
av en engångsdos Levonorgestrel(LNG) respektive Ulipristalacetat (UPA). Denna ska tas
så snart som möjligt men senast inom 72 timmar respektive 120 timmar efter enstaka
oskyddat samlag. Effekten uppkommer genom förhindrad eller förskjuten ägglossning.
Man ser inga effekter på endometrie eller implantation. Akutpreventivmedel kan inte
avbryta eller skada en pågående graviditet och är inget abortmedel. Man beräknar att
PCA förhindrar ca 85 % av förväntade graviditeter beroende på hur snart efter ett
oskyddat samlag behandlingen sätts in. ellaOne® rekommenderas i första hand pga.
bättre skyddseffekt än preparaten med LNG. Kanske blir skyddseffekten något lägre vid
ökande vikt men det finns ingen anledning att avstå användning av denna anledning.
Biverkningar: kortvarigt illamående. Om kräkning inom 3 timmar efter tablettintag
rekommenderas ny dos. Bröstspänningar och huvudvärk samt påverkan av nästa
menstruation som kan komma både tidigt och sent.
PCA bör helst tas endast en gång/menscykel men kan vid behov utan risk upprepas i
samband med nytt oskyddat samlag, men då blir graviditetsskyddet sämre och risken för
blödningsrubbning stor.
6.2.1 Kontraindiaktioner:



Känd överkänslighet mot preparatet
Känd graviditet
Svår leversjukdom (gäller UPA)
7 Sterilisering
Sterilisering av kvinna eller man är enligt steriliseringslagen (MF 1975:580) tillåten efter
information och rådgivning till personer som fyllt 25 år. Är man mellan 18-25 år krävs
tillstånd från Socialstyrelsen.Ingen får steriliseras mot sin vilja och en individ får inte
genomgå sterilisering om denne inte kan förstå innebörden av ingreppet.
Sterilisering utförs inom regionen av kvinnor på kvinnokliniken och av män på Medicin
Direkt på uppdrag av kirurgkliniken. Se särskilt PM i centuri.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
22 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
8 Barriärmetoder
8.1 Pessar
Pessarutprovning bör göras omsorgsfullt och kvinnan bör själv få tillfälle att själv sätta in
och ta ut ”utprovningsringen” vid rådgivningstillfället. Största möjliga storlek som inte
ger obehag skall användas. Pessaret skall alltid användas i kombination med
spermiedödande medel och bör sitta kvar minst sex timmar efter samlag. Pessar bör
undvikas till kvinnor med buktande vaginalväggar. Pessar ger visst skydd mot sexuellt
överförda infektioner. Sätts in före samlag och bör sitta minst 6 timmar efter, dock max
24 timmar sammanlagt. Informera alltid om möjligheten att använda PCA som ”back-up”
vid behov. Milex pessar rekommenderas, säljs av Solann och kan beställas via nätet.
8.2 Cervixpessar
FemCap är tillverkat av silikon, sätts in minst 15 min före samlag och ska sitta kvar
minst 6 timmar efter, dock max 48 timmar. Finns i tre storlekar, kan beställas via
www.femcap.se
8.3 Kondom
Korrekt användning hela samlaget vid samtliga samlag ger ett gott skydd mot graviditet,
dessutom visst skydd mot gonorré, klamydia, HPV, herpes, HIV och hepatit. Kondomer är
noggrant testade för att uppfylla högt ställda kvalitetskrav och är framställda av
latexgummi eller plast (Naked, Avanti) och bör alltid rekommenderas vid tillfälliga
sexuella kontakter.
Informera alltid om möjligheten att använda PCA som ”back-up” vid behov.
8.4 Femidom
en kondom för kvinnor, tillverkad av tunn plast säljs via RFSU.
8.5 Spermiedödande medel
Tillhandahålls tyvärr inte för närvarande.
9 Laktations Amenorré Metoden (LAM)
Kvinnan bör informeras om LAM i samband med graviditet och att risken för graviditet är
mycket låg, ca 1-2%, om följande förutsättningar råder:



Kvinnan ammar fullt, det vill säga ingen form av tillägg ges till barnet och det är
max 6 timmar mellan amningarna
Kvinnan har amenorré
Det har gått kortare tid än sex månader efter förlossningen
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
23 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Om dessa förutsättningar gäller kan man rekommendera att avvakta med introduktion av
annat preventivmedel till den tidpunkt när någon av ovanstående förutsättningar slutat
gälla.
10
Naturliga metoder
Naturliga metoder innebär att samlag undviks under de dagar som kvinnan är mest fertil
d.v.s. från 5 dagar före till och med dagen efter ägglossning. I en 28 dagars cykel
inträffar ägglossningen oftast 14±2 dagar innan efterföljande mens. Efter att ägglossning
inträffat stiger den basala kroppstemperaturen med 0,5 gr. Metoden kan förbättras
genom att kvinnan regelbundet mäter morgontemperaturen och lär sig undersöka och
tyda konsistensskillnaden i cervixsekretet, Billingsmetoden. En stor osäkerhet med denna
metod är att ovulation kan komma mycket tidigare än väntat i vissa cykler.
10.1
P-dator
Datoriserad rytmmetod. Datorn beräknar utifrån ”genomsnittskvinnans” menscykel vilka
dagar som är riskfyllda (röd signal) och vilka dagar som kvinnan kan ha oskyddat samlag
(grön signal). Datorn anger även när kompletterande information krävs (gul signal). Då
krävs urinstickor för att datorn ska kunna räkna ut om det är risk för konception eller
inte. Metoden som är relativt dyrbar kräver att kvinnan har regelbunden menstruation.
P-datorn Persona kan köpas via WWW.unipath.nu, välj land: UK. Teststickor finns på
företagets hemsida, www.apoteket.se och på Apoteken.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
11
24 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Bilaga 1. Särskilda tillstånd
Vid nedanstående tillstånd skall noggrann medicinsk bedömning göras av barnmorskan.
Om oklarheter skall förstagångsförskrivning göras av eller i samråd med läkare. Om
fortsatt förskrivning kan ske av barnmorska bör detta framgå av journalanteckningen,
liksom hur länge eller under vilka förutsättningar. Därefter skall ny bedömning göras av
läkare. Läkare som handhar kvinnor med kroniska sjukdomar bör beakta deras behov av
preventivmedel och regelmässigt ta upp frågan med sina patienter och dokumentera
rekommendationer och restriktioner i Cosmic-journalen.
Diabetes mellitus, insulinbehandlad
Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för kvinnor med diabetes,
som bör ha god metabol kontroll vid planering av en graviditet. Alla moderna
högeffektiva preventivmetoder kan användas vid okomplicerad diabetes hos kvinnor <35
år som saknar andra riskfaktorer. Om blodsockernivåerna förändras under hormonfri
vecka kan kontinuerlig behandling rekommenderas. Diabetespatienter som röker, har
vaskulära komplikationer (ex. retinopati, proteinuri, hypertoni), andra riskfaktorer eller
är äldre än 35 år bör inte använda kombinerad hormonell metod. Överväg lågmellandosgestagen, spiral eller sterilisering. Samråd med diabetesläkare, gynekolog.
Rutinmässig läkarbedömning för preventivmedelsrådgivning till unga friska typ-1diabetiker med välinställd diabetes är inte nödvändigt. Tidigare graviditetsdiabetes är
inte kontraindikation för hormonella metoder.
Leversjukdom
Hormonella preventivmetoder bör inte användas vid aktiv leversjukdom eller levercirros.
Hos en kvinna med genomgången leversjukdom och normaliserade levervärden, kan alla
preventivmetoder användas, men leverfunktionen bör följas initialt om hormonell metod
väljs. Ta leverprover även om generell klåda uppkommer. Vid förhöjda leverprover sätt
ut hormonerna och hänvisa för utredning. Hormonella metoder är inte kontraindicerade
vid gallsten, tidigare gallstenssjukdom eller tidigare graviditetshepatos.
Migrän
Pga. högre risk för stroke bör kvinnor med migrän med aura eller andra neurologiska
symtom inte använda kombinerad hormonell metod. Vid okomplicerad migrän utan aura
kan alla preventivmetoder användas. Om migrän debuterar eller förvärras under
behandling med kombinerad hormonell metod, ska annan metod väljas. Kvinnor med
migrän relaterad till vissa dagar i menscykeln kan minska antalet hormonfria veckor
genom att använda sig av ”långa cykler”.
Epilepsi
Ett säkert och välfungerande preventivmedel är särskilt viktigt för kvinnor med epilepsi,
som bör ha en god anfallskontroll när en graviditet planeras. Många läkemedel mot
epilepsi medför enzyminduktion i levern vilken kan medföra lägre hormonnivåer med risk
för blödningsrubbningar, ovulation och graviditet. Risken är störst med låg- och
mellandoserade preparat. Lokalt verkande preventivmedel (spiral) eller högdoserade
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
25 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
systemiska metoder (Depo-Provera) medför högre säkerhet. Depo-Provera höjer även
kramptröskeln vilken innebär minskad risk för anfall. Se LMV2:2014, sid 25 för
rekommendationer beroende på vilket/vilka läkemedel kvinnan behandlas med.
Venös trombossjukdom
Vid förekomst av venös trombossjukdom hos förstagradssläkting är kombinerad
hormonell metod kontraindicerad, oavsett omständigheterna kring släktingens trombos.
Normal laboratorieutredning inför preventivmedelsförskrivning kan inte ”frikänna” från
risk, inte ens när specifika ärftliga faktorer har påvisats i släkten, eftersom man inte kan
fastslå att just dessa faktorer orsakade trombosen.
HIV
En kvinna med HIV-infektion och hennes partner bör få noggrann information och
rådgivning om preventivmedel. Rådgivning och förskrivning bör göras av läkare med
särskild erfarenhet av denna patientgrupp. Se LMV Nr2:2014 sid 24.
Bröstcancer
Läkemedelsverket har i de senaste rekommendationerna Nr2:2014 skrivit så här om det
tidigare så kontroversiella ämnet:
- En kvinna som själv har eller har haft bröstcancer rekommenderas hormonfri
metod (gäller även hormonspiral).
- Kvinnor som har förstagradssläkting med bröstcancer, med eller utan påvisad
bröstcancergen, kan använda alla preventivmetoder, inklusive hormonell
antikonception. Kombinerad hormonell antikonception är att föredra före
gestagen metod, då kombinerade metoder ger en skyddseffekt mot ovarialcancer.
Förskrivning kan göras av barnmorska om inga kontraindikationer föreligger.
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
12
26 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Bilaga3 Hormonprofil P-Piller
↑Gestagenprofilerat
Preparat
EE-dos
Neovletta/Prionelle
Trionetta/Trinordiol
Mercilon
Trinovum
Yaz/Yasminelle
Cilest
Restovar
Orthonett novum
Desolett
Yasmin
30
30-40-30
20
35
20
35
37,5
35
30
30
Gestagen
µg/d
LNG
LNG
Desogestrel
NET
Drospirenon
Norgestimat
Lynestrenol
NET
Desogestrel
Drospirenon
Gestagendos
Generation
150
50,75,125
150
500,750,1000
3000
250
750
500
150
3000
2
µg/d
2
3
2
4
3
2
2
3
4
↓Östrogenprofilerat
Gestagena biverkningar:
Amenorre-oligomenorre
Acne, fet hy, fett hår
Vaginala besvär - torra slemhinnor
Viktökning – ökad aptit – anabol effekt
Humörförändringar/svängningar
Minskad sexlust
Östrogena biverkningar:
Vätskeretention, ödem
Illamående
Ökad pigmentering
Ökad fluor
Dessa nyare preparat passar inte in i skalan ovan.
Preparat
Zoely
Qlaira
estrogen
Estradiol E2
Estradiolvalerat E2V
dos
1,5
2-3
gestagen
Nomegestrelacetat
diogenest
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
dos
2,5
1,5
5
5
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10
Föräldra- och barnhälsan
Anna-Karin Burge Andersson
13
27 (26)
MEDICINSK/OMVÅRDNADS-/REHABRUTIN
PREVENTIVMEDEL - RIKTLINJER FÖR JÄMTLANDS LÄN
32719-1
Bilaga 3 -The Aging mother
GODKÄNT AV
GRANSKAT AV
Pia Collberg
Pia Collberg
GILTIGT FR O M
Original lagras och godkänns elektroniskt. Utskrifter gäller endast efter verifiering mot systemet att utgåvan fortfarande är giltig.
2017-05-10