Ny metod mäter
hjärtverksamhet hos foster
Docent Sven-Erik Sonesson har utvecklat en metod som gör det möjligt att tidigt
hitta foster med hjärtblock innan det föds eller avlider i sin mammas mage.
Ingenstans i världen sker ett sådant aktivt letande efter foster som påvisar ett
begynnande AV-block som det han ägnar sig åt. En till antalet liten grupp patienter
har speciellt väckt hans nyfikenhet.
Det är de barn och foster som påverkas av att deras mammor bär på antikropparna
SSA/Ro och SSB/La. Mammor som har Sjögrens syndrom eller SLE.
Hos kvinnor med Sjögrens syndrom
eller SLE, som har autoantikropparna
Ro och La eller med den nya betäckningen SSA och SSB, finns en risk på
mellan 2 och 5 procent att de föder ett
barn med hjärtblock av tredje graden.
Har mamman tidigare fött ett barn
med hjärtblock stiger risken till 20
procent för nästa barn.
Sedan tio år har barnhjärtläkaren
Sven-Erik Sonesson vid Astrid
Lindgrens Barnsjukhus i Stockholm,
en etablerad kontakt med Montreal.
Under det år han tillbringade i
Kanada ägnade han sig åt fosterkardiologi och kombinerade sjukvårdande
verksamhet med forskning. Han etablerade kontakt med professor JeanClaude Fouron och därefter har deras
gemensamma forskningsintresse lett
till fortsatt samarbete.
De vill inte bara kunna använda
ultraljudsundersökning av fostrets
hjärta till att diagnosticera missbildningar och olika avvikelser i hjärtats
rytm utan också kunna bedöma hur
fostret mår rent cirkulatoriskt. Docent
Sonesson är mest intresserad av den
grupp där hjärtat går för långsamt, där
fostret och sedan barnet har ett AVblock. Felet kan antingen bero på
hjärtfel på grund av en missbildning
eller på att mamman har antikroppar
som via moderkakan går över till
fostret. På något sätt ger dessa antikroppar upphov till en inflammation i
hjärtat som företrädesvis drabbar retledningssystemet.
Kanske angriper antikropparna
andra organ samtidigt, men det som är
hotande för fostret är när det system
störs som ska sprida de elektriska
impulser som normalt börjar i hjärtats
förmak, i sinusknutan. Signalen ska
18
REUMATIKERTIDNINGEN 2 - 2003
sedan fångas upp av AV-knutan och
därefter skickas vidare med viss
fördröjning ner i kamrarna. Genom
denna fördröjning så hinner förmaken
först dra ihop sig och hjälpa till att
fylla kamrarna med blod, innan de
drar ihop sig.
– Det som händer vid ett komplett
AV-block är att kontakten mellan
mottagaren och ledningsbanan ner i
kamrarna bryts. Eftersom all hjärtmuskulatur har en tendens att aktivera
sig själv så tar andra delar av retledningssystemet över, vilket betyder att i
stället för en hjärtfrekvens på normalt
120-170 slag/minut så kommer
kamrarna inte att dra ihop sig oftare
än 60-70 gånger eller ännu mer sällan.
Vi har sett ända ner till 42 slag /
minut.
Av de foster som har ett etablerat
block av tredje graden avlider 25
procent i moderlivet. Det kan bero på
den låga hjärtfrekvensen eller kanske
på en generell inflammation i hjärtat.
Dödlig Adam-Stokes attack
Det finns en undersökning från
Uppsala där forskare följt patienter
som fötts med etablerade AV-block III
och inte opererat in en pacemaker.
Många av barnen uppnådde inte vuxen
ålder. Av de patienter som levde vidare
med sin låga hjärtfrekvens dog ungefär
åtta procent helt oväntat, sannolikt på
grund av att hjärtkamrarna tillfälligt
slutat slå och de förlorat medvetandet.
De fick en Adam-Stokes attack som de
inte klarade av.
– Den kunskapen är ett stort skäl
till att ge barnet en pacemaker, även
om de flesta inte mår dåligt av sin låga
hjärtverksamhet. De som föds med en
frekvens på 55 eller lägre får en
pacemaker i hopp om att skydda dem.
Sedan det infördes har inte någon dött,
men gruppen är så liten att det ännu
inte går att dra några riktiga slutsatser. Förekomsten av AV-block III är 1
på 20 000, vilket betyder att i Stockholm föds det kanske ett eller två barn
per år. Men policyn bygger på en
gemensam tro och då handlar vi
därefter.
Hur finner man foster med block
Risken för block verkar vara störst
under graviditetsvecka 18-24. Har
man passerat den tiden är risken
troligen över. Kanske beror det på att
mängden antikroppar som gått över
från mor till barn först nu nått en
kritisk nivå eller kanske på att fostrets
hjärta under just detta tidsfönster är i
en sådan utvecklingsfas att det är
känsligt.
Att block på foster upptäcks kan
bero på att modern kommer på en
rutinkontroll sent under graviditeten
när blocket redan har stått under en
tid och helt enkelt slumpmässigt
upptäcks då. Eller så tycker mamman
att fostret inte rör på sig tillräckligt,
något känns tokigt och hon söker
vård.
De foster som det går dåligt för går
under tidigt. De som klarar de första
veckorna utan att hjärtfrekvensen går
ner alltför långt brukar överleva.
Hjärtat har en enorm förmåga att
åstadkomma tillräckligt blodflöde,
trots att det går långsamt. Barnen föds
med normal storlek, vilket skulle tyda
på att fostret får allt som behövs för att
växa normalt. Det första som fostret
skär ner på för att skydda hjärnan är
sin tillväxt.
Möjlig behandling av foster
När Sven-Erik Sonesson funnit ett
foster med ett etablerat block kan han
behandla fostret genom modern. Vid
några tillfällen, tre gånger på tio år,
har han provat att ge Bricanyl. Det har
en betastimulerande effekt som går
över till fostret, med ökad hjärtfrekvens som följd.
– Att det just var Bricanylen som
hjälpte är svårt leda till bevis beroende
på det lilla antalet patienter. Men
faktum kvarstår. Hos tre foster gick
hjärtfrekvensen från 40 till 55.
Vid några tillfällen har han behandlat mamman med kortison.
Vanligt hydrokortison av typen
prednisolon går inte över till moderkakan, utan det måste vara beta- eller
dexamethason.
– Då kommer vi till nästa frågeställning. Vi behandlar en växande
individ med en medicin som har
oerhört många effekter. Och vi har
ingen stor kunskap eftersom de
patienter som finns är alldeles för få
för att man ska kunna veta exakt hur
medicinen påverkar fostret.
Enda gången man behandlar foster
med kortison är när dess binjurar har
en defekt som gör att de inte kan
producera kortison själva.
– Eftersom det finns en osäkerhetsfaktor i behandlingen kan man inte ge
mammorna kortison i förebyggande
syfte. Det är inte etiskt riktigt. Det
finns kollegor i andra länder där man
behandlat mammor som tidigare fött
barn med block för att förhindra att de
föder ytterligare ett barn med block
III. Med vår nya kunskap om hur vi
kan mäta fostrets hjärtfrekvens skulle
man i framtiden inte behöva behandla
i blindo.
FIGUR 1 Till vänster en ultraljudsbild som visar det område som undersöks för att samtidigt få
information om blodflödet in och ut ur vänster kammare. Doppler kurvan till höger visar flödet in i
kammaren riktat uppåt, där den andra delen (blå pil) beror på förmakets kontraktion. Aortaprofilen
riktad nedåt (röd pil) motsvarar kammarkontraktionen. VK; vänster kammare, Ao; kroppspulsådern
(aorta).
FIGUR 2 Till vänster en bild av fostrets bröstkorg i längdsnitt (ryggen nedåt, huvudet åt höger) som visar
den nära relationen mellan kroppspulsådern och den övre hålvenen (alldeles bakom) som utnyttjas för
att samtidigt registrera mekanisk aktivitet i förmak och kammare. Doppler kurvan till höger visar flödet
i venen riktat uppåt, förutom under förmakets kontraktion då blodet kortvarigt rinner från förmaket (blå
pil). Aortaprofilen riktad nedåt (röd pil) motsvarar kammarkontraktionen. HF; höger förmak, Ao;
kroppspulsåldern (aorta).
Databas i New York
I en databas i New York samlas data in
om behandling vid AV-block III hos
foster. Det rör sig om ytterst få fall där
behandlingen lyckats. Kanske tio fall i
hela världen. En artikel visar att man
fått ner fyra foster med AV-block II
till AV-block I. Tre stycken växlar
mellan grad II och III och 21 behåller
sitt grad III. Troligen kommer man in
för sent med behandlingen när ett
tredjegradigt block redan är ett
faktum. Det gäller att hitta dem
tidigare.
Sven-Erik Sonesson berättar om en
flicka med AV-block III där han inte
visste hur länge blocket funnits före
behandling. Flickan är ett av barnen i
TV-serien Astrid Lindgrens barnsjukhus.
– Hennes mamma behandlades
med bethametason, men tyvärr utan
effekt. När flickan föddes fick hon en
pacemaker inopererad. Dessvärre fick
hon infektioner i trådarna och blev
ganska dålig. Ett halvt år fick hon vara
utan pacemaker innan hon fick en ny.
Det fungerar ganska bra nu men är
inte helt bekymmersfritt.
Vilka får komma till Sonesson
En grupp på Reumatologiska kliniken
vid Karolinska sjukhuset, under
ledning av docent Marie Wahren,
forskar om antikroppar hos kvinnor
med Sjögrens syndrom och SLE. På
förfrågan från dem har Sonesson
undersökt mammor som har SSA 52
och följt dem med fosterekokardiografi. Från början var det mammor
som sköttes på Karolinska sjukhuset
och senare har man även remitterat
mammor från Danderyds och Huddinge sjukhus. Verksamheten befinner
REUMATIKERTIDNINGEN 2 - 2003
19
sig i ett gränsområde mellan sjukvård
och utveckling. Den sker på förfrågan
från de ansvariga läkarna samtidigt
som det är en typ av klinisk forskning.
Verksamheten är prövad i etisk
kommitté, vilket betyder att patienterna måste informeras skriftligt.
– Det känns konstigt för mig,
eftersom man skickar hit dem för
något som man anser vara kliniskt
motiverat. Vi har för avsikt att följa
upp dem och jämföra mina mätningar
med deras antikroppsresultat. Ännu
har vi inte kommit så långt att vi kan
säga att detta är något som alla borde
vara med om.
man istället tittar på ljudet som
våglängd…
Man kan höra om en ambulans är
på väg emot eller ifrån sig eftersom
ljudet låter olika. Samma vid järnvägskorsningar, plinget är olika. Samma
fasförskjutning i ljuden sker i det
ultraljud som skickas in i patienten
och som sedan kommer tillbaka. Vi
kan utnyttja den förvrängning av
ljudet som sker och på så sätt kan vi ta
reda på hur fort blodet rinner, och i
vilken riktning.
Detta är samma teknik som man
använder på hjärtpatienter. Hastigheten i klaffar och i blodådror mäts.
Sonesson applicerar kunskapen på
fostret på ett speciellt sätt. Kammaren
slappnar av, klaffen in till kammaren
öppnar sig och blodet rinner in. Han
mäter hastigheten. Förmaket drar ihop
sig och puffar in lite blod till. Hjärtat
börjar dra ihop sig och då stänger
klaffen och en liten stund senare
öppnar en annan klaff ut ur kammaren
och blodet åker ut.
– Jag mäter tiden mellan händelser
som beror på att förmaket respektive
kammaren drar ihop sig. Då får jag en
typ av tid som innehåller både den tid
som det tar för den elektriska impulsen att passera från förmak till kammare och den tid som förmak och
kammare behöver för att dra ihop sig
tillräckligt för att blodet skall börja
rinna genom klaffarna.
Nya metoder
Sonessons nytänkande
Att de ultraljudsmaskiner som används för att undersöka nyfödda barn
också går att använda i sökandet efter
AV-block I på foster har Sven-Erik
Sonesson, kollegan i Montreal och
forskningsgruppen i New York
bevisat.
När man tittar med ultraljud så får
man inte bara bilder utan man kan
också, med Dopplerteknik, få information om med vilken hastighet blodet
rinner och i vilken riktning. När ett
foster växer dåligt brukar man säga att
man mäter flödet i navelsträngen för
att bedöma hur moderkakan fungerar.
Egentligen mäter man hur fort blodet
rinner.
Dopplertekniken kan beskrivas
enkelt
– Christian Doppler själv tittade på
stjärnornas färg och beskrev med
vilken hastighet de rörde sig. Han
använde ljuset som våglängd, men om
Eftersom det inte alltid är så lätt att
komma åt klaffar och blodådror så har
Sven-Erik Sonesson tillsammans med
professor Fouron utvecklat en annan
metod. Den är de ensamma om.
– När förmaket drar ihop sig finns
det inga klaffar i venerna som för
blodet till hjärtats förmak utan blodet
åker lite, lite baklänges. Jag placerar
instrumentet så att jag samtidig får
information om blodflödet i den övre
hålvenen och kroppspulsådern. Det är
trixit för man måste få bilden exakt.
En viss träning krävs. Realistiskt kan
man tänka sig att det bara blir möjligt
att kunna erbjuda undersökningen på
de större kvinnoklinikernas ultraljudsmottagningar. Men inget är omöjligt.
Med sin nya metod följer han de
kvinnor som har SSA 52 antikroppen
under graviditetsveckorna 18-24. Han
vill hitta AV-block I innan de gått
vidare till block II eller III. Ska då
– Det fanns en risk att William skulle avlida
innan han fötts, så behandlingen har verkligen
givit resultat. Och han har sluppit pacemaker.
Efter ett halvt år är moderns antikroppar borta ur
honom så då är också risken över, säger SvenErik Sonesson.
20
REUMATIKERTIDNINGEN 2 - 2003
behandling sättas in redan där?
– Med den lilla erfarenhet vi har nu
så är jag benägen gå in med behandling vid ett uttalat AV-block I i stället
för att vänta till block II som vi
tidigare planerade.
Antikroppar
Ännu är kunskapen om de olika
antikropparna och deras inverkan på
hjärtblock hos fostren liten. Det finns
ingen anledning att undersöka vilka
antikroppar som papporna bär på, för
de överförs inte till barnet.
70 procent av alla kvinnor med
Sjögrens Syndrom och 15 - 30 procent
av kvinnor med SLE bär på den
antikropp som kallas SSA. Den kan i
sin tur delas in i två grupper; SSA 52,
som verkar ha mest inflytande på
hjärtblocksbildning hos fostren, och
SSA 60. Det är vanligare att kvinnor
med Sjögrens syndrom har SSA 52,
medan de med SLE oftare har SSA 60.
SSA 52 kan sedan delas i ytterligare 5 undergrupper. Alla kvinnor
som fött barn med hjärtblock har burit
på den som kallas P 200. Alltså verkar
den vara mest aggressiv i den här
processen.
Två möjliga utvecklingsvägar
Nu finns det två möjliga vägar att
tidigt finna de foster som löper risk att
utveckla hjärtblock för att kunna
behandla tidigt. Den ena är doktor
Sonessons mätmetod och den andra är
den antikroppsforskning som görs på
KS, där Marie Wahrens forskningsgrupp går djupare in i antikropparnas
undergrupper. En grupp kvinnor med
Sjögrens syndrom och SLE som är SSA
52 positiva kommer att följas upp för
att kontrollera vilka undergrupper de
har.
– Det finns all anledning att
fortsätta utvecklingsarbetet både med
antikroppsbestämning och ultraljudsundersökningar av foster.
Utvecklingslinjerna går hand i hand,
konstaterar Sven-Erik Sonesson.
Text Yvonne Enman
AV-block I, II,
och III
• Vid AV-block I tar det längre tid än normalt för den elektriska impuls,
som får hjärtat att dra ihop sig, att passera från förmaken till kamrarna.
Förmak och kammare kommer dock fortfarande att gå med samma
hastighet.
• Vid AV-block II fortleds vissa slag och vissa faller bort. I sin mest
uttalade form faller vart annat slag bort och förmaken kommer att gå
dubbelt så fort som kamrarna
• Vid AV-block III finns det inte något elektriskt samband mellan förmak
och kamrar utan de arbetar helt oberoende av varandra. Förmaken har
oftast en normal takt medan kamrarnas som regel är hälften till en
tredjedel av förmakens.
Vid ungefär hälften av de graviditeter där ett foster får ett tredjegrads block, utan att samtidig
vara missbildade i hjärtat, vet man att kvinnorna har en reumatisk sjukdom redan innan
graviditeten påbörjats. Hos den andra hälften visar det sig nästan alltid att mammorna har
sjukdomen, men inte är medvetna om den. Mamman kan ha en lindrig form av Sjögrens syndrom
eller SLE som inte förorsakat henne så stora problem att hon sökt läkarvård. De berättar att de
haft problem med karies, torra slemhinnor med mera. Har sjukdomen inte brutit ut brukar den
inte heller göra det i samband med förlossningen, men kan naturligtvis debutera vid ett senare
tidpunkt.
REUMATIKERTIDNINGEN 2 - 2003
21
