Göteborgs Stad
Härlanda/Örgryte SDF
2017-07-15
Avvikelserapport
Involverad personal lämnar skriftlig redogörelse till tjänstgörande arbetsterapeut/sjukgymnast/sjuksköterska.
Rapporten lämnas till MAS/MAR senast en vecka efter tillbudet.
Enhet:………………………………. Datum ……………………….. Kl ………..
Typ av avvikelse:
Ordinerad dos ej given
Felaktig dos
Felaktig tidpunkt
Fel vårdtagare
Orsak:
Bristande dokumentation
Informationsproblem
Försumlighet
Bristande kunskaper
Utebliven/fördröjd vård/beh
Felaktig vård/beh
Otillräcklig/fel information
Fallskada *
Övrigt ................................................
Bristande rutiner
Bristande kontroll/tillsyn
Inblandad med. tekn. produkt
Bristande arbetsorganisation
Övrigt .................................................................
Beskrivning av händelseförloppet (närmast inblandad): .................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................... v.b. fortsätt på baksidan
Åtgärder och konsekvenser för vårdtagaren:
Bedömning av AT/SG/SSK
Telefonkontakt med läkare
Läkarbesök
Ingen påverkan/skada
Påverkad vårdtagare
Bestående skada
Ej erhållit ordinerat läkemedel
Provtagning
Övervakning
Behandling insatt
Övrigt
Riskbed./vårdplan
……………………………………………………………………………………………………………………
Åtgärder för att förhindra liknande händelser. (Ansv arb led / AT/SG/SSK): .............................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………… v.b. fortsätt på baksidan
Datum för anmälan: …………. Datum för uppföljning:…………… Delegerad uppgift: Ja
Nej
Rapportör: ………………………………..Utbildning:……………………………………………
Ansvarig AT/SG/SSK: ................................................ Ansv arb.led: ...............................................................
Övertagit läkemedelsansvar: Ja
Nej
(SSK fyller i)
*Fallskada som orsakas av/ föranleder hälso-och sjukvård
MAS/MAR Härlanda/Örgryte
Patienten informerad
Närstående informerad
