Sepsis hos barn

RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
1 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
Sepsis hos barn
Sammanfattning
Riktlinjen gäller för barn från 1 månads ålder och tydliggör rutiner vid
misstanke om begynnande/hotande sepsis samt undersöknings- och
utvärderingskriterier efter insatt behandling. Barn yngre än 1 månad samt
immunosupprimerade/cancersjuka barn behandlas enligt särskilda rutiner.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Bakgrund ...................................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 2
Definitioner............................................................................................... 2
Genomförande ............................................................................................. 2
När ska begynnande/hotande sepsis misstänkas?................................... 2
0 min - undersökning ........................................................................... 3
30 min - utvärdering ............................................................................ 4
45 min - utvärdering ............................................................................ 4
60 min - utvärdering ............................................................................ 5
Vitala parametrar ..................................................................................... 5
Medvetandeskala ..................................................................................... 6
Uppföljning ................................................................................................... 6
Dokumentinformation ................................................................................... 7
Referensförteckning ..................................................................................... 7
Länkförteckning ............................................................................................ 8
Bakgrund
Trots intensiv kampanj och omfattande internationella riktlinjer (”Surviving
Sepsis Campaign”), är sepsis fortfarande en ledande dödsorsak hos barn.
Incidensen är cirka 1/1000/år hos barn (10/1000/år hos nyfödda) och
mortaliteten är ungefär 10 %. Sepsis orsakas oftast av S. pneumoniae, N.
meningitidis, S. pyogenes och Staph. aureus hos barn och S. agalactiae och
E. coli hos nyfödda.
Syftet med riktlinjen är fungerande rutiner för att lättare kunna identifiera
patienter med sepsis på SÄS samt ge en tidsmässigt rigorös approach som
ska följas så noggrant som möjligt. Ju tidigare barnet får rätt behandling,
desto större är chansen till överlevnad. Mortalitetsfrekvensen fördubblas
efter varje timme av obehandlad chock!
[1-7]
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
2 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
Förutsättningar
Riktlinjen gäller för barn från 1 månads ålder. Barn yngre än 1 månad samt
immunosupprimerade/cancersjuka barn bör behandlas enligt särskilda
riktlinjer. Patienter som är i septisk chock ska handläggas tillsammans med
narkosläkare.
Definitioner
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) är en ospecifik, oproportionerligt omfattande reaktion av immunförsvaret som kan framkallas av
olika orsaker (infektion, ischemi, inflammation, trauma, brännskada,
pankreatit osv.). Felaktig aktivering av hundratals citokiner orsakar uttalad
endoteldestruktion som eventuellt kan leda till grava komplikationer i form
av multiorgansvikt. Hos barn krävs minst 2 av de följande kriterierna, varav
ett måste vara avvikande temperatur eller avvikande LPK-värde.
1. Rektal temperatur: >38.5 eller <36.0.
2. Hjärtfrekvens: minst 2SD över den normala gränsen för åldern. För barn
under 1 år gäller även bradykardi under den 10e percentil för åldern (se
tabellen i appendix, eller
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/4/e1150.full.p
df).
3. Andningsfrekvens: 2SD över den normala gränsen för åldern (se
appendix, eller
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/4/e1150.full.p
df).
4. LPK: >12 x10(9) eller <4 x10(9).
Sepsis: SIRS + infektion.
Svår sepsis: Sepsis med sviktande organfunktion.
Septisk chock: Sepsis med persisterande kardiovaskulär
organdysfunktion (hypotension, minskad urinproduktion, laktatacidos,
vasoaktivt terapibehov).
Genomförande
När ska begynnande/hotande sepsis misstänkas?
1. Förändringar i vitala parametrar:
- takykardi (också bradykardi under 1 år) och/eller
- takypné och/eller
- feber (också hypotermi under 1 år)
och
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
3 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
2. Infektionsmisstanke p.g.a. anamnes och/eller fysisk status:
t.ex. utslag, petekier, nackstelhet, beläggning över tonsillerna, lungronki,
lös avföring, dysuri osv.
och
3. Kliniska tecken på inadekvat organperfusion:
t.ex. rubbning i medvetande (sömnig, trött, irriterad, dålig interaktion
eller ögonkontakt osv.), minskad urinmängd, kall, blek, marmorerad hud,
förlängd kapillär återuppfyllnadstid osv.
Vid misstanke om sepsis, ska standardvårdplan Sepsis hos barn upprättas direkt
(tabellen).
0 min - undersökning
1. Temp
C
2. Infektionsmisstanke
normal
avvikande
nej
ja
3. Hjärtfrekvens
/min
normal
avvikande
4. Andningsfrekvens
/min
normal
avvikande
5. Mentalt status
RLS
1
2-8
normal
nej/minskat
<3sec
>3sec
normal
avvikande
normal
avvikande
6. Urinproduktion
7. Kapillär återuppfyllnadstid
sec
8. Hud
9. Blodtryck
mm Hg
Om kriterier 1 + 2 uppfylls och antingen mentalt status eller tre andra
av kriterierna 3-8 är avvikande, måste följande åtgärder genomföras
omedelbart. Bakjouren vid barn- och ungdomskliniken bör kontaktas.
 Ge syrgas
 Sätt in iv/intraosseös infart (x 2 om möjligt)
 Ta blodprov: Blodstatus, syra/bas test, CRP, odling
 Ge cefotaxim 50 mg/kg (vid meningit, ge cefotaxim 75 mg/kg.
Under 3 mån tillägg ampicillin 50 mg/kg), se riktlinje
”Läkemedelshantering för Barn- och ungdomskliniken” för
spädningsinstruktion.
 Ge 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat bolusvätska 20 ml/kg på 10-15
minuter (1:a bolus)
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
4 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
30 min - utvärdering
Hjärtfrekvens
/min
normal
avvikande
Andningsfrekvens
/min
normal
avvikande
Mentalt status
RLS
1
2-8
ml/kg/t
normal
avvikande
sec
normal
avvikande
mm Hg
normal
avvikande
Urinmängd
Kapillär återfyllnad
Blodtryck
Vid förbättring ska patient läggas in på barnavdelning för observation.
Fortsätt snabb rehydrering med Ringer-acetat 12,5 ml/kg/t i 2 timmar.
Underhållsdropp vid behov. Fortsätt antibiotikabehandling till ny bedömning
av bakjour vid barn- och ungdomskliniken.
Vid försämring/ingen effekt:
 Ge 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat bolusvätska 20 ml/kg på
10-15 minuter (2:a bolus)
45 min - utvärdering
Hjärtfrekvens
/min
normal
avvikande
Andningsfrekvens
/min
normal
avvikande
Mentalt status
RLS
1
2-8
ml/kg/t
normal
avvikande
sec
normal
avvikande
mm Hg
normal
avvikande
Urinmängd
Kapillär återuppfyllnadstid
Blodtryck
Vid förbättring ska patient läggas in på barnavdelning för observation.
Fortsätt snabb rehydrering med Ringer-acetat 12,5 ml/kg i 1 timme.
Underhållsdropp vid behov. Fortsätt antibiotikabehandling till ny bedömning
av bakjour vid barn- och ungdomskliniken.
Vid försämring/ingen effekt:
 Ge 0,9 % NaCl eller Ringer-acetat bolusvätska 20 ml/kg på
10-15 minuter (3:e bolus)
 Kontakta narkosläkare för eventuell IVA-inläggning
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
5 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
60 min - utvärdering
Hjärtfrekvens
/min
normal
avvikande
Andningsfrekvens
/min
normal
avvikande
Mentalt status
RLS
1
2-8
ml/kg/t
normal
avvikande
sec
normal
avvikande
mm Hg
normal
avvikande
Urinmängd
Kapillär återuppfyllnadstid
Blodtryck
Vid förbättring ska behandlingen fortsätta, antingen på IVA eller
barnavdelning enligt överenskommelse mellan barnjour och narkosläkare.
På barnavdelningen ska både underhållsdropp och antibiotikabehandling
fortsättas till ny bedömning av bakjour vid barn- och ungdomskliniken.
Kontrollera blodprov i form av blodstatus, pH, CRP, prokalcitonin,
elektrolyter, blodsocker, lever- och njurfunktion och koagulation inom 24
timmar. Ytterligare odlingar (urin, nasopharynx, faeces o.s.v.) ska tas p.g.a.
klinisk tillstånd och symtom. Kontrollera vitala parametrar varannan timme
under de första 24 timmarna (kan glesas ut vid tydlig förbättring). Barnjouren
ska undersöka patienten inom 2 timmar efter inläggning.
Vid försämring/ingen effekt ska patienten flyttas till IVA.
Vitala parametrar
Ålder
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
Hjärtfrekvens
Normal
Brady
1 mån -1 år
110-160
<90
1 - 2 år
100-150
2 - 5 år
Andningsfrekvens
Systoliskt
blodtryck mm Hg
50e
percentil
5e
percentil
30-40
80-90
65-75
N/A
25-35
85-95
70-75
95-140
N/A
25-30
85-100
70-80
5 - 12 år
80-120
N/A
20-25
90-110
80-90
>12 år
60-100
N/A
15-20
100-120
90-105
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
6 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
Medvetandeskala
RLS-85
RLS 1
Vaken. Ej fördröjd reaktion. Orienterad.
RLS 2
Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering som
tilltal, enstaka rop, beröring.
RLS 3
Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig
stimulering som upprepade tillrop, omskakning,
smärtstimulering. Kan t.ex. följa med blicken och
fixera, lyda en uppmaning, yttra enstaka ord eller
avvärja smärtstimulering.
Gräns för medvetslöshet
RLS 4
Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer inte smärta.
RLS 5
Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta.
RLS 6
Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta
(dekortikering). Handled, fingrar, armbåge flekteras.
Benet sträcks och inåtroteras.
RLS 7
Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta
(decerebrering). Opistotonus, extension av nacke,
sammanbitna käkar, pronerade, adducerade,
extenderade armar och ben.
RLS 8
Medvetslös. Ingen smärtreaktion.
Uppföljning
Processteam gör uppföljning och redovisar kvartalsvis under rubriken Processledning/Processvisualisering på processens webbplats.
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
7 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Gabor Boglari, överläkare, barn- och ungdomskliniken, SÄS
Michael Stofkoper, specialistläkare/processledare, sepsisprocessen, SÄS
Maria Werner, överläkare/tidigare processledare, sepsisprocessen, SÄS
Remissinstanser
Verksamhetschefer, SÄS
Medicinsk beredningsgrupp, SÄS
Fastställt av
Michael Stofkoper, specialistläkare/processledare, sepsisprocessen, SÄS
Nyckelord
Sepsis, barn, behandling, chock, infektion, trauma, blodförgiftning,
septikemi, bakteriemi, brännskador
Referensförteckning
1. Pediatric emergency medicine. 2008, edit: JM Baren
2. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Critical Care Med, 2013, 41:2, 580637, RP Dellinger et al.
3. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the ACCCP. Critical Care Med,
2009, 37:2, 666-88, J Brierley et al.
4. Updated ACCCP-PALS guidelines for management of pediatric and neonatal septic shock: relevance to the emergency clinician. Ped Emerg Care,
2010, 26:11, 867-9, M Kissoon et al.
5. International Pediatric Sepsis Consensus Conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Ped Critical Care, 2005, 6:1, 2-8,
B Goldstein et al.
6. APLS- Advanced paediatric life support - the practical approach. Fifth
edition. Edited by Martin Samuels, Susan Wieteska.
7. Management and treatment guidelines for sepsis in pediatric patients.
Open inflammation journal 2011 october 7; 4(suppl 1-M11): 101-109.
Nidal El-wiher
Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
RIKTLINJE
Fastställandedatum
Barium-id
Sida
2016-07-27
27589
8 (8)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Sepsisprocessen SÄS
2016-06-07
2018-06-07
1
Fastställarens funktion
Gäller inom
Processledare
Sepsisprocessen SÄS
Länkförteckning



Dokumentbenämning
Sepsis hos barn
Development of Heart and Respiratory Rate Percentile Curves for Hospitalized Children. Artikel i “Pediatrics”, volume 131, nr 4, april 2013
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/131/4/e1150.full.p
df)
Sepsis hos barn, enkel standardvårdplan. Sepsisprocessen, SÄS.
http://intra.vgregion.se/sas under gallerisidan Vård och
hälsa/Patientprocesser
Läkemedelshantering för Barn- och ungdomskliniken. Barn- och
ungdomskliniken, SÄS.
http://intra.vgregion.se/sas under gallerisidan Organisation