EKG-kontroll vid årskontroll av patienter med typ 2- diabetes:
En retrospektiv studie på Samariterhemmets vårdcentral
Uppsala, 2012-2014
Mohammadreza Shojaeddin, ST-läkare
Samariterhemmets vårdcentral
[email protected]
Maj 2016
Handledare
Jan Stålhammar, distriktsläkare, docent i allmänmedicin
1
Sammanfattning
Bakgrund: Prevalensen av diabetes i Sverige är 4 % varav 85 % har typ 2- diabetes.
Kardiovaskulära komplikationer är vanligare hos patienter med diabetes och typ 2diabetes ökar sjukligheten och dödligheten i hjärt-kärlsjukdom 3-4 gånger. EKG
förändringar kan visa tecken på samsjuklighet med hjärt-kärlsjukdomar även hos
asymtomatiska patienter med diabetes.
Syfte: Studien avsåg att besvara följande frågeställningar: 1. Att undersöka graden av följsamhet av EKG-test för patienter med typ 2- diabetes, i
samband med årskontroll eller annan uppföljning, enligt vårdprogrammet för Landstinget
i Uppsala län.
2. Att bedöma och klassificera patologiska EKG.
Material och metod: Studiedesignen utgjordes av en retrospektiv journalstudie.
Studiepopulationen baserades på patienter listade på Samariterhemmets vårdcentral
Studien avser personer med diabetes listade vid Samariterhemmets vårdcentral åren
2012-2014.
Totalt antal patienter uppgick till 343(farmakologiskt- och icke-farmakologiskt behandlad
diabetes). Data har inhämtas från IT-avdelning på primärvården i Uppsala och
analyserades med hjälp av statistikpaketet SPSS.
Resultat: Bara 23 % av patienterna har kontrollerat EKG på vårdcentralen. Trots en hög
samsjuklighet och hög andel kardiologkontakter för patienter ≥ 65 år, hade cirka 75 % av
dessa patienter inte kontrollerat EKG på vårdcentralen. Andelen patienter som haft
kardiologkontakt var 2,5 gånger högre för dem med ≥ 5 års diabetesduration än för dem
med < 5 års duration. Trots det hade 74 % av dem med ≥ 5 års duration inte kontrollerat
EKG på vårdcentralen.
Slutsatser: Studie visar att patienter med typ 2-diabetes har en hög samsjuklighet med
kardiovaskulära sjukdomar och att sambandet ökar med stigande ålder och duration av
diabetes. Även andelen patienter med sjukhusvård följer samma mönster. Särskilt hos
dem ≥ 65 år och med diabetesduration ≥ 5 år, är EKG som medel att följa de
kardiovaskulära sjukdomarnas utveckling underutnyttjat i denna studie, trots att det ingår
i Landstingets rekommenderade riktlinjer för årskontroller inom diabetes.
2
Introduktion
Cirka 4 % av befolkningen i Sverige har idag diabetes varav 85 % har typ 2-diabetes [1].
Studier har visat att typ 2-diabetes ökar sjukligheten och dödligheten i hjärt-kärlsjukdom
tre till fyra gånger [2]. Förekomsten av allvarliga händelser vid kranskärlssjukdom vid
diabetes jämfört med utan diabetes var 5.4% respektive 1.6% [2]. Kardiovaskulära
komplikationer är 2-4 gånger vanligare hos patienter med diabetes än patienter utan
diabetes [3]. Den vanligaste dödsorsaken hos patienter med typ-2 diabetes, är
kardiovaskulär sjukdom och ungefär 55 % av dessa patienter avlider i denna sjukdom [1].
Dessutom har det visats att hela 67 % av patienter vårdade på
hjärtintensivvårdsavdelningar hade någon form av tidigare okänd patologisk
glukostolerans [3]. Cirka 50 % av patienterna med typ-2 diabetes har redan vid upptäckt
av sjukdomen utvecklat någon form av senkomplikation i form av subklinisk eller
manifest angiopati [3].
Patienter med diabetes har inte alltid samma symtom vid ischemisk hjärtsjukdom
som hos patienter utan diabetes [3]. Hos patienter med diabetes är symtom på
hjärtsjukdom mer diffusa och ospecifika än hos patienter utan diabetes, till exempel kan
syncope, illamående, dyspne eller svettningar finnas istället för den klassiska centrala
bröstsmärtan [3].
EKG-förändringar såsom sinustakykardi, långt QTc, QT variabilitet, förändringar i
hjärtfrekvens variabilitet, ST-T förändringar och vänsterkammarhypertrofi kan även
tidigt observeras under diabetes mellitus [4]. EKG-förändringar kan visa tecken på
myokardischemi även hos asymtomatiska patienter med diabetes [5].
Enligt senaste vårdprogrammet för typ-2 diabetes i Landstinget i Uppsala län ska
elektrokardiogram (EKG) ingå vid årskontroll [6]. Hos patienter med typ - 2 diabetes
utan känd hjärt-kärlsjukdom, kan EKG-avvikelser vara ett verktyg för att upptäcka
patienter med en högre risk för framtida kardiovaskulära händelser, förutom närvaron av
andra riskfaktorer [5]. Med hjälp av denna studie kan man utvärdera prognostiska värdet
av EKG-avvikelser avseende hjärt-kärlsjukdomar hos patienter med typ-2 diabetes.
3
Syfte
1. Att undersöka graden av följsamhet av EKG-test för patienter med typ 2- diabetes, i
samband med årskontroll eller annan uppföljning, enligt vårdprogrammet för Landstinget
i Uppsala län.
2. Att bedöma och klassificera patologiska EKG.
Material och metod
Projektet skedde på Samariterhemmets vårdcentral med ca 12500 listade patienter och av
dessa har c:a 450 individer diagnosen typ-2 diabetes. Vårdcentralen har en ganska stabil
läkarbemanning. Studien är en retrospektiv journalstudie.
De patienter som har valts ut som deltagare i studien hade de uppfyllda kriterier
(ungefär 343 Patienter):
1. En konstaterad diagnos av typ 2- diabetes (farmakologiskt- och icke-farmakologiskt
behandlad diabetes).
2. Sökte för årskontroll eller uppföljning av diabetes eller liknande kontaktorsak på
vårdcentralen januari 2012 till december 2014.
Årskontroll definieras som jouranteckning där diabetesårskontroll står under rubriken
kontaktorsak.
Data har inhämtas från IT-avdelning på primärvården i Uppsala. Projektet har
genomförts under fem veckor mars-maj 2016, tre veckor till datainsamling och två
veckor för analys av kvalitativa data. Därefter har en journalgranskning av utvalda
patienter utförts för att se vilken behandling patienterna fått, ålder och kön, duration av
sjukdomen, kontrollerat EKG eller inte? och om EKG varit normalt eller onormalt (typ av
avvikelse), samsjuklighet, besökt kardiologen och inneliggande sjukhusvård.
4
Total antalet
patienter med
typ 2-diabetes
Tagit EKG
Normalt EKG
Ej tagit EKG
Onormalt EKG
Figur 1- Diagram av rekrytering patienter med typ 2-diabetes på Samariterhemmets
vårdcentral under perioden 2012 – 2014
Onormalt EKG definieras om en de följande tecknen hittas på EKG:
. Arytmier
. Atrioventrikulär överledning
. Intraventrikulär överledning
. Långt QTc
. ST-T förändringar
. Vänsterkammarhypertrofi
EKG förändringar har utvärderats av min egen EKG-tolkning och den automatiska
apparaten och även i samarbete med min handledare i nödvändiga fall. Data analyserades
med hjälp av statistikpaketet SPSS.
Etiska överväganden
Journalen genomlästes enbart för att ta reda på EKG förändringar hos patienter med typ
2- diabetes och kodats direkt till en siffra. Verksamhetschefen har godkänt att
studieledaren fått logga in i och läsa journalerna. Eftersom alla data blev kodade kan
försökspersonerna garanterats anonymitet vid presentation av resultaten. Det kodade
materialet har endast hanterats av studieledaren som även har skrivit under sekretessavtal.
5
Materialet har förvarats inlåst på vårdcentralen och endast varit tillgängligt för
studieledaren.
Resultat
Totalt antal patienter under detta tidsintervall uppgick till 343, män 52 % (177/343) och
kvinnor 48 % (166/343). En patient som under studien avled har exkluderats. Åldern på
patienterna är 24-97 år och de flesta ligger mellan 65-80 år (163/343). Drygt 64 %
(220/343) av alla patienter är ≥ 65 år.
Tabell 1. Bakgrundsfaktorer hos 343 patientfall med typ 2-diabetes på Samariterhemmets
vårdcentral under perioden 2012 – 2014
Män
Kvinnor
N (%)
N (%)
0 (0)
64 (36)
90 (51)
23 (13)
4 (2)
55 (33)
73 (44)
34 (21)
45 (25)
47 (27)
85 (48)
47 (29)
42 (25)
76 (46)
Tablettbehandling
Insulinbehandling
Tablett-och insulinbehandling
Kostbehandling
97 (55)
13 (7)
39 (22)
28 (16)
91 (55)
7 (4)
33 (20)
35 (21)
Samsjuklighet
153(86)
141(85)
Kardiologbesök
24 (13)
19 (11)
Sjukhusinläggning
17 (10)
15 (9)
Karakteristik
Ålder (år)
<35
35 – 64
65 – 80
>80
Duration (år)
<5
5-10
>10
Behandling
Enligt journalanteckning är tablettbehandling den vanligaste behandlingen 55 %
(188/343).
Resultatet visar att 23 % (80/343) av patienterna kontrollerat EKG på
vårdcentralen varav 43 % (34/80) har onormalt EKG. Den vanligaste orsaken är
intraventrikulär överledning 11 % (9/34), därefter arytmier 10 % (8/34) och ST-T
6
förändringar 10 % (8/34). Våra data visar att cirka 75 % (166/220) av patienter ≥ 65 år
inte kontrollerat EKG.
12
Procent (%)
10
8
6
4
2
0
Arytmier
Vänster
kammarhypertrofi
Intraventrikulär
överledning
Av block
ST-T förändringar
Diagram 1. Frekvens av onormalt EKG
Antalet av besök hos kardiologen är 12 % (43/343). Av dessa har 88 % (38/43) skett av
patienter ≥ 65 år [P<0.001 Och OR=4.9(1.9-12.9)]. Detta innebär att sannolikheten av
besök hos kardiologen hos patienter ≥ 65 år är 4.9 gånger mer än patienter < 65 år.
Ungefär tre fjärdedelar av patienterna[73 % (250/342, en patient har exkluderats på
grund av ej hittat durationen)] har diabetes ≥ 5 år. Av dessa har 74 % (193/250) inte
kontrollerat EKG på vårdcentralen.
Förekomsten av samsjuklighet är 86 % (294/343) och hos patienter ≥ 65 år är den
92 % (203/220) [P<0.001 och OR=4.2(2.2-7.9)]. Detta betyder att samsjuklighet hos
patienter ≥ 65 år är 4.2 gånger högre än för patienter < 65 år. Den vanligaste sjukdomarna
är hypertoni 70 % (239/343), hyperlipidemi 44 % (151/343) och ischemisk hjärtsjukdom
15 % (52/343).
7
80
70
Procent (%)
60
50
40
30
20
10
0
Hypertoni
Stroke/TIA
Förmaksflimmer
hjärtsvikt
Ischemiskt
hjärtsjukdom
Hyperlipidemi
Diagram 2. Frekvens av kardiovaskulär samsjuklighet
Samsjuklighet hos patienter med diabetes ≥ 5 år är 74 % (216/293) och hos patienter ≥ 65
år och ≥ 5 år diabetes är 77 % (168/219).
Andelen vårdade hjärtavdelning var 9 % (32/343). Bland dessa hade 97 % (31/32)
en kardiovaskulär samsjuklighet (p=0.02).
Andelen av patientfall med ≥ 5 år diabetesduration som besökt kardiologen är 86
% (37/43) [P=0.03, OR=2.5(1.01–6.1)] och det innebär att kardiologbesök hos patienter
med ≥ 5 år diabetes är 2.5 gånger högre än för patienter med < 5 års duration.
I enlighet med andra studier finns inte någon stor skillnad mellan män och kvinnor
vad gäller ålder, duration, kardialogbesök och sjukhusinläggning (Tabell1).
8
Diskussion
Ungefär tre fjärdedelar av patienterna kontrollerade inte EKG på vårdcentralen trots att
EKG ingår vid årskontroll enligt senaste vårdprogrammet för typ-2 diabetes i Landstinget
i Uppsala län. Bland de patienterna som visade onormalt EKG är intraventrikulär
överledning vanligaste formen av avvikelse.
Denna studie visade också att det finns en stark koppling mellan kardiovaskulär
sjukdom och diabetes. Trots att den stigit med åldern och durationen, har de flesta
patienterna ≥ 65 år och ≥ 5 år diabetes inte kontrollerat EKG på vårdcentralen. Trots att
man med hjälp av EKG kan upptäcka tidiga tecken på kardiovaskulära komplikationer (i
synnerhet hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom) även om hos asymtomatiska patienter
[4, 7]. I en liknande studie som utfört i södra Afrika visade att EKG-avvikelser är vanliga
hos patienter med typ 2-diabetes, som kan vara tecken på allvarliga bakomliggande
tillstånd eller framtida risk för hjärt-kärlsjukdom [8]. Trots detta, har en stor majoritet av
patienterna inte gjort rutinmässiga EKG-screeningar inom primärvården. Landstinget har
därför rekommenderat att man ska genomföra återkommande EKG-kontroller samt att
övervaka sådana förändringar hos patienter med typ 2–diabetes [8].
Vår studie bekräftade att hypertoni är vanligt hos patienter med diabetes. Det
händer att patienter med diabetes dröjer onödigt länge innan de söker vård för sina hjärtkärlsjukdomar därför behövs det en icke-invasiv och tidig identifiering av patienter med
diabetes med ökad kardiovaskulär risk. En australisk studie visade att av asymptomatiska
patienter med diabetes, hade mer än 70 % av dem ett onormalt EKG [9]. Därför föreslår
man att man med EKG ska identifiera personer med typ 2-diabetes som förutom
hypertoni även har en oupptäckt vänsterkammarhypertrofi, för att kunna inleda en mer
aggressiv hypertonibehandling [9]. En amerikansk studie som utfört 2014 visade också
nästan tre av fem afroamerikaner med diabetes hade åtminstone ett onormalt EKG [10].
I denna studie har vi funnit att andelen av kardiologbesök är mycket hög hos
patienter med ≥ 5 år diabetesduration. Det bekräftar att det finns ett signifikant samband
mellan hjärt-kärlsjukdomar och diabetesduration.
Vår studie har visat på ett starkt samband mellan hjärt-kärlsjukdomar och
patientens ålder. Det begränsade antalet EKG har medfört att vi inte kunnat analysera
9
eventuella samband mellan olika typer av onormala EKG och kardiovaskulära tillstånd,
än mindre deras prognostiska betydelse.
Sammanfattningsvis kan dock konstateras att EKG sannolikt är ett praktiskt och
billigt verktyg som kan användas i riskbedömning av patienter med typ 2-diabetes, för att
upptäckta kliniska tecken av samsjuklighet och riskfaktorer av hjärt-kärlsjukdomar.
Nästan alla patienter som varit inlagda på sjukhuset hade även en kardiovaskulär
samsjuklighet. Med hänsyn till att den prognosticerar en ökad risk för framtida
sjukhusvård, är det därför viktigt att ta EKG vid årskontroll av personer med typ 2diabetes. Det är särskilt viktigt hos dem ≥ 65 år och med en diabetesduration ≥ 5 år och
som redan har en etablerad kardiologkontakt, eftersom de har den största risken för
framtida sjukhusvård.
10
Referenser
1.
Kranskärls sjukdom hos diabetiken. 2011; Available from:
http://diabetolognytt.se/aterkommande/krans.html - multi.
2.
Typ 2- diabetes. 2015; Available from:
http://handboken.medibas.se/endokrinologi/tillstand-och-sjukdomar/diabetesmellitus/diabetes-typ-2-1174.html.
3.
diabetes, makrivaskulära komplikationer. 2014; Available from:
http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=1042.
4.
de Santiago, A., et al., [Prognostic value of ECGs in patients with type-2 diabetes
mellitus without known cardiovascular disease]. Rev Esp Cardiol, 2007. 60(10):
p. 1035-41.
5.
Stern, S. and S. Sclarowsky, The ECG in diabetes mellitus. Circulation, 2009.
120(16): p. 1633-6.
6.
Hellman, J., Diabetes typ 2. Vårdprogram Landstinget i Uppsala län. 2013.
7.
Azevedo, M.J., et al., Value of diagnostic tools for myocardial ischemia used in
routine clinical practice to predict cardiac events in patients with type 2 diabetes
mellitus: a prospective study. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2006. 50(1): p. 4652.
8.
Dzudie, A., et al., Prevalence and determinants of electrocardiographic
abnormalities in sub-Saharan African individuals with type 2 diabetes. Cardiovasc
J Afr, 2012. 23(10): p. 533-7.
9.
Srivastava, P.M., et al., Prevalence and predictors of cardiac hypertrophy and
dysfunction in patients with Type 2 diabetes. Clin Sci (Lond), 2008. 114(4): p.
313-20.
10.
Sellers, M.B., et al., Prevalence and determinants of electrocardiographic
abnormalities in African Americans with type 2 diabetes. J Epidemiol Glob
Health, 2014. 4(4): p. 289-96.
11
