Diabetes och graviditet

Diabetes och graviditet
Nils Adner, Charlotta Grunewald, Carina Ursing
Diabetes - en ökande global kris
Zimmet P Diabet Med 20, 693‐702 (2003)
http://kerrn‐cbr.blogspot.com/2007_08_01_archive.html
2
Diabetes och graviditet:
Incidens i Sverige
• Typ 1- diabetes – 0,3% av alla gravida - 350 / år
• Graviditetsdiabetes –1-2%, 1000-2000 / år
Invandrare är överrepresenterade
(Indien ökn fr 1→20% på 50 år)
Diabetes och graviditet:
patofysiologi
• graviditetshormonerna - human placenta laktogen,
östrogen och progesteron = anti-insulin effekt
• ökad lipolys → ökade nivåer av FFA
• minskat socker-upptag
• ökad risk för keto-acidos
Diabetes och graviditet:
patofysiologi
• glukos och aminosyror passerar placentabarriären
• dvs fostret har samma blodsockernivå som mamman!
• fostret producerar eget insulin i fysiologisk nivå från
vecka 26-27
Diabetes och graviditet:
rådgivning före graviditeten
• sträva efter HbA1C <6%
• blodtryck
• folsyra 4-5mg /dag DM [Wilson] 500μg/dag icke DM [Becerra]
• thyroidea TSH < 2,5
•
riskfaktorer:
• högt blodsocker
• senkomplikationer med blodkärlspåverkan
(angiopati, retinopati, nefropati)
• om nefropati – 50% risk för preeklampsi
Diabetesmottagningen SÖS; Preconceptionell mottagning
Diabetes och graviditet:
inverkan på fostret/barnet
Tidpunkt
0 - 8 veckor
Utvecklingsfas
Embryonal
Konsekvens
Spontanabort, missbildningar
v. 9 - partus
Fetal
Accelerande fostertillväxt
(organomegali), polyhydramnios, kronisk hypoxi,
fosterdöd
0 – 7 dgr
Neonatal
Ökad risk för neonatal
mortalitet och morbiditet
(prematuritet, LGA, RDS,
polycytemi, hypoglykemi)
HbA1C% & spontan abort/missbildning
[Persson B., Incitament 3/2001]
8
Gravida typ 1 diabetes i Sverige 1991 - 2003
Missbildningar
Preeklampsi
IUFD
LGA
SGA
Skulderdystoci
Diab% Friska %
4,7
1,8
13,5
2,7
1,5
0,3
31,0
3,6
2,3
2,5
1,8
0,2
RR
2,6
5,0
4,3
8,6
0,9
9,0
Persson et al.
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet
Hur gör vi på SÖS ?
Specialistmödravården på SÖS
•
•
•
Obstetriker
Bra ultraljudsavdelning
Patientansvarig barnmorska
• Diabetolog med hög tillgänglighet och kontinuitet.
• Tillgång till dagvård ibland bra.
• Diabetessjuksköterska
• Dietist
•
•
Ögonläkare
Neonatal övervakning
10
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet
Hög andel invandrarkvinnor
Ofta övervikt, ibland hypertoni
Upptäcks oftast alltför sent
HbA1c i tidigt skede kan vara högt
Ökad risk missbildning, IUFD
Intensifierad insulinbehandling
Handläggning i övrigt som typ 1 diabetes
TYP 2 DIABETES
TYP 1 DIABETES
GDM
11
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet
FÖRSTA TRIMESTERN
•
•
•
•
•
•
•
•
Värdera metabol kontroll, thyr.funktion
Njurfunktion? Mikroalbuminuri?
Glukostest 7-8 gånger dagligen
Omläggning av insulinbehandlingen, analoger?
Pressat socker, oro, ökad hypoglykemirisk
Emesis, trötthet
Regelbundenhet, mat, motion
Tät kontakt för insulinråd
12
Diabetes och graviditet: blodsockerproblem
• Hypoglykemi -vanligt i tidig graviditet
(hyperemesis)
• Hyperglykemi - vanligare problem i
senare graviditet pga tilltagande
insulinresistens (v 26-27)
Hypoglykemi vid typ 1 diabetes
[Ringholm Nielsen et al Diabetes care; 31(1):9-14]
•
•
•
108 konsekutiva gravida typ 1 pat
Förekomsten av milda och svåra hypoglykemier utvärderades
Kontrollerades var annan vecka
•
•
•
49 pat (45%) hade 178 svåra hypoglykemier
80 % av dessa före 20 veckan (vanligast v 9)
34 pat >1, 11 pat>5 tillfällen
•
•
•
Samma vikt hos kvinnor med eller utan hypo
Medvetslöshet (18%), kramper (8%)
I 56 % av fallen ingen uppenbar förklaring
Hypoglykemi vid typ 1 diabetes
•
mild hypoglykemi 5,5-3,8 händelser/pat och vecka med
minskning i slutskedet
• svåra hypoglykemier under sömn
• vid inklusion 52 % nedsatt ”awareness” inga signifikanta
förändringar under graviditet
• Ingen ändring av glukosnivån då symtom uppstod
•
•
•
Ingen skillnad HbA1c
Svår hypoglykemi, nedsatt awareness, duration >10 år före
graviditet ökar risken för allvarlig hypoglykemi under graviditet
Ingen koppling till graviditetsemesis
[Ringholm Nielsen et al Diabetes care; 31(1):9-14]
Hypoglykemi
[MA Medical Society 2004]
Hormonal counterregulation and subjective symptoms during induced
hypoglycemia in IDDM patients during and after pregnancy
[A.Bjorklund et al.
Acta Obstet Gynecol Scand
1998; 77: 625-634]
Hypoglykemi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ökad risk under graviditet särskilt i första trimestern
Adrenerga symtom
Neuroglykopena symtom
”Unawareness”, risker (bilkörning)
Allvarlig hypoglykemi
Rutiner att häva hypoglykemi
Vad är en rekyl?
Glukagon
Risk för barnet?
Insulinanaloger under graviditet?
•
Flertalet pat har redan beh m analoger.
•
•
Går analoger över placenta? Antikroppar?
Teratogent?
•
Humalog och Novorapid studerat. Förefaller u.a.
•
Inga stora studier med glargin (Lantus). Viss affinitet till IGF-1
receptorn. Dock inga hållpunkter för missbildning eller negativa
effekter på grav.
•
Levemir studie pågår
Glycemic control and pregnancy outcome in type 1
diabetes; multiple insulin inj vs cont sc insulin infusions
CSII = 30
MDI=60
P‐value
Maternal age (y)
29.6 + 5
29+4.9
0.62
Prepregnancy BMI (kg/m2)
24.7+4.1
24+4.2
0.45
Duration of diabetes (y) 12.3 + 5.2
13.4 + 4.7
0.32
Weight gain (kg) 14.0 + 5.2
11.7 + 5.1
0.11
Hb A1c (%) 6.9 + 0.6
7.1 + 1.7 0.28
Gest age at delivery
36.2+5.1
36.1+6.5
0.40
Preterm delivery <37w
9 (30%)
21 (35%)
0.33
Birth wieght (g)
3454+633
3488+662
0.48
Macrosomia
8 (26%) 17 (28%)
0.55
Cesarean delivery rate
19 (63%) 36(60%)
0.88
LGA (%) 16 (53%) 0.43
SGA (%) 0 1 (1.6%) —
24 (40%) Maternal hypoglycemia
Overall hypoglycemic events (%) 18 (60%) 37 (62%)
0.51
Number of diabetic ketoacidosis
4 (13%)
1 (1.6%)
.044
episodes (%)
Well controlled 52%
53% 0.55
[Chen R et al. Am J Obstet Gynecol 2007;197:404.e1-404.e5.]
Blodsockermonitorering
Patientens egna protokoll
Vecka (datum): 30/3-8/4
Namn:
JW
Persnr:
FF
EF
MM
E Mmol/l
74
FL
Telnr:
EL
E Mmol/l
E Mmol/l
Basinsulin
MM
FM
EM
E Mmol/l
E Mmol/l
E Mmol/l
12 Ekl 18
Kväll
Mmol/l
E
Mmol/l
Tis
5,8
4
3,9
10
5
8,3
5,1
5
Ons
7,4
4
4,7
4,1
5
12,6
7,4
5
Tors
7,1
4
13,2
6,7
5
15,8
5
13,1
Fre
7,5
5
6,7
5,1
5
7,4
8,2
5
5,7
Lör
7,1
5
11,3
5
5,2
9,2
5
16
Sön
5,2
5
9,2
4
9,7
10,6
5
E
Gravv
Natt
Mmol/l
E Mmol/l
Mån
5,3
2
2
2
14+3
6,3
3,1
4,0
14,6
9,3
7,2
9
5,4
E
Blodsockermonitorering
Sensor
Blodsockermonitorering
DIASEND
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet
ANDRA TRIMESTERN
•
Bättre välbefinnande, mindre oro
•
Oftast små förändringar av insulinbeh
•
HbA1c var 4:e vecka
•
Betydelsen av glukosvariabilitet? Tillväxtstimulering?
•
Kontroll av diabeteskomplikationer
24
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet
• Ultraljud för datering och screening för strukturella
avvikelser v 17-18
• Upprepade tillväxtkontroller med ultraljud fr v 28
• Uppmärksamhet på accelerande tillväxt och
polyhydramnios
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet
TREDJE TRIMESTERN
•
•
•
•
•
•
•
•
Insulinresistens med ökat insulinbehov
Kommer oftast v 28-33
Insulinbehovet ökar 0-100 %. Stor variation
Täta besök på SpecMVC
Sjukskrivning?
Betydelse av preeklampsi?
Cortisonbehandling. Risk för ketoacidos
Förberedelse inför förlossning
26
Nefropati Patientfall
Kvinna 37 år Typ 1 Diabetes - duration 25 år
Redan på 90-talet nefropati med proteinuri och svårbeh blodtryck
2000-talet beh. m Cozaar®, Furosemid®, Kredex® och Plendil®
Stabil retinopati. Krea 160, filtration kring 40. Proteinuri i regress
HbA1c kring 6 %
Stark grav.önskan. Bör hon avrådas från graviditet?
Nefropati Patientfall
Kvinna 37 år Typ 1 Diabetes - duration 25 år
Utsatt: Cozaar®
LM:
Furix® 40 mg 1x2, Kredex® 25 mg1x2, Adalat Oros® 20 mgx1
Trombyl®
Lab:
HbA1c 5,6 %. μ-alb. 129 μg/min (inskrivn) senare: 4 g/dygn
BT:
140/70 (inskrivnin) v 28 BT 180/100
Intensifierad BT-behandling (höjning av Adalat®), steroidbehandling
Normaliserat HBA1c
Sectio v 38 - Normalstort barn
Regress av proteinuri till mikroalbuminuri
Preeklampsi Patientfall
31-årig 2-grav 0-para, tid LA
Tid sjd: DM typ1 dur 22 år Proliferativ retinopati. Frisk fö
LM: Insulin: Humalog och Insulatard.
Aktuellt :- juni: inskrivn MVC gravv 8. BT 130/80. 0 proteinuri.
Förlopp:
-v. 13-24 kontroller SpecMVC (inkl diabetsrond)
- svängande blskr, insulinjustering (fördubbling)
- laserbeh x 3
- BT normalt. 0 proteinuri
Preeklampsi Patientfall
-
v. 24+1 inlagd 2 dgr för insulinjustering
-
v. 25+3 inlagd pga PE. Subj: tilltagande svullnad (ansikte, händer, fötter),
ser suddigt. Känner sig ”ruggig”. BT 175/85, u-sticka protein +++. Toxprover
väs ua. HbA1C 5,6%
-
v. 25+5 proteinuri 4800 mg/d. Stigande urat, för övr ua. Disk om Betapred.
-
v. 26+0 ”allmän sjukdomskänsla i kroppen”. Rejält svullen
-
v. 26+1 avvikande CTG. Proteinuri 10350 mg/d. P-Alb 23, urat 414 ,
antitrombin 0.67. Till KS
-
v. 27+0 akut sectio. Barnet OK. Antihypertensiv beh.
Förnyad laserbeh bilat.
Diabetes och graviditet: preeklampsi
Preeklampsi:
vanligare vid både typ 1 och graviditetsdiabetes
[Hansson, Persson. Epidemiology of pregnancy-induced hypertension and preeclampsia in type 1 (insulindependent) diabetic pregnancies in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scan 1998;Jul77(6):620-4.]
[Östlund, Haglund, Hansson. Gestational diabetes and preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol.2004 Mar15;113(1):12-6]
Riskfaktorer (i 1:a trim)
- högt HbA1C
- retinopati
- nefropati
- högt BMI
[Yogev, Xenakis, langer. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes:
the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol.2004;Nov;191(5):1655-60]
Preeklampsi/Eklampsi : patofysiologi
Defekt kärlanläggning i placenta (trofoblastinvasion)
Preeklampsi/Eklampsi : patofysiologi
Ischemi i placenta
Generell blodkärlspåverkan:
endotelscellsdysfunktion
Generell vasokonstriktion
(hypertension)
Trombocyt
-aktivering
Tromboxan, ET,
VCAM mm
NO, prostacyklin
Ökad
kapillärpermeabilitet
Nefropati och graviditet
•
•
•
•
•
•
•
Ökande proteinuri
Värdera filtration, anemi (Ind. För EPObeh?)
Behov av antihypertensiv behandling,
Hög risk för preeklampsi
Risk för tillväxthämning
Barnen föds ofta prematurt
Viss risk för försämrad njurfunktion om kreastegring,
oftast dock på lång sikt ingen försämring
Retinopati Patientfall
Kvinna född 1973 - Diabetes Mellitus typ 1 – 30 års duration
Känd Proliferativ Diabetes Retinopati – TID LASERBEH BILAT
Planerat Gravid vecka 12+4 (Insem) - Plan sectio
HbA1C innan grav ca 6,0 % Nu 4,5 %
LP utan celler normalt likvortryck
Försämrad syn senaste månaden – Remiss fr ögon:
Synskärpa Hö 0,08
Främre segment Hö:
Papillödem m suddiga papillgränser
Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Synskärpa Vä 0,65
Främre segment Vä:
Begynnande papillödem m suddiga papillgränser
Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Normal Bild OCT (Optic coherence tomography)
HÖ ÖGA
Retinopati Patientfall 080807
HÖ ÖGA
Retinopati Patientfall 080729
Synskärpa Hö 0,08
Främre segment Hö:
Papillödem m suddiga papillgränser
Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Retinopati Patientfall 080807
VÄ ÖGA
Retinopati Patientfall 080729
Synskärpa Vä 0,65
Främre segment Vä:
Begynnande papillödem m suddiga papillgränser
Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Retinopati och graviditet
• Prekonceptionell bedömning, laserbeh?
• Relativt ovanligt med progress
• Ökar vid lång duration, påtaglig retinopati före, vid
högt HbA1c före
• Regelbundna kontroller 2-3 gånger eller enligt
ögonläkaren
• Mest fruktad snabb progress maculaödem
• Små långtidseffekter
• Sällan påverkande förlossningssätt
41
Insulinbehov efter cortison
•
•
•
Stor variation i hur insulinbehovet ändras
Lindrig effekt - ökning av behovet 25-40 %
Höj nattinsulin 25 % direkt därefter ökning av doserna 40 %
•
Om uttalad hyperglykemi - risk för ketoacidos
•
Tillför insulin iv även om ketoacidos ej säkrats
(Observera att dosen insulin i.v. p.g.a. den uttalade insulinresistensen i
allmänhet är högre än den vanliga dosen vid ketoacidos
)
•
Följ Vårdprogrammet för ketoacidos (vätska, kalium …)
•
Det ökade insulinbehovet avtar succ. under några dygn
42
Ketoacidos: livshotande för mor/barn
•
•
•
•
•
•
•
•
Symtom
Risk vid hyperemesis, infektioner
Pumpbehandling
Steroider, Bricanyl
Ibland måttlig hyperglykemi
Diagnostik
Behandling
Risk för barnet
43
Diabetes och graviditet:
förlossningsplanering
• sectio på sedvanlig obstetrisk indikation (50%
akut/elektiv)
• undvik prematuritet, eftersträva förlossning i
fullgången tid
• i princip vaginal förlossning
• induktion v 40+0 eller tidigare vid accelererande
fostertillväxt
Diabetes och graviditet:
handläggning under förlossning
• vid induktion/sectio/förlossning: minska dygnsdosen
med 30-50%
• vid värkstart sjunker insulinbehovet
• eftersträva normalt P-Glc (4-7 mmol/l)
• blodsockerkontroll 1 gång/tim. Om P-Glc >7 ges
snabbverkande insulin (6-8 E NovoRapid® /Humalog®)
alt sänk glukosdropp
Diabetes och graviditet:
handläggning under förlossning
Kom ihåg: diabetesbarn löper
ökad risk för syrebrist och
skulderdystoci.
Kontinuerlig fosterövervakning!
Undvik långdragen förlossning!
Risk för asfyxi vid förlossning
Graviditetsdiabetes: 4 ggr ökad risk (OR 4.1,
1.6-10.1, 95% KI) för svår asfyxi under
förlossningen
*pregestations diabetes OR 4.3 (1.1-17.7)
[Berglund S et al. Risk factors for asphyxia associated with
substandard care during labor. Acta Obstet Gynaecol Scand
2010;89:39-48]
Diabetes och graviditet:
det nyfödda barnet
Risk för neonatal hypoglykemi (pga hög insulin-produktion)
polycytemi hyperbilirubinemi (kontr Hb, EVF,bilirubin)
Gestations diabetes mellitus - GDM
• Definition: nedsatt glukostolerans eller manifest DM
upptäckt under graviditet
• Diagnos: upprepade (slumpmässiga) blodsocker med
plasma glukos > 9,0 mmol/L eller glukostolerans test
(OGTT)
• OGTT: 75 g glukos oralt
2-timmarsvärde >12,2 mmol/L
GDM om
Risk faktorer för GDM
Oral glukos tolerans test (OGTT ): tidigt i graviditeten
eller i vecka 24-28 om:
•
•
•
•
•
•
BMI >35 (eller >30)
tidigare barn med FV >4500 g
tidigare IUFD
GDM vid tidigare graviditet
hereditet för typ 2-diabetes
alltid om OGTT >9 mmol/L
GDM Sverige
[PERSSON M., läkartidningen nr 45 2007 volym 104]
GDM Sverige
[PERSSON M., läkartidningen nr 45 2007 volym 104]
Graviditetsdiabetes:
handläggning
• om fasteglukos >7 mmol/L eller om OGTT visar 2tim-värde >12,2 mmol/L börja med ”diabetes – kost”
• självkontroll före/efter varje måltid
• om blodsocker trots detta >7 mmol/L: börja med
insulin
Diabetes och graviditet: insulin = the drug of choice ?
• behandling = insulin och kostråd – inte peroral
behandling eller ?
• insulin passerar inte placenta
• dagliga blodsockerkontroller före/efter måltid.
• eftersträva normoglykemi dvs plasma glukos 4-7 mmol/L
HAPO studien
[NEJM 8 MAY 2008]
Antal individer: 23.316
Ålder mean 29,2+ 5,8 range 25,4-33,6
BMI
27,7+ 5,1
24,4-29,9
Metod Glukosbelastning v.28
B-glukos < 11,1 – blindat + stickprover - utfall
55
Studie GDM Metformin vs Insulin
[NEJM 8 MAY 2008]
Ej signifikanta skillnader
blodsockernivåer
förlossnkompl
frekv missbildn
Färre hypoglykemier
MET gruppen
Fler spontanförlossningar MET gruppen
56
A Multicenter, Randomized Trial
of Treatment for Mild Gestational Diabetes
[Landon M.B. et al NEJM 2009;361:1339-48]
Treatment Group
(N = 485)
Gest week 24+0 ‐ 30 +6
Glucose levels in 3‐hr OGTT — mg/dl§
Fasting
1‐hr after 50 g glucose
2‐hr
3‐hr after 100g glucose
Birth weight — g Birth weight >4000 g — no./total no. (%) LGA no./total no. (%)
Body‐mass index at delivery
Weight gain — kg
Cesarean delivery — no. (%) Shoulder dystocia — no. (%)
Preeclampsia — no. (%)
Preeclampsia or gestational hypertension — no. (%) Control Group
(N = 473)
86.6±5.7 86.3 ± 5.7
191.8±21.9 193.4 ± 19.3
173.7±21.8 173.3 ± 19.6
137.3±29.0 134.1 ± 31.5
3302±502.
3408±589.4
28/477 (5.9)
65/454 (14.3)
34/477 (7.1)
66/454 (14.5)
31.3±5.2
32.3±5.2 2.8±4.5
5.0±3.3
128 (26.9) 154 (33.8)
7 (1.5)
18 (4.0)
12 (2.5) 25 (5.5) 41 (8.6) 62 (13.6)
Conclusions
Although treatment of mild gestational diabetes mellitus did not significantly reduce
the frequency of a composite outcome that included stillbirth or perinatal death
and several neonatal complications, it did reduce the risks of fetal overgrowth, shoulder
dystocia, cesarean delivery, and hypertensive disorders
P‐värde
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
<0.001
0.02
0.02
0.02
0.01
§ To convert the values for glucose
mmol/l, multiply 0.05551.
Diabetes och graviditet:
postpartum
• GDM
• inget mer insulin
• OGTT 3-4 månader efter partus (3-5% behöver
behandling)
• rek kontroll av fasteblodsocker och blodtryck
årligen (50% risk för typ 2 diab)
• Diabetes typ 1 och 2: minska insulindos med ca 50%
av den prepartala dosen
(beroende på insulinökning under grav)
Studie Ontario Långtidsuppföljning
Uppföljning alla
förlossningar (9år)
GDM diagnos
Diabetesregister
GDM 3,3% 21.000
1995 3,2%
2001 3,6%
59
Studie Danmark Långtidsuppföljning
60
Nationella riktlinjer
Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården Graviditet - ngr utvalda
Tillstånd
Åtgärd
Rek/P
RIO
Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditetsplanering
Info om graviditet till kvinnor i fertil ålder
1
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
Förbättrad glukoskontroll
1
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
Egenmätning av blodglukos under graviditet
1
Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet
Behandling med insulin i fyrdos
1
Typ 1- eller typ 2- diabetes, graviditetsplanering
Multivitamin inklusive folsyra
2
Inför eller under graviditet vid typ 1-diabetes
Screening för hypotyreos
2
Typ 2-diabetes och graviditet
Fortsatt behandling med metformin
5
Förlossning vid typ 1-diabetes
Behandling med subkutant insulin och glukosdropp under förlossning
3
Förlossning vid typ 1-diabetes
Forts beh med insulinpump (kont sc insulininfusion) under förlossning
3
Förlossning vid typ 1- eller typ 2-diabetes
Intravenös insulininfusion under förlossning
7
Typ 1- diabetes, graviditet och svårigheter att uppnå tillräcklig
glukoskontroll
Insulinpump (kont sc insulininfusion)
7
Typ 1- diabetes, graviditet
Insulinpump (kont sc insulininfusion) som förstahandsval
10
Framtid
Nätverk Graviditet & Diabetes
Stockholm –
Nationellt –
Intresse ? ([email protected])
Intresse finns från Södra Sverige
Kongress Diabetes & Pregnancy
2009 Sorrento
2011 Salzburg
www.kenes.com/dip
Studier SÖS
Retrospektiv studie 2002-2004 80 Typ 1 DM inkl (Register)
Prospektiv studie ca 50 TDM 1 inkl sedan okt 2009
Speciella formulär – Särskild databas FORMULA
Kvalitetsstudie
Indien
Tack för uppmärksamheten !