Disposition:

TBE
Lars Lindquist 8 mars 2017
Disposition:
• Sjukdomen
• Fall
• Riskområden, Sverige och globalt, exkl
Stockholm
• Hur kan TBE förebyggas exkl
vaccination?
Något om fästingen
Förefaller som vi ser en långsam västlig
expansion av TBE
I ricinus
I persulcatus
I persulcatus
TBE-Eu
TBE-Sib
TBE-FE
?
Sista 2-300
åren år
2000 år
sedan
Rapid communication
JA de Graaf et al. First human case of tick-borne encephalitis virus infection acquired in
the Netherlands, July 2016. Eurosurveillance, Volume 21, Issue 33, 18 August 2016
Olika subtyper av TBE och dess utbredning
TBE-Eu:
Huvusakligen en
bi-fasisk sjukdom
men lägre förmåga
(tropism) för CNS
TBE-Sib: Kan orsaka
kronisk sjukdom
TBE-FE:
Monofasisk,
hög tropism
för CNS
Ixodes persulcatus
Ixodes ricinus
Också mer norr ut
I. persulcatus
Tidigt
1990-tal
2008
I. ricinus
Jaenson T, et al, 2012
Ixodes persulcatus påvisad i norra bottenhavet
• Ixodes persulcatus påvisad i Finland sedan 2004, bl a
i Simoområdet 10 mil sydost Haparanda (bärare av
TBE-Eu) samt i Kokkolaarkipelagen i nivå med Umeå
(bärare av TBE-Sib)
• 2015 har Ixodes persulcatus påvisats även på svenska
sidan längs särgårdskusten utanför Kalix och
Haparanda. Om bärare av TBE-Sib ännu oklart.
På allt högre höjd
Gör att dom
som alltid
tidigare
kunnat dricka
opastörisera
d getmjölk på
dessa höga
höjder nu
insjuknat i
TBE
Kan öka sin kroppsvikt
200 ggr
20 (=1%)
2000
ägg
3 år
1
Fästingen
suger blod
i genomsnitt 5 dag
Icke-kompetenta
värdar
Reservoar kompetenta
värdar*
4
2
Larv
Accidentell
värd
Adult
3
Sjukdom
*främst näbbmus, sork,
skogsmus, hare som har
viremi vilket icke-kompetenta
värddjur inte har
Nymf
Co-feeding
transmission
Hos Ixodes ricinus är det ffa
nymferna som överför TBE till
människa men hos
Ixodes persulcatus är det de
vuxna fästinghonorna som
främst överför TBE till
människor.
Reservoir för TBE-viruset
• Fästingen själv viktigaste reservoiren pga
överföringssättet med co-feeding och den
långa livstiden för en fästing från larv till
vuxen, men även sorken som kronisk bärare är
reservoir och data som talar för transovariell
överföring till fostret
Icke-fästingöverförd TBE
Ovanligt: Födoämnes smitta (opastöriserad mjölk)
Mycket ovanligt: Blodtransfusion, bröstmjölk
Bild: G Hassle
Gillar hög
luftfuktighet, ogillar
uttorkning
Nymfer blir aktiva
vid dygnmedeltemp
+6 grader och larver
vid +8 grader Larver
känsligast för
uttorkning.
Snabbt varmt på
våren = co-feeding
Gärna lövskog med tät
undervegetation
Seasonal activity of Ixodes ricinus and TBE
40
seasonal distribution in Lithuania 1998
Average number of ticks
per 1 km of road
2002
30
20
10
TBE-viruset sprids
under försäsongen i
fästingpopulationen
1600
Cases
120
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
80
40
0
Apr
dr. M. Zygutiene, Centre for Communicable
Disesaes Prevention and Control, 2003
2000
2001
2002
Nov
TBE-viruset
Eu-TBE
TBE-viruset mer föränderligt och ”opålitligt” än vi tidigare TBE trott
E-proteinet (Envelope glycoprotein) Rey FA et al. Nature (1995)25;375:291-8
X-ray diffraction
E-proteinet är det viktigaste antigenet, både ligand (till receptor) och fusionsprotein
Louping ill virus, en ofarlig nära
släkting till TBE förändrade sig
plötsligt i laboratoriet och gav
upphov till hämorragisk feber hos
personal (Cooper, 1964)
Södra Tyskland: 9
fall av TBE i ett
område där inga fall
tidigare, 3 dödsfall
och 3 fall med
förlamning
Område i Tjeckien:
Hög seroprevalens
men inga fall.
Viruset saknar vid
studier helt
förmågan att
infektera hjärnan
TBE-FE förändrar sig
plötsligt och man ser
flera fall av i området
hämorrhagic fever
(Ternovoi, 2003)
I fästingens saliv finns bl a
antihistamin, antikoagulantia
och analgetika
Vad händer med fästingen och virus
då fästingen sugit blod?
• Hos många även TBE-virusinfekterade fästingar går ibland virus inte
att påvisa (så lite virus i fästingen) men efter att sugit blod i 15 tim
ökar virusmängden 500 gånger. Dessa data kan tala för att om man
mycket snabbt tar bort fästingen kan kanske trots allt smitta
undvikas, vi kan i alla fall inte vara helt säkra på det!
• Det finns en hel del data som talar för att inokulationsdosen spelar
roll om man ska insjukna i en virusinfektion eller ej
• Fästingar som sugit blod blir mera ”aggressiva”, attraheras mer av
koldioxid och struntar tex i om man har smörjt in sig med
myggmedel, biter ändå.
Sjukdomen TBE
Epidemiologi TBE
TBEV prevalens hos fästingar vanl 1-3% i endemiskt
område men kan i vissa områden gå upp mot 10% och i
Ryssland 30% . Data från södra Sverige talar för att <1% av
fästingarna där är TBE-infekterade.
Seroprevalens hos människa i tex högendemiska områden i
Stockholms skärgård 14-22% varav ca 1/4 - 1/3 vårdats för
TBE
TBE-endemiska områden i Europa (Källa: Pfizer)
Fokal sjukdom
mer så i Europa än i
Ryssland
TBE 1955-2000 + 1996-2016
2016=
238 fall
2013-14 omväxlande varm
och kall vinter, fästingar
vaknar och gör av med
energi och fryser sedan ihjäl
när det blir kallt igen därför
färre fall 2014
Smittlän 1986-2012 + 2015 + 2016
120
Stockholms län
100
Uppsala län
Sörmlands län
Västra Götalands län
Östergötlands län
80
60
40
20
0
Incidens i olika åldersgrupper
(fall per 100 000 invånare)
2013 Sverige
Åldersfördelning 2016
Säsongsvariation 2012-2016
(insjuknandedatum)
TBE seroprevalence by age in an endemic area
in Stockholm county (Lisö)
16
14
12
10
%8
6
4
2
0
0
20
30
40
Age
50
60
70
>70
Ser
(Gustafson et al 1990) ie1
TBE seroprevalence by no. of years stay in an
endemic area in Stockholm county (Lisö)
20
18
16
14
12
%
10
8
6
4
2
0
5
10
15
20
years
25
30
>30
(Gustafson et al 1990)
Seri
e1
Risk för TBE för svenska inhemska
resenärer till Stockolms skärgård
1 of 43 000 besökare
insjuknat i TBE som
övernattar >6 days
Ungefär samma risk
som att vara
amerikansk soldat
och stationeras i
Bosnien eller södra
Tyskland där risken är
ca 1/20 000 per vecka
att insjukna i TBE
Blir det
fästingår i år?
eller blir det
fästingår nästa
år?
Vet man?
Varför ökar antalet TBE-fall?
• Ökad uppmärksamhet på TBE?
– Tveksamt, möjligen sista åren avseende TBE hos barn
• Rådjursstammen ökat kraftigt sedan 1990-t
(rävskabb, fredad jakt vissa tider, kalhyggen,
vinterutfodring) – viktigaste födan för fästingen
• aFler fästingar + spridning norrut
• Klimatet
– Klimatet det aktuella året av stor betydelse, 2012 lång
säsong, bra balans mellan värme och fuktighet
– Fästingsäsongen rekordlång 2011, tidig vår
– Globala långsiktig klimatförändringen spelar lite roll för
ökningen sista åren men kan på längre sikt spela roll
Forts.
• Situationen året innan; Bäddat för mycket TBE
2011 redan 2010
– Gott sorkår 2010
– Snabbt varmt på våren 2010 - nymfer och larver föder
samtidigt – många fästingar infekterade som börjar
säsongen 2011
– Många rådjur dog under kalla vintern varför den stora
mängden fästingar tvingades i högre grad föda på sorkar
vilket I sin tur medför ökad risk för TBE-överföring till
fästingarna
• Beteendet hos människor
– Gott svampår 2011 och lång säsong , folk ute och smittas
Olika sjukdomsyttringar av TBE
Feber/influensalik
sjukdom
Enbart meningit
Encepahalit
Myelit
GODARTAD FORM
ALLVARLIG FORM
Andelen med svår TBE i olika åldersgrupper
(södra Tyskland åren 1994-98 (n=656)
Kaiser R. Brain, 1999
Klinisk bild vid TBE
IgM
Fästingbett
Feber
IgG
Meningoencefalit
Inkub tid: Median of 8 d (4–28)
Typiskt bifasisk 72-87%. Fas 1 median 5 d (2-10) och med median
7 d (1-21) symtomfritt intervall innan fas 2.
Uppföljning av vuxna TBE-patienter i
Sverige och Litauern
1/3 har bestående skador av
varierande grad vid uppföljning
efter 1-5 år
Ca 10% får svåra neurologiska
skador
1-2% dör
2-6% bestående förlamning
Ingen behandling finns idag för TBE
Virushämmande behandling i framtiden?
Inte bara viruset som ger skadan på hjärnan.
Nya studier visar att också vårt eget immunförsvar
skadar hjärnan
Immunnedsättande behandling?
Studier hos försökdjur visar
a Immunnedsättande behandling diskuteras som
en möjlighet att lindra svår sjukdom
 Djur som man manipulerar så att de inte har några CD8+
T-celler (cytotoxiska T-celler) överlever medan normala
djur som har dessa celler dör i 100% om de TBE-smittas
Tar man dessa C8+ T-cells från immuna möss och överför
dessa till nya möss som infekteras med TBE så förkortas
överlevnaden dramatiskt
TBE hos barn
Barn <7 år med TBE inom Stockholms län 1995-2015
• 1 år: 2
• 2 år: 5
• 3 år: 14
• 4 år: 21
• 5 år: 12
• 6 år: 13
• 7 år: 14
TOTALT: 81 barn
Mona Insulander Smittskyddstockholm
12 konsekutiva (prospektiva* och retrospektiva) studier av
TBE hos barn upp till 15 år
Författare / land
Studieår
Svår sjukdom
Ålder
Bestående men
Harasek/Österrike
1963-1973
2/38
11 + 12 år
1
Falk/Österrike
1975-1979
5/80
7-15 år
0
Helwig/Tyskland
1971-1983
3/13
7-15 år
0
Messner/Österrike
1974-1979
2/93
2 varav 1 <7år
1 dödsfall (11 år)
Rakar/Slovenien
1978-1992
15/146
15 (7-15 år)
6 (alla >7 år)
Cizman/Slovenien
1993-1998
7/133
7 varav 1 <7 år
4 (alla >7 år)
Kaiser/Tyskland*
1994-1998
14/77
?
?
Kaiser/Tyskland*
1994-2003
?/124
Tomazic/Slovenien*
1994
1/77
?
?
Lesnicar/Slovenien
1959-2000
14-25/371
?
0
Fritsch/Österrike
1981-2005
11/116
?
2 varav 1 svår (5 år)
Stähelin-Massik/
Schweiz
2000-2004
2/55
2 (minst)
1 (9 år)
1199
87/1199 (7,2%)
varav 2 barn <7 år
23/1246 (1,8%) varav
1 barn <7 år
TOTALT
8 varav 1 svår
Förutom barn <7 år i dessa studier så har ytterligare
minst 7 barn med bestående neurologiska
resttillstånd publicerats
• Nyfött barn smittat genom bröstmjölk av mamma smittad just före
förlossningen (svårt resttillstånd) (Vaisviliene D. Proceedings of the 4th
Potsdam Symposium on Tick-borne Diseases, 1997:100-13)
• 17 dagar gammalt barn (hemipares och utvecklingsstörning)
(Jones N et al. Pediatr Infect Dis 2007:26(2):185-6)
• 6 veckor gammal flicka med svår TBE med upprepade kramper och
patologisk MRT. Återställd efter 11 mån uppföljning (Schweiz)
• 3 mån gammal flicka med svår TBE, medvetandesänkt med status
epilepticus vårdad på neuro-IVA i respirator. Inga resttillstånd efter 1
års uppföljning (Österrike)
• 10 mån gammalt barn med permanent förlamning av en arm
(Wahlberg et al. J Internal Med 1989:225:173-7)
• Två 5 år gamla barn med svåra resttillstånd som insjuknat efter att de
fått post-expositionsprofylax med hyperimmunglobulin mot TBE
(hemiparesis och spastic paraparesis+ slapp pares av en arm (Kluger et
al Lancet 1995:346:1502 + Waldvogel et al Eur J Pediatr 1996:155:775-9)
Dödsfall hos barn med TBE
• 3 fall kända
– 11-årig pojke död i hjärnstamsencefalit i anslutning till
operation av misstänkt appendicit (Messner et al. 1981)
– 12-årig pojke under steroidbehandling pga histiocytos
(anectotal report)
– 15-årig flicka som insjuknade mellan 1:a och 2:a TBEvaccindosen i hjärnödem och inklämning. (Brauchli YB et al.
Pediatr Infect Dis 2008:27:336-8)
66 svenska barn med TBE - andel med milda,
måttliga samt svåra symtom i akutskedet
Mild = meningit
svår
37%
måttlig
17%
mild
46%
Måttlig =
meningitsymtom samt
kramp, eller fokal
neurologi, eller
patologiskt EEG
Svår = encefalit
Åsa Fawler, The journal of Pediatrics, Jan 17 2013
Uppföljning av TBE hos barn (Karolinska)
(Fowler et al, J Pediatr, 2013)
• Kvarvarande problem hos ca 70% (n=42) av barnen 317 år (medel 10 år). Uppföljning efter 2-6 år.
– Huvudvärk ca 60%
– Kognitiva problem ca 60%
• Minne
• Koncentration
– 33% problem med exekutiva funktioner
– Trötthet 45%
– Irritabilitet 42%
• Även de med till synes relativt mild sjukdom kan
uppvisa kvarvarande problem
• Alla åldrar
Barn och TBE studier barnklin Huddinge
Slutsats
• Barn har ofta vaga symtom vid TBE (hv,
illamående, feber, trötthet). Svårt att redogöra
för sina besvär?
• TBE troligen underdiagnostiserad sjukdom hos
barn
Sundin et al, 2011
Hansson et al, 2011
Typiskt fall av TBE
29 årig kvinna som varit väsentligen frisk tidigare.
Sökt i slutet av augusti 2010 sin vårdcentralen för 4 dagar sedan på grund av
huvudvärk och feber närmare 39 grader sedan ett par dagar. Ont i kroppen.
Bedömd som misstänkt viros. Rutinprover ua inkl CRP och urinstatus.
Bättre redan dagen efter och går till sitt jobb som förskolelärare i 2 dagar. Men
sedan åter feber och mår mycket sämre än vid tidigare besök på vårdcentralen
och ringer för att få en akuttid. Känner sig frusen kollat tempen som är över 39
grader, orkar knappt sätta sig upp i sängen. Hänvisas till akutmottagningen.
På akutmottagningen trött och tagen, rätt opåverkad i övrigt frånsett smärtan. I
status inga påtagliga fynd men är ”misstänkt” nackstyv. Lumbalpunktion göres
akut och visar 110 celler 75% mono, lätt förhöjt albumin men i övrigt ua.
Rutinlab i övrigt visar inget onormalt frånsett CRP 35.
Inlägges. Ligger mest till sängs med neddragna gardiner. Men efter 4 dag klart
bättre och skrivs ut till hemmet.
forts. fall
Svar på virusprover: IgM TBE positiv och övriga virusprover PCR för
neurotropa virus negativ.
Vid återbesök efter 3 veckor fortfarande trött. Kände sig egentligen
sämre efter hemkomsten. Orkar inte läsa och tycker det är jobbigt med
ljud och klarar ”bara av sig själv”, maken får ta föräldraredigt och ta
hand om den 4 åriga sonen. Känner att hon inte orkar gå tillbaka till sitt
jobb som förskolärare än.
Beslutas om telefonkontakt om 2 veckor. Vid denna kontakt förbättrats
och beslutas om försök att återgå till arbetet på 1/2—tid.
Ringer efter 4 dagar i arbete och tycker att hon inte klarar av att arbeta,
får ökande huvudvärk och blir trött. Undrar om det är normalt?
Vid 2 månader klart bättre men fortfarande kan hon känna ökad
stresskänslighet, känner sig ”10 år äldre” och svårt att koncentrera sig.
Riskområden i Sverige för
TBE översiktligt
Mona Insulander redovisar en detaljerad bild
av Stockholms läns landsting
TBE-fall 1990, 2000, -08,-09,-10, -11
2012
2014
Stockholm: 83 fall varav 3 dödsfall (1 frisk
40-åring och 2 immunsupprimerade äldre).
Max fall Stockholm 138 fall 2011
Uppsala: 53 fall !!! REKORDÅR incidens
14,96/100 000, rekord för Sverige
Västra Götaland: 39 fall, rekord
Södermanland: 29 fall (brukar tillsammans
med Uppsala ha landets högsta incidens)
Västmanland: 15 fall, rekord
Skåne: 10 fall, rekord
Örebro: 8 fall, rekord
Gotland: 6 fall, rekord
Gävleborg: 6 fall, rekord
2015
268 fall
Folkhälsomyndigheten
58
Län
Antal fall Incidens
Stockholms
80 (75)
3,5
Uppsala
44 (51)
12,2
Västra Götalands
26 (39)
1,6
Södermanland
22 (41)
7,7
Västmanlands
16 (18)
6,0 Rekord
Östergötlands
13 (6)
2,9
Örebro
7 (6)
2,4
Värmlands
6 (3)
2,2
Kalmar
4 (0)
1,7
Skåne
4 (5)
0,30
Blekinge
2 (0)
1,3
Dalarna
2 (0)
0,71
Kronoberg
2 (2)
1,0
Gävleborg
1 (1)
0,35
Jönköpings
1 (3)
0,28
Utland
4
Totalt i Sverige
238 (268) 2,4
2016 Sverige per län
Aktuell riskkarta för TBE i Sverige
Uppsala län 1986-2009
Sörmland 1986-2009
Västra
Götaland
2007-2011
Östergötland 1986-2009 + 2011 (fyrkant)
?
Sandhammaren
Regelmässigt fall av TBE:
Finland i huvudsak kustomr
och Danmark Bornholm
Våra grannländer
Enstaka fall Finlands inland
och Danmark norra Själland
och Norges sydkust
1994-2014
Hur kan TBE förebyggas
förutom genom
vaccination mot TBE?
• Undvika att bli fästingbiten
– Inspektera kroppen ofta. Ta bort fästingen innan den hunnit
fästa sig, en fästing kan ta lång tid på sig att hitta ett bra
bettställe
– Att ta bort en fästing som fäst sig inom 24-48 t förhindrar
borrelia men troligen inte TBE. Men det är inte helt säkert.
– Myggmedel kortvarig effekt och fästingar beter sig inte som
myggor, kryper omkring i kläder etc.
• Vaccination
Hur ta man bort en fästing och spelar
det någon roll hur?
Snurra eller dra spelar ingen större roll. Ny studie visar ungefär
samma risk att fästingen skadas oavsett metod . Viktigt att
försöka komma så långt ner runt fästingen som möjligt
Skyddar viss klädsel mot TBE? Skyddar
myggrepellerande medel i praktiken?
• Är det meningsfullt att ge sådana råd?
• Om så vilka råd skall vi ge?
Trivs i skuggig
vegetation
under buskar
och träd
Klipp gräset
Fästingbett
Cirka 30-35% av
patienterna har
ej noterat
fästingbett (23%
i prospektiv
studie i Sthlm)
Tack för mig!