Hälsa och samhälle
VAD SKA JAG ÄTA?
EN LITTERATURSTUDIE OM KOSTENS
BETYDELSE FÖR UTVECKLANDET AV
KOLOREKTALCANCER
LINDA GRÖNVALL
FRIDA WESSBERG
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2010
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
VAD SKA JAG ÄTA?
EN LITTERATURSTUDIE OM KOSTENS
BETYDELSE FÖR UTVECKLANDET AV
KOLOREKTALCANCER
LINDA GRÖNVALL
FRIDA WESSBERG
Grönvall, L & Wessberg, F. Vad ska jag äta? En litteraturstudie om kostens
betydelse för utvecklandet av kolorektalcancer.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och
Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige. Att kosthållning
har en betydelse för utvecklandet av denna sjukdoms uppkomst har under lång tid
studerats. Att undervisa och stödja patienter är en viktig del av sjuksköterskans
yrke. I bakgrunden presenters de vanligaste kostkomponenternas betydelse för vår
hälsa. Med tanke på det ansvar sjuksköterskor har utvecklades syftet som med
denna litteraturstudie var att studera och kartlägga samband mellan kost och
kolorektalcancer. Metoden som valdes var en litteraturstudie baserad på åtta väl
utvalda vetenskapliga artiklar. Resultatet stärkte tidigare forskning att kost har en
inverkan för uppkomsten av kolorektalcancer. I denna litteraturstudie hittades
samband för sjukdomen med fibrer, frukt och grönsaker, mejeriprodukter, kalcium
och vitamin D, vatten och slutligen kött.
Nyckelord: Kolorektalcancer, Kost, Livsmedel, Prevention, Sjuksköterska.
2
WHAT SHALL I EAT?
A LITERATURE REVIEW OF NUTRITIONAL
IMPACT ON THE DEVELOPMENT OF
COLORECTAL CANCER
LINDA GRÖNVALL
FRIDA WESSBERG
Grönvall, L & Wessberg, F. What shall I eat? A literature review of nutritional
impact on the development of colorectal cancer.
Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2010.
Colorectal cancer is the third most common cancer in Sweden. The impact of diet
has long been studied regarding to the development of this disease. To educate
and support patients are important parts of the nurse´s profession. The background
presents the most common dietary components which is important for our health.
Given the responsibility nurses have, the aim of this literature study was to
investigate and identify a link between diet and colorectal cancer. The chosen
method was a literature review based on eight well-selected scientific articles. The
results strengthened previous research, that nutrition has an impact on the
development of colorectal cancer. This literature review found a relationship
between the disease and fiber, fruit and vegetables, dairy products, calcium,
vitamin D, water, and at last meat.
Key words: Colorectal cancer, Diet, Nurse, Nutrition, Prevention.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
6
BAKGRUND
Kolhydrater
Kostfibrer
Positiva effekter
Proteiner
Tillagning av kött
Fett
Mättade fettsyror
Transfettsyror
Enkelomättade fettsyror
Fleromättade fettsyror
Antioxidanter
Vatten
Tjocktarmens normala funktion
Kolorektalcancer
Epidemiologi
Patofysiologi
Symtom
Diagnos
Prognos
Aktuell forskning
6
6
7
7
8
8
8
9
9
9
9
10
10
10
11
11
11
11
12
12
13
SYFTE
13
METOD
Steg 1 – Definiera forskningsproblem
Steg 2 – Inklusions- och exklusionskriterier
Steg 3 – Formulering av plan för litteratursökning
Identifiering av tillgängliga resurser
Idientifieringa av relevanta källor
Avgränsning och fastställande av huvuddragen i sökning
Utveckling av sökväg
Steg 4 – Genomförande av litteratursökning
Steg 5 – Tolkning och bedömning av resultat från studierna
Steg 6 – Sammanställning av resultatet
13
13
14
14
14
14
14
14
15
16
17
RESULTAT
Fibrer
Frukt och grönsaker
Mejeriprodukter, kalcium & vitamin D
Vatten
Kött
17
17
18
18
19
19
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
20
20
21
4
FRAMTIDA VÄRDE
23
REFERENSER
24
BILAGOR
26
5
INLEDNING
Kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen för kvinnor och män i
Sverige (Ericson & Ericson, 2008). En omfattande studie från USA visade att kost
och livsstil hade stor betydelse för utvecklandet av kolorektalcancer (Schatzkin et
al, 2007). I både djurexperimentella - och humana studier har resultatet visat att en
viss typ av dietfibrer har en skyddande effekt vid uppkomst av koloncancer.
Andra faktorer som har studerats är intag av rött kött, kalcium och vitamin D,
vitamin E och fysisk aktivitet (Ericson & Ericson, 2008).
För personal inom sjukvården är kunskapen inom detta ämnesområde viktigt för
profesionellt och preventivt arbete. I kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor
står det att vi ska ”undervisa och stödja patienter och närstående, individuellt eller
i grupp, i syfte att främja hälsa och att förhindra ohälsa” (Socialstyrelsen, 2005).
Genom detta arbete, kan vi inom professionen, få utökad kunskap som sedan kan
användas i mötet med patienter och deras anhöriga.
BAKGRUND
I bakgrunden redovisas för olika kostkomponenter och deras betydelse för
kroppen. Även rekommendationer avseende planering och komponering av
måltider presenteras. Sedan presenteras tjocktarmens fysiologi och därefter följer
presentation av kolorektalcancer avseende epidemiologi, patofysiologi, diagnos,
behandling och prognos.
Kolhydrater
Kolhydrater består av kol, väte och syre och är huvudbeståndsdelen i alla gröna
växter (Christenson et al, 2006). Enligt svenska näringsrekomendationer borde
den energi kroppen behöver dagligen 50-60 procent komma från kolhydrater
(Livsmedelsverket, 2005). I kroppen bryts kolhydraterna ner till glukos vilket är
en betydelsefull energikälla för våra celler. Glukos lagras i levern som glykogen
med funktion som energibuffert. För hjärnan som endast utvinner energi från
glukos är kolhydrattillförseln mycket viktig (Livsmedelsverkt, 2008).
Kolhydraterna delas in efter molekylstorlek i:
Enkla sockerarter (monosackarider) som glukos, fruktos och galaktos
består av en molekyl och kan därmed tas upp direkt av tarmens slemhinna.
Sammansatta sockerarter (disackarider) består av två monosackarider,
respektive oligosackarider som består av två till tio monosackarider. Båda
dessa måste spjälkas för att kunna tas upp av kroppen.
Stärkelse (polysackarider) består av hundratalas monosackarider. Därmed
tar det längre tid för kroppen att spjälka.
Kostfibrer är också polysackarider men består av upp till 60 000
monosackarider. Dessa kan endast till mycket liten del sönderspjälkas
under matspjälkningen (Christenson et al, 2006).
6
De enkla sockerarterna absorberas direkt av tarmens slemhinna och transporteras
med blodet till levern. Därifrån förs de vidare till vävnaderna och omvandlas
bland annat till fett och glykogen. De sammansatta sockerarterna måste först
brytas ner till monosackarider för att kroppen ska kunna tillgodogöra sig dem
(Christenson et al, 2006).
Stärkelse finner man i mjöl, pasta, bröd, gryn, potatis, ärtor, bönor men framförallt
i frön och i rot- och stamknölar. Av kolhydraterna har stärkelsen den största
betydelsen för energitillförsel (Christenson et al, 2006).
Kostfibrer
En hanterbar definition kan vara att kostfibrer utgör den delen av kosten som inte
bryts ner av kroppens egna enzymer i mag- och tarmkanalen. Man kan dela in
kostfibrerna efter hur de är uppbyggda rent kemiskt eller efter vilka effekter de
har för mag- och tarmkanalen (Benno, 2008).
Kostfibrer är uppbyggda av glukos och eftersom de inte inte kan sönderdelas
under matspjälkningen gör de ingen nytta ur näringssympunkt (Christenson,
2006). En stor del kommer från vegetabiliska cellväggar som består av cellulosa,
hemicellulosa, pektin och lignin. För att få i sig kostfibrer kan man äta bröd bakat
på fullkornsmjöl, frukt, torkade ärtor och bönor, linser, grönsaker och rotfrukter
(Livsmedelsverket, 2007a).
För att ha en normal tarmfunktion bör vi äta kostfibrer varje dag. Om man har
problem med förstoppning är det i synnerhet viktigt med en fiberrik kost. Något
som visat sig vara extra effektivt är vetekli som legat i blöt. Eftersom kostfibrer
binder vatten ökar avföringen i volym och blir mjuk (Livsmedelsverket, 2007a).
När man äter mycket kostfibrer är det viktigt att samtidigt dricka mycket, annars
finns det risk för motsatt effekt (Christenson, 2006).
Tabell 1. Totalt kosfiberinnehåll /100g livmedel (Christenson, 2006).
Grahamsbröd
4,9
Spagetti
3,1
Ärter
6,5
Rågknäckebröd 14,4 Potatis
1,0
Päron
2,8
Småfranska
3,2
Vitkål
2,0
Äpple
1,8
Ris, parboiled
4,8
Morötter
2,4
Banan
1,7
I genomsnitt äter vi i västvärlden 15-25 gram fibrer dagligen jämfört med 40-60
gram och till och med upp till 150 gram i de länder som är mindre
industrialiserade (Christenson, 2006). Enligt svenska näringsrekomendationer bör
intaget vara 25-35 gram/dag (Livsmedelsverket, 2005). Välfärdssjukdomar som är
vanliga i västvärlden, och som ständigt ökar, saknar man helt i dessa länder
(Christenson, 2006).
Positiva effekter. Livsmedel som är fiberrika ger en större mättnadskänsla än
livsmedel med liten mängd fibrer. Anledningen är att de fiberrika kräver mer
tuggning och mer salivutsöndring och binder vätska i magsäcken
(Livsmedelsverket, 2007a) och att fibrerna ger långsammare tömning av
magsäcken (Benno, 2008). Även mättnadskänslan ökar och minskar därmed
risken för småätande mellan målen. Fiberrik kost är även bra för tänderna
(Livsmedelsverket, 2007a).
7
Forskning har visat att en fiberrik kost minskar risken för allvarligare tillstånd
som cancer i tjock- och ändtarm (Christenson, 2006). Fiberrik mat har positiv
påverkan på blodsockret och gör att det stiger långsamt. Frukt och grönsaker,
havrekli samt guarnkärnmjöl innehåller gelbiladande kostfibrertyper som tex
pektin. Detta används som konsistensgivare i livsmedel och sänker
kolesterolnivån i blodet. En annan positiv effekt av fiberrik mat är att den som
regel innehåller mindre mängd fett vilket också håller blodfettnivåerna nere
(Livsmedelsverket, 2007a).
Det har visat sig i stora studier att kostfibrer och fullkorn har positiva effekter för
hälsan. Uppfattningen i dessa studier är att högt kostfibrerintag minskar risken för
tjocktarmscancer. Antagligen genom att kostfibrer ger en snabbare passage av
innehållet genom tjocktarmen och på så vis blir tarmslemhinnan mindre utsatt för
cancerframkallande ämnen. Detta är dock ej vetenskapligt bevisat. I de fall
positiva effekter har hittats, måste man vara medveten om att de som äter mycket
fibrer också är mer hälsomedvetna än andra (Benno, 2008).
En för stor mängd fibrer kan ge en del besvär i form av gasbildning, uppkördhet i
buken och diarré, i synnerhet hos små barn (Livsmedelsverket, 2007a).
Proteiner
Protein finns i kött, fisk, ägg, mjölk, mjölkprodukter, ceralier, ärter, bönor, linser,
bladgrönsaker, nötter och frön(Christenson, 2006). Rekommendationer för dagligt
intag är att 10-20 procent (10-20 energiprocent = E%) av det vi äter per dag bör
komma från protein (Livsmedelsverket, 2005).
När uppvärmning av proteiner sker förändras de. Ju längre tid och ju högre
temperatur de utsätts för desto mer förändras de (Christenson, 2006).
Tillagning av kött
Vid hård tillagning av kött, som till exempel vid stekning, bildas olika ämnen som
visat sig vara farliga för människan. En del medför troligen en ökad risk för
cancer och har även egenskapen att skada arvsmassan, så kallade mutagena.
Bildningen av de skadliga ämnena ökar kraftigt vid hög temperatur och lång
tillagninstid. Livsmedelsveket rekomendationer är att man inte bör steka eller
grilla kött hårt och undvika konsumtion av bränt kött. Kött som är tillagat under
normala förhållanden anses inte medföra någon ökad risk (Livsmedelsverket,
2009).
Fett
I industriländerna är det vanligt med överkonsumtion av fett. I många länder där
det råder brist på mat råder det ofta också brist på fett. I fetterna finns essensiella
fettsyror och ofta fettlösliga vitaminer som A, D, E och K. Om man får brist på
fett kan man få symtom som minskad tillväxt, avmagring, hudförändringar och
håravfall (Christenson et al, 2006).
8
Fett är det näringsämne som ger mest energi. Man får mer än dubbelt så mycket
energi från fett som från proteiner och kolhydrater. Fett som inte förbrukas lagras
i depåer i kroppen som leder till fetma. Därför bör ej för mycket fett konsumeras.
Det är lagom att få cirka 30 procent av dagsenergin från fett, vilket är cirka 75
gram för en vuxen kvinna och 90 gram för en vuxen man (Christenson et al,
2006).
Fettkonsumtionen går att påverka genom:
Val av magrare livsmedel.
Ta bort synligt fett.
Avstå från fett på smörgås.
Tillagning av mat, genom till exempel ångkoka, grilla eller använda
mikrovågsugn (Christenson et al, 2006).
Fetterna består av kol, väte och syre. Man delar in fetterna i mättade fettsyror,
transfettsyror, enkelomättade- och fleromättade fettsyror. Flytande fett som oljor
innehåller till störst del omättade fettsyror vilket ger dem den flytande
konsistensen. Fast fett innehåller i stället mättade fettsyror. Ju fastare fettet är
desto större innehåll av mättade fettsyror. Konsistensen på fettet beror på vilken
typ av fettsyra som ingår. När tillverkning av margarin sker behandlas en del av
det flytande fettet med vätgas och konsistensen blir fast med hjälp av värme och
högt tryck. Vid denna process bildas transfettsyror av de omättade fettsyrorna,
vilka liknar mättade fettsyror (Christenson et al, 2006).
Mättade fettsyror
De vanligaste mättade fetterna får vi från smör, kokosfett, kakaofett och feta
charkuteriprodukter. Deras form är alltid fast i rumstemperatur. Mättat fett har en
förmåga att höja blodets kolesterolhalt. Det är bra om vi kan minska den totala
fettkonsumtionen men även att försöka byta ut det mättade fettet mot omättat
(Christenson et al, 2006).
Transfettsyror
Cirka 70 procent av transfettsyrorna i det vi äter kommer från margarin och resten
från mjölkfett, fett i nötkött och lammkött. Betydelsen för blodets fetthalt liknar
de mättade fetternas. För att minska denna inverkan används allt mer raps-, kokosoch palmolja för att få en fast konsistens på margarinerna utan härdning
(Christenson et al, 2006).
Enkelomättade fettsysror
Enkelomättade fetter finner vi i olivolja, solrosolja och rapsolja. Enkelomättade
fetter tros varken höja eller sänka kolesterolet men viss forskning antyder att
olivolja har en viss förmåga att sänka halten av det onda kolesterolet LDL och
behålla det goda HDL (Christenson et al, 2006).
Fleromättade fettsyror
Fleromättade fettsyror är essentiella. Det betyder att de måste tillföras genom
kosten eftersom de inte kan byggas upp i kroppen. Fleromättadefetter finner vi i
9
flytande margarin och feta fiskar. Studier som gjorts har visat att de
fleromättadefetterna sänker kolesterolhalen i blodet (Christenson et al, 2006).
Antioxidanter
Ämnesutbytet mellan cellerna kallas ämnesomsättning eller metabolism. Under
denna process bildas fria radikaler som är giftiga för cellmembranens fleromättade
fettsyror. Detta gör att cellen åldras snabbare och risken att drabbas av allvarliga
sjukdomar ökar. För att minska den skadliga processen kan man tillföra
antioxidanter som vitamin A (karoten), vitamin E och vitamin C samt selen och på
så vis minska bildningen av fria radikaler och minska oxidationens verkan
(Christenson et al, 2006). En betydelsefull källa till antioxidanter är frukt. Enligt
livsmedelsverket bör man äta 500 gram frukt och grönt varje dag,
(Livsmedelsverket, 2007b).
Vitamin A finns framförallt i frukt och grönsaker som är gulröda eller kraftigt
gröna. Vitamin C motverkar cancerframkallande nitrosaminer (Christenson et al,
2006).
Vatten
Kroppen består till stor del av vatten. Hur stor del beror på ålder och kön, men
normalt är 45-65 procent för vuxna. Vatten behövs för bland annat reglering av
syra-basbalansen i kroppen men även för bildandet av matspjälkningsvätskor
vilka gör att vi kan transportera näring och avfallsprodukter (Christenson, 2006).
Vatten kan man få i sig på olika sätt. Vanligast genom drickvatten men även från
frukt, bär och grönsaker där vatteninnehållet är 75-95 procent. Även torra
livsmedel som mjöl och knäckebröd innehåller 6 respektive 15 procent vatten.
Rekommendationerna är enligt RDA (rekommenderat dagligt intag):
Ca 2 liter/dag vid normal temperatur och lätt arbete.
3 liter/dag vid extremt varmt eller kallt väder.
6-10 liter/dag vid långvariga tunga arbeten. (Christenson, 2006).
Tjocktarmens normala funktion
Tjocktarmen har inte något sammanhängande längsgående muskelskikt utan
består istället av tre separata muskelband som ligger lång ifrån varandra. Detta gör
att tjocktarmen får många utbuckningar. Körtlarna i tjocktarmen är rörformiga och
producerar slem som smörjer tarminnehållet, skydda epitelcellerna och binder
samman avföringen (Sand et al, 2006).
Från tunntarmen tar tjocktarmen emot 500-1500 ml kymus. I tjocktarmsinnehållet
finns väldigt lite näringsämnen eftersom upptaget mestadels sker i tunntarmen.
Den mest betydelsefulla absorptionen som sker här är upptaget av natrium, och
vid denna preocess följer även vatten med. Om innehållet är kvar i tarmen länge
blir avföringen torr och hård. I tjocktarmen finns mycket bakterier och förutom att
vara en del av normalfloran och därmed också vårt immunförsvar produceras även
vitamin K och B här (Sand et al, 2006).
10
Hur mycket bakterier vi har varierar en hel del. Om vi äter mycket fibrer och om
tunntarmen ej kan bryta ner kolhydrater och proteiner som den ska ökar antalet
bakterier. Vid antibiotikabehandling minskar i stället antalet bakterier (Sand et al,
2006).
Ändtarmen är den sista delen av tjocktarmen och vid intag av normal kost består
avföringen till största del av epitelceller och tjocktarmsbakterier. Endast en liten
del utgörs av osmälta matrester (Sand et al, 2006).
Kolorektalcancer
”Begreppet kolorektalcancer avser cancer i grovtarm och ändtarm” (Ericson &
Ericson, 2008).
Epidemiologi
Män drabbas oftare av rektalcancer medan det hos kvinnor är något vanligare med
koloncancer. Skillnaden är dock så liten att den försvinner om man tar hänsyn till
att kvinnor lever längre. År 2005 drabbades 5795 personer av kolorektalcancer
vilket gör denna tumörform till den tredje vanligaste i Sverige efter bröst- och
prostatacancer (Ericsson, 2008). Risken att drabbas ökar med stigande ålder
(Nyhlin, 2008). Risken att drabbas varierar kraftigt i olika länder. I västvärlden är
prevalensen högre än i Afrika och arabiska länder (Ericson & Ericson, 2008).
Omkring 75 procent av alla som drabbas av kolorektalcancer utgörs av sporadiska
fall och har ingen ärftlig komponent. Ju tidigare i livet cancern uppträder, ju
större är sannolikheten att den är genetiskt betingad (Nyhlin, 2008).
Patofysiologi
Miljön tros spela en stor roll för insjuknandet av kolorektalcancer. Tydliga
riskfaktorer är övervikt och ett stillasittande liv, men även högt fettintag och höga
kolesterolvärden ökar risken. En faktor som länge ansetts ha förebyggande effekt
är högt fiberintag (Ericson & Ericson, 2008).
En riskfaktor som också spelar stor roll är arvet. Personer med ärftlig sjukdom där
kraftig polypväxt i grov- och tjocktarm utvecklas drabbas nästan alltid av
kolorektalcancer under sin livstid. På grund av detta utförs tidigt kolektomi på
dessa patienter (Ericsson, 2008). Kroniska sjukdomstillstånd som ger en ökad risk
för att drabbas är Crohns sjukdom och Ulcerös kolit. I denna patientgrupp dör
omkring 15 procent av kolorektalcancer (Nyhlin, 2008).
Kolorektalcancer uppstår i 70-90 procent genom tillväxt av små polyper. När
polyperna blir större än 1 cm ökar risken påfallande för att de ska utvecklas till
tumörer (Ericson & Ericson, 2008).
Symtom
Det är vanligt att patienternas symtom är diffusa och ospecifika, och det kan de
vara även i ett senare skede av sjukdomen. Symtomen beror på var tumören är
11
belägen. Sällan har patienterna noterat någon förändring kring sina avföringsvanor
(Ericson & Ericson, 2008).
Det viktigaste symtomet är blödning från rektum, till största del är detta på grund
av hemorrojder men tills motsatsen är bevisad ska man utesluta att cancer är
orsaken. Omväxlande hård och lös avföring i kombination med obehagskänslor i
buken är vanliga, tidiga symtom (Ringborg et al, 1998). Det är viktigt att
observera förändrade avföringsvanor gällande nytillkommen, ej övergående,
förstoppning och oregelbunden avföring som tidigare varit regelbunden. Senare i
sjukdomsförloppet tillkommer allmänna tumörsymtom som trötthet, buksmärtor
och avmagring (Ericson & Ericson, 2008).
När tumören sitter på vänster sida är risken för obstipation större och kan då ge
symtom som liknar akut divertikulit och kan även förorsaka perforation (Ringborg
et al, 1998).
På högersidan växer tumören oftast exofytiskt in i tarmlumen vilket gör att det blir
svårare att upptäcka den då det inte förekommer passagehinder och man
upptäcker den som palpabel resistens. De ospecifika symtomen gör att det är svårt
att diagnostisera cancern i tid. I sällsynta fall leder tumören till perforation av
tarmen vilket måste opereras akut. Symtomen som uppstår vid perforerad
koloncancer liknar en perforerad appendix eller divertikulit (Ringborg et al,
1998).
Diagnos
De flesta rektaltumörer kan palperas. Det bör göras en rektal palpation vid minsta
misstanke om rektal sjukdom men även vid alla hälsoundersökningar av patienter
äldre än 40 år. Efter anamnes och status skall rektoskopi utföras och feaces-hb
kontrolleras (Nyhlin, 2008) samt leverprover eftersom dessa tumörer ofta
metastaserar till lever och lymfkörtlar (Ericson & Ericson, 2008). Att göra en
biopsi är något som alltid bör eftersträvas vid rektala tumörer och är som regel
alltid möjlig att genomföra. För att få reda på tumörens storlek kan man göra en
magnetkameraundersökning, och för att mäta tumörens djup används transrektalt
ultraljud (TRUL). Denna metod används också för att klassificera små tumörer
(Nyhlin, 2008).
Vid misstanke om kolontumörer är koloskopi det primära tillvägagångssättet för
en diagnos men kolonröntgen är även en möjlighet. Även här används
magnetkamera som en diagnosmetod (Nyhlin, 2008).
När koloncancern är diagnostiserad bör lungröntgen och ett ultraljud av levern
genomföras före operation. Detta för att får information om eventuell spridning av
cancern. För att få information om tumörens lokala utbredning kan man göra en
datortomografi av buken (Nyhlin, 2008).
Prognos
Det är viktigt att diagnostisera kolorektalcancer i ett tidigt skede då sjukdomen är
botbar med kirurgisk behandling. Om tumören endast är begränsad till polypen är
överlevnaden nära 100 procent efter fem år. När tumören har växt genom
12
stamväggens muskelskikt (ej utanför tarmen) är överlevnaden 50-70 procent. Om
spridning av tumören skett till lokala lymfkörtlar sjunker femårsöverlevnaden till
30-50 procent. Om cancern har spridit sig till andra organ, tex lever och lunga, är
femårsöverlevnaden 0-5 procent. (Pavo Hedner, 2007)
Aktuell forskning
I en reviewartikel av Ryan-Harshman och Aldoori (2007) har man undersökt
kosten betydelse för vår hälsa. Artiklar samlades in mellan 1966-2006 för att
utreda samband mellan colorektalcancer och folsyra, kalcium, vitamin D, rött kött
och fibrer. Enligt denna studie bör en ökad mängd frukt och grönsaker
konsumeras, på grund av deras innehåll av folsyra och fibrer, för en skyddande
effekt. Liknande effekt har konsumtion av fisk och kalcium i kombination med
vitamin D.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga och studera sambandet mellan
kost och uppkomsten av kolorektalcancer.
METOD
Efter formulering av syftet valdes litteraturstudie som metod för att finna, granska
och kvalitetsbedöma relevant litteratur inom det valda ämnesområdet. Denna
metod innebär att en uttalad systematik använts i alla led i processen och att detta
tillvägagångssätt sedan redovisas för läsaren (Willman et al, 2006).
Med inspiration av Goodman (SBU, 1993) använde författarna sig av det
övergripande tillvägagångssätt som beskrivits för att finna och bedöma
vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet. En inledning med en
formulering av forskningsproblemet fastställdes. Efter det planerades
litteratursökningen och genomförandet. När all relevant litteratur var insamlad
granskades de individuella studierna och resultaten tolkades och sammanställdes
(a a).
Steg 1 - Definiera forskningsproblem
Litteraturstudien innehåller relevant fakta rörande ett folkhälsoproblem som för
hälso- och sjukvårdspersonal kan spela en betydande roll. Författarnas syfte med
litteraturstudien har varit att samla in så mycket fakta som möjligt för att utforska
och sammanställa kostens betydelse för vår hälsa – i detta fall kolorektalcancer.
Då kolorektalcancer är den tredje vanligaste cancerformen i Sverige anser
författarna att kunskap om både frisk- och riskfaktorer kan vara av stor betydelse
för preventionsarbetet i vården. Författarna har gjort en systematisk genomgång
13
och sammanställning av alla tänkbara kostfaktorer som visat sig ha en betydande
roll för utvecklandet av kolorektalcancer.
Steg 2 - Inklusions- och exklusionskriterier
Författarna inkluderade endast kvantitativa artiklar i studien och artiklar som var
publicerade efter 1995. Artiklarna skulle vara på engelska eller svenska och
innehålla abstract och finnas tillgängliga med länk till hela artikeln gratis. Inga
begränsningar avseende ålder, kön eller typ av artikel gjordes. Artiklar som inte
handlade om människor exkluderades. I alla sökningar låg fokus på
kolorektalcancer men en artikel inkluderades trots fokusering på endast cancer i
kolon.
Steg 3 – Formulering av plan för litteratursökning
Efter att forskningssyftet fastställts blev det lättare att planera för kommande
litteratursökning.
Identifiering av tillgängliga resurser
Författarna hade genom Malmö högskolas bibliotek tillgång till datorer med
internet och databassökning vid PubMed. Endast material som var tillgängligt på
engelska, med hänsyn till författarnas språkliga kunskap, användes. Materialet
skulle också vara kostnadsfritt och tillgängligt omedelbart på grund av
ekonomiska begränsningar och tidsplanen.
Identifiering av relevanta källor
Den enda relevanta källan som användes i denna litteraturstudie var databasen
PubMed, som fanns tillgänglig via Malmö högskolas bibliotek.
Artikelsökningarna gjordes med noggrant utvalda mesh-termer. Vid en av dessa
sökningar hittades en review-artikel varifrån fritextsökningar gjordes på
intressanta och relevanta titlar. Till bakgrunden och metodbeskrivningen använde
författarna litteratur i form av böcker, internet och statliga rapporter.
Avgränsning och fastställande av huvuddragen i sökningen
Avgränsning av forskningsproblemet gjordes endast gällande cancerform. I
förhållande till risk och friskfaktorer var författarna öppna för vilka eventuella
resultat som helst. Artiklar med icke signifikant resultat ströks direkt.
Utveckling av sökväg
Sökningen påbörjades genom att potentiella sökord valdes och översattes till
mesh-termer med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. Därefter gjordes ett
flertal olika kombinationer med hjälp av sökkommandot AND med de utvalda
sökorden i PubMed. Vid behov gjordes ytterligare begränsningar, eller ändringar i
sökordskombinationen, då träfflistan översteg ett rimligt antal artiklar.
14
Steg 4 – Genomförande av litteratursökning
Litteratursökningen skedde utifrån den utarbetade planen avseende syfte och
begränsningar. Optimalt är att uppnå hög sensitivitet och specificitet vilket
innebär att författarna undersöker alla betydelsefulla sökord för syftet samt
undviker de som inte är relevanta (Willman et al, 2006).
Genomförandet av litteratursökningen inleddes med att potentiella sökord
översattes till MeSH-termer som sedan kombinerades för att täcka in så mycket
litteratur som möjligt (Willman et al, 2006).
Sökord som användes presenteras nedan. Dessa kombinerades på olika sätt med
sökoperatorn AND för att fokusera på ett mer avgränsat område (Willman et al,
2006).
Tabell 2. Använda sökord i PubMed
Sökord
Mesh-term
Kolorektalcancer Colorectal Neoplasms
Colonic Neoplasms
Koloncancer
Risk Factors
Riskfaktorer
Diet
Kost
Dietary Fats
Fetter i kosten
Mejeriprodukter Dairy products
Meat
Kött
Dietary Fibre
Kostfibrer
Antioxidants
Antioxidanter
Vid första sortering bortsorterades material vars titel inte stämde överens med
denna studies syfte. Vid de artiklar med relevant titel granskades abstractet först
och sedan, om vidare intresse fanns, hela artikeln. Vid djupare granskning
sorterades även artiklar som hade tydliga svagheter i metod eller resultat bort.
15
Tabell 3. Databassökning och urval av artiklar avseende sambandet mellan kost
och kolorektalcancer.
Databas
PubMed
PubMed
PubMed
Sökord
Colonic
Neoplasms
AND Diet
Colorectal
Neoplasms,
Dietary
Fats
Colorectal
Neoplasms,
Dietary
fiber
Lästa
titlar
Granskade
abstrakt
Granskade
artiklar
Använda
artiklar
24
24
3
0
0
25
25
5
1
0
39
39
12
7
3
31
31
6
1
1
87
87
19
3
1
9
9
4
3
2
52
52
14
3
1
29
29
13
0
0
Begränsningar Träffar
Abstracts, Links
to full text,
2006-present,
humans english,
swedish
Abstracts, Links
to full text,
2006-present,
humans english,
swedish
Abstracts,
Links to full text
2001-present,
humans english,
swedish
Abstracts,
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
PubMed
Colorectal Links to full text
Neoplasms, 2004-present,
humans english,
Meat,
Colorectal
Neoplasms,
Dietary
fiber
Colorectal
Neoplasms,
Dairy
Products
Colorectal
Neoplasms,
Risk
Factors,
Diet
Colorectal
Neoplasms,
Antioxidan
ts
swedish
Abstracts,
Links to full text
1998-present,
humans english,
swedish
Abstracts,
Links to full text
2005-present,
humans english,
swedish
Abstracts,
Links to full text
1995-present,
humans english,
swedish
Abstracts,
Links to full text
2004-present,
humans english,
swedish
Steg 5 – Tolkning och bedömning av resultat från studierna
Vid bedömning av artiklarnas kvalité användes ett protokoll för studier med
kvantitativ metod (Bilaga 1)(Willman et al, 2006). Protokollet modifierades av
författarna för att det skulle passa till just denna litteraturstudie.
Den sammanfattade kvalitetsbedömningen redovisas i matrisen (Bilaga 2) (Wallin
et al, 2006).
16
Steg 6 – Sammanställning av resultatet
Databassökningen resulterade i åtta artiklar som presenteras under resultatdelen.
Fynden kategoriserades under olika rubriker.
RESULTAT
Efter litteratursökningen mellan vecka 46-48, som resulterade i 8 artiklar,
identifierades följande områden ha ett samband med kolorektalcancer: fibrer, frukt
och grönsaker, mejeriprodukter, kalcium och vitamin D, vatten och slutligen kött.
Fibrer
I flera av studierna som valts har ett tydligt samband kunnat påvisas vad gäller en
minskad risk för kolorektalcancer och intaget av olika typer av fibrer.
En av studierna var från Italien och gjordes för att undersöka sambandet mellan
olika typer av fibrer och kolorektalcancer. I studien hade man en fallgrupp med
konstaterad kolorektalcancer och en kontrollgrupp utan någon koppling till cancer
och långvarig strikt kosthållning. Deltagarnas matvanor undersöktes genom ett
strukturerat validerat frågeformulär (Negri et al, 1998).
För de flesta sorters fibrer fann man en tydlig riskminskning att drabbas av
kolorektalcancer, men framförallt visade sig fibrer från frukt och grönsaker ha en
skyddande effekt. I denna studie fann man inget skydd från spannmålsfibrer
(Negri at al, 1998).
En annan av studierna fokuserade på att utreda fullkornets betydelse i relation till
utvecklandet av kolorektalcancer. Deltagarna i studien bestod av 60 000 kvinnor
som fyllde i ett frågeformulär angående sina matvanor. Studien visade att hög
konsumtion av fullkorn kunde minska risken för koloncancer hos kvinnor men
inget sådant samband kunde ses för rektalcancer. I frågeformuläret fanns 67 olika
livsmedel som deltagarna skulle redogöra för hur ofta och hur mycket de
konsumerat under de föregående sex månaderna (Larsson et al, 2005).
Den enda enskilda fullkornskällan som visade signifikant minskad risk för
kolorektalcancer var hårt fullkornsrågbröd. Vid jämförelse mellan den grupp
deltagare som konsumerade två skivor hårt fullkornsrågbröd eller fler per dag med
den grupp som konsumerade 4 skivor eller mindre per vecka visades en minskad
risk på 26 procent. Varje dagligt intag av en skiva hårt fullkornsrågbröd minskade
risken att drabbas med 12 procent. Vid konsumtion av sädesslaget där man tagit
bort skalet fanns ingen tydlig riskminskning. Som vid föregående studie (Negri et
al, 1998) vid intag av cerealfibrer, sågs enbart en tendens till minskad risk dock
var denna inte signifikant (Larsson et al, 2005).
I en liten fallkontrollstudie (Shannon et al, 1996) som gjordes i USA deltog 838
personer. I studien ville man undersöka sambandet mellan olika grupper av
livsmedel, vatten och koloncancer. Datainsamlingen skedde med hjälp av
frågeformulär innehållande 80 olika livsmedel som sedan grupperades och
17
analyserades. I motsatts till vad de två föregående studierna visat angående cereal
fibrer, visade denna på en signifikant minskad risk för att drabbas med 53 % för
kvinnor och 47 % för män (Shannon et al, 1996).
Frukt och grönsaker
Många studier har gjorts för att undersöka sambandet mellan frukt och
kolorektalcancer men resultaten har varit inkonsekventa. Detta ledde till att Terry
et al, 2001 gjorde en stor studie i Sverige på 61 463 kvinnor, mellan 40-74 år.
Kvinnorna fick ett frågeformulär tillsammans med ett erbjudande om
mammografiscreening. Formuläret bestod av sex sidor innehållande frågor
angående ålder, vikt, längd, utbildningsnivå och diet. Vid uppföljning 10 år senare
observerades 460 fall av kolorektalcancer. Medelåldern vid diagnos var 67-68 år
(Terry et al, 2001).
Resultatet visade ett samband mellan frukt och grönsaker och en minskad risk för
kolorektalcancer, men tydligast var sambandet mellan frukt och rektalcancer.
Personer som konsumerade mindre än 1,5 portion av frukt och grönsaker per dag
hade en relativ risk på 65% att drabbas av kolorektalcancer jämfört med personer
som konsumerade mer än 2,5 portioner per dag (Terry et al, 2001).
Den lite mindre studien av Shannon et al 2006, styrker även detta resultat. I
studien analyserades frukt och grönsaker både tillsammans och som enskilda
variabler. Tillsammans visade frukt och grönsaker ett tydligt samband för
riskminskning i relation till utvecklandet av kolorektalcancer i alla kvartiler. Vid
analys som enskilda variabler var resultatet endast signifikant i den fjärde
kvartilen och för kvinnor (Shannon et al, 1996).
En tredje studie som delvis styrker detta resultat gjordes för att jämföra olika
dieter. Studien var en prospektiv kohortstudie som utfördes i USA. Efter
exklutionskriterierna kvarstod 492 382 respondenter. Hos dessa respondenter
gjordes en bedömning avseende livsmedelskonsumtion. Tre huvudkategorier togs
fram; frukt och grönsaker, lågkaloridiet och kött- och potatisdiet. Hos män med en
hög konsumtion av frukt och grönsaker sågs en tydlig riskminskning för de i den
högsta kategorin av intag jämfört med de i den lägsta (Flood et al, 2008).
Män och kvinnor med högt intag av frukt och grönsaker visade sig ha ett lägre
BMI, var mer fysiskt aktiva, hade högre utbildning, rökte och konsumerade
alkohol i mindre utsträckning. Efter justering av dessa faktorer, som möjliga
felkällor, var resultatet fortfarande signifikant (Flood et al, 2008).
Mejeriprodukter, kalcium & vitamin D
Olika kliniska undersökningar har föreslagit att kalcium skulle kunna minska
risken för kolorektalcancer. En undersökning som lyckats få fram ett signifikant
resultat var en multietnisk kohortstudie som genomfördes mellan 1993-1996 i
USA. Deltagarna, som var 85 903 män och 105 000 kvinnor mellan 45 och 75,
svarade på ett kvantitativt frågeformulär angående matvanor (Park et al, 2007).
Resultatet av totalt kalciumintag, från både mat och tillskott, visade en
riskminskning i samband med kolorektalcancer för både män och kvinnor. Den
minskade risken kunde man även se vid all sorts intag av vitamin D hos män men
18
ej hos kvinnor. Intag av mejeriprodukter visade också på en minskad risk att
drabbas av kolorektalcancer, framför allt hos de som inte tog något
kalciumtillskott, här hos både män och kvinnor. Resultatet stödjer hypotesen av
skyddande effekt för kalcium, vitamin D och mejeriprodukter och dess samband
med kolorektalcancer (Park et al, 2007).
Ett tydligt samband kunde också påvisas hos svenska män i en kohortstudie som
påbörjades 1997. I studien undersöktes män mellan 45 och 79 år utan tidigare
cancerhistoria genom frågeformulär angående matvanor. Vid jämförelse av högsta
och lägsta kategorin av totalt kalciumintag kunde man se en signifikant
riskminskning med 32 %. Vid kalciumintag från enbart mat såg man även där en
minskad risk för kolorektalcancer. En hög konsumtion av mjölkprodukter visade
också en minskad risk för kolorektalcancer. Vid ett intag av sju portioner eller mer
var den minskade risken, jämfört med de som åt mindre än två portioner per dag,
54 % (Larsson, 2006).
I Shannon studie från 1996, visade resultatet på en riskminskning med 60 %, dock
endast för kvinnor (Shannon et al, 1996).
Vatten
I artikeln om sambandet mellan olika livsmedelsgrupper och koloncancer, visade
Shannon (1996), att även vatten hade en skyddande effekt för kolorektalcancer.
Den minskade risken var vid ett intag av fem glas vatten eller mer per dag 45 %
jämfört med mindre än 2 glas per dag (Shannon et al, 1996).
Kött
Kött har i en del studier beskrivits som en av orsakerna till utvecklandet av cancer
i kolon och rektum. I tre studier som gjorts har sambandet mellan kolorectalcancer
och köttintag undersökts och visat ett resultat med en markant riskökning.
Den ena var en omfattande prospektiv studie med 478 000 kvinnor och män från
tio europeiska länder som gjordes mellan 1992-1998. En indelning i tre olika
kategorier gjordes, rött- och processat kött, fågel och fisk, för att undersöka vilken
deras betydelse var för utvecklandet av kolorektalcancer. Efter justering av
bakomliggande faktorer som ålder, kön, energiintag, längd, vikt, fysisk aktivitet,
rökning, och i detta fall även kostfibrer, sågs ett starkt samband mellan rött- och
processat kött och kolorektalcancer. I motsatts till kött hade ett regelbundet intag
av fisk en tydligt skyddande effekt. När man tittade på personer som var 50 år, var
risken att drabbas av cancer inom tio år 71 procent för de som konsumerande mest
kött. I den lägsta kategorin var risken att drabbas 28 procent. Kyckling visade
inget samband åt något av hållen i denna studie (Norat et al, 2005).
I studien av Shannon et al (1996), redovisades också cancerrisk vid intag av kött:
kyckling och fisk i den ena respektive rött kött i den andra. I resultatet kunde man
även här styrka sambandet mellan konsumtion av rött kött och koloncancern, dock
var detta endast signifikant hos män.
Samma resultat kunde även ses artikel av Flood et al (2008), där kött- och
potatisdietet visade en tydligt ökad risk att drabbas av kolorektalcancer hos både
män och kvinnor.
19
DISKUSSION
Under denna rubrik följer en diskussion av denna litteraturstudie avseende både
författarnas metod och det sammanställda resultatet.
Metoddiskussion
Efter att syftet var fastställt och välformulerat diskuterades vilken metod som
skulle vara lämpligast för att genomföra studien, och för att ge ett så reellt resultat
som möjligt. Författarna diskuterade vilka olika metoder som skulle passa studien
syfte och vara relativt lätthanterlig. Ett gemensamt beslut togs att använda
Goodmans metodvägledning (SBU, 1993). Dock uteslöts det sjunde steget
angående formulering av rekommendationer baserade på resultatet, då detta ej
ingick i studiens syfte.
Eftersom författarna tidigare använt PubMed som sökmotor valdes denna i
förstahand för att utforska relevanta studier avseende det valda syftet. PubMed är
en stor och etablerad databas som inriktar sig på omvårdnad och medicin. Varför
endast denna databas användes vid sökandet av artiklar, berodde på att de valda
sökorden gav bra sökresultat av artiklar med hög kvalitet och relevans för syftet.
Författarna är medvetna om att valet av att endast använda en databas har
begränsat sökresultatet och även eventuellt det sammanställda resultatet.
Valet av sökorden gjorde utifrån syftet och med hänsyn till det befintliga
forskningsfältet och författarnas egna förkunskaper. Totalt användes nio olika
sökord som sattes ihop i olika kombinationer efter att ha översatts till MeSHtermer. Vid denna metod där författarna själva valde sökord finns risken att
relevanta ord missats och minskat omfattningen av sökningen.
Vid sökningen av artiklar valde författarna relevanta inklusions- och
exklusionskriterier avseende publiceringsår, språk och tillgänglighet. Utifrån
författarnas språkkunskaper inkluderades endast, förutom svenska, engelska
artiklar. Vid senare eftertanke skulle eventuellt även artiklar på norska och danska
varit en möjlig litteraturkälla. Om dessa använts kunde eventuellt ytterligare
information hittats och visat ett bredare resultat i slutändan. Vidare gjordes
begränsningar att endast använda artiklar med människor som studieobjekt samt
artiklar innehållande abstracts. Enligt Polit och Beck (2006) är abstract ett
kriterium för att en artikel är vetenskaplig.
Under litteratursökningen fann författarna att aktuella forskningsområdet var väl
utforskat sedan länge och pågår än idag. Svårigheterna låg i att finna artiklar med
väl utförd metod och signifikant resultat. Vid sökningen med ett par intressanta
sökord som antioxidanter och fett fann författarna ett samband med
kolorektalcancer men resultaten var dock ej signifikanta varav artiklarna valdes
bort. Vidare forskning kring dessa faktorer önskas för framtiden.
Artiklar som påvisade ett samband mellan intag av mejeriprodukter och kalcium
och kolorektalcancer var utbudet av artiklar mycket begränsat. Få artiklar med
signifikant resultat hittades. I motsats till artiklarna om fibrer kunde få artiklar
som visade tydlig tendens åt samma håll ses, i vissa fall sågs till och med en
motsatt effekt.
20
I flera av sökningarna återkom samma artiklar flera gånger trots olika
sökordskombinationer. Eventuellt kan detta bero på ett för snävt urval av sökord.
Samtidigt visade sig många av dessa artiklar vara av hög kvalité och detta stärkte
författarnas mening om var studiens fokus låg. Efter tre veckors litteratursökning
hade åtta artiklar kvalificerats sig för studien. Trots en noggrann litteratursökning
kunde inte fler användbara artiklar finnas. Detta resulterade i, efter noga
övervägande, att författarna valde att avsluta artikelsökningen och begränsa
studien till att innefatta dessa åtta studier med mycket hög validitet och
reliabilitet.
Kvalitetsbedömningsformuläret modifierades och förenklades av författarna för
en tydligare bedömning av litteraturen. Fortlöpande med att intressanta artiklar
hittades gjordes kvalitetsbedömning enligt Willmans metod (Bilaga 1). Denna
gjorde författarna tillsammans vilket hade kunnat vara negativt eftersom risken att
påverkas av varandra fanns. Dock tyckte författarna att fördelarna med att göra
bedömningen tillsammans var att vid eventuella oklarheter och
meningsskiljaktigheter kunna diskutera och sammanfatta för ett slutgiltigt
omdöme.
Resultatdiskussion
I sammanställningen av resultatet stärktes mycket av de fakta som redovisats
tidigare i bakgrunden och en del fynd var nya för författarna. Resultaten rörande
fibrer, frukt och kötts påverkan och dess effekter på kroppen ingick i den
kategorin där förkunskaper redan fanns. I de valda artiklarna, rörande fibrernas
samband med kolorektalcancer, gavs en tydlig beskrivning av den skyddande
effekten. Artiklar som inte valts ut till litteraturstudien, pga. ej signifikant resultat,
visade trots allt en tydlig tendens åt samma håll, dvs. minskad risk att drabbas.
I samtliga studier har datainsamlingen skett genom frågeformulär angående
deltagarnas livsstil och diet. I artikeln av Shannon (1996) inleddes
datainsamlingen med en telefonintervju på 44 minuter där deltagarna uppmanades
att lämna information angående kost- och livsstilsvanor tio år bakåt i tiden, två år
innan fastställd diagnos. Att minnas hur man ätit och motionerat så långt tillbaka i
tiden, ser författarna som en potentiell svaghet till resultatets tillförlitlighet. Det
finns dessutom en stor risk att deltagarna känt en viss press då intervjun skedde
över telefon och därmed svarat inkorrekt.
I artikeln av Norat et al (1998) användes utbildade intervjuare som fanns
tillgängliga då deltagarna fyllde i formuläret. Om funderingar och frågor skulle
uppstå under tiden fanns möjlighet till klartgörande och därmed minska risken av
feltolkningar.
I övriga studier skickades frågeformuläret hem till deltagarna. Författarna tycker
att denna metod för datainsamling är positiv eftersom deltagarna i lugn och ro får
möjlighet till att besvara frågorna med eftertänksamhet. Metoden minskar även
risken för yttre faktorers påvekan och de kan själva välja när de har tid och lust att
svara på frågorna. Resultatets trovärdighet ökar.
Antalet deltagare är tillräkligt många, i sju av åtta bearbetade studier, för att uppnå
ett trovärdigt resultat. I studien av Shannon et al (2006) var dock deltagarantalet
21
endast 838 personer. Detta minskar reliabiliteten i resultatet. Artikelns författare
diskuterar även bortfallet i denna studie. Ca 25 procent av kontrollgruppens
deltagare vägrade att delta. Fel i resultatet kan ha uppstått om deltagarna varit mer
hälsomedvetna än de som vägrade att delta.
Resultatet i samtliga studier stärks av ett väl utformat frågeformulär avseende
validitet och reliabilitet. Alla studiers resultat är även justerade för bakomliggande
faktorer vilket minskar risken för bias. Eftersom livsstil också har ett tydligt
samband med vår hälsa är det viktigt att man justerat för just sådana faktorer som
rökning, fysisk aktivitet, alkoholintag och utbildningsnivå.
I resultatet fann man att fibrer hade en skyddande effekt för uppkomsten av
kolorektalcancer. I studierna som undersökt just detta samband tror man att det är
flera komponenter som bidragit till denna effekt. I studien om fullkornets effekt
av Larsson et al (2005) beskrivs fullkorn som en källa till mycket kostfibrer och
till stärkelse som kan påverka tarmfunktionen. Som tidigare presenterats i
bakgrunden, blir effekten av fibrerna att tarminnehållets passage påskyndas
genom tarmen och på så vis minskar exponeringen av cancerogena ämnen på
tarmens slemhinna (Benno, 2008). Detta beskrivs även i studien av Larsson et al
(2005).
I studier där fokus legat på sambandet mellan frukt och grönsaker i förhållande till
kolorektalcancer har fibrers inverkan visat på en minskad risk. Även andra
komponenter som antioxidanter har betraktats som möjliga skyddsfaktorer
(Shannon et al, 1996). Som beskriv i bakgrunden har antioxidanterna en
motverkande effekt vid cellernas åldrande (Christenson et al, 2006). Vad gäller
antioxidanternas betydelse för kolorektalcancer, tror vi att cellerna i tarmens
slemhinna får en ökad motståndskraft och därmed minskar risken för mutationer
av cellerna. Författarna tror att fibrerna från frukt och grönt inte har den största
betydelsen för den skyddande effekten utan att det snarare är de andra
komponenterna som vitaminer, mineraler och antioxidanter som har den största
betydelsen. Den skyddande effekten beror troligtvis också på den höga halten av
vatten i frukt och grönsaker (Christenson et al, 2006), som har till uppgift att
transportera bort avfallsämnen, bl a från kosten, och därmed minskar upptaget av
cancerogena ämnen.
I artikeln av Terry (2001) diskuterades att antioxidanter i form av tillägg inte hade
någon skyddande effekt. Författarna till litteraturstudien tror att detta möjligtvis
kan bero på att det är kombinationen av flera olika komponenter som ger den
skyddande effekten. Shannon et al (1996) menar också att fibrer, frukt och grönt
minskar risken på grund av den höga nivån av flera cancerhämmande ämnen, som
folsyra och även här antioxidanter i form av betakaroten och vitamin C. Något
som bör diskuteras i denna artikel är att läsaren lämnas ovetande om exakt hur
mycket frukt och grönt som ska konsumeras för en minskad risk. Resultatet är
presenterat i antal portioner man måste äta för en skyddande effekt. Hur mycket
en portion egentligen är går inte att utläsa i studien.
Styrkan i artikeln av Park et al (2007) utgjordes av det stora deltagarantalet och att
studien var multietnisk. Men trots det stora antalet deltagare kunde inget
signifikant samband påvisas gällande kvinnornas riskminskning. Artikelns
författare diskuterar att detta kan bero på en missklassifikation i frågeformuläret.
En annan svaghet som diskuteras är att information om exponering av solljus ej
22
insamlats. Solljus är en betydelsefull källa för bildandet av vitamin D
(Christenson et al, 2006). Något som också bör diskuteras är att det finns en
svårighet att skilja på effekterna av kalcium och vitamin D eftersom
mejeriprodukter innehåller båda delar. Som beskrivits i resultatet, minskade den
skyddande effekten om kalciumet kom ifrån tillskott istället för från maten. Detta
skulle eventuellt kunna förklaras av att kombinationen av kalcium ihop med
någon annan komponent i kosten ger den bästa effekten.
I artikeln av Larsson et al (2006) uppfattades kalcium som en möjlig enskild
komponent till minskad risk för kolorektalcancer. Förutom kalcium innehåller
mjölkprodukter bland annat linolsyra och mjölkproteiner vilka artikelns författare
föreslår fortsatt forskning kring.
Tidigare inhämtad kunskap säger att det finns ett starkt samband mellan
tillagningsmetoden och bildandet av cancerogena ämnen som är skadliga för
tarmen (Livsmedelsverket, 2009). Vid hård tillagning förändras även fetterna i
köttet och även de kan påverka tarmen negativt. Resultatet av sambandet mellan
olika livsmedelsgrupper och kolorektalcancer visade på en signifikant ökar risk att
drabbas. Vad som var orsaken till detta kunde inte fastställas i studien då
frågeformuläret inte innehöll frågor rörande tillagningsmetoder. I artikeln har
heller ingen skillnad gjorts mellan olika typer av kött (Shannon et al, 1996) medan
artikeln av Larsson et al (2005) redogjorde för en större risk vid stort intag av
processat kött jämfört med oprocessat. Detta bör man tänka på vid bedömning av
artikelns validitet.
FRAMTIDA VÄRDE
Med kunskapen från denna litteraturstudie kan vi hjälpa patienter genom att öka
deras kännedom om hur viktigt det är att välja en hälsosam kosthållning. Detta
med en förhoppning att minska risken att drabbas av, i detta fall, kolorektalcancer.
Dock ska poängteras att denna uppsats inte berör på vilket sätt informationen ska
delges patienterna. Informationen bör anpassas efter individens tillgänglighet och
tidigare kunskap och erfarenheter. Miljö, vanor och var i livet man befinner sig
spelar i högsta grad en stor roll för hur mottaglig man är för ny information.
23
REFERENSER
Benno, P et al (2008) Magen. Bakterier, buller och brak. Kristianstad: Karolinska
institutet University Press.
Christenson, I et al (2006) Näringslära. Stockholm: Liber.
Ericson, E & Ericson, T (2008) Medicinska sjukdomar Lund: Studentlitteratur.
Flood, A et al (2008) Dietary patterns as identified by factor analysis and
colorectal cancer among middle-aged Americans. The American Journal of
Clinical Nutrition. 88, 176-84.
Larsson , SC et al (2005) Whole grain consumption and risk of colorectal cancer:
a population-based cohort of 60 000 women. British Journal of Cancer, 92, 18031807.
Larsson, SC et al (2006) Calcium and dairy food intakes are inversely associated
with colorectal cancer risk in the Cohort of Swedish Men. The American Journal
of Clinical Nutrition. 83, 667-673.
Livsmedelsverket (2005) Svenska näringsrekommendationer.
Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet. Fjärde upplagan.
Livsmedelsverket (2007a) Kostfibrer >www.livsmedelsverket.se< 2009-09-30.
Livsmedelsverket (2007b) Kostråd >www.livsmedelsverket.se< 2009-12-28.
Livsmedelsverket (2008) Kolhydrater >www.livsmedelsverket.se< 2009-12-07.
Livsmedelsverket (2009) Är det farligt att äta bränt kött?
>www.livsmedelsverket.se< 2009-12-07.
Negri, E et al (1998) Fiber Intake and Risk of Colorectal Cancer. Cancer
Epidemiology. Biomarkers & Prevention. 7, 667-671.
Norat, T et al (2005) Meat, Fish and Colorectal Cancer Risk: The Europearn
Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Journal of the national
Cancer institute. 97, 906-916.
Nyhlin, H (2008) Medicinska mag- och tarmsjukdomar. Lund: Studentlitteratur.
Park, S-Y et al (2007) Calcium and Vitamin D Intake and Risk of Colorectal
Cancer: The Multiethnic Cohort Study. American Journal of Epidemiolog. 16,
784-793.
Pavo Hedner, L (2007) Invärtesmedicin. Lund: Studentlitteratur.
Ringborg, U et al (1998) Onkologi. Stockholm: Liber.
24
Ryan-Harshman, M & Aldoori, M (2007) Diet and colorectal cancer. Review of
the evidence. Canadian Family Physician, 53, 1913-1920.
Sand, O et al (2006) Människokroppen. Fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber.
SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing healt
care practices. Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (Rapport
nr 119E). Stockholm: Norsteds Tryckeri AB.
Schatzkin, A et al (2007) Dietary fiber and whole-grain consumption in relation to
colorectal cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. The American journal
of clinical nutrition. 85(5):1353-60.
Shannon, J et al (1996) Relationship of Food Groups and Water Intake to Colon
Cancer Risk. Cancer Epidemiology. Biomarkers & Prevention. 5, 495-502.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Artikelnummer 2005-105-1.
Terry, P et al (2001) Fruit, Vegetables, Dietary Fiber and Risk of Colorectal
Cancer. Journal of the National Cancer Institute. 93, 525-533.
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning
och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
25
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning
Bilaga 2: Artikelmatris
26
Bilaga 1
Modifierat protokoll för kvalitetsbedömning för studier med kvantitativ metod,
enligt Willman (2006).
Bedömningskriterier
Ja
Nej
Beskrivning av studien
Är formulering av
forskningsfrågen tydlig
Tydlig intervention?
Deltagande
Urvalsförförande
beskrivet?
Representativt urval?
Adekvata
exklusionskriterier
Redogörande för
bortfall?
Metod
Tydlig
metodbeskrivning?
Adekvat statistisk
metod?
Resultat
Tydliga resultatmått?
Är resultaten
tillförlitliga?
Tydligt redovisat
resultat?
27
Författare
År
Land
Flood, A et al
2008
USA
Titel
Syfte
Dietary patterns
as identified by
factor analysis
and colorectal
cancer among
middle-aged
Americans
Att utreda
sambandet mellan
matvanor och
kolorektalcancer hos
amerikanare i
medelåder.
Larsson , SC et
al 2005
Sverige
Whole grain
consumption and
risk of colorectal
cancer: a
population-based
cohort of 60 000
women
Metod och urval
Studien var en prospektiv
kohortstudie som utfördes i USA. Ett
utskick av frågeformulär gjordes till
3,5 miljoner medlemmar i en
amerikansk persionärsförening, alla
över 50 år. Frågeformulären bestod
av 16 sidor med frågor berörande
kost och livsstilsvanor. Efter
exklutionskriterierna; tidigare cancer,
felaktigt ifyllt formulär och orimligt
energiintag kvarstod 492 382
respondenter. Datainsamlingen
pågick under 1995-1996. Fem år
senare, år 2000, gjordes en kontroll
av amerikanska cancerregistret där
man fann att 2151 män och 959
kvinnor av respondenterna drabbats
av kolorektalcancer.
Var för att undersöka En svensk prospektiv studie gjordes
konsumtion av
på 61 433 kvinnor mellan 1987 och
fulkorn och
1990. Efter 14 års uppföljning fann
kolorktalcancer hos
man 805 fall av kolorektalcancer.
kvinnor.
Informationen inhämtades genom
frågeformulär angående matvanor,
vikt längd och utbildning.
Frågeformuläret innehöll frågor om
67 vanliga livsmedel där deltagarna
ombeddes ange sin konsumtion av
respektive livsmedel de senaste sex
28
Resultat
Kvalitet
Typ
Resultatet visade att män med ett Hög
stort intag av frukt och
grönsaker hade en signifikant
minskad risk för att drabbas av
kolorektalcancer. Både män och
kvinnor hade liknande
riskreduktion att drabbas i
kategorin lågkaloridiet. Högt
intag av rött kött visade en tydlig
ökad risk att drabbas av
kolorektalcancer hos både män
och kvinnor.
Hög konsumtion av fullkorn
visade en lägre risk att drabbas
av koloncancer men inte
rektalcancer. Vid jämförelse
mellan den högsta kategorin av
fullkornsintag (mer än 4,5
portioner/dag) med den lägsta
(mindre än 1,5 portion/dag) fann
man en signifikant
riskminskning med 33 %.
Medel
Larsson, SC et
al 2006
Sverige
Calcium and
dairy food intakes
are inversely
associated with
colorectal cancer
risk in the Cohort
of Swedish Men
Undersöka
relationen mellan
kalciumintag och
mjölkprodukter med
risken att drabbas av
kolorektalcancer.
Negri, E et al
1998
Italien
Fiber Intake and
För att undersöka
Risk of Colorectal sambandet mellan
Cancer
olika typer av fibrer
och
kolorektalcancer.
månaderna. Exklusion gjordes av
kvinnor som uppgav extremt
eneriintag, felaktigt personnummer
och de med tidigare cancerdiagnos.
Deltagarna bestod av endast män i
åldrarna 45-79 år, bosatta i
Västmanland och Örebro. Ett
utskicka gjordes till totalt 100 303
män varav 48 850 färdigställde det
bifogade frågeformuläret. I detta
svarade männen på
medelkonsumtionen av 96 livsmedel
och drycker det senaste året. De fick
även redovisa för om de använde
kalcium- och multivitamintilskott.
Män med ett felaktigt personnummer
-, osannolikt högt eller lågt
energiintag – eller tidigare
cancersjukdom exkluderades.
Kvarstående antal var 45 306 män.
All data samlades in mellan januari
1992 och juni 1996 i Italien. I studien
hade man en fallgrupp med 1953 fall
med konstaterad kolorektalcancer
och en kontrollgrupp bestående av
4154 deltagare (medelålder 58år)
utan någon koppling till cancer och
långvarig strikt kosthållning. Deras
matvanor undersöktes genom ett
strukturerat validerat frågeformulär.
Formuläret användes centralt av
utbildade intervjuare på ett
29
Resultatet visade att en hög
konsumtion av mejeriprodukter
hade ett signifikant samband
med en minskad risk att drabbas
av kolorektlcancer.
Riskminskningen var vid
jämförelse mellan den högsta
kategorin och den lägsta
kategorin av intag 64 %. Vid
kalciumintag kunde man även
där se en signifikant minskad
risk på 32% vid jämförelse av
den högsta och lägsta kategorin.
Medel
För de flesta sorters fibrer fann
man en tydlig riskminskning att
drabbas av kolorektalcancer,
men framförallt visar denna
studie att fibrer från frukt och
grönsaker har en skyddande
effekt. I denna studie fann man
inget skydd från
spannmålsfibrer.
Medel
Norat, T et al
2005
England
Meat, Fish and
Colorectal Cancer
Risk: The
Europearn
Prospective
Investigation into
Cancer and
Nutrition
Att undersöka
sambandet mellan
intaget av rött kött
och fisk med
kolorektalcancer.
Park, S-Y et al
2007
USA
Calcium and
Vitamin D Intake
and Risk of
Colorectal
Cancer: The
Multiethnic
Cohort Study
Undersöka
sambandet av intag
av kalcium och Dvitamin med riskan
att utveckla
kolorektalcancer.
forskningscentrum och
informationen kontrolleras sedan
centralt för att säkra studiens kvalitét.
Efteråt beräknades OR med hänsyn
till ålder, kön och andra potentiella
gömda faktorer som fysik aktivitet,
protein-, fett- och kolhydratintag.
Fibrerna analyserades både som en
kontinuerlig variabel och delad i
kvintiler (fem lika stora delar).
I studien ingick 478 040 män och
kvinnor från 10 olika europeiska
länder som tidigare ej haft cancer.
Information om kost och livsstil
samlades in via validerade
frågeformulär mellan 1992 och 1998.
Efter 4,8 års uppföljning fann man
1329 dokumenterade
kolorectalcancerfall. Justering
gjordes genom användande av Cox
proportional hazard model.
Exkluderades gjordes de med
tidigare cancer och de som fyllt i
formulären felaktigt, totalt 22 432.
En multietnisk kohortstudie
genomfördes mellan 1993-1996 i
USA. Deltagarna, som var 85 903
män och 105 000 kvinnor mellan 45
och 75, svarade på ett kvantitativt
frågeformulär angående matvanor.
Frågeformuläret var 26 sidor långt,
innehållande 180 frågor angående
30
Studien visade ett signifikant
samband mellan en ökad risk för
kolorektalcancer och rött och
processat kött med 25 %.
Motsatt effekt hade fiskintag
som visade en minskar
signifikant risk med 30 %.
Hög
Hos både män och kvinnor
kunde man se en minskade risk
att drabbas av kolorektalcancer
vid ett högt intag av kalcium, 30
% för männen och 36 % för
kvinnorna. Hos män kunde man
även se en minskning vid Dvitamin intag.
Hög
Shannon, J et al
1996
USA
Terry, P et al
2001
Sverige
diet, medicinsk historia och livsstil.
För att justera resultatet för
underliggande faktorer användes Cox
proportional hazard model. De med
tidigare kolorektalcancer, som
rapporterat osannolika energiintag
och de som inte matchade
målgruppen exkluderades.
Relationship of
Att utreda
En fall-kontrollstudie med både män
Food Groups and sambandet mellan
och kvinnor, mellan 30-62 år.
Water Intake to
olika
Fallgruppen, bestående av 238 män
Colon Cancer
livsmedelsgrupper
och 186 kvinnor, samlades in från ett
Risk
och koloncancer.
cancerregister i Seattle. Kontrollerna
(224 män och 190 kvinnor) var
slumpmässigt uppringda per telefon.
Exklusionskriterierna var tidigare
cancer i appendix, sigmodeum eller
rektum, förstadie till cancer och
cancer i olika delar av kolon.
Datainsamlingen skedde genom ett
frågeformulär innehållande 80 frågor
angående kost. Livsmedlen
grupperades och analyserades efter
justering för ålder vid diagnos och
totalt energiintag.
Fruit, Vegetables, Syftet var att
Datainsamlingen skedde genom
Dietary Fiber and demonstrera den
frågeformulär rörande matvanor hos
Risk of Colorectal skyddande effekt
kvinnor i Sverige. Det skickades med
Cancer
som frukt, grönsaker en erbjudan om
och kostfibrer har för mammografiundersökning. Antalet
uppkomsten av
kvinnor var 61 463 och efter 9,6 års
kolorektalcancer.
uppföljning observerades 460 fall av
31
Eftersom analysen gjort separat
för kvinnor och män
presenterades resultatet även så.
För kvinnor sågs en signifikant
reducerads risk för
kolorektalcancer i samband med
en relativt hög konsumtion av
frukt och grönsaker, cerealier,
mjölkprodukter och vatten. För
män sågs en minskad risk vid
hög konsumtion av bröd och
cerealier. En signifikant ökad
risk fann man vid ett högt intag
av kött.
Studien visade att ett stort intag
av frukt och grönt minskar
risken för kolorektalcaner.
Subanalyser visade att detta var
tack vare en hög
fruktkonsumtion och att
personer som konsumerade liten
Medel
kolorektalcancer. Justering av
bakomliggande faktorer och
uträkning av relativ risk skedde med
Cox proportional hazard model.
Exklutionskriterier var kvinnor under
40 och över 74 år, ofullständiga
ifyllda formulär, felaktiga
personnummer, extrema energiintag
och tidigare cancerdiagnos.
32
mängd frukt och grönsaker hade
den största risken att drabbas av
kolorektalcancer. Trots en
relativt hög konsumtion av
kostfibrer kunde ingen
skyddande effekt påvisas.
